• 📕 Клинические рекомендации Шигеллез у взрослых

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Международная ассоциация специалистов в области инфекций (МАСОИ)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение и этиология шигеллезов

    Шигеллез (бактериальная дизентерия, shigellosis, dysenteria) –

    • острое антропонозное инфекционное заболевание,
    • вызываемое бактериями рода Shigella,
    • с фекально-оральной передачей,
    • характеризующееся общей интоксикацией
    • с преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

     

    Дизентерией называются только заболевания, вызванные шигеллами.

    Социально значимая диарейная болезнь.

    Шигеллез регистрируется повсеместно, в развивающихся странах 99% всех случаев.

    Распространению способствуют:

    • миграционные процессы,
    • стихийные бедствия,
    • военные конфликты и пр.

     

    Ежегодно в мире регистрируется около 200 млн. случаев, 1,1 млн. умирает.

    Феномен "айсберга":

    • на каждый случай выявленной дизентерии приходятся 4 неустановленных случая;
    • при шигеллезе flexneriна один диагностированный приходится 10-15 скрытых;
    • при дизентерии Зонне – один больной к 30-50 скрытых.

     

    Вызванный Sd1 шигеллез - основная причина "кровавой диареи" в мире: 80 млн в год и 700 тыс смертей (ВОЗ 2008).

    В РФ заболеваемость шигеллезом:

    • за 12 лет снизилась в 15 раз,
    • в январе-августе 2014 г. - 4,5 на 100 тыс. населения,
    • доля детей до 14 лет - стабильно 47-57%.

     

    Заболеваемость шигеллезом:

    в течение всего года,
    пик в летне-осенний период в странах с умеренным климатом,
    сезонное повышение обусловлено:

    • климатическим фактором,
    • увеличением потребления овощей, фруктов,
    • купанием в водоемах, загрязненных сточными водами,
    • усилением миграции;

     

    горожане болеют в 2-3 раза чаще сельских жителей;
    восприимчивость всеобщая;
    в 70% заболевают и в 60% умирают дети до 5 лет.

    Иммунитет:

    • после болезни видо- и типоспецифический до 6 мес-1 года;
    • более продолжительный напряженный после многократного повторного заражения шигеллами одного вида и серотипа;
    • переболевшие дизентерией при повторном инфицировании гомологичным штаммом flexneri 2a заболевают значительно реже;
    • эффективность постинфекционного иммунитета 64%;
    • возможно реинфицирование.

     

    Наибольшее эпидемическое значение для большинства стран мира имеют S. flexneri и sonnei.

    Возбудители шигеллеза:

    • неподвижные грамотрицательные бактерии
    • род Shigella
    • семейство Enterobacteriaceae
    • факультативный аэроб
    • хорошо растёт на обычных питательных средах, образуя S- и R-колонии
    • идентификация по биохимическим и антигенным (О-антигенам) свойствам.

     

    Серогруппы:

    1. A: dysenteriae(15 серотипов, из них: S. dysenteriae серотип 1 - шигеллы Григорьева-Шиги; S. dysenteriae серотип 2 - шигеллы Штуцера-Шмитца; dysenteriae серотип 3-7 - шигеллы Ларджа-Сакса);
    2. B: flexneri(8 серотипов, из них: S.flexneri серотип 1-6 - newcastle; 9 подсеротипов)
    3. C: boydii(19 серотипов)
    4. D: sonnei(серологически однородны)

     

    Группы A-C физиологически подобны.

    Общие свойства всех Shigella:

    • инвазивность,
    • колециногения – синтез убивающих родственные виды бактерий колицинов,
    • продуцирование гиалуронидазы, фибринолизина и лецитиназы.

     

    Отличие разных видов шигелл:

    • в исходных биологических свойствах, определяющих их вирулентность и патогенность;
    • в индуцирующей дозе, зависящей от вирулентности;
    • наибольшая вирулентностью у dysenteriae 1, продуцирующей Шиги-токсин со свойствами энтеротоксина и нейротоксина;
    • дефицит вирулентности sonneiкомпенсируют высокой биохимической активностью и скоростью размножения;
    • S.sonneiотличаются высоким антагонизмом к сапрофитной и молочнокислой микрофлоре;
    • шигеллы Зонне устойчивы к антибиотикам.

     

    Устойчивость к факторам внешней:

    • длительно сохраняются на предметах домашнего обихода,
    • в воде жизнеспособны до 2-3 недель,
    • высушенные и замороженные сохраняются до нескольких месяцев,
    • гибнут за 10 минут при 60°С, при кипячении – мгновенно,
    • высокочувствительны к дезинфицирующим средствам, УФО и прямым солнечным лучам.

     

    1.2 Эпидемиологические особенности шигеллезов

    Фекально-оральная передача реализуется путями:

    • пищевым, так же с участием мух, тараканов – типичен для группы D (sonnei),
    • водным - для групп В (flexneri)и С (S.boydii),
    • контактно-бытовой – более характерен для высоковирулентной группы А (S.dysenteriae),
    • половой описан для биотипа G у гомосексуалистов.

     

    Источник инфекции:

    • больной шигеллезом, особенно легкой и стертой формами и реконвалесценты
    • бактериовыделитель транзиторный или хронический.

     

    1.3 Патогенез, клиническая картина

    Заболевание может развиваться при невысокой инфицирующей дозе, в отличие сальмонелл и кишечных палочек.

    Резистентны к желудочному соку и желчным кислотам.

    Тонко- и толстокишечные фазы патогенеза:

    • степень выраженности каждой определяет вариант течения заболевания;
    • тонкокишечная фаза обычно непродолжительна – 2-3 дня.
    • при типичном - колитическом варианте тонкокишечная фаза клинически не манифестирует, только поражение дистального отдела толстой кишки.

     

    Синдром интоксикации всегда предшествует диарейному синдрому из-за высвобождения токсинов в процессе транслокации шигелл.

    Формирование язв и эрозий слизистой толстой кишки клинически проявляется диареей экссудативного типа.

    Неспособность к глубокому распространению исключает системную диссеминацию, за исключением dysenteriae 1.

    Токсины выраженно энтеротропны и приводят к местным нарушениям, действуя на:

    • нервный аппарат кишки, рефлекторно изменяя крово- и лимфообращение в ней;
    • вовлечение мейснеровских и ауэрбаховских сплетений вызывает спазм, боли, частый стул.

     

    Общее действие токсина:

    • интоксикационный синдром вплоть до инфекционно-токсического шока;
    • поражение ЦНС с возбуждением в центрах вегетативной иннервации ганглиев брюшной полости и сегментах спинного мозга:
    • угнетении симпатоадреналовой системы, ваготония с гипотонией вплоть до коллапса, учащение дефекации;
    • блок клеточного дыхания, окислительного фосфорилирования,
    • нарушение углеводного, белкового, жирового обмена.

     

    Моторика кишечника ограничивает и препятствует прикреплению и инвазии шигелл к эпителиальным клеткам.

    Дисбиотические изменения толстой кишки существенно влияют на скорость репарации слизистой в стадии реконвалесценции и восстановление функциональной активности кишечника.

     

    1.4. Кодирование по МКБ-10

    A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae.

     

    1.5 Классификация шигеллеза

    Согласно МКБ-10 различают шигеллез:

    A03 Шигеллез

    A03.0 Шигеллез, вызванный Shigella dysenteriae

    A03.1 Шигеллез, вызванный Shigella flexneri

    A03.2 Шигеллез, вызванный Shigella boydii

    A03.3 Шигеллез, вызванный Shigella sonnei

    A03.8 Другой шигеллез

    A03.9 Шигеллез неуточненный

    По типу:

    • Типичные
    • Атипичные: стертая; бессимптомная; транзиторное бактерионосительство

     

    По тяжести:

    • Легкая форма
    • Среднетяжелая форма
    • Тяжелая форма (с преобладанием симптомов токсикоза; с преобладанием местных нарушений)

     

    По течению:

    А. По длительности:

    Острое (до 1 мес) с вариантами:

    • колитический
    • гастроэнтероколитический
    • гастроэнтеритический

     

    Затяжное (до 3 мес)
    Хроническое (свыше 3 мес):

    • непрерывное
    • рецидивирующее
    • длительное бактериовыделение при нормальном стуле.

     

    Б. По характеру:

    Гладкое
    Негладкое:

    • с осложнениями;
    • с обострениями и рецидивами;
    • с наслоением вторичной инфекции;
    • с обострением хронических заболеваний.

     

    Клиническая картина шигеллезов

    Колитический вариант

    Типичное (классическое) проявление шигеллеза.

    Инкубационный период 1-7 дней (чаще 2-5 дней).

    Продромальный период не характерен или:

    • легкий озноб,
    • дискомфорт в животе,
    • головная боль.

     

    Разгар болезни: 

    • остро,
    • озноб,
    • чувство жара,
    • схваткообразные боли внизу живота или слева, в подвздошной области,
    • иногда боли разлитого характера.
    • одновременно с болью – позывы на дефекацию,
    • после дефекации кратковременное снижение интенсивности болей,
    • испражнения обычные, затем уменьшаются до «ректального плевка» со слизью, далее появляется кровь,
    • тенезмы, ложные позывы на дефекацию,
    • дефекация, как правило, не приносит облегчения.

     

    Характер стула:

    • при манифестных формах с легким течением от 3-5 раз до 10 раз,
    • до 20-30 раз и более при тяжелом,
    • количество каловых масс редко больше 0,5-1 л,
    • в первые часы довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый,
    • в дальнейшем из густой, прозрачной слизи, к которой присоединяются кровь, а позже и гной («ректальный плевок»),
    • могут быть в виде мясных помоев с похожими на «саго» взвешенными комочками слизи,
    • гемоколит у 70-75% больных.

     

    Нарушение функций ЖКТ:

    • угнетение слюноотделения - сухость во рту,
    • пониженная кислотность до ахлоргидрии,
    • падает протеолитическая активность желудочного содержимого,
    • извращение моторики желудка,
    • изменяется моторика, секреция тонкой кишки - нарушение мембранного гидролиза и резорбции.

     

    При пальпации органов брюшной полости:

    • спазмированная, тонически напряженная толстая кишка,
    • в более легких случаях определяется только дистальный отдел - сигмовидная кишка,
    • сигма в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура,
    • пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации

     

    Интоксикаця:

    • лихорадка,
    • температура от 370С до 38-400С,
    • температура держится на пике от нескольких часов до 2-5 дней,
    • температура обычно снижается по типу ускоренного лизиса,
    • головная боль,
    • слабость,
    • апатия,
    • анорексия,
    • систолический шум,
    • приглушенность тонов сердца,
    • снижение АД,
    • экстрасистолия,
    • в самых тяжелых случаях - инфекционно-токсический шок.

     

    Длительность неосложненного шигеллеза 5-10 дней.

    Для опережающего кишечную дисфункцию нейротоксикоза характерны синдромы:

    • энцефалитический,
    • менингеальный,
    • менингоэнцефалитический,
    • гипертермический (злокачественная гипертермия).

     

    Колитический вариант с легким течением: 

    • незначительные изменения гемограммы,
    • при ректороманоскопии катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит и сфинктерит.

     

    Колитический вариант средней тяжести: 

    • ускорение СОЭ,
    • умеренный лейкоцитоз,
    • сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
    • моноцитоз,
    • при ректороманоскопии катарально-эрозивный проктосигмоидит.

     

    Колитический варианта тяжелого течения:

    • лейкоцитоз или лейкопения,
    • сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
    • токсическая зернистость в лейкоцитах,
    • иногда незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия,
    • при дизентерии Флекснера фибринозно-некротическое, фибринозно-язвенное и флегмонозно-некротическое поражение толстой кишки.

     

    В периоде реконвалесценции:

    • полное восстановление нарушенных функций,
    • освобождение организма от возбудителя,
    • анатомическое «выздоровление» на 2-3 недели отстает от клинического.

     

    Переходу в хроническую форму способствуют:

    • поздняя госпитализация,
    • неадекватная терапия,
    • неблагоприятный преморбидный фон.

     

    Постдизентерийные состояния:

    • функциональные нарушения секреции,
    • нарушение резорбции,
    • изменение моторики ЖКТ,
    • астения.

     

    Гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический варианты:

    • схожесть с ПТИ,
    • короткий инкубационный период,
    • бурное начало,
    • признаки дегидратации,
    • интоксикация,
    • в дебюте гастроэнтерит,
    • далее доминирует энтероколит,
    • клиника колита менее выраженная.

     

    Стертое течение шигеллеза

    • в 10% случаев,
    • легкое течение без типичного симптомокомплекса,
    • колит кратковременный и слабо выражен,
    • встречается при типичном и при атипичном варианте,
    • самочувствие удовлетворительное,
    • испражнения полужидкие, без слизи и крови,
    • стул 3-4 раза в день,
    • боли в животе незначительные 1-2 дня,
    • температура нормальная, реже - субфебрильная.
    • болезненность при пальпации живота,
    • возможен спазм нисходящего отдела толстой кишки.
    • чаще диагноз ставится при бактериологическом исследовании кала.

     

    Субклиническое течение

    • редко,
    • клинические симптомы отсутствуют,
    • диагностируют при обследовании по эпидпоказаниям,
    • в испражнениях обнаруживаются шигеллы,
    • при копрологическом исследовании - повышены лейкоциты и слизь.
    • при серологии - динамика титра специфических антител,
    • при ректороманоскопии без изменений,
    • в биоптатах слизистой толстой кишки характерная для шигеллеза морфология.

     

    Затяжное течение

    у 0,2-0,5% больных,
    при любом варианте шигеллеза,
    симптомы и шигеллы в кале:

    • более 2-х недель при легкой форме,
    • более 3-х недель при среднетяжелой,
    • более 4-х недель и менее 3-х месяцев при тяжелой;

     

    возможны периодические ремиссии,
    иногда длительное - 1,5-3 мес бактериовыделение с поражением толстой кишки.

    Затяжные формы острого шигеллеза flexneri 2а:

    • общее истощение,
    • снижение иммунобиологической реактивности,
    • тяжелое фибринозно-гнойное поражение всей толстой и дистального отдела тонкой кишки,
    • присоединение вторичной инфекции с гектической лихорадкой и глубокими язвами в кишке.

     

    Прогностический признак затяжного течения шигеллеза - при гистологии и гистохимии в биоптате отсутствие или слабая иммуноморфологическая реакция в слизистой в разгар болезни.

    Хронический шигеллез

    • непрерывное или рецидивирующее течение более 3-х месяцев,
    • периоды обострения (рецидивы) вялотекущие без выраженной интоксикации,
    • при ректороманоскопии не резко выраженные воспаление и атрофические процессы,
    • после острого шигеллеза Флекснера в 2-5 %,
    • при дизентерии Зонне в 1 %.

     

    Клинические проявления зависят от:

    • вида возбудителя,
    • возраста больного,
    • сопутствующих заболеваний.

     

    Обычно хронический шигеллез длится 1,5 - 2 года.

    Непрерывная форма хронического шигеллеза:

    • практически без ремиссий,
    • процесс неуклонно прогрессирует,
    • состояние больного ухудшается.

     

    Симптомы хронического шигеллеза:

    • общая интоксикация слабо выражена,
    • в большей степени страдает нервно-психическая сфера,
    • озноб,
    • субфебрилитет,
    • дисфункция кишечника,
    • боли, вздутие и урчание в животе,
    • упорные поносы до 5-6 раз в сутки,
    • стал жидкий чередуется с оформленным,
    • стул иногда с примесью слизи, гноя, реже – крови,
    • часто дисбактериоз кишечника,
    • анемия,
    • гиповитаминоз,
    • при ректороманоскопии полиморфные изменения, усиливающиеся во время обострений,
    • в патологический процесс вовлекаются другие органы ЖКТ.

     

    Рецидивное течение хронического шигеллеза:

    • обострения чередуются с периодами ремиссии,
    • ремиссии от нескольких недель до 2-3 месяцев,
    • в рецидив интоксикация и дисфункции кишечника выражены не так резко, как в остром периоде,
    • самочувствие не страдает,
    • температура тела обычно нормальная, редко субфебрильная,
    • стул 3-5 раз в сутки,
    • без крови в испражнениях, как правило,
    • в межрецидивный период состояние удовлетворительное,
    • в ремиссию стул может быть неустойчивым, особенно после обильной еды, молока, овощей, фруктов и физических нагрузок

     

    Бессимптомное течение хронического шигеллеза -  только при ректороманоскопии признаки хронического процесса:

    • субатрофия слизистой,
    • полипы,
    • язвы,
    • рубцы,
    • эрозии,
    • грануляции,
    • рубцы и др.

     

    Бактерионосительство

    Одна из субклинических форм инфекционного процесса.

    Характерное отличие от острой и хронической дизентерии - обнаружение шигелл в кале при отсутствии какой-либо дисфункции кишечника в период обследования и предшествующие 5-6 недель, максимум 3 месяца.

    Диагноз бактерионосительства выставляется на основании:

    • однократного выделения шигелл из кала пациента,
    • без клинических проявлений болезни,
    • без патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки,
    • при отрицательных РНГА в динамике и контрольной бактериологии кала.

     

    При шигеллезе Зонне регистрируется в 24-25% случаев, шигеллезе Флекснера – в 6-7%.

    Бактерионосителей необходимо дифференцировать от:

    • реконвалесцентов с выделением шигелл до 2-4 недель, редко - дольше;
    • больных острой дизентерией в стертой форме;
    • больных хронической дизентерией в стадии ремиссии.

     

    При оформлении диагноза дополнительно указывается вид выделенного возбудителя, например, бактерионосительство sonnei.

    Особенности клинического течения шигеллеза, вызванного разными штаммами

    Дизентерия Григорьева-Шиги dysenteriae 1:

    • тяжелое течение болезни,
    • выраженная интоксикация,
    • тяжелое поражение кишечника и эксикоз,
    • острое начало,
    • интенсивные схваткообразные боли в животе,
    • озноб,
    • лихорадка до 400С,
    • тенезмы,
    • стул в 1-е сутки калового характера с кровью,
    • объем испражнений уменьшается, появляется примесь гноя,
    • возможен ИТШ, сепсис, гемолитико-уремический синдром,
    • гиповолемический синдром при обильном стуле и ранней рвоте.

     

    Шигеллез, вызванный S.flexneri:

    • нет единого мнения,
    • часто среднетяжелый и тяжелый,
    • симптомы токсикоза и эксикоза,
    • выраженный дистальный колит.

     

    Шигеллез, вызванный flexneri 2a, S.flexneri 3а:

    • часто тяжелый,
    • резко выраженные интоксикационный и колитический синдромы,
    • чаще ИТШ,
    • часто поражение внутренних органов (пневмония, миокардит, токсический ге­патит, нефрит, полиартрит),
    • пневмония тяжелая, прогрессирующая, приводит к острой легочно-сердечной недоста­точности,
    • возможны выпотные и перфоративные перитониты, инвагинация, аррозивные желудочно-кишечные кровотечения,
    • возможен тромбоэндокардит, ТЭЛА.

     

    Шигеллез, вызванный newcastle схож с шигеллезом Флекснера.

    Шигеллез, вызванной sonnei:

    • чаще у детей старшего возраста,
    • нередко манифестирует гастроэнтероколическим вариантом ПТИ с гладким течением, быстрой положительной динамикой и низкой летальностью,
    • много стертых форм и бактерионосительства.

     

    Шигеллез Бойда:

    • напоминает шигеллез Зонне,
    • характерно легкое течение с невыраженной интоксикацией и колитическим синдромом.

     

    Иммунокомпрометированные пациенты с шигеллезом:

    • может отсутствовать выраженная лихорадка,
    • тотальное поражение толстой кишки.

     

    Критерии тяжести, прогноз течения и исходы, осложнения шигеллезов

    Критерии оценки тяжести течения шигеллеза

    Критерий тяжести - степень выраженности:

    • синдрома интоксикации;
    • местных изменений;
    • синдрома обезвоживания.

     

    Течение и исход шигеллеза зависит от:

    • вида шигеллы,
    • естественной резистентности организма, связанной с образом жизни, питанием, возрастом,
    • сопутствующих заболеваний, особенно алкоголиз­ма,
    • осложнений,
    • своевременности и адекватности лечения.

     

    Состояние большинства больных улучшается за 48 часов, полное выздоровление через 7-10 дней.

    Прогноз:

    • благоприятный при дизентерии Зонне,
    • более серьезный при дизентерии Флекснера
    • относительно неблагоприятный при дизентерии Григорьева - Шиги.

     

    Летальность:

    • менее 1% вне группы риска и не нуждающихся в госпитализации,
    • до 15% больные групп риска, при поздно начатой и неэффективной терапии.

     

    Группа риска по тяжести и неблагоприятному исходу:

    • младенцы
    • старше 50 лет
    • дети, не вскармливаемые грудным молоком
    • недавно перенесшие корь дети
    • истощенные
    • пациент с выраженными симптомами обезвоживания, гипо- и гипертермией.

     

    Осложнения шигеллеза

    Наиболее высок риск осложнений при dysenteriae 1.

    Увеличение тяжелых форм дизентерии Флекснера.

    Наиболее тяжелые осложнения:

    • инфекционно-токсический шок и смешанный шок (ИТШ + дегидратационный);
    • прободение язв кишечника с перитонитом, кровотечением;
    • энцефалический синдром, преимущественно у детей и иммунокомпрометированных при sonnei, S.flexneri;
    • острая надпочечниковая недостаточность;
    • бактериемия;
    • гемолитико-уремический синдром;
    • острая сердечно-сосудистая недостаточность;
    • миокардит и тромбоэндокардит;
    • отек легких и отек-набухание головного мозга;
    • тромбоэмболия мелких и средних ветвей легочной артерии;
    • сегментарный тромбоз верхней брыжеечной артерии.

     

    Осложнения поражения кишечника:

    • кровотечение,
    • геморрагическое пропитывание стенки подвздошной кишки,
    • токсическая дилатация толстой кишки,
    • парез,
    • непроходимость и инвагинация,
    • пролапс прямой кишки,
    • кишечные или кишечно-пузырные свищи,
    • гангрена стенки кишки,
    • периколит, пери- и парапроктит,
    • трещина анального сфинктера,
    • рубцовый стеноз и др.

     

    Осложнения при активизации вторичной микрофлоры:

    • пневмония,
    • отит,
    • восходящая инфекция мочевыводящих путей,
    • абсцессы печени и др.

     

    Редкие, но вероятные осложнения:

    • реактивный артрит,
    • синдром Рейтера (2% экспрессирующих HLA B27).

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Тщательный расспрос:

    • характер начала болезни,
    • лихорадка,
    • появление слабости,
    • недомогание,
    • головная боль,
    • боли внизу живота,
    • наличие спазмов, ложных позывов,
    • характер стула.

     

    Эпидемиологический анамнез:

    1. Пребывание в очаге острой диареи с учетом инкубации шигеллеза;
    2. Соблюдение правил личной гигиены;
    3. Употребления воды из открытых водоемов, изменение органолептики водопроводной воды или "водная" вспышка шигеллеза;
    4. Сроки и условия хранения потребленных молочных продуктов или "пищевая" вспышка шигеллеза;
    5. Сезонность.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Обратить внимание на лихорадку, сухость языка, пульс, АД.
    • Пальпация всех отделов толстой кишки.
    • АДи пульс, их соотношение - индекс Алговера
    • Число дыханий.
    • Состояние кожных покровов.
    • Диурез.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • общий анализ крови с лейкоформулой,
    • общий анализ мочи,
    • БАК (амилаза, мочевина, электролиты.

     

    Бактериологическое исследование кала на:

    • шигеллы (Shigella),
    • сальмонеллы (Salmonella spp.),
    • кампилобактерии (Campylobacter spp.),
    • тифо-паратифозные микроорганизмы (Salmonella typhi),
    • аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы;
    • иерсинии (Yersinia spp.) по показаниям,
    • холерный вибрион (Vibrio spp.),
    • клостридии (Clostridium spp.)и др.

     

    Бактериология:

    • до начала терапии всем больным,
    • при подтвержденной дизентерии – через 2 дня после завершения лечения однократно,
    • двукратно у пищевиков.

     

    При гастритическом синдроме до начала терапии антибиотикограмма и бактериологическое исследование рвотных масс и/или промывных вод желудка на:

    • шигеллы (Shigella spp.),
    • сальмонеллы (Salmonella spp.),
    • кампилобактерии (Campylobacter spp.).

     

    Антибиотикограмма и бактериологическое исследование крови на:

    • гемокультуру Sd1,
    • тифо-паратифозную группу,
    • стерильность,
    • облигатные анаэробные микроорганизмы.

     

    При отрицательной бактериологии - серология крови:

    • РНГА (РПГА) с эритроцитарным дизентерийным и сальмонеллезным диагностикумами,
    • ИФА для определения антител IgM, G к Shigella boudii, Shigella dysenterie, Shigella onnei, Shigella flexneri

     

    Серологические методы:

    • диагностика шигеллеза при отрицательной бактериологии,
    • эпидобследование,
    • для ранней диагностики не используются,
    • специфические антитела суммарные или IgM, G к различным видам Shigella,
    • достоверный диагноз при 4-кратном повышении тира специфических антител в парных сыворотках,
    • первая проба на 6-8 день болезни, вторая - через 10 дней после первой,
    • однократное исследование не имеет диагностического значения - невозможно дифференцировать острый процесс от других форм.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    • УЗИ для диффдиагностики.
    • Рентгенография для диффдиагностики.

     

    2.5 Иная диагностика

    Ректороманоскопия позволяет:

    • объективно оценить характер поражения слизистой;
    • дифференциальную диагностику;
    • контроль эффективности.

     

    ЭКГ.

    Колонофиброскопия для дифференциальной диагностики.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    Необходимо исключить:

    • эшерихиоз, вызванный энтероинвазивными штаммами;
    • сальмонеллез;
    • иерсиниоз;
    • кампилобактериоз;
    • неспецифический язвенный колит;
    • болезнь Крона;
    • тромбоз мезентеральных сосудов и др.

     

    3. Лечение

    Общие подходы к лечению больных шигеллезом

    Место лечение больного определяется клиническими и эпидемиологическими показаниями:

    • специализированное инфекционное отделение,
    • амбулаторно.

     

    Показания для госпитализации:

    • группа риска (младенцы, взрослые старше 50 лет и др.);
    • среднетяжелая и тяжелая формы;
    • осложнения болезни;
    • обострение при затяжном и хроническом шигеллезе у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;
    • декретированные группы;
    • угроза распространения инфекции по месту жительства больного.

     

    Задачи лечения:

    • купирование острых приступов болезни;
    • профилактика обострений, рецидивов и остаточных явлений;
    • долечивание остаточных явлений;
    • профилактика отдаленных рецидивов.

     

    На выбор тактики лечения влияют:

    • период болезни;
    • тяжесть состояния;
    • возраст;
    • характер осложнений;
    • доступность лечения.

     

    Направления комплексного лечения острой дизентерии:

    • охранительный режим;
    • тщательный гигиенический уход за тяжелым больным;
    • лечебное питание;
    • воздействие на возбудителя;
    • дезинтоксикация и восстановление гомеостаза;
    • ликвидация структурно-функциональных изменений ЖКТ.

     

    Строгое лечебное питание:

    • щадящая диета,
    • полное исключение механических и химических раздражителей (молоко, консервы, копчености, острые и пряные блюда, сырые овощи и фрукты),
    • 4–6 раз в сутки,
    • в остром периоде стол № 4 по Певзнеру, каждые 3–4 часа, не обильно,
    • слизистые супы, тертые сырые яблоки,
    • расширение диеты через 2–5 дней после купирования диареи - стола № 2,
    • расширение диеты постепенное 2-3 месяцев.

     

    3.1 Этиотропная терапия

    Общие принципы этиотропной терапии шигеллеза:

    • назначается после установления клинического диагноза;
    • антибактериальная терапия с учетом чувствительности;
    • выбор антибиотика и схема определяются вариантом и тяжестью течения;
    • антимикробная терапия не показана при гастроэнтеритическом варианте;
    • не обязательна при гастроэнтероколитической форме дизентерии при преобладании гастрита и энтерита;
    • комбинированная антибактериальная только при тяжелом шигеллезе (фторхинолоны/ цефалоспорины + аминогликозиды);
    • комплексное лечение хронической дизентерии

     

    Тактика лечения зависит от срока заболевания и вовлечения других органов, курс антибиотиков:

    • 5 дней при среднетяжелой форме,
    • 5-7 дней при тяжелой.

     

    Критерии эффективности антимикробной терапии (ВОЗ, 2005) – смена антибиотика, если через 48 часов не наблюдается:

    • улучшения состояния больного,
    • уменьшения частоты дефекации,
    • уменьшения крови в стуле,
    • снижения температуры тела,
    • уменьшения симптомов интоксикации,
    • улучшения аппетита.

     

    3.2 Патогенетическая терапия

    Для регидратации:

    • при легкой форме перорально глюкозо-солевые растворы (регидрон; ОРС 2 поколения и др.);
    • при среднетяжелом и тяжелом - в/в солевые полиионные растворы (квартасоль, ацесоль, хлосоль, трисоль, дисоль).

     

    Дезинтоксикация в/в:

    • изотонический раствор,
    • декстроза,
    • полиионные солевые растворы.

     

    Для энтеросорбции перорально:

    • полифепан 1 ст. ложка 3 раза в день,
    • поливинилпирролидон низкомолекулярный медицинский 5 г 3 раза в день,
    • уголь активированный 15-20 г 3 раза в сутки,
    • кремния диоксид коллоидный (полисорб МП),
    • смектит диоктаэдрический (смекта) и др.).

     

    Для купирования спазма - дротаверин (папаверин) перорально 0,04 г 3 раза в день.

    Для коррекции микробиоценоза кишечника в период реконвалесценции 3-4 недели:

    • бифидумбактерин,
    • бификол,
    • колибактерин,
    • лактобактерии ацидофильные.

     

    Для нормализации пищеварения:

    • панкреатин 0,5 г 2-3 раза в сутки,
    • гемицеллюлаза + желчи компоненты + панкреатин 1 драже 3 раза в сут и др.

     

    В период реконвалесценции при медленном стихании воспаления:

    • настой ромашки внутрь и в микроклизмах,
    • настой ольховых шишек и зверобоя.

     

    В периоде реконвалесценции при стихшем воспалении и длительном спазме толстого кишечника:

    • УВЧ,
    • электрофорез с новокаином или хлористым кальцием,
    • общие тепловые ванны,
    • парафиновые аппликации и т.д.

     

    Критерии выписки из стационара:

    После шигеллез без бактподтверждения - через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации температуры тела и стула;
    После подтвержденного бактериологически:

    • после клинического выздоровления, нормализации температуры и стула
    • после отрицательного контрольного бактериологического обследования кала через 2 суток после окончания этиотропного лечения.

     

    Все работники питания и приравненные:

    • после клинического выздоровления, нормализации температуры и стула
    • после двукратного отрицательного бактериологического обследования кала.

     

    При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии:

    • после стихания обострения,
    • при исчезновении токсикоза,
    • при стойкой нормализации стула 10 дней,
    • отрицательный результат бактериологического обследования.

     

    4. Реабилитация

    Основные принципы реабилитации:

    1. мероприятия начинаются в период разгара или в ранней реконвалесценции;
    2. соблюдение последовательности и преемственности на различных этапах;
    3. комплексный характер с участием различных специалистов и методов воздействия;
    4. адекватность адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента;
    5. постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.

     

    Диспансерное наблюдение:

    1. Переболевшие с бактериологическим подтверждением - 4-6 недель.
    2. Работники пищевого производства с установленным возбудителем; военнослужащие и бактерионосители – 3 месяца.
    3. При хронической дизентерии, бактериологически подтвержденной, или при длительном неустойчивом стуле у пищевика - 6 месяцев.

     

    Частота обязательных контрольных обследований инфекционистом КИЗ - ежемесячно

    Перечень и периодичность исследований:

    • осмотр кала ежемесячно;
    • микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов ежемесячно;
    • бактериологическое исследование кала ежемесячно;
    • исследование желудочной секреции - по показаниям.

     

    5. Профилактика

    Общие подходы к профилактике:

    Выявление больных шигеллезом и бактерионосителей осуществляется:

    • при обращении за медицинской помощью;
    • во время медосмотров и при наблюдении за контактными лицами;
    • во время внеочередных бактериологических обследований декретированных контингентов.

     

    Мероприятия в очаге инфекции:

    • Учет и регистрация
    • Экстренное извещение
    • Изоляция

     

    Текущая дезинфекция проводится самим больным или ухаживающими за больным.

    Заключительная дезинфекция:

    • В квартирных очагах после госпитализации или излечения больного выполняется родственниками.
    • В общежитиях, гостиницах и др. центром дезинфекции и стерилизации или дезинфекционным отделом в течение суток с момента получения экстренного извещения.

     

    Лабораторные исследования внешней среды по решению эпидемиолога.

    Мероприятия, направленные на лиц, общавшихся с источником инфекции

    • выявление;
    • клинический осмотр;
    • сбор эпидемиологического анамнеза;
    • медицинское наблюдение 7 дней;
    • режимно-ограничительные мероприятия;
    • экстренная профилактика не проводится;
    • лабораторное обследование;
    • санитарное просвещение.

     

    Специфическая профилактика шигеллеза

    Рекомендуемых ВОЗ эффективных вакцин нет.

    В РФ вакцина дизентерийная «Шигеллвак» полисахаридная из штамма sonnei показана:

    • выезжающим в районы с высоким порогом заболеваемости шигеллезом Зонне;
    • работающим в ЖКХ и общепите, в бактлаборатории и инфекционном стационаре;
    • видоспецифический иммунитет 1 год.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Шигеллеза у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Шигеллеза у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • У минздрава короновирус головного мозга

    Министр здравоохранения России Мурашко заявил, что каждый пациент с коронавирусом в РФ получает все необходимое лечение. Он подчеркнул, что национальная система медицинского страхования позволяет не думать о покрытии услуг здравоохранения.

  • Врач – жертва здравоохранения

    Врач – жертва здравоохранения

    В тройке лидеров по всему спектру заболеваний медицинские работники занимают вторые и третьи места, активно формируя когорту больных россиян и не менее активно погибая в расцвете лет. Хотелось бы знать, что страна делает для оздоровления работников здравоохранения, болеющих больше остальных...

  • 📕 Клинические рекомендации Патологические переломы, осложняющие остеопороз

    Не все старческие переломы считаются маркёрами остеопороза и не при каждом переломе надо срочно начинать его лечение остеопороза...

  • Почему старики «сдают»

    Помните типичный диалог с участковым терапевтом, который пришел посмотреть вашего пожилого родственника с жалобами на слабость, утомляемость, похудание? Точнее, это монолог, и он очень короткий: «А что вы хотели, старость».

  • 📕 Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых

    Тяжкая социальная болезнь, которой не должно было быть при коммунизме, но неплохо сохранившаяся при переходе из развитого социализма в дикий капитализм...

  • Всё отлично! Издеваетесь?!

    Всё отлично! Издеваетесь?!

    Дело не в эмоциях, которых у журналиста «через край», не в занудности статистических выкладок чиновников, дело в расстановке акцентов. У чиновников акценты исключительно на успехах деятельности...

  • Череп с дыркой: как лечили психические болезни в каменном веке

    Можно с целым рядом оговорок сделать предположение, что в каменном веке психические болезни не только встречались и замечались, но их ещё и пытались лечить. Как?

  • Тайны вирусной жизни

    Тайны вирусной жизни

    Институт эпидемиологии предполагает, что вероятны бессимптомные пациенты с новым видом боррелёза, потому что «новенького» доктора не знают. Новенькие вообще таинственные существа...