• 📕 Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское Общество Фтизиатров

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое патогенными микобактериями:

    • класс Actinobacteria
    • порядок Actinomycetales
    • семейство Mycobacteriaceae
    • группаMycobacterium tuberculosis complex.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    1.2.1 Этиология

    Mycobacterium tuberculosis complex (МБТК) включает:

    • Mycobacterium tuberculosis,
    • Mycobacterium bovis,
    • Mycobacterium africanum,
    • Mycobacterium microti,
    • Mycobacteriumcanetti,
    • Mycobacterium caprae,
    • Mycobacterium pinnipedii.

     

    Большинство случаев вызывают штаммы Mycobacterium tuberculosis кластеров:

    • Beijing – наиболее распространен в РФ, высокая трансмиссивность, быстрое формирование лекарственной устойчивости,
    • Haarlem,
    • LAM,
    • Ural
    • и другие.

     

    Геном штамма M. tuberculosis Н37Rv содержит:

    • более 4,4 млн пар нуклеотидов
    • около 4 тысяч генов.

     

    Микобактерия туберкулеза (МБТ):

    • крупная
    • слегка изогнутая или прямая
    • в форме палочки 1—10 мкм Ø 0,2—0,6 мкм
    • неподвижна
    • не образует спор и капсул
    • не выделяет экзотоксинов
    • изменчивы - кокковидные (округлые), ультрамелкие («фильтрующиеся») формы
    • способны к L-трансформации
    • цикл деления 18-24 часа
    • медленный рост на питательных средах
    • высокая устойчивость к факторам внешней среды: от -260̊ до 80-90̊ С, высушиванию, влажности,
    • устойчивы к большинству химических и физических факторов (кроме УФО и прямого солнечного света).

     

    Основные биохимические компоненты МБТ:

    1. Белки (туберкулопротеиды) - носители антигенных свойств;
    2. Углеводы (полисахариды) - не обладают сенсибилизирующим и антигенными свойствами;
    3. Липиды поверхностной стенки (корд-фактор) - определяют вирулентность и устойчивость к кислотам (кислотоустойчивость), щелочам и спиртам.

     

    Лекарственная устойчивость (ЛУ) МБТ:

    • обусловлена одной или несколькими хромосомными мутациями;
    • невозможна при спонтанных (природных) мутациях;
    • генетически не связанные мутации;
    • селективный отбор устойчивых штаммов при неадекватной терапии;
    • мутанты постепенно доминируют в популяции;
    • наиболее сложна для терапии ЛУ к фторхинолону с широкой или пред-широкой (ШЛУ или пред-ШЛУ).

     

    Причины МЛУ ТБ:

    • поздняя диагностика первичной лекарственной устойчивости возбудителя,
    • неадекватное по количеству и дозам лечение,
    • незавершенное лечение,
    • использование некачественных ПТП,
    • несоблюдение сроков химиотерапии,
    • перерывы в лечении,
    • временные отмены ПТП.

     

    Факторы риска ШЛУ:

    • первичная МЛУ,
    • 2 и более курса ХТ в анамнезе,
    • применение ПТП резервного ряда в предыдущих курсах ХТ.

     

    1.2.2 Патогенез

    Антропозоонозная инфекция с основным аэрогенным механизмом передачи.

    Пути передачи:

    • воздушно-капельный (доминирующий);
    • воздушно-пылевой;
    • алиментарный;
    • контактный;
    • внутриутробный.

     

    Туберкулез:

    • хроническая бактериальная инфекция,
    • с клеточно-опосредованной гиперчувствительностью,
    • формирование в пораженных тканях гранулем,
    • преимущественно в органах дыхания,
    • могут вовлекаться другие органы,
    • многообразие клинических и патоморфологических проявлений.

     

    В патогенезе два феномена:

    • инфицирование – невозможно выявление больного в момент первичного инфицирования, до развития болезни проходит от нескольких недель до нескольких лет;
    • заболевание.

     

    Периоды развития заболевания:

    • первичный - развитие гиперсенсибилизации, поражение лимфатической системы, генерализация и частые внелегочные формы;
    • вторичный - эндогенная реактивация ТБ на фоне ослабления иммунитета или суперинфекции, формирование локальных форм.

     

    Патоморфологическая основа - туберкулезная гранулема, стадии формирования:

    • накопление юных моноцитарных фагоцитов в очаге повреждения;
    • созревание макрофагов и образование макрофагальной гранулемы;
    • трансформация фагоцитов и макрофагов в эпителиоидные клетки и образование эпителиоидноклеточной гранулемы;
    • образование гигантских клеток Пирогова-Лангханса и формирование гигантоклеточной гранулемы.

     

    1.3 Эпидемиология

    Микобактериями инфицирована треть населения мира (ВОЗ).

    Ежегодно заболевает около 9 млн. человек, умирает 1,5-2 млн.

    Для ликвидации ТБ к 2035 году необходимо ежегодное снижение:

    • заболеваемости - на 10%,
    • смертности – на 6%.

     

    Препятствуют ликвидации:

    • ТБ с множественной и широкой устойчивостью МБТ к ПТП (МЛУ/ШЛУ ТБ)
    • ТБ, сочетанный с ВИЧ-инфекцией.

     

    В 2017 году на 100 тысяч в РФ:

    • заболеваемость 48,3
    • смертность 6,4
    • ШЛУ у первично-выявленных 27,2%
    • МЛУ/ШЛУ у бактериовыделителей 53,8%
    • первично-выявленный ВИЧ-ассоциированный ТБ 20,9%
    • соотношение излеченных к умершим 2,87
    • показатель клинического излечения активных пациентов 38,2%

     

    1.4 Кодирование по МКБ -10

    Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (A15):

    A15.0 - Туберкулез легких, подтвержденный бактериоскопически с наличием или отсутствием роста культуры;

    A15.1 - Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры;

    A15.2 - Туберкулез легких, подтвержденный гистологически;

    A15.3 - Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами;

    A15.4 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.5 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.6 - Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.7 - Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.8 - Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически;

    A15.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически;

     

    Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически (A16):

    A16.0 - Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований;

    A16.1 - Туберкулез легких без проведения бактериологического и гистологического исследований;

    A16.2 - Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.3 - Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.4 - Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.5 - Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.7 - Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.8 - Туберкулез других органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении;

    A16.9 - Туберкулез органов дыхания неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении.

     

    1.5 Классификация

    Разделы классификации (приказ Минздрава России от 20 марта 2003 г. № 109):

    1. клинические формы ТБ,
    2. характеристика туберкулезного процесса,
    3. осложнения ТБ,
    4. остаточные изменения после излеченного ТБ.

     

    Клинические формы туберкулеза органов дыхания:

    Первичный туберкулезный комплекс - воспалительные изменения в легочной ткани, поражение регионарных внутригрудных лимфоузлов и лимфангит;
    Туберкулез внутригрудных лимфоузлов, формы:

    • «малая»,
    • инфильтративная,
    • опухолевидная;

     

    Диссеминированный туберкулез легких:

    • острый,
    • подострый,
    • хронический;

     

    Очаговый туберкулез легких - занимающие 1-2 сегмента продуктивные, экссудативные и казеозно-некротические фокусы Ø до 1,0 см;
    Туберкулема легких - фокус казеозного некроза Ø более 1,0 см с фиброзной капсулой, патоморфологические варианты:

    • солитарная - казеома,
    • слоистая,
    • конгломератная;

     

    Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей:

    • инфильтративный,
    • язвенный,
    • свищевой (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи);

     

    • Инфильтративный туберкулез легких - воспалительные фокусы Ø более 1,0 см, преимущественно экссудативные с казеозным некрозом и с/без деструкции и бронхогенного обсеменения;
    • Казеозная пневмония - в пределах доли и более преобладание казеозно-некротического воспаления с тяжелым состоянием, выраженной интоксикацией, обильным выделением бактерий;
    • Кавернозный туберкулез легких - сформированная каверна без выраженных фиброзных изменений в окружающей ткани;
    • Фиброзно-кавернозный туберкулез легких - фиброзная каверна, пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы и очаги бронхогенного отсева разной давности;
    • Цирротический туберкулез легких - доминирует грубая соединительная ткань с фиброзной каверной;
    • Туберкулезный плеврит;
    • Туберкулез плевры - эмпиема при распространенном казеозном поражении плевры, перфорация каверны или субплевральных очагов;
    • Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез) - все формы с силикозом, асбестозом и др.).

     

    Локализация и распространенность:

    • в легких - по долям, сегментам,
    • в других органах - по локализации поражения.

     

    Фаза:

    • инфильтрации, распада, обсеменения;
    • рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.

     

    Бактериовыделение:

    • с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
    • без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).

     

    Осложнения туберкулеза:

    • кровохарканье и легочное кровотечение,
    • спонтанный пневмоторакс,
    • легочно-сердечная недостаточность,
    • ателектаз,
    • амилоидоз,
    • свищи
    • и др.

     

    Остаточные изменения после излеченного ТБ органов дыхания:

    • фиброзные,
    • фиброзно-очаговые,
    • буллезно-дистрофические,
    • кальцинаты в легких и лимфоузлах,
    • плевропневмосклероз,
    • цирроз.

     

    Туберкулез с множественным поражением органов и систем:

    генерализованный:

    • диссеминированное поражение
    • тяжелое состояние,
    • выраженная интоксикация,
    • часто без МБТ в мокроте,
    • тенденция к неблагоприятному течению;

     

    милиарный - разновидность генерализованного:

    • острое течение,
    • быстрая диссеминация,
    • преимущественно продуктивного характера,
    • в легких двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.

     

    полиорганный – одновременно активный и неактивный процесс в 2 и более органах, исключая туберкулезный менингит.

     

    2. Диагностика

    Критерии установления диагноза

    Основное условие правильной диагностики - комплексное обследование + анализ лабораторных и инструментальных методов исследования.

    Последовательность формулировки диагноза:

    • клиническая форма туберкулеза,
    • локализация,
    • фаза,
    • бактериовыделение (с указанием лекарственной чувствительности МБТ).

     

    Диагноз вероятный:

    • клинические признаки,
    • положительная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным или другие положительные тесты определения высвобождения гамма-интерферона.

     

     Диагноз установленный:

    • клинико-рентгенологические признаки,
    • отсутствует бактериовыделение,
    • нет гистологического подтверждения.

     

    Диагноз верифицированный:

    • клинико-лабораторные признаки,
    • рентгенологические признака,
    • идентифицирована МБТ любым микробиологическим и молекулярно-генетическим методом,
    • гистологическое подтверждение туберкулезной гранулемы.

     

    Необходимость углубленной инструментальной диагностики:

    • обнаружение МБТ;
    • без клинических признаков,
    • без рентгенологических признаков,
    • без лабораторных признаков.

     

    Показания к динамическому наблюдению:

    • однократное выделение кислотоустойчивых микроорганизмов (микроскопия) или ДНК МБТ;
    • без клинических признаков,
    • без рентгенологических признаков,
    • без лабораторных признаков.

     

    Диагноз подтверждается комиссией врачей ПТД, о плане лечения и наблюдения пациент извещается в 3-дневный срок.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы, подозрительные на туберкулез органов дыхания

    1. Синдром интоксикации:

    • лихорадка больше 3 недель,
    • чаще субфебрилитет,
    • к вечеру лихорадка усиливается,
    • относительно хорошо переносится,
    • общая немотивированная слабость,
    • потливость, преимущественно ночная,
    • снижение массы тела при нормальном аппетите.

     

    2. Респираторная симптоматика:

    • кашель дольше 2 недель,
    • кашель сухой или с незначительной слизистой мокротой без запаха,
    • кровохарканье,
    • боль в грудной клетке,
    • одышка при распространенном процессе.

     

    Анамнез в хронологическом порядке:

    • длительность течения,
    • клинические проявления до выявления ТБ,
    • метод выявления ТБ, 
    • лечение,
    • контакт с больными ТБ,
    • сопутствующие заболевания,
    • особенности течения ТБ,
    • выделение бактерий,
    • спектр лекарственной устойчивости (ЛУ) возбудителя,
    • режимы химиотерапии (ХТ),
    • результаты лечения. 

     

    Предположительно МЛУ МБТ:

    • достоверный контакт с пациентом с МЛУ ТБ;
    • 2 и более неэффективных курса ХТ;
    • рецидив ТБ и другие случаи повторного лечения;
    • отрицательная клинико-рентгенологическая динамика, сохранение/появление бактериовыделения на фоне стандартной ХТ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Относительно удовлетворительное состояние пациента.

    Среднетяжелое или тяжелое состояние при запущенности или хроническом течении:

    • выраженная интоксикация,
    • легочно-сердечная недостаточность,
    • кахексия.

     

    Часто скудные перкуторные и аускультативные проявления поражения легких.

    Обилие физикальных проявлений:

    • казеозная пневмония,
    • некоторые варианты диссеминированного ТБ,
    • фиброзно-кавернозный ТБ.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не менее 2-х с интервалом в 2-3 дня комплексных микробиологических и молекулярно-генетических исследований:

    • мокроты,
    • или бронхоальвеолярных смывов,
    • или жидкостей плевральной, синовиальной, асцитической и др.

     

    Микроскопический метод обнаружения МБТ:

    обязателен на всех этапах диагностики и контроля ХТ;
    не менее 2-х исследований подряд;
    мониторинг эффективности лечения:

    • в интенсивную фазу - ежемесячно,
    • в фазу продолжения – каждые 2 месяца;

     

    чувствительность 50% у впервые выявленных больных;
    не дифференцируют МБТ от нетуберкулезных микобактерий (НТМБ);
    прост и дешев;
    выявляет наиболее эпидемически опасных пациентов;
    позволяет оценить массивность бактериовыделения;
    оценивает динамику прекращения бактериовыделения.

     

    Культуральный метод выявления МБТ:

    обязателен на всех этапах диагностики и контроля ХТ;
    мониторинг эффективности лечения:

    • в интенсивную фазу - ежемесячно,
    • в фазу продолжения – каждые 2 месяца;

     

    основной фенотипический метод выявления МБТ;
    результат готов через 10-14 дней;
    на 20-30% чувствительнее и специфичнее микроскопии;
    определяет статус бактериовыделения;
    возможность идентификации и определения чувствительности к ПТП.

    Культуральные исследования преимущественно на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста:

    • сокращение сроков диагностики в 2-3 раза в сравнении с плотными средами;
    • на 10% превышает чувствительность на плотных средах;
    • высокое качество.

     

    Молекулярно-генетический метод выявления МБТ:

    обязательное определение чувствительности (как минимум) к рифампицину;
    двукратно:

    • при отрицательном результате 1-го исследования,
    • при положительном результате без клинико-рентгенологических признаков;

     

    «быстро» - 1-2 дня;
    чувствительность - 75%;
    не определяет статус бактериовыделения; 
    быстрое и достоверное выявление МЛУ МБТ;
    не исключает традиционные культуральные методы.

    Определение ЛЧ МБТ одновременно к ПТП 1-го и 2-го рядов:

    • молекулярно-генетическая устойчивость МБТ к рифампицину
    • наличие культуры МБТ

     

    Рекомендованные ВОЗ методы определения ЛЧ МБТ

    Модифицированный метод пропорций на жидкой питательной среде с автоматическим учетом роста МБТ:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол,
    • пиразинамид;

     

    для препаратов 2-го ряда:

    • офлоксацин,
    • левофлоксацин,
    • моксифлоксацин,
    • этионамид,
    • протионамид,
    • капреомицин,
    • амикацин,
    • канамицин,
    • аминосалициловая кислота,
    • линезолид.

     

    Метод пропорций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол;

     

    препаратов 2-го ряда:

    • офлоксацин,
    • этионамид,
    • протионамид,
    • капреомицин,
    • канамицин,
    • аминосалициловая кислота,
    • циклосерин.

     

    Метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде Левенштейна-Йенсена:

    для препаратов 1-го ряда:

    • стрептомицин,
    • изониазид,
    • рифампицин,
    • этамбутол;

     

    для препаратов 2-го ряда не валидирован.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологические методы:

    • определяет локализацию, распространенность, клиническую форму;
    • правильный поиск при отрицательной микробиологической и молекулярно-генетической диагностике.

     

    Для лучевой диагностики ТБ органов дыхания используют:

    • цифровую или аналоговую рентгенографию грудной клетки,
    • спиральную КТ,
    • УЗИ легких и органов средостения.

     

    Общие задачи лучевой диагностики на этапах обследования и лечения:

    • диагностика и дифференциальная диагностика ТБ;
    • определение клинической формы;
    • оценка активности и распространенности процесса;
    • мониторинг и контроль результатов лечения.

     

    Рентгенография грудной клетки:

    • в 2-х проекциях при подозрении на ТБ органов дыхания;
    • для мониторинга эффективности лечения - каждые 2 месяца. 

     

    КТ органов грудной клетки:

    • для детализации изменений по результатам рентгенографии грудной клетки;
    • лихорадящим ВИЧ-пациентам или при выраженной иммуносупрессии и отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме ОГК.

     

    Эндоскопия - бронхоскопия, торакоскопия, медиастиноскопия:

    при отрицательной микробиологии и молекулярной генетике мокроты у пациентов с ТБ органов дыхания;
    взятие биопсии;
    наименее сложные и наиболее безопасные:

    • аспират из бронхов,
    • щеточная (браш-) биопсия,
    • бронхоальвеолярный лаваж;

     

    замена хирургической диагностики:

    • чрезбронхиальная биопсия легкого без/с эндоУЗИ-контролем,
    • игловые аспирационные биопсии лимфоузлов без/с эндоУЗИ-контролем.

     

    2.5 Иная диагностика

    2.5.1. Иммунодиагностика

    Кожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг):

    • дополнительный метод комплексного обследования,
    • для выявления сенсибилизации (инфицирования) к МБТ.

     

    Тесты определения высвобождения гамма-интерферона:

    • при отказе от кожных тестов,
    • невозможность кожных тестов по медицинским показаниям.

     

    2.5.2. Дополнительные лабораторные исследования

    Перед началом ХТ:

    • клинический анализ крови и мочи;
    • билирубин, АЛТ, АСТ в крови;
    • глюкоза/сахар в крови;
    • клиренс креатинина;
    • ЭКГ.

     

    Перед началом ХТ:

    • тиоуреидоиминометилпиридином перхлоратом - уровень ТТГ;
    • этамбутолом, линезолидом - осмотр офтальмолога;
    • аминогликозидом или полипептидом - осмотр ЛОР-врача + аудиограмма.

     

    В процессе лечения:

    клинические анализы крови и мочи:

    • интенсивная фаза лечения - не реже 1 раза в месяц,
    • фаза продолжения – 1 раз в 3 месяца;

     

    билирубин, АЛТ, АСТ в крови:

    • интенсивная фаза - не реже 1 раза в месяц,
    • фаза продолжения – 1 раз в 3 месяца;

     

    клиренс креатинина - ежемесячно;
    уровни К, Са, Mg сыворотки крови - ежемесячно;
    ТТГ - каждые 6 месяцев (на тиоуреидоиминометилпиридине - каждые 2 месяца);
    аудиограмма - ежемесячно;
    мочевая кислота - ежемесячно;
    ЭКГ (интервал QT) - ежемесячно.

    Во время ХТ мониторинг в зависимости от лекарственных препаратов:

    • клинический,
    • лабораторный,
    • инструментальный.

     

    3. Лечение

    3.1. Химиотерапия

    Основной компонент лечения - длительное применение комбинации лекарственных препаратов:

    • подавляющих размножение МБТ (бактериостатический эффект)
    • уничтожающих МБТ в организме (бактерицидный эффект).

     

    Режим химиотерапии это:

    • комбинация противотуберкулезных (ПТП) и антибактериальных препаратов,
    • длительность и кратность их приема,
    • сроки и содержание контрольных исследований,
    • организационные формы проведения лечения.

     

    Режим ХТ определяется:

    • лекарственной чувствительностью выделенных из патологического материала МБТ,
    • данными анамнеза при отсутствии МБТ.

     

    Фазы ХТ:

    1. интенсивной терапии:

    • ликвидация клинических проявлений,
    • прекращение бактериовыделения,
    • предотвращение развития лекарственной устойчивости (ЛУ),
    • уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах;
    • часть подготовки к хирургической операции.

     

    2. продолжения лечения:

    • подавление сохраняющейся популяции МБТ,
    • дальнейшее уменьшение воспалительных изменений,
    • инволюция туберкулезного процесса,
    • восстановление функциональных возможностей организма.

     

    Лекарственные препараты

    1. противотуберкулезные препараты 1-го ряда:

    • изониазид,
    • рифампицин,
    • рифабутин,
    • рифапентин,
    • пиразинамид,
    • этамбутол,
    • стрептомицин.

     

    2. противотуберкулезные препараты 2-го ряда:

    • канамицин,
    • амикацин,
    • капреомицин,
    • левофлоксацин,
    • моксифлоксацин,
    • спарфлоксацин,
    • бедаквилин,
    • протионамид,
    • этионамид,
    • циклосерин,
    • теризидон,
    • аминосалициловая кислота.

     

    3. препараты 3-го ряда:

    • линезолид,
    • имипенем + циластатин,
    • меропенем,
    • амоксициллин + клавулановая кислота,
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

     

    ХТ начинают в максимально ранние сроки после установления и верификации диагноза.

    I режим ХТ при лекарственной чувствительности и выделении МБТ, подтвержденном любым методом:

    • впервые выявленный ТБ с выделением МБТ (микроскопия/посев) до получения теста лекарственной чувствительности;
    • при установленной чувствительности к изониазиду и рифампицину;
    • при рецидиве и других случаях повторного лечения до получения теста лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину.

     

    Смена режима ХТ при лекарственной устойчивости к:

    • изониазиду и сохранении к рифампицину - II режим ХТ;
    • рифампицину + изониазиду или только к рифампицину и сохранении к любому фторхинолону - IV режим ХТ;
    • к изониазиду, рифампицину, любому фторхинолону - V режим ХТ.

     

    II режим ХТ - при установленной МГМ и/или культуральными методами устойчивости к изониазиду с/без сочетания с другими ПТП и подтвержденной чувствительности к рифампицину.

    При расхождении результатов чувствительности к рифампицину разными методами II режим не назначается.

    III режим ХТ - при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ:

    • впервые выявленный ТБ;
    • рецидив и случаи повторного лечения до получения лекарственной чувствительности, если ранее сохранялась/не определялась чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину.

     

    IV режим ХТ:

    • при установленной ЛУ к рифампицину и изониазиду с чувствительностью к фторхинолонам при неизвестной лекарственной чувствительности (ЛЧ) к другим ПТП;
    • при риске МЛУ возбудителя.

     

    В фазе интенсивной терапии назначают 6 препаратов:

    • канамицин или амикацин или капреомицин,
    • левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин,
    • пиразинамид,
    • циклосерин или теризидон,
    • протионамид или этионамид,
    • аминосалициловая кислота,
    • при популяционной ЛУ к канамицину менее 10% вместо капреомицина - канамицин или амикацин.

     

    В фазе продолжения терапии назначают 4 препарата с обязательным включением:

    • левофлоксацина или моксифлоксацина или спарфлоксацина - один раз в сутки,
    • пиразинамида
    • двух других препаратов 2-го ряда.

     

    Пациенты с риском МЛУ:

    заболевшие после достоверного контакта с пациентом, страдающим МЛУ-ТБ;
    рецидив и другие случаи повторного лечения, если ранее отмечена ЛУ к изониазиду или рифампицину;
    ранее получавшие 2 и более неэффективных курса ХТ;
    отрицательная клинико-рентгенологическая динамика после 90 суточных доз,
    сохранение или появление МБТ после 60 суточных доз I, II, III режимом и без данных ТЛЧ при условиях:

    • лечение под строгим контролем;
    • без других причин неэффективности лечения: сопутствующие заболевания, побочные реакции на прием противотуберкулезных и других препаратов и др.;
    • обеспечена приверженность пациента к лечению.

     

    V режим ХТ:

    • стандартный - без бактериологического подтверждения при подозрении на ШЛУ ТБ;
    • индивидуализированный – при установленной ЛУ к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной/предполагаемой устойчивостью к офлоксацину.

     

    Лечение по I режиму ХТ не менее 6 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 2 месяцев;
    • фаза продолжения – не менее 4 месяцев.

     

    Прием препаратов ежедневный, за исключением рифапентина - 3 раза в неделю.

    Интенсивная фаза ХТ:

    • впервые выявленный ТБ - не менее 60 суточных доз комбинации из 4 основных препаратов,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - не менее 90 доз.

     

    Продление фазы интенсивной терапии по I режиму ХТ ВКК:

    до 90 доз или до получения лекарственной чувствительности при впервые выявленном ТБ;
    до 120 и 150 доз при распространенном и осложненном ТБ, при ежемесячном подтверждении чувствительности МБТ к изониазиду и рифампицину:

    • при положительной микроскопии после 60 доз;
    • при отрицательной микроскопии без положительной или замедленной клинико-рентгенологической динамике после 60 доз.

     

    При отсутствии эффекта к 2-3 месяцу ХТ и сохранении бактериовыделения - тест на чувствительность МБТ.

    Переход к фазе продолжения ХТ:

    • отсутствие бактериовыделения при двукратной микроскопии,
    • положительная клинико-рентгенологическая динамика после 60/90 суточных доз.

     

    Фаза продолжения ХТ:

    • впервые выявленный ТБ - не менее 120 доз за 4 месяца,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи» - не менее 150 за 5 месяцев,
    • интермиттирующий режим не рекомендуется.

     

    Повторное определение лекарственной чувствительности молекулярно-генетическим и (или) культуральным методом на жидких средах:

    • сохранение или появление бактериовыделения,
    • отрицательная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Фаза интенсивной терапии I режима ХТ - комбинация 4 препаратов:

    1. изониазид,
    2. рифампицин,
    3. пиразинамид,
    4. этамбутол или стрептомицин.

     

    Фаза продолжения терапии I режима ХТ – не менее 2-х препаратов:

    изониазид + рифампицин - впервые выявленная ограниченная форма, положительная динамика в фазу интенсивной терапии;
    изониазид + рифампицин + этамбутол:

    • впервые выявленный распространенный ТБ,
    • и/или замедленная динамика в фазу интенсивной терапии,
    • ранее получавшие лечение;

     

    при противопоказаниях к этамбутолу – пиразинамид;
    вместо рифампицина – рифапентин.

    Другие комбинации назначаются ВК в особых ситуациях.

     

    3.1.2. Второй режим химиотерапии

    II режим ХТ не менее 9 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 3 месяцев, 90 суточных доз комбинацией 5 препаратов,
    • фаза продолжения – не менее 6 месяцев 180 доз.

     

    Продление фазы интенсивной терапии до 120-150 доз (4 - 5 месяцев) с ежемесячным тестом лекарственной чувствительности МГМ:

    • при положительной микроскопии;
    • без бактериовыделения при микроскопии и без положительной динамики.

     

    По решению ВК лечение распространенного процесса до 12 месяцев.

    Критерии перевода на фазу продолжения:

    1. завершение приема всех доз
    2. дважды отрицательная микроскопия
    3. положительная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Лечение в фазу интенсивной терапии по II режиму ХТ:

    • комбинация 5 ПТП 1-го и 2-го ряда после теста лекарственной чувствительности;
    • 3 основных препарата комбинации – рифампицин + пиразинамид + этамбутол;
    • 4-й ПТП - левофлоксацин или моксифлоксацин;
    • 5-й ПТП – канамицин или капреомицин;
    • 5-й ПТП в комбинации амикацин.

     

    III режим ХТ не менее 6 месяцев:

    интенсивная фаза – не менее 2 месяцев:

    • впервые выявленный ТБ - 60 суточных доз комбинацией 4 основных ПТП,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - 90 доз за 3 месяца;

     

    фаза продолжения лечения – не менее 4 месяцев:

    • впервые выявленный ТБ - 120 доз за 4 месяца,
    • после прерывания курса, рецидив и «прочие случаи повторного лечения» - 150 доз за 5 месяцев.

     

    При впервые выявленном ТБ продление фазы интенсивной терапии III режима ХТ после 60 доз - отсутствие к моменту завершения этапа результатов лекарственной чувствительности.

    Критерии перевода в фазу продолжения:

    1. завершение приема доз комбинации
    2. отсутствие бактериовыделения при микроскопии
    3. положительная клинико-рентгенологическая динамика.

     

    Фаза интенсивной терапии по III режиму ХТ комбинацией 4-х ПТП:

    • изониазид,
    • рифампицин,
    • пиразинамид,
    • этамбутол.

     

    Фаза продолжения терапии по III режиму ХТ комбинацией 2 препаратов:

    • изониазид + рифампицин/рифапентин – при впервые выявленном туберкулезе; 
    • изониазид + рифампицин + этамбутол - после прерывания курса, рецидив или «прочие случаи повторного лечения».

     

    Лечение по стандартному IV режиму ХТ не менее 20 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

     

    Критерии назначения индивидуализированного IV режима:

    1. установленная устойчивость к изониазиду и рифампицину
    2. чувствительность к офлоксацину
    3. известные результаты теста на устойчивость к препаратам 2-го ряда

     

    Индивидуализированный IV режим ХТ - не менее 20 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12 месяцев.

     

    Увеличение длительности индивидуализированного IV режима до 24 месяцев по решению ВК.

    Интенсивная фаза индивидуализированного IV режима - комбинация не менее 5 антибактериальных и ПТП в следующей последовательности:

    • канамицин или капреомицин;
    • левофлоксацин или спарфлоксацин;
    • пиразинамид;
    • бедаквилин;
    • этамбутол;
    • циклосерин или теризидон;
    • протионамид или этионамид.

     

    Если не сформирован режим из вышеуказанных препаратов:

    • аминосалициловая кислота;
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.

     

    При лечении по IV режиму ХТ рекомендуется:

    при устойчивости к амикацину, канамицину и капреомицину (пре-ШЛУ ТБ) инъекционный препарат заменяется на два других в соответствии с алгоритмом;
    из аминогликозидов – амикацин;
    из фторхинолонов - моксифлоксацин.
    при назначении бедаквилина:

    • не добавляется к неэффективному режиму или при сохранении чувствительности к двум и менее ПТП;
    • лечение 6 месяцев, по решению ВК возможно увеличение по жизненным показаниям;
    • рекомендуется сочетание с 1,0 г левофлоксацина.

     

    В фазе продолжения назначается 4 препарата:

    • обязательно левофлоксацин или моксифлоксацин или спарфлоксацин,
    • пиразинамид,
    • 2 других препарата 2-го ряда с сохраненной ЛЧ. 

     

    Интенсивная фаза дополняется адъювантом - глутамил-цистеинил-глицин динатрия.

    V режим ХТ длительностью не менее 20-24 месяцев:

    • интенсивная фаза – не менее 8 месяцев, 240 доз с установленной ШЛУ;
    • интенсивная фаза при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до 4-х отрицательных посевов на жидких и/или плотных средах с интервалом в 1 месяц;
    • фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев, 310 суточных доз (не менее 12 месяцев).

     

    Интенсивная фаза V режима ХТ – 6 ПТП:

    • обязательно 1,0г левофлоксацина;
    • бедаквилин,
    • моксифлоксацин,
    • линезолида (при повторном назначении обязательно тест ЛЧ),
    • другие препараты с сохраненной или предполагаемой чувствительностью.

     

    Если не сформирован режим из 6 вышеуказанных препаратов:

    • аминосалициловая кислота;
    • тиоуреидоиминометилпиридиния перхлорат.
    • меропенем/имипенем+циластатин совместно с амоксициллином и клавулановой кислотой 125 мг каждые 8-12 ч.

     

    Условия назначения бедаквилина:

    • не добавляется к неэффективному режиму ХТ или при сохранении чувствительности к 2 и менее ПТП;
    • применяется 6 месяцев, по жизненным показаниям прием увеличивается по решению ВК;
    • желательно с 1,0 г левофлоксацина, по завершении бедаквилина левофлоксацин можно заменить на моксифлоксацин.

     

    Фаза продолжения V режима ХТ – не менее 4 ПТП:

    • обязательно бедаквилин,
    • 1,0г левофлоксацина,
    • линезолид,
    • моксифлоксацин,
    • циклосерин или теризидон,
    • другие препараты с сохраненной лекарственной чувствительностью.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Компонент комплексного лечения.

    Вопрос о хирургическом вмешательстве решается ВК с участием торакального хирурга и фтизиатра до начала и во время ХТ.

    Принципы оптимального сочетания ХТ и хирургии:

    1. ХТ при активном ТБ не менее 2 месяцев до плановой операции, при туберкулеме - не менее 1 месяца.
    2. ХТ непрерывна, за исключением 1-2 дней раннего послеоперационного периода.
    3. После операции - интенсивная фаза, длительность определяет ВК, при МЛУ/ШЛУ ТБ – ХТ не менее 6 месяцев.
    4. Общая длительность ХТ определяется режимом.
    5. При выборе ХТ учитываются результаты чувствительности возбудителя, полученного из операционного материала.

     

    При МЛУ/ШЛУ - консультация торакального хирурга для определения оптимального времени хирургического лечения.

    Хирургические вмешательства при ТБ органов дыхания:

    • резекция лёгких,
    • пневмонэктомия,
    • торакопластика,
    • экстраплевральная пломбировка,
    • дренирование каверны, кавернотомия, кавернопластика,
    • видеоторакоскопическая санация полости плевры,
    • плеврэктомия, декортикация лёгкого,
    • торакостомия;
    • операции на бронхах (окклюзия, резекция и пластика, реампутация культи),
    • удаление внутригрудных лимфоузлов,
    • разрушение плевральных сращений для коррекции искусственного пневмоторакса.

     

    3.3 Иное лечение

    Управляемый коллапс:

    • создание охранительных условий для пораженного органа или его части,
    • уменьшение эластического напряжения легкого,
    • частичное сближение стенок каверны,
    • вызывание висцеро-висцерального рефлекса, снижающего тонус эластических и гладкомышечных элементов легкого,
    • способствует рубцеванию деструкции,
    • способствует абациллированию пациента.

     

    Показания к искусственному пневмотораксу (ИП):

    при сформированной каверне без выраженной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном ТБ и:

    • непереносимость основных ХП,
    • лекарственная устойчивость,
    • ограничивающие ХТ сопутствующие заболевания,
    • кровохарканье;

     

    при двустороннем инфильтративном, кавернозном, ограниченном диссеминированном и фиброзно-кавернозном ТБ и подготовке хирургического вмешательства на противоположной стороне.

     

    Противопоказания к ИП:

    1. Клинические формы:

    • казеозная пневмония;
    • цирротический ТБ легких;
    • экссудативный и адгезивный плеврит на стороне наложения ИП.

     

    2. Каверны:

    • более 6 см;
    • в цирротических участках легкого;
    • примыкающие к плевре;
    • блокированные (временное противопоказание).

     

    3. Общие противопоказания:

    • активный ТБ бронха на стороне поражения;
    • любое активное воспаление бронхов;
    • стеноз бронха 2-3 степени;
    • эмфизема легких;
    • пневмокониоз;
    • дыхательная недостаточность II-III степени;
    • бронхообструктивный синдром;
    • состояние после оперативного вмешательства на стороне каверны;
    • декомпенсация заболевания ССС;
    • возраст старше 60 лет.

     

    Показания к наложению пневмоперитонеума:

    • деструктивные процессы в нижних долях независимо от клинической формы;
    • деструктивные процессы в верхних долях при противопоказаниях или невозможности ИП;
    • кровохарканье.

     

    Пневмоперитонеум (ПП) вызывает:

    • висцеро-висцеральный рефлекс,
    • спадение лёгкого,
    • подъём диафрагмы, у
    • усиление рёберно-диафрагмального дыхания,
    • повышение лимфооттока,
    • улучшение кровообращения,
    • усиление окислительных процессов,
    • артериализацию крови.

     

    Противопоказания к ПП:

    1. облитерация дренирующего бронха с образованием «блокированной» каверны;
    2. милиарный туберкулез;
    3. дыхательная недостаточность II-III степени;
    4. воспалительные изменения в брюшной полости, грыжи белой линии, паховые, перерастянутый брюшной пресс;
    5. активный ТБ органов малого таза;
    6. ИБС, ССН, атеросклероз сосудов;
    7. амилоидоз внутренних органов;
    8. ранний послеоперационный период на органах брюшной полости.

     

    Показания к клапанной бронхоблокации при деструктивном ТБ:

    • длительно незакрывающаяся деструкция при адекватной ХТ;
    • невозможность проведения адекватной ХТ или противопоказания к ХТ;
    • сопутствующие заболевания, повышающие риск неэффективного лечения и/или рецидива.

     

    Клапанная бронхоблокация (КББ):

    • лечебная гиповентиляция в пораженном участке легкого с дренажом через эндобронхиальный клапан (ЭК);
    • малоинвазивный немедикаментозный метод лечения деструкции;
    • промышленное производство эндобронхиальных клапанов разных размеров;
    • режим ХТ выбирается по приказу Минздрава России № 951 от 2014;
    • ХТ предшествует, проводится во время и после КББ;
    • влияет только на процессы репарации;
    • сочетание с лечебным ПП для профилактики перерастяжения неблокированных участков;
    • практически заменила лечебный пневмоторакс во фтизиатрии.

     

    Показания к комбинированной коллапсотерапии (ИП+ПП или КББ, ПП и ИП на противоположном легком):

    • двусторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
    • односторонний деструктивный ТБ с кавернами в верхней и нижней и/или средней долях;
    • рецидивирующее кровохарканье или легочное кровотечение.

     

    Патогенетическая терапия в комплексном лечении ТБ – всегда на фоне ХТ: 

    Немедикаментозные методы:

    • режим;
    • лечебное питание;
    • воздействие климата и других санаторных факторов;
    • коллапсотерапия;
    • аэрозольтерапия;
    • физиотерапия.

     

    Медикаментозные методы (лекарственная терапия):
    дезинтоксикационные, противовоспалительные и противоаллергические средства;
    стимуляторы торпидно протекающего туберкулезного процесса;
    антиоксиданты, антигипоксанты и ангиопротекторы;
    витамины;
    иммуномодуляторы/иммуностимуляторы непрямого действия;
    лекарства, ускоряющие репаративные процессы.

    При лечении МЛУ ТБ назначение глутамил-цистеинил-глицин динатрия.

     

    Гепатопротекторы и другие лекарственные средства для предотвращения и купирования побочных реакций на ПТП.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитация с начала лечения - режим и диета №11.

    Санаторный этап в фазу продолжения основного курса (при отсутствии противопоказаний).

    Функции санатория:

    • восстановление функциональных возможностей и трудоспособности;
    • профилактические и реабилитационные мероприятия излеченным от ТБ.

     

    При неэффективности реабилитационных мероприятий в процессе лечения пациент признается инвалидом.

    Инвалидность по причине ТБ (на 100 тысяч населения):

    • 68,2 в 2006 году - максимальный уровень;
    • 30,9 в 2016 году.

     

    Больной ТБ с инвалидностью получает индивидуальную программу реабилитации.

     

    5. Профилактика

    Профилактика туберкулеза:

    • социальная,
    • санитарная,
    • специфическая.

     

    Меры социальной профилактики:

    • оздоровление условий труда и быта;
    • формирование ЗОЖ;
    • нормативная регуляция миграции;
    • борьба с алкоголизмом и наркоманией;
    • социальная поддержка малоимущих, бездомных, прибывших из мест лишения свободы;
    • соблюдение санитарно-гигиенических норм во ФСИН.

     

    Меры санитарной профилактики:

    1. ограждение уязвимых контингентов от больных активной формой ТБ и запрет на работу в лечебных и образовательных учреждениях, пищевой промышленности и общественном питании, ЖКХ, общественном транспорте;
    2. социальные, противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в очагах туберкулезной инфекции;
    3. санитарно-просветительная работа с населением.

     

    Группы эпидемических очагов ТБ:

    1. с наибольшим риском заражения;
    2. с меньшим риском заражения;
    3. минимального риска;
    4. потенциального риска;
    5. зоонозного туберкулёза.

     

    Меры специфической профилактики:

    1. вакцинация и ревакцинация БЦЖ по Национальному календарю прививок;
    2. химиопрофилактика при повышенном риске заболевания:

    • контактирующие с больным,
    • ВИЧ-инфицированные с CD4 ниже 100 клеток/мкл.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Организация медицинской помощи пациентам с туберкулезом

    При выявлении туберкулеза:

    • постановка на учет в противотуберкулезной организации,
    • ВК определяет место лечения пациента. 

     

    Лечение пациента:

    • в круглосуточном противотуберкулезном стационаре;
    • в дневном стационаре;
    • в туберкулезном санатории;
    • амбулаторно.

     

    Показания для госпитализации в круглосуточный стационар:

    1. бактериовыделение, кроме категорического письменного отказа от госпитализации;
    2. осложнения туберкулеза;
    3. среднетяжелое и тяжелое течение ТБ;
    4. среднетяжелые реакции на ПТП;
    5. среднетяжёлые и тяжелые сопутствующие заболевания;
    6. один и больше отягощающих эпидемических фактора;
    7. снижающие приверженность социальные факторы;
    8. зафиксированное ВК отсутствие приверженности к амбулаторному лечению;
    9. сочетание медицинских, эпидемических и социальных показаний.

     

    Пребывание в круглосуточном стационаре до окончания интенсивной фазы и дольше.

    Продление стацлечения и его срок определяется ВК.

    После выписки из круглосуточного стационара продолжение лечения:

    • в дневном стационаре;
    • в туберкулезном санатории;
    • амбулаторно.

     

    Показания для полного курса терапии в дневном стационаре:

    • отсутствие распада и бактериовыделения;
    • удовлетворительное состояние, бессимптомное или малосимптомное течение;
    • отсутствие осложнений;
    • легкое течение сопутствующих заболеваний;
    • отсутствие или легкие побочные реакции на ПТП;
    • отсутствие отягощающих эпидемических факторов;
    • отсутствие отягощающих социальных факторов, приверженность к лечению;
    • успешно завершившие интенсивную фазу. 

     

    Успешно завершившие интенсивную фазу могут продолжать лечение в санатории.

    Режим стационара на дому:

    • категорический отказ от госпитализации или дневного стационара;
    • обязательность ежедневного контроля лечения медицинским работником.

     

    Показания к амбулаторному лечению:

    • аналогичны таковым для дневного стационара;
    • долечивание на фазе продолжения основного курса ХТ.

     

    После окончания основного курса лечения - наблюдение в ПТД с систематическим обследованием.

    Клиническое излечение с переводом в III группу ДУ – истечение срока наблюдения при отсутствии клинико-рентгенологических и микробиологических признаков активного ТБ.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Туберкулеза органов дыхания у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Туберкулеза органов дыхания у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Денежно-ковидные бунты

    Денежно-ковидные бунты

    «Медицине сейчас как никогда нужны дополнительные руки. А сотрудникам бьюти–индустрии, пусть и временная, но работа. Тем более, если есть медицинская книжка на руках. Больницы и поликлиники готовы временно трудоустроить коллег...»

  • Рейтинг фильмов про врачей по версии пользователей портала МирВрача

    Первая и вторая части подборки фильмов о врачах вызвала много споров со стороны пользователей портала МирВрача. Во второй части была размещена форма опроса, по результатам которого был составлен рейтинг лучших «фильмов про врачей» по версии пользователей портала МирВрача. Представляем вашему вниманию этот рейтинг.

  • Лечили, лечили...

    Меня тогда на реанимацию вызвали в терапию. Чертыхнулся. Ведь только перевел, ну как так то- в сознании, адекватная, жалоб нет, давление в норме и умерла. Было конечно от чего, но все же.

  • Необычные и неожиданные симптомы COVID-19

    Необычные и неожиданные симптомы COVID-19

    Каждую неделю SARS-CoV-2 преподносит неприятные сюрпризы, подтверждая не столько своё 80% родство с вирусом атипичной пневмонии, сколь 20% различия с ним. Молодой коронавирус с начала вспышки переродился в несколько десятков генетических братьев...

  • 📕 Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий

    Патологию заметить непросто, диагноз маловероятен без стенозирования или окклюзии сразу нескольких мезентериальных артерий...

  • Изменения в порядке и сроках разработки клинических рекомендаций

    Спустя год законодатель опомнился и наконец-то внес во многом необходимые изменения в Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н

  • Что медицина задыхается, то для Мурашко - тренировка

    Что медицина задыхается, то для Мурашко - тренировка

    Кому-то с большой бедой пришло понимание про медицину - совсем не сферу услуг, про труд врачей - самоотверженный и, как оказалось, достойный уважения и нуждающийся в поддержке общества и деньгах. Не у всех получилось понять, кто-то просто тренируется…

  • Симулятор выдавливания угрей.

    Выдавливать угри нельзя. Совсем. На лице особенно, но вообще нигде нельзя. Писал об этом уже неоднократно, но... все равно давят.