• 📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2019

    Профессиональные ассоциации

    • Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Организация медицинской помощи
    7.Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Сахарный диабет (СД) – группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, вследствие нарушения секреции и/или действия инсулина.

    Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов.

    Сахарный диабет 2 типа (СД 2) — нарушение углеводного обмена, вызванное:

    • преимущественной инсулинорезистентностью
    • относительной инсулиновой недостаточностью
    • преимущественным нарушением секреции инсулина с/без инсулинорезистентностью.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Сложный многофакторный патогенез.

    Основные патогенетические механизмы:

    • нарушение секреции инсулина;
    • инсулинорезистентность, особенно мышц, печени, жировой ткань;
    • сниженный инкретиновый эффект, особенно глюкагоноподобного пептида-1 (ГПП-1) и глюкозозависимого инсулинотропного полипептида;
    • нарушение секреции глюкагона;
    • повышенная реабсорбция глюкозы в почках;
    • возможные - иммунная дисрегуляция/ хроническое воспаление, изменений микробиоты кишечника.

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    В мире на 1 января 2018 г. 425 млн больных СД 20-79 лет (МДФ).

    В РФ на 1 января 2019 г. состояло на ДУ 4,58 млн. человек (3,1% населения):

    • 92% (4,2 млн.) – СД 2,
    • 6% (256 тыс.) – СД 1,
    • 2% (90 тыс.) - другие типы СД.

     

    По данным российского исследования NATION:

    • диагностируется только 54% СД 2,
    • активный скрининг выявляет 46% пациентов СД.

     

    Реальная численность пациентов с СД в РФ не менее 9 млн. человек (около 6% населения).

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

    2 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
    3 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз
    4 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
    5 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
    6 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
    7 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
    8 - Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
    9 - Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Классификация ВОЗ (1999г.)

    СД 1 типа

    • Иммуноопосредованный
    • Идиопатический

     

    СД 2 типа

    • с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью
    • с преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без

     

    Другие специфические типы СД:

    • Генетические дефекты функции β-клеток
    • Генетические дефекты действия инсулина
    • Заболевания экзокринной части поджелудочной железы
    • Эндокринопатии
    • СД, индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами
    • Инфекции
    • Необычные формы иммунологически опосредованного СД
    • Другие генетические синдромы, иногда сочетающиеся с СД

     

    Гестационный СД

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Характерно для СД 2:

    • чаще после 40 лет, но возможен и у молодых;
    • чаще при избыточной массе тела или ожирении, особенно абдоминальном;
    • длительное бессимптомное течение;
    • часто случайное выявление;
    • частое сочетание с ожирением, ИБС, АГ, подагрой, поликистозом яичников;
    • без скрининга диагноз устанавливают через 7-9 лет от начала заболевания.

     

    Факторы риска развития СД 2:

    • возраст ≥ 45 лет;
    • избыточная масса тела и ожирение (ИМТ ≥ 25 кг/мевропейцы, 23 кг/мазиаты);
    • семейный анамнез СД;
    • привычно низкая физическая активность;
    • нарушенная гликемия натощак или нарушенная толерантность к глюкозе в анамнезе;
    • гестационный СД или рождение крупного плода в анамнезе;
    • АГ≥ 140/90 мм рт. ст.;
    • холестерин ЛВП ≤ 0,9 ммоль/л и/или триглицериды ≥ 2,82 ммоль/л;
    • синдром поликистозных яичников;
    • сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ).

     

    Часто вместе с СД 2 при избыточной массе отмечаются проявления метаболического синдрома:

    • АГ
    • атерогенная дислипидемия
    • гиперурикемия
    • микроальбуминурия
    • нарушение свертываемости крови.

     

    У 20–30% пациентов дебют СД 2 в виде:

    • ИМ,
    • инсульта,
    • потери зрения
    • других осложнений.

     

    Развитие макро- и микрососудистых осложнений - неблагоприятный прогноз.

    Основная причина смерти при СД 2 —ССЗ, распространенность которых в 2–4 раза выше популяционной.

     

    2. Диагностика

    Диагностические критерии СД и других нарушений гликемии (ВОЗ, 1999–2013)

    Норма (ммоль/л):

    • Натощак <5,6 в капиллярной крови и <6,1 в венозной плазме
    • Через 2 часа после ПГТТ <7,8 и <7,8 ммоль

     

    СД:

    • Натощак 6,1 в капиллярной и 7,0 венозной плазме
    • Через 2 часа после ПГТТ или случайно – везде 11,1

     

    Нарушенная толерантность к глюкозе:

    • Натощак <6,1 в капиллярной крови и <7,0 в венозной плазме
    • Через 2 часа после ПГТТ везде 7,8 <11,1

     

    Нарушенная гликемия натощак:

    • Натощак 5,6 <6,1 в капиллярной и 6,1 <7,0 в венозной плазме
    • Через 2 часа после ПГТТ везде 7,8 <11,1

     

    Норма у беременных (в венозной плазме):

    • Натощак <5,1
    • Через 1 час после ПГТТ <10,0
    • Через 2 часа после ПГТТ <8,5

     

    Гестационный СД (в венозной плазме):

    • Натощак 5,1 <7,0
    • Через 1 час после ПГТТ 10,0
    • Через 2 часа после ПГТТ 8,5 <11,1

     

    Перевод глюкозы крови из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 18,02 = мг/дл

    Натощак – после голодания от 8 часов до 14 часов.

    Случайное – в любое время вне зависимости от приема пищи.

     

    ПГТТ:

    • при сомнительных значениях гликемии для уточнения диагноза;
    • утром после 3 дней неограниченного питания и обычной физической активности;
    • после ночного голодания 8–14 часов, можно пить воду;
    • вечерний прием пищи должен содержать 30–50 г углеводов;
    • после забора крови за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5 г моногидрата глюкозы в 250–300 мл воды;
    • в процессе тестирования нельзя курить;
    • повторный забор крови через 2 часа.

     

    ПГТТ не проводится:

    • на фоне острого заболевания;
    • на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    СД 2 длительно не распознается из-за отсутствия видимых проявлений.

    Неспецифические жалобы:

    • слабость
    • быстрая утомляемость
    • снижение памяти.

     

    Признаки хронической гипергликемии:

    • жажда до 3–5 л/сут
    • кожный зуд
    • полиурия
    • никтурия
    • снижение массы тела
    • фурункулез, грибковые инфекции
    • плохое заживление ран.

     

    Причина первого обращения к врачу:

    • различные проявления микро- и макроангиопатий
    • боли в ногах
    • эректильная дисфункция.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Специфических признаковСД 2 не существует.
    • Соблюдение общих принципов пропедевтики.

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Определение глюкозы плазмы при жалобах:

    • жажда до 3–5 л/сут
    • кожный зуд
    • никтурия
    • полиурия
    • плохое заживление ран
    • фурункулез, кандидоз
    • резкое и значительное снижение массы тела.

     

    Всем взрослым с избыточной массой тела при 1 и более факторах риска одно из следующих исследований:

    • определение уровня глюкозы плазмы натощак;
    • случайное определение уровня глюкозы плазмы;
    • исследование HbA

     

    Для исключения СД 2 или предиабета всем взрослым старше 45 лет одно из исследований:

    • определение уровня глюкозы плазмы натощак;
    • случайное определение уровня глюкозы плазмы;
    • исследование HbA1c.

     

    При подозрении на СД 2 для уточнения диагноза одно из исследований:

    • определение глюкозы плазмы натощак;
    • случайное определение глюкозы плазмы при классических симптомах гипергликемии;
    • определение HbA1c;
    • проведение глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.

     

    Транзиторная гипергликемия без СД при:

    • острой инфекции,
    • травме,
    • стрессе.

     

    Диагноз СД без симптомов не устанавливается на основании однократного повышения глюкозы в крови, необходимо повторное подтверждение натощак или в процессе ПГТТ.

    Исследование уровня HbA1c методом:

    • сертифицированным NGSP или IFCC
    • стандартизованным по референсным значениям DCCT.

     

    Ограничения в использовании HbA1c:

    • лабораторная и индивидуальная вариабельность;
    • определение уровня фруктозамина при состояниях, влияющих на обмен эритроцитов.

     

    Определение кетоновых тел в крови и моче - СД 2 с признаками метаболической декомпенсации.

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    Не проводится.

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    Диагноз СД 2 устанавливается только по уровню глюкозы крови или HbA1c.

    Дифференциальной диагностики СД 2 обычно не требует.

     

    Дополнительное обследование сразу при установлении СД

    Скрининг осложнений СД:

    • клинический анализ крови для исключения сопутствующего воспалительного процесса и анемии;
    • биохимический анализ крови (глюкоза, креатинин, мочевина, мочевая кислота, белок общий, билирубин, АСТ, АЛТ, холестерин общий, ХЛНП, ХЛВП, триглицериды, калий, натрий);
    • расчет СКФ для определения функции почек и безопасного применения сахароснижающих препаратов;
    • общий анализ мочи для исключения инфекции мочевых путей;
    • определение альбумина или соотношения альбумин/креатинин в утренней порции мочи для верификации диабетической нефропатии;
    • консультация офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом для верификации диабетической ретинопатии;
    • осмотр стоп, оценка чувствительности и пульсации периферических артерий;
    • ЭКГ в покое для скрининга сердечно-сосудистой патологии.

     

    Уровень C-пептида в крови при впервые выявленном СД:

    • для определения остаточной секреции инсулина;
    • у здоровых базальный 1,1–4,4 нг/мл;
    • при СД 1 снижен или не определяется;
    • при СД 2 значительно возрастает после стимуляции глюкозой или завтраком.

     

    Содержание антител к антигенам островковых клеток поджелудочной железы в крови:

    • GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A;
    • для диффдиагностики с другими типами СД;
    • у родственников 1 степени для оценки риска СД 1;
    • для СД 1 характерно 2 и более специфичных аутоантител.

     

     Молекулярно-генетическое исследование мутаций:

    • при нетипичном СД 2;
    • дифференциальная диагностика с моногенными формами диабета (MODY) у молодых.

     

    Определение уровня тестостерона у всех мужчин с ожирением и СД 2 для выявления гипогонадизма.

     

    3. Лечение

    Стратегия многофакторного воздействия:

    • адекватный контроль углеводного обмена;
    • достижение целевых показателей АД;
    • контроль липидного обмена;
    • использование препаратов, снижающих сердечно-сосудистый риск;
    • модификация образа жизни – основа пожизненной терапии СД 2.

     

    Обучение принципам управления заболеванием и мотивация пациента начинаются незамедлительно и постоянно сопровождают лечение.

     

    3.1. Терапевтические цели

    3.1.1. Показатели контроля углеводного обмена (индивидуальные цели лечения)

    Выбор индивидуальных целей гликемического контроля в зависимости от:

    • возраста,
    • ожидаемой продолжительности жизни,
    • функциональной зависимости,
    • наличия атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ),
    • риска тяжелой гипогликемии.

     

    Для большинства взрослых адекватен целевой уровень HbA1c менее 7.0%.

     

    Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c

    Молодой:

    • без АССЗ <6,5%
    • с АССЗ <7,0%

     

    Средний возраст:

    • без АССЗ <7,0%
    • с АССЗ <7,5%

     

    Пожилой функционально независимый:

    • без АССЗ 7,5%
    • с АССЗ <8,0%

     

    Пожилой функционально зависимый:

    • без астении и/или деменции <8,0%
    • с астенией и/или деменцией <8,5%
    • завершающий жизнь этап - избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии.

     

    При ожидаемой продолжительности жизни

    Основные критерии риска тяжелой гипогликемии:

    • тяжелая гипогликемия в анамнезе,
    • бессимптомная гипогликемия,
    • большая продолжительность СД,
    • ХБП С3-5,
    • деменция.

     

    Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы

    📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

     

    Соответствие HbA1c среднесуточному уровню глюкозы плазмы за последние 3 мес.

    📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

    ССГП (ммоль/л) = 1.5944 × HbA1c (%) – 2.594 

     

    3.1.2. Целевые уровни показателей липидного обмена

    Целевые значения ХЛНП с учетом индивидуальных особенностей для снижения риска ССС и осложнений (ммоль/л):

    • Очень высокий риск <1,4
    • Высокий риск <1,8
    • Средний риск <2,5

     

    Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,6 = мг/дл

     

    3.1.3. Целевые уровни показателей артериального давления

    Для снижения риска сердечно-сосудистых событий:

    • индивидуальные целевые уровни САД и ДАД;
    • учет возраста и переносимости.

     

    Возраст 18 – 65 лет (мм рт.ст):

    • САД ≥120 и <130
    • ДАД ≥70 и <80

     

    Возраст старше 65 лет (мм рт.ст.):

    • САД ≥130 и <140
    • ДАД ≥ 70 и <80

     

    3.2 Контроль уровня глюкозы

    Для самоконтроля индивидуальные глюкометры ГОСТ Р ИСО 15197-2015.

    95% измерений отклоняются от эталона:

    • ± 0,8 ммоль/л при глюкозе <5,6 ммоль/л,
    • ±15% при глюкозе ≥5,6 ммоль/л.

     

    Системы мониторирования глюкозы (НМГ):

    • отображение интерстициальной и капиллярной глюкозы отличается в среднем на 8-10 минут, максимально до 20 минут;
    • при стабильной глюкозе отображение близко к капиллярной глюкозе;
    • при быстром повышении/понижении глюкозы отображаемое значение ниже или выше.

     

    Категории систем НМГ:

    • в «слепом» режиме или профессионально ретроспективно оценивает уровень от несколько дней до 2 недель;
    • постоянное НМГ в реальном времени отражает текущий уровень, тенденции изменения и график глюкозы за предыдущее время, требуется калибровка;
    • периодически сканируемое/просматриваемое НМГ или флеш-мониторирование глюкозы (ФМГ) не отображает уровень автоматически, информация о текущем уровне, тенденциях изменения, графике глюкозы за предыдущее время, не требуется калибровка.

     

    Самоконтроль гликемии глюкометром не менее 4 раз в сутки: 

    • перед едой
    • через 2 часа после еды
    • на ночь
    • периодически ночью.

     

    В ЛПУ для контроля глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные):

    • точнее индивидуальных,
    • выдерживают многократную дезинфекцию,
    • дезинфицируются после каждого измерения уровня.

     

    НМГ в реальном времени и ФМГ не исключают самоконтроль индивидуальным глюкометром.

    Частота самоконтроля гликемии:

    в дебюте заболевания и при не достижении целевых уровней – не менее 4 раз в сутки:

    • перед едой,
    • через 2 часа после еды,
    • перед сном,
    • периодически ночью;

     

    при достижении целевых уровней гликемического контроля:

    • на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз в сутки; перед и после физических нагрузок, при подозрении на гипогликемию, перед потенциально опасными для пациента и окружающих действиями;
    • на пероральной терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине: 1 раза в сутки в разное время + в неделю 1 гликемический профиль (4 раза в сутки); возможно уменьшение частоты на препаратах с низким риском гипогликемии;
    • на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
    • на диетотерапии: не менее 1 раза в неделю в разное время суток.

     

    Самоконтроль гликемии глюкометром для оценки гликемического профиля и эффективности лечения.

    В ЛПУ рекомендуется использовать глюкометры для профессионального применения (многопользовательские, госпитальные).

    Исследование уровня HbA1c в крови 1 раз в 3 месяца для определения степени достижения целевых показателей.

    Цели НМГ в «слепом» режиме:

    • оценка гликемического профиля и эффективности лечения в определенных ситуациях;
    • выявление ночной гипо- и гипергликемии;
    • оценка расширенного перечня показателей гликемического контроля.

     

    Цели НМГ в реальном времени или ФМГ:

    • на интенсифицированной инсулинотерапии для достижения индивидуальных целевых показателей контроля,
    • снижение риска гипогликемии и вариабельности гликемии,
    • увеличение времени в целевом диапазоне,
    • повышение качества жизни.

     

    Применение НМГ в реальном времени или ФМГ при:

    • тяжелых гипогликемиях (≥1 раза за последний год);
    • частых эпизодах легкой гипогликемии;
    • при нарушении распознавания гипогликемии;
    • высокой вариабельности гликемии независимо от уровня НbА;
    • времени в целевом диапазоне менее 50% по данным НМГ в «слепом» режиме.

     

    Самоконтроль гликемии глюкометром с использованием НМГ в реальном времени или ФМГ:

    • оценка точности данных мониторинга
    • решения вопроса о коррекции лечения.

     

    3.3 Немедикаментозные методы лечения

    3.3.1 Рекомендации по питанию.

    Питание - часть терапевтического плана при любом варианте сахароснижающей терапии:

    • с учётом персональных предпочтений,
    • без жестких ограничений,
    • с постепенным формированием стиля.

     

    Ограничение калорийности рациона при избыточной массе тела.

    Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны.

    Не рекомендуется определение % калорий из белков, жиров и углеводов из-за отсутствия преимуществ в снижении массы тела и контроля гликемии.

    Ограничения:

    • жиров и сахаров - максимальное;
    • сложных углеводов (крахмалов) и белков - умеренное;
    • продукты с минимальной калорийностью – без ограничения;
    • некалорийные сахарозаменители – допускается умеренное потребление.

     

    Учет потребления углеводов для контроля гликемии.

    Обучение подсчету углеводов по «хлебным единицам» для определения дозы инсулина:

    • короткого действия (ИКД)
    • ультракороткого действия (ИУКД).

     

    Потребление углеводов в составе:

    • овощей,
    • цельнозерновых,
    • молочных продуктов.

     

    Не рекомендуется алкоголя за сутки более 1 у.е. для женщин и 2 у.е. для мужчин.

    1 условная единица:

    • 15 г этанола,
    • 40 г крепких напитков,
    • 140 г вина,
    • 300 г пива.

     

    3.3.2 Рекомендации по физической активности

    Регулярная физическая активность:

    • улучшение компенсации углеводного обмена,
    • снижение и поддержание массы тела,
    • уменьшение инсулинорезистентности и степени абдоминального ожирения,
    • улучшение дислипидемии,
    • повышение сердечно-сосудистой тренированности.

    Аэробные упражнения 30–60 минут, суммарно в неделю не менее 150 минут.

     

    3.4 Медикаментозная терапия

    3.4.1. Общие принципы медикаментозной терапии

    При выборе тактики лечения индивидуальный подход приоритетный.

    Всем пациентам на всем протяжении заболевания:

    • изменение образа жизни
    • обучение принципам управления заболеванием.

     

    Группы сахароснижающих препаратов и механизм действия

    Стимуляция секреции инсулина:

    • производные сульфонилмочевины (ПСМ)
    • прочие гипогликемические препараты (репаглинид, натеглинид)

     

    Снижение продукции глюкозы печенью и инсулинорезистентности мышечной и жировой ткани:

    • бигуаниды (метформин) (Мет)
    • тиазолидиндионы (ТЗД)

     

    Замедление всасывания углеводов в кишечнике:

    • альфа-глюкозидазы ингибиторы (акарбоза)

     

    Глюкозозависимая стимуляция секреции инсулина, снижение секреции глюкагона и уменьшение продукции глюкозы печенью:

    • прочие гипогликемические препараты (эксенатид, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид, семаглутид) – с замедлением опорожнения желудка, уменьшением потребления и снижением массы;
    • ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, алоглиптин, линаглиптин, гемиглиптин, гозоглиптин, эвоглиптин)

     

    Снижение реабсорбции глюкозы в почках и массы тела, независимость от инсулина:

    • прочие гипогликемические препараты (дапаглифлозин, канаглифлозин, эмпаглифлозин, ипраглифлозин, эртуглифлозин)

     

    Все свойственные эндогенному инсулину механизмы – инсулины.

    Стратификация терапии зависит от исходного уровня метаболического контроля:

    • монотерапия - HbA1c в целевом диапазоне или превышает менее 1.0%, эффективный темп снижения НbA1c ≥ 0,5% за 6 мес.
    • комбинированное лечение:
    • 2 препарата с низким риском гликемии - превышение на 1.0-2.5%, эффективный темп снижения НbA1c ≥ 1,0% за 6 мес.;
    • 2-3 препарата разных механизмов - HbA1c превышает более 2,5%, но без выраженной метаболической декомпенсации (прогрессирующая потеря массы, жажда, полиурия и др.),
    • инсулин - HbA1c превышение более 2.5% с выраженной глюкозотоксичностью, эффективный темп снижения HbA≥ 1,5% за 6 мес.

     

    Приоритет монотерапии метформин:

    • при непереносимости и противопоказаниях - препараты с низким риском гипогликемии;
    • при противопоказаниях к препаратам с низким риском – альтернативные классы (ПСМ/глиниды).

     

    Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов

    Бигуаниды (метформин, метформин пролонгированный)

    Снижение HbA1c 1,0–2,0 %

    Преимущества:

    • низкий риск гипогликемии;
    • не влияет на массу тела;
    • улучшает липидный профиль;
    • доступен в фиксированных комбинациях (с ПСМ, иДПП-4, иНГЛТ-2);
    • снижает риск ИМ у пациентов с СД 2 и ожирением;
    • снижает риск СД 2 при НТГ;
    • потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в комбинации с ПСМ);
    • низкая цена.

     

    Недостатки:

    • желудочно-кишечный дискомфорт;
    • риск лактат ацидоза (редко);
    • риск дефицита В12 при длительном применении.

     

    Противопоказания:

    • СКФ
    • печеночная недостаточность;
    • острый коронарный синдром;
    • заболевания, сопровождающиеся гипоксией;
    • алкоголизм;
    • ацидоз любого генеза;
    • беременность и лактация.

     

    Предостережение:

    • СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м2 максимальная суточная доза не более 1000 мг,
    • отмена за 2 суток до и после рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

     

    Влияющие на инсулинорезистентность

    Тиазолидиндионы (пиоглитазон, росиглитазон)

    Снижение HbA1c 0,5–1,4 %

    Преимущества:

    • снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон);
    • низкий риск гипогликемии;
    • улучшение липидного спектра крови;
    • потенциальный протективный эффект на β-клетки;
    • снижают риск СД 2 при НТГ.

     

    Недостатки:

    • прибавка массы тела;
    • периферические отеки;
    • увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин;
    • медленное начало действия;
    • высокая цена.

     

    Противопоказания:

    • заболевания печени;
    • отеки любого генеза;
    • хроническая сердечная недостаточность любого ФК;
    • острый коронарный синдром;
    • ИБС с приемом нитратов;
    • кетоацидоз;
    • в комбинации с инсулином (за исключением выраженной инсулинорезистентности);
    • беременность и лактация.

     

    Стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги)

    Производные сульфонилмочевины (гликлазид, гликлазид с модифицированным высвобождением, глимепирид, гликвидон, глибенкламид)

    Снижение HbA1c 1,0–2,0 %

    Преимущества:

    • быстрое достижение сахароснижающего эффекта;
    • опосредованно снижают риск микрососудистых осложнений;
    • нефро- и кардиопротекция (гликлазид с модифицированным высвобождением);
    • низкая цена.

     

    Недостатки:

    • риск гипогликемии;
    • быстрое развитие резистентности;
    • прибавка массы тела;
    • нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно при сочетании с метформином.

     

    Противопоказания:

    • почечная недостаточность (кроме гликлазида, глимепирида и гликвидона);
    • печеночная недостаточность;
    • кетоацидоз;
    • беременность и лактациь.

     

    Прочие гипогликемические препараты (репаглинид, натеглинид)

    Снижение HbA1c 0,5-1,5 %

    Преимущества:

    • контроль постпрандиальной гипергликемии;
    • быстрое начало действия;
    • при нерегулярном питании.

     

    Недостатки:

    • риск гипогликемии (сравним с ПСМ);
    • прибавка массы тела;
    • применение кратно количеству приемов пищи;
    • высокая цена.

     

    Противопоказания:

    • почечная недостаточность (кроме репаглинида);
    • печеночная недостаточность;
    • кетоацидоз;
    • беременность и лактация.

     

    Средства с инкретиновой активностью

    Ингибиторы дипептидилпептидазы-4 (ситаглиптин, вилдаглиптин, саксаглиптин, линаглиптин, алоглиптин, гозоглиптин, гемиглиптин, эвоглиптин)

    Снижение HbA1c 0,5–1,0 %

    Преимущества:

    • низкий риск гипогликемий;
    • не влияют на массу тела;
    • доступны в фиксированных комбинациях с метформином;
    • потенциальный протективный эффект для β-клеток.

     

    Недостатки:

    • потенциальный риск панкреатитов (не подтвержден);
    • высокая цена.

     

    Противопоказания:

    • кетоацидоз;
    • беременность и лактация.

     

    Предостережение – с осторожностью:

    • тяжелая печеночная недостаточность (кроме саксаглиптина, линаглиптина),
    • при хронической сердечной недостаточности.

     

    Прочие гипогликемические (эксенатид, эксенатид пролонгированный, лираглутид, ликсисенатид, дулаглутид, семаглутид)

    Снижение HbA1c 0,8–1,8 %

    Преимущества:

    • низкий риск гипогликемии;
    • снижение массы тела;
    • снижение АД;
    • потенциальный протективный эффект для β-клеток;
    • доступны в фиксированных комбинациях с базальными инсулинами;
    • вторичная профилактика у лиц с АССЗ (лираглутид, дулаглутид семаглутид);
    • возможно эффективны в первичной профилактике при сердечно-сосудистых факторах риска;
    • нефропротекция (лираглутид, дулаглутид, семаглутид).

     

    Недостатки:

    • желудочно-кишечный дискомфорт;
    • формирование антител (преимущественно на эксенатиде);
    • потенциальный риск панкреатита (не подтвержден);
    • инъекционная форма введения;
    • высокая цена.

     

    Противопоказания:

    • тяжелая почечная и печеночная недостаточности;
    • кетоацидоз;
    • беременность и лактация.

     

    Блокирующие всасывание глюкозы в кишечнике

    Альфа-глюкозидазы ингибиторы (акарбоза)

    Снижение HbA1c 0,5–0,8 %

    Преимущества:

    • не влияют на массу тела;
    • низкий риск гипогликемии;
    • снижают риск развития СД при НТГ.

     

    Недостатки:

    • желудочно-кишечный дискомфорт;
    • низкая эффективность;
    • прием 3 раза в сутки.

     

    Противопоказания:

    • заболевания ЖКТ;
    • почечная и печеночная недостаточности;
    • кетоацидоз;
    • беременность и лактация.

     

    Ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках

    Прочие гипогликемические препараты (дапаглифлозин, эмпаглифлозин, канаглифлозин, ипраглифлозин, эртуглифлозин)

    Снижение HbA1c 0,8-0,9%

    Преимущества:

    • низкий риск гипогликемии;
    • снижение массы тела;
    • эффект не зависит от наличия инсулина в крови;
    • умеренное снижение АД;
    • значительное снижение госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности;
    • нефропротекция;
    • доступны в фиксированных комбинациях с метформином;
    • вторичная профилактика у пациентов с АССЗ;
    • возможно эффективны в первичной профилактике при сердечно-сосудистых факторах риска.

     

    Недостатки:

    • риск урогенитальных инфекций;
    • риск гиповолемии;
    • риск кетоацидоза;
    • риск ампутаций нижних конечностей (канаглифлозин), у остальных препаратов с осторожностью;
    • риск переломов (канаглифлозин);
    • высокая цена.

     

    Противопоказания:

    • кетоацидоз;
    • беременность и лактация;
    • снижение СКФ

     

    Предосторожность:

    • в пожилом возрасте (см. инструкцию к применению);
    • при хронических урогенитальных инфекциях;
    • при приеме мочегонных средств;
    • отмена за 2 суток до и после рентгеноконтрастных процедур, больших оперативных вмешательств.

     

    Инсулины

    Снижение HbA1c 1,5–3,5 %

    Преимущества:

    • выраженный сахароснижающий эффект;
    • снижают риск микро- и макрососудистых осложнений.

     

    Недостатки:

    • высокий риск гипогликемии;
    • прибавка массы тела;
    • требуют частого контроля гликемии;
    • инъекционная форма;
    • относительно высокая цена.

     

    Нет противопоказаний и ограничений в дозе.

    Персонализация выбора сахароснижающих препаратов

    Наличие сердечно-сосудистых факторов риска

    Приоритет:

    • иНГЛТ-2
    • арГПП-1

     

    Безопасны/нейтральны:

    • метформин
    • ПСМ
    • иДПП-4
    • ТЗД
    • акарбоза
    • инсулины

     

    ССЗ атеросклеротического генеза

    Приоритет:

    • иНГЛТ-22
    • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид)

     

    Безопасны/нейтральны:

    • метформин
    • ПСМ
    • иДПП-4
    • арГПП-1
    • ТЗД
    • акарбоза
    • инсулины

     

    Не рекомендованы:

    • ПСМ (глибенкламид)

     

    Хроническая сердечная недостаточность

    Приоритет:

    • иНГЛТ-2

     

    Безопасны/нейтральны:

    • метформин
    • ПСМ (осторожность при выраженной декомпенсации)
    • иДПП-4
    • арГПП-1
    • акарбоза
    • инсулины (осторожность на старте)

     

    Не рекомендованы:

    • ПСМ (глибенкламид)
    • иДПП-4 (саксаглиптин)
    • ТЗД

     

    ХБП С 1-3а (СКФ ≥ 45 мл/мин/1,73 м2)

    Приоритет:

    • иНГЛТ-2
    • арГПП-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид)
    • ПСМ (гликлазид с модифицированным высвобождением)

     

    Безопасны/нейтральны:

    • метформин
    • ПСМ
    • иДПП-4
    • арГПП-1
    • ТЗД
    • акарбоза
    • инсулины

     

    Не рекомендованы:

    • ПСМ (глибенкламид при СКФ

     

    ХБП С 3б-5 (СКФ

    Безопасны/нейтральны:

    • метформин (до ХБП С3б)
    • ПСМ (до ХБП С4)
    • иДПП-4
    • арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид до ХБП С4)
    • инсулины

     

    Не рекомендованы:

    • метформин (при СКФ
    • ПСМ (глибенкламид)
    • иДПП-4 (гозоглиптин)
    • иНГЛТ-2
    • арГПП-1 (при СКФ
    • ТЗД
    • Акарбоза

     

    Ожирение

    Приоритет:

    • метформин
    • арГПП-1
    • иНГЛТ-2

     

    Безопасны/нейтральны:

    • иДПП-4
    • акарбоза

     

    Не рекомендованы: вызывают прибавку массы тела, но при клинической необходимости назначаются:

    • ПСМ
    • ТЗД
    • Инсулины

     

    Гипогликемии

    Препараты с низким риском:

    • метформин
    • иДПП-4
    • арГПП-1
    • иНГЛТ-2
    • ТЗД
    • Акарбоза

     

    Препараты с высоким риском:

    • ПСМ/глиниды
    • инсулины

     

    Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

    📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

    • + рациональная комбинация; НР нерациональная комбинация;
    • за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности;
    • 2у отдельных препаратов не внесена в инструкцию;
    • 3включая аналоги инсулина

     

    При комбинации 3 препаратов проверяется рациональность сочетания каждого препарата с двумя другими.

    При интенсификации лечения очередность назначения препаратов определяется индивидуально.

    Комбинации 2 препаратов одного класса нерациональны:

    • ПСМ +Глинид
    • арГПП-1 + иДПП-4
    • Два ПСМ
    • ТЗД + инсулин (за исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности)
    • ИКД (ИУКД) + иДПП-4, или арГПП-1, или Глинид, или ПСМ

     

    Мониторинг эффективности терапии по НbА каждые 3 мес.

    Интенсификация терапии при неэффективности выполняется:

    • не позднее 6 мес.,
    • при низком риске гипогликемий через 3 мес.

    Сахароснижающие препараты, допустимые к применению на различных стадиях хронической болезни почек

    С 1 – 2

    • глибенкламид (в т. ч. микронизированный)

     

    С 1 – 3

    • метформин
    • натеглинид
    • эксенатид
    • ипраглифлозин
    • ликсисенатид
    • акарбоза

     

    С1 – 3а

    • гозоглиптин
    • дапаглифлозин
    • эмпаглифлозин
    • канаглифлозин
    • эртуглифлозин

     

    С 1 – 4

    • гликлазид и гликлазид с модифицированным высвобождением
    • глимепирид
    • гликвидон
    • репаглинид
    • пиоглитазон
    • росиглитазон
    • гемиглиптин
    • эвоглиптин
    • лираглутид
    • дулаглутид
    • семаглутид

     

    С 1 – 5

    • ситаглиптин
    • вилдаглиптин
    • саксаглиптин
    • линаглиптин
    • алоглиптин
    • инсулины, включая аналоги

     

    Повышение риска гипогликемии при прогрессировании ХБП от С1-2 до С3-5 требует снижения дозы инсулина.

     

    Метформин:

    • приоритетен для инициации сахароснижающей терапии;
    • в составе любой комбинации при отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости для достижения целевых показателей гликемического контроля.

     

    При АССЗ иНГЛТ-2 или арГПП-1 обладают преимуществом для снижения:

    • сердечно-сосудистых рисков;
    • почечных рисков.

     

    При ХСН или высоком риске ХСН иНГЛТ-2 для снижения:

    • риска смерти;
    • прогрессирования ХСН.

     

    При ХБП иНГЛТ-2 или арГПП-1 для снижения:

    • риска прогрессирования ХБП;
    • сердечно-сосудистых событий.

     

    При сердечно-сосудистых факторах риска иНГЛТ-2 или арГПП-1 дают дополнительные преимущества

     

    3.4.2. Инсулинотерапия

    С момента постановки СД 2 пациенты должны знать о возможном назначении инсулина при прогрессировании.

    Характеристика препаратов инсулина

    Инсулины быстрого действия для инъекций и их аналоги

    Сверхбыстрого действия (аналоги инсулина человека)

    Инсулин аспарт (+ никотинамид1 + аргинин1)

    • начало через 1-10 мин,
    • пик через 45-90 мин,
    • продолжительность 3-5 ч

     

    Ультракороткого действия (ИУКД) с началом действия через 5-15 мин, пиком через 1-2 часа, длительностью 4-5 часов:

    • Инсулин аспарт
    • Инсулин глулизин
    • Инсулин лизпро 100 ЕД/мл
    • Инсулин лизпро 200 ЕД/мл

     

    Короткого действия (ИКД) с началом через 20-30 мин, пиком через 2-4 часа, длительностью 5-6 ч:

    • Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)

     

    Инсулины среднего действия для инъекций и их аналоги

    Средней продолжительности с началом через 2 час, пиком через 6-10 час, продолжительностью 12-16 час:

    • Инсулин-изофан человеческий генно-инженерный

     

    Инсулины длительного действия для инъекций и их аналоги

    Длительного действия с началом через 1-2 часа:

    • Инсулин гларгин 100 ЕД/мл до 29 часов
    • Инсулин гларгин 300 ЕД/мл до 36 часов
    • Инсулин детемир до 24 часов

     

    Сверхдлительного действия с началом через 30-90 мин, действием более 42 часов:

    • Инсулин деглудек

     

    Инсулины и их аналоги для инъекций среднего или длительного действия в комбинации с инсулинами быстрого действия

    • Готовые смеси ИКД и НПХ-инсулинов (Инсулин двухфазный человеческий генно-инженерный) - как ИКД и НПХ-инсулинов, в смеси действуют раздельно
    • Готовые смеси ИУКД и протаминированных аналогов ИУКД (Инсулин аспарт двухфазный, Инсулин лизпро двухфазный) - как у ИУКД и НПХ-инсулинов, в смеси они действуют раздельно
    • Готовые комбинации аналога инсулина сверхдлительного действия и ИУКД (Инсулин деглудек + инсулин аспарт в соотношении 70/30) - как у ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия, в комбинации действуют раздельно.

     

    Инициация инсулинотерапия при впервые выявленном СД 2:

    1. при HbA1c, превышающем индивидуальный целевой уровень более 2.5%
    2. выраженная клиническая симптоматика метаболической декомпенсации.

     

    Инициация инсулинотерапии при анамнезе СД 2 - не достижение индивидуальных целей гликемического контроля на фоне:

    • оптимальных доз других сахароснижающих препаратов, комбинаций препаратов;
    • при противопоказаниях к назначению или непереносимости других препаратов;
    • при кетоацидозе;
    • при необходимости оперативного вмешательства,
    • при острых интеркуррентных и обострениях хронических заболеваний, сопровождающихся декомпенсацией углеводного обмена.

     

    Общие принципы выбора режима инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

    📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

    1 Кроме нерациональных комбинаций

     

    Назначение базального инсулина/фиксированной комбинации базального инсулина и арГПП-1

    1. при HbА1c выше индивидуальный целевой менее 1,5%
    2. на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы других препаратов/ комбинаций.

     

    В качестве базального инсулина - аналоги длительного и сверхдлительного действия для уменьшения риска гипогликемий и/или вариабельности гликемии.

    Гларгин 300 ЕД/мл и деглудек - меньший риск гипогликемий в сравнении с гларгином 100 ЕД/мл и детемир.

    Неактивным пациентам с HbА1c выше 1,5% при неэффективности диеты и оптимальной дозы препаратов/комбинаций назначение:

    • готовых смесей ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД);
    • готовых комбинаций ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия;
    • фиксированных комбинаций базального инсулина и арГПП-1.

     

    Интенсифицированная инсулинотерапия многократными инъекциями ИКД (ИУКД) и базального инсулина активным и способным справится пациентам с HbА1c выше 1,5% на фоне неэффективности диеты и оптимальной дозы препаратов/комбинаций.

    Аналоги ИУКД пациентам с СД 2:

    • нуждающимся в инсулинотерапии готовыми смесями (комбинаций);
    • в составе режима интенсифицированной инсулинотерапии.

     

    Интенсификация терапии при не достижении цели на базальном инсулине:

    • добавление ИКД (ИУКД) один раз в день;
    • готовые смеси ИКД (ИУКД) и НПХ-инсулина (протаминированного аналога ИУКД);
    • готовые комбинации ИУКД и аналога инсулина сверхдлительного действия; 
    • комбинации базального инсулина и арГПП-1, вводятся раздельно;
    • фиксированные комбинации базального инсулина и арГПП-1;
    • многократные инъекции ИКД (ИУКД) и базального инсулина.

     

    Показания для интенсификации инсулинотерапии при СД 2 типа:

    • не достижение индивидуальных целей на режиме инсулинотерапии в течение 3–6 мес.;
    • дальнейшее титрование дозы инъекции ограничено большой однократной дозой;
    • режим питания предполагает необходимость интенсификации инсулинотерапии.

     

    Возможные варианты интенсификации инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа

    Базис-болюсный режим:

    • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП
    • Инсулин средней продолжительности действия (НПХ) 2 -3 раза в день + ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП

     

    Режим многократных инъекций готовых смесей инсулина:

    • Готовая смесь аналога ИУКД и протаминированного аналога ИУКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП
    • Готовая смесь ИКД и средней продолжительности действия (НПХ) перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП

     

    Режим многократных инъекций перед едой:

    • Аналог ИУКД или ИКД перед завтраком, обедом и ужином ± ПССП

     

    Режим базал-плюс:

    • Аналог инсулина длительного действия 1-2 раза в день или сверхдлительного действия 1 раз в день + аналог ИУКД 1 раз в день перед приемом пищи, содержащим наибольшее количество углеводов ± ПССП

     

    Режим комбинированного применения базального инсулина и арГПП-1:

    • Базальный инсулин (инсулин НПХ или аналоги инсулина длительного или сверхдлительного действия – 1 или 2 раза в день), вводимые раздельно с арГПП-1 ± ПССП
    • Фиксированная комбинация аналога инсулина длительного или сверхдлительного действия и арГПП-1 (1 раз в день) ± ПССП

     

    Обучение пациентов на интенсифицированной инсулинотерапии определению соответствия дозы:

    • приему углеводов;
    • уровню глюкозы крови перед едой;
    • ожидаемой физической активности.

     

    Ежедневно коррекция дозы инсулина с учетом:

    • данных самоконтроля гликемии в течение суток
    • количества углеводов в пище.

     

    Ограничений в дозе инсулина не существует.

    Рекомендованные устройства для введения инсулина:

    • инсулиновые шприцы 100 ЕД/мл;
    • инсулиновые шприц-ручки;
    • инсулиновые помпы

     

    Техника инъекций инсулина:

    При близком к нормальному уровню гликемии вводится:

    • ИКД за 20–30 минут до еды;
    • ИУКД непосредственно перед едой, при необходимости сразу после еды;
    • При повышенной гликемии перед едой рекомендуется увеличивать интервал от инъекции ИКД (ИУКД) до приема пищи.

     

    Рекомендуемыми места подкожных (п/к) инъекций:

    • живот 1 см выше лона, 1 см ниже нижнего ребра, 1 см в сторону от пупка;
    • передняя-наружная верхняя треть бедра;
    • верхняя-наружная ягодичная и наружная поясничная области;
    • средне-наружная треть плеча – не для самостоятельной инъекции.

     

    Предпочтительное место введения:

    • человеческого ИКД - живот,
    • НПХ-инсулины - ягодица или бедро,
    • ИУКД, аналоги инсулина длительного и сверхдлительного - во все рекомендуемые места.

     

    Введение препарата:

    • в здоровую подкожно-жировую клетчатку,
    • избегать внутрикожных и в/м инъекций,
    • избегать шрамов и участков липодистрофии,
    • при разделении дозы на две инъекции – колоть в разные места,
    • чередование мест инъекций,
    • каждая последующая инъекция не менее 1 см в сторону от предыдущей инъекции,
    • вводить препарат комнатной температуры,
    • тщательно перемешать НПХ-инсулин и готовые смеси.

     

    Запас инсулина хранить:

    • при +2-8°С;
    • флаконы или шприц-ручки - при комнатной температуре (до +30°С) 1 месяц.

     

    Рекомендуются иглы:

    • для шприц-ручек 4-5 мм
    • инсулиновые шприцы 6-мм
    • самые короткие доступные.

     

    Однократное использование игл для шприц-ручек и шприцев.

    Осмотр и пальпация мест инъекций и проверка техники каждые 6 месяцев.

     

    3.5. Хирургическое лечение

    Показание для метаболической (бариатрической) хирургии:

    1. ИМТ от 35 кг/м2, для азиатов – от 32,5 кг/м2
    2. Не достигшие контроля гликемии после нескольких попыток нехирургического лечения ожирения.

     

    Метаболические операции выполняются квалифицированными хирургами с большим опытом после мультидисциплинарного решения:

    • эндокринолога,
    • хирурга,
    • терапевта/кардиолога,
    • диетолога,
    • психиатра,
    • при необходимости - других специалистов.

     

    В раннем послеоперационном периоде:

    • мониторинг гликемии – не менее 4 раз в сутки,
    • при гипогликемии на фоне исходной сахароснижающей терапии - постепенное снижение дозы или отмена препаратов.

     

    После метаболических операций:

    • длительное, часто пожизненное наблюдение;
    • определение статуса усвоения макро- и микронутриентов;
    • при необходимости восполнение дефицита витаминов/ нутриентов.

     

    Мониторинг пациентов после бариатрических операций, а также постбариатрическая нутритивная поддержка.

    Самоконтроль гликемии:

    • 7 сутки – не менее 4 раз,
    • с 8 суток далее – индивидуально.

     

    Исследование уровня HbA1c – каждые 3 месяца.

    Оценка осложнений СД:

    • стандартно - без /частичная/полная ремиссия СД;
    • длительная ремиссия СД без предшествующих осложнений СД – кратность оценки можно уменьшить.

     

    Сахароснижающая терапия:

    • активное выявление гипогликемий;
    • при частых гипогликемиях/ нормогликемии на фоне минимальных доз ПССП - коррекция терапии вплоть до полной отмены;
    • после операции предпочтительны: метформин, иДПП-4, иНГЛТ-2, арГПП-1, ТЗД

     

    Оценка уровня микронутриентов:

    • после операции 1, 3, 6, 12, 18, 24 мес., далее ежегодно
    • клинический анализ крови, уровень витаминов В12 и 25(ОН) D, БАК (общий белок, альбумин, креатинин, Ca, K, Mg, F, Fe, АСТ, АЛТ, фолиевая кислота)

     

    Нутритивная поддержка (пожизненно после шунтирующих операций):

    • поливитамины;
    • белок (не менее 60 г в сутки);
    • коррекция дефицита железа, кальция, цинка, меди, селена, фолиевой кислоты

     

    3.6 Иное лечение

    3.6.1 Обучение

    Лечение СД2 обязательно включает обучение самоконтролю гликемии, принципам управления заболеванием от момента выявления и на всем его протяжении.

    В школу диабета направляются пациенты:

    • не прошедшие первичного цикла обучения,
    • прошедшие повторные циклы обучения - для поддержания знаний и мотивации.

     

    Программы обучения:

    • специально разработанные,
    • структурированные,
    • адресованные конкретному контингенту,
    • индивидуальные,
    • групповые,
    • строго практической направленности.

     

    Обязательные разделы обучающих программ:

    • общие сведения о СД;
    • питание;
    • физическая активность;
    • самоконтроль гликемии;
    • сахароснижающие препараты;
    • инсулинотерапия (подробно для пациентов, получающих инсулин);
    • гипогликемия;
    • поздние осложнения СД;
    • контрольные обследования при СД.

     

    Обучение проводят специально подготовленные:

    • эндокринолог,
    • медицинская сестра;
    • диетолог (возможно)
    • медицинский психолог (возможно).

     

    3.6.2 Обезболивание

    • Общие принципы как для общей популяции.
    • Чаще всего при болевой форме диабетической нейропатии.

     

    3.7 Гипогликемии

    Гипогликемия - основной лимитирующий фактор достижения целевых значений.

    Классификация гипогликемий по уровню:

    1. риск гипогликемии: глюкоза плазмы 3,0 - 3,9 ммоль/л, необходимо купирование;
    2. клинически значимая гипогликемия: глюкоза <3,0 ммоль/л, с/без симптомов, немедленное купирование;
    3. тяжелая гипогликемия – с требующим посторонней помощи нарушением когнитивных функций.

     

    Клиническая картина гипогликемии:

    Вегетативные симптомы:

    • сердцебиение
    • дрожь
    • бледность кожи
    • потливость
    • мидриаз
    • тошнота
    • сильный голод
    • беспокойство
    • тревога
    • агрессивность.

     

    Нейрогликопенические симптомы:

    • слабость
    • нарушение концентрации
    • головная боль
    • головокружение
    • сонливость
    • парестезии
    • нарушения зрения
    • растерянность
    • дезориентация
    • дизартрия
    • нарушение координации
    • спутанность сознания
    • кома
    • возможны судороги и другие симптомы.

     

    Начало купирования гипогликемии при глюкозе плазмы менее 3,9 ммоль/л.

    Основная причина - избыток инсулина:

    • при недостаточном поступлении углеводов,
    • ускоренная утилизации углеводов (мышечная работа).

     

    Провоцирующие факторы:

    1. передозировка инсулина;
    2. изменение фармакокинетики инсулина: высокий титр антител, неправильная техника инъекций;
    3. повышение чувствительности к инсулину;
    4. пропуск приема или недостаточное количество ХЕ, алкоголь, ограничение питания;
    5. беременность (первый триместр) и кормление грудью.

     

    При легкой гипогликемии - прием 10-20 грамм быстро усваиваемых углеводов:

    • 2-4 куска сахара;
    • 1–1,5 столовых ложки меда или варенья;
    • 100–200 мл фруктового сока;
    • 100–200 мл лимонада на сахаре;
    • 4-5 больших таблеток глюкозы (3–4 г);
    • 1-2 тубы с углеводным сиропом (10 г углеводов).

     

    Гипогликемия при пролонгированном инсулине - дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.).

    При тяжелой гипогликемии:

    1. пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи;
    2. для восстановления сознания40-100 мл 40% декстрозы в/в струйно, при невозможности - 1 мг глюкагона п/к или в/м;
    3. при неэффективности декстрозы– 5–10% декстроза в/в капельно;
    4. госпитализация.

     

    4. Реабилитация

    Специфической медицинской реабилитации пациентам не требуется.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика сахарного диабета 2 типа

    Принципы профилактики СД 2:

    • Активное выявление групп риска
    • Активное изменение образа жизни
    • Медикаментозная терапия

     

    Предиабет (код по МКБ-10 R.73.0):

    • нарушение углеводного обмена
    • вне критериев сахарного диабета
    • с превышением нормальных значений глюкозы крови
    • с нарушением толерантности к глюкозе.

     

    Частота обследования при скрининге сахарного диабета 2 типа и предиабета

    Возраст начала скрининга:

    • любой при ИМТ>25 кг/м2+ 1 фактор риска;
    • любой при ≥12 баллов опросника FINDRISC1;
    • старше 45 лет с нормальной массой тела без факторов риска.

     

    Частота обследования:

    • норма глюкозы – 1 раз в 3 года;
    • предиабет – 1 раз в год.

     

    Тесты скрининга на выбор:

    • глюкоза плазмы натощак;
    • ПГТТ с 75 г глюкозы;
    • HbA1c0-6.4%

     

    Скрининг СД 2 каждые 3 года при норме глюкозы плазмы или HbA1c:

    • избыточная масса тела + факторы риска;
    • высокий риск СД 2 при анкетировании;
    • старше 45 лет.

     

    При предиабете:

    • оценка и коррекция сердечно-сосудистых факторов риска;
    • снижение массы тела на 5–7 % от исходной;
    • увеличение физической активности до 150 мин в неделю;
    • при неэффективности модификации образа жизни или высоком риске - метформин 1000-1700 мг/сут в 2 приёма (пролонгированный 500-750 мг по 2 таб. 1 раз в день);
    • при неэффективности модификации образа жизни или высоком риске с НТГ - акарбоза (при хорошей переносимости).

     

    5.2 Диспансерное наблюдение пациентов без осложнений

    • HbA1cкаждые 3 месяца
    • клинический анализ крови не реже 1 раза в год
    • биохимический анализ крови не реже 1 раза в год
    • СКФ не реже 1 раза
    • общий анализ мочи не реже 1 раза в год
    • биохимический анализ утренней порции мочи не реже 1 раза в год
    • консультация офтальмолога с биомикроскопией глазного дна под мидриазом ежегодно
    • комплексное обследование стоп ежегодно
    • ЭКГ в покое не реже 1 раза в год.

     

    5.3 Профилактика и диспансерное наблюдение пациентов с осложнениями

    Смотри в соответствующих разделах.

     

    6. Организация оказания медицинской помощи

    Показания для госпитализации в медицинскую организацию:

    Показания для плановой госпитализации в стационар, дневной стационар:

    1. Необходимость коррекции инсулинотерапии при декомпенсации;
    2. Инициация помповой инсулинотерапии;
    3. Инициация терапии антиконвульсантами при болевой форме диабетической нейропатии;
    4. Инфицированная рана при синдроме диабетической стопы;
    5. Любая инфицированная рана;
    6. Критическая ишемия конечности при синдроме диабетической стопы;
    7. Нефротический синдром и значительное снижение фильтрационной функции почек;
    8. Клинически значимое ухудшение основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.

     

    Показания для экстренной, неотложной госпитализации:

    1. ДКА, прекоматозное состояние, кетоацидотическая кома, гиперосмолярно гипергликемическое состояние, лактат ацидоз, гипогликемическая кома;
    2. Гипогликемическое состояние с дезориентацией, нарушением координации, речи, судорог, нарушением сознания;
    3. Любые жизнеугрожающие состояния.

     

    Показания к выписке:

    1. Стойкое улучшение состояния;
    2. Необходимость перевода пациента в другое ЛПУ;
    3. Грубое нарушение госпитального режима;
    4. По письменному требованию пациента/законного представителя, если нет угрозы жизни и опасности для окружающих.

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Наибольшее влияние на прогноз жизни у пациентов СД оказывают развитие и прогрессирование

     

    7.1. Диабетическая нефропатия

    ДН — результат воздействия на почечную микроциркуляцию факторов:

    • метаболических (гипергликемия, гиперлипидемия)
    • гемодинамических (АГ), внутриклубочковая гипертензия.

     

    ДН:

    • у 20-40% пациентов с СД,
    • возможна диагностика осложнения одновременно с заболеванием,
    • существенно повышает риск кардиоваскулярной патологии,
    • повышает стоимость лечения.

     

    Стадии ХБП по уровню СКФ (мл/мин/1,73 м2)

    • 1 высокая и оптимальная - >90
    • 2 незначительно сниженная - 60-89
    • 3а умеренно сниженная - 45-59
    • 3б существенно сниженная - 30-44
    • 4 резко сниженная - 15-29
    • 5 терминальная почечная недостаточность <15

     

    Классификация хронической болезни почек по уровню альбуминурии

    📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 2 типа у взрослых

    Формулировка диагноза ДН в соответствии с классификацией ХБП:

    1. ДН, ХБП С1 - С2, А2
    2. ДН, ХБП С1 - С2, А3
    3. ДН, ХБП С3-С5, А1-А3 (независимо от уровня альбуминурии)
    4. ДН, ХБП С5 (лечение заместительной почечной терапией)
    5. При нормализации показателей альбуминурии на фоне нефропротективной терапии при СКФ более 60 мл/мин/1.73 м2- ДН, ХБП С1-2, А1 (регресс альбуминурии на фоне нефропротективной терапии).

     

    Клиника:

    • ХБП С1-3а А1-2 специфические симптомы отсутствуют;
    • ХБП С4-5 слабость, сонливость, быструю утомляемость, выраженные стойкие отеки, стабильно повышенное АД, тошнота, иногда рвота без облегчения состояния;
    • ХБП С3-5 А3 отеки стоп, голеней, иногда бедер, лица, снижение аппетита, нарастание и постоянно повышенное АД.

     

    Диагностика

    Оценка:

    • соотношения альбумин/креатинин или альбумина в разовой порции мочи и расчет СКФ в дебюте и далее ежегодно;
    • потенциальных осложнений ХБП при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2

     

    Незамедлительное обращение к нефрологу при быстром прогрессировании почечной патологии.

    Лечение

    • Снижение потребление белка до 0,8 г/кг/сут с ХБП С3-5 и/или А3 без диализа
    • Ограничение Na до 2,3 г/сут. при ХБП
    • Ограничение потребления K+ при ХБП
    • Оптимизировать контроль гликемии
    • Применение иНГЛТ-2 или арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, cемаглутид) при ХБП для снижения риска прогрессирования ХБП и кардиоваскулярных событий
    • Оптимизировать контроль АД
    • Прием иАПФ или блокаторов рецепторов ангиотензина II для небеременных с гипертонией, повышением соотношения альбумин/креатинин более 30 мг/г или СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2
    • Контроль креатинина и калия крови на фоне иАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II
    • Контроль соотношения альбумин/креатинин мочи при альбуминурии на фоне иАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II для оценки эффективности и прогрессирования ХБП
    • Не рекомендуетсяиАПФ или блокатор рецепторов ангиотензина II при нормальном АД, альбумине/креатинине мочи менее 30 мг/г, нормальной СКФ для профилактики ХБП
    • Не рекомендуетсякомбинация иАПФ и блокатора рецепторов ангиотензина II
    • Рекомендуетсятерапия потенциальных осложнений ХБП при СКФ менее 60 мл/мин/1,73 м2 для замедления их прогрессирования.
    • Рекомендуетсяопределить сроки и возможности заместительной почечной терапии при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2

     

    Профилактика ДН возможна только при своевременном определении и коррекции факторов риска развития и прогрессирования осложнения.

    Мониторинг в зависимости от стадии диабетической нефропатии

    ХБП C1-2 А2-А3:

    • HbA1c каждые 3 мес.
    • Альбуминурия ежегодно
    • АД ежедневно
    • Креатинин сыворотки, расчет СКФ 1 раз в год
    • Липиды сыворотки: 1 раз в год при норме; через 4-12 мес. на ингибиторах ГМГ-КоА редуктазы или изменении дозы, далее – 1 раз в год
    • Гемоглобин, железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом – при анемии 1 раз в год
    • ЭКГ + нагрузочные тесты, ЭХО-КГ – по рекомендации кардиолога
    • Глазное дно – по рекомендации офтальмолога
    • Осмотр стоп – каждое посещение.

     

    ХБП С3 А1-А3:

    • HbA1c каждые 3 мес.
    • Альбуминурия/ протеинурия ежегодно
    • АД ежедневно
    • Креатинин, альбумин, мочевая кислота, калий, кальций, фосфор, паратгормон, витамин D сыворотки - 1 раз в 6-12 мес.
    • Минеральная плотность костей (если влияет на лечение) - ежегодно
    • Липиды сыворотки: 1 раз в год при норме; через 4-12 мес. на ингибиторах ГМГ-КоА редуктазы или изменении дозы, далее – 1 раз в год
    • Гемоглобин, железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом – 1 раз в 6 мес.
    • ЭКГ+нагрузочные тесты, ЭХО-КГ – при рекомендации кардиолога
    • Глазное дно – по рекомендации офтальмолога
    • Исследование автономной и сенсорной нейропатии - по рекомендации невролога
    • Осмотр стоп – каждое посещение.

     

    ХБП С4 А1-3:

    • HbA1c каждые 3 мес.
    • Альбуминурия/ протеинурия ежегодно
    • АД ежедневно
    • Креатинин, СКФ, альбумин, мочевая кислота, калий сыворотки – 1 раз в 3 мес.
    • Кальций, фосфор, паратгормон, витамин D сыворотки, кальцификация сосудов - 1 раз в 6-12 мес.,
    • Минеральная плотность костей (если влияет на лечение) - ежегодно
    • Липиды сыворотки - 1 раз в 6 мес.
    • Гемоглобин, железо, ферритин сыворотки, насыщение трансферрина железом – 1 раз в 3 мес.
    • ЭКГ+нагрузочные тесты, ЭХО-КГ – при рекомендации кардиолога
    • Глазное дно – по рекомендации офтальмолога
    • Исследование автономной и сенсорной нейропатии - по рекомендации невролога
    • Осмотр стоп – каждое посещение.
    • Консультация нефролога - 1 раз в 6 мес.
    • Маркеры вирусных гепатитов - 1 раз в 6 мес.

     

    7.2. Диабетическая ретинопатия

    При СД поражение сетчатки:

    • диабетическая ретинопатия (ДР) —позднее нейромикрососудистое осложнение СД, проявление генерализованной микроангиопатии.
    • диабетический макулярный отек (ДМО) — ишемия из-за окклюзии капилляров сетчатки возможна при любой стадии ДР.

     

    Частота ДР:

    • определяется длительностью СД,
    • через 20 лет почти у половины выявляется пролиферативная ДР,
    • регистрировалась у 38,3% (на 31.12.2016 г)

     

    Частота ДМО:

    • увеличивается с тяжестью ДР и с длительностью СД;
    • при непролиферативной ДР - в 2-6%,
    • при препролиферативной – в 20-63%,
    • при пролиферативной – в 70-74% случаев.

     

    Стадии диабетической ретинопатии (Kohner E. и Porta M.,1991 г.)

    • непролиферативная - микроаневризмы, мелкие интраретинальные кровоизлияния
    • препролиферативная - венозные аномалии, множество мягких и твердых экссудатов, интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА), крупные ретинальные геморрагии
    • пролиферативная - неоваскуляризация диска зрительного нерва (ДЗН) и/или сетчатки, гемофтальм, фиброзирование кровоизлияний и неоваскуляризации.

     

    Клиника:

    • возможно отсутствие жалоб,
    • снижение остроты зрения, плавающие помутнения при ДР,
    • метаморфопсии, «пятно» перед взором, снижение остроты зрения при ДМО,
    • снижение зрения, «пятно», «сетка» перед глазами – осложнение пролиферативной ДР преретинальными и интравитреальными кровоизлияниями,
    • снижение зрения и «завеса» в поле зрения – отслойка сетчатки при пролиферативной ДР.

     

    Диагностика

    Консультация офтальмолога при постановке диагноза СД 2 - 20% одновременно СД и ДР:

    • визиометрия;
    • биомикроскопия переднего отрезка глаза;
    • биомикроскопия глазного дна под мидриазом;
    • офтальмотонометрия.

     

    Осмотр офтальмолога:

    • не реже 1 раза в год всем пациентам;
    • выявление непролиферативной ДР при первичном осмотре – 2 раза в год.

     

    Срочная консультация специализирующегося на патологии офтальмолога для дополнительного обследования:

    • признаки ДМО;
    • препролиферативная или пролиферативная ДР;
    • неожиданное снижение остроты зрения;
    • жалобы на зрение, при остроте зрения ниже 0,5 (6/12, 20/40), если невозможен скрининг.

     

    Оптическая когерентная томография при подозрении на ДМО.

    Флюоресцентная ангиография сетчатки при подозрении на ишемическую макулопатию.

    Биомикрофотографии глазного дна фундус-камерой.

     

    Лечение

    Не рекомендуются при ДР из-за отсутствия доказательств пользы:

    • ангиопротекторы,
    • антиоксиданты,
    • ферменты,
    • витамины.

     

    Панретинальная ЛКС на стадии:

    • препролиферативной ДР для предотвращения прогрессирования,
    • пролиферативной ДР для предотвращения необратимой потери зрения,
    • пролиферативной ДР при HbA1cболее 10% не дожидаясь контроля гликемии.

     

    Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза при клинически значимом ДМО.

    Задняя субтотальная закрытая витрэктомия:

    • ДМО с тракционным компонентом,
    • гемофтальм,
    • тракционная отслойка сетчатки.

     

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Устранение модифицируемых факторов риска ДР и ДМО.
    • Консультации офтальмолога регулярно в зависимости от тяжести ДР

     

    7.3. Диабетическая нейропатия

    Распространенность ДНП:

    • при НТГ 10-13%,
    • при явном СД 2 - 35-55%.

     

    Классификация диабетической нейропатии [328]

    А. Диффузная нейропатия:

    1. Дистальная симметричная полинейропатия:

    • С преимущественным поражением тонких нервных волокон;
    • С преимущественным поражением толстых нервных волокон;
    • Смешанная (наиболее распространенная).

    2. Автономная нейропатия:

    Кардиоваскулярная:

    • Снижение вариабельности сердечного ритма;
    • Тахикардия покоя;
    • Ортостатическая гипотензия;
    • Внезапная смерть (злокачественная аритмия).

     

    Гастроинтестинальная:

    • Диабетический гастропарез (гастропатия);
    • Диабетическая энтеропатия (диарея);
    • Снижение моторики толстого кишечника (констипация).

     

    Урогенитальная:

    • Диабетическая цистопатия (нейрогенный мочевой пузырь);
    • Эректильная дисфункция;
    • Женская сексуальная дисфункция.

     

    Судомоторная дисфункция:

    • Дистальный гипогидроз/ангидроз
    • Нарушение распознавания гипогликемий

     

    Б. Мононейропатия (мононевриты различной локализации) (атипичные формы):

    1. Изолированные поражения черепно-мозговых или периферических нервов;
    2. Мононевриты различной локализации (в том случае, если полинейропатия исключена).

     

    В. Радикулопатия или полирадикулопатия (атипичные формы):

    1. Радикулоплексопатия (пояснично-крестцовая полирадикулопатия, проксимальная моторная амиелотрофия);
    2. Грудная радикулопатия.

     

    Г. Недиабетические нейропатии, сопутствующие СД:

    • Тунельные синдромы
    • Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
    • Радикулоплексопатия
    • Острая болевая нейропатия с поражением тонких нервных волокон

     

    Стадии нейропатии

    Доклиническая;
    Клинических проявлений;

    Осложнений.

     

    Диагностика

    Оценка клинических признаков при СД1 более 5 лет для диагностики ДНП:

    • шкала симптомов нейропатии (NSS) >5 баллов - выраженная нейропатия;
    • Мичиганский опросник (MNSI) >2 баллов – подозрение на нейропатию;
    • опросник DN4 для диагностики болевой нейропатии >4 баллов – нейропатическая боль.

     

    Исследование периферической чувствительности с момента диагностики заболевания

    • анамнез,
    • порог температурной (или тактильной) чувствительности,
    • вибрационная чувствительность.

     

    Исследование с помощью 10 г монофиламента - определения риска трофических язв стоп и ампутации.

    Выявление автономной нейропатии и диабетических микроангиопатий.

    Электромиография периферических нервов при неэффективности стандартной терапии ДНП в течение 6 месяцев для выявления редко встречающихся форм или сопутствующей неврологической патологии.

    Электромиография при хронической ране стопы нецелесообразна:

    • значительно усложняет обследование,
    • результат не влияет на план лечения.

     

    Конфокальная микроскопия роговицы при поражении немиелинизированных нервных волокон для ранней диагностики ДНП (при возможности).

    Лечение

    Достижение и поддержание целевых показателей углеводного обмена.

    Препараты, применяемые для лечения болевой формы диабетической нейропатии

    Прочие противоэпилептические препараты (мг в сутки):

    • Прегабалин 150–600
    • Габапентин 300–3600

     

    Антидепрессанты:

    • Дулоксетин 60 -120 мг/сутки
    • Амитриптилин 25–150 мг/сутки

     

    Опиаты:

    • Трамадол 100–400 мг/сутки

     

    Реабилитация

    • Достижение и поддержание целевых показателей гликемического контроля.
    • Обезболивающая терапия с учетом психосоматического состояния.
    • Уход за ногами.

     

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Достижение и поддержание целевых показателей углеводного и липидного обмена. 
    • Оценка периферической чувствительности не реже 1 раза в год.

     

    7.4. Диабетическая остеоартропатия

    Диабетическая остеоартропатия (ДОАП), нейроартропатия или стопа Шарко - безболевая, прогрессирующая деструкция суставов стопы на фоне ДНП.

    ДОАП:

    • высокая частота при СД более 12 лет независимо от возраста и пола;
    • у большинства односторонняя, двустороннее поражение в 9-25%;
    • при длительной декомпенсации СД;
    • без предшествующих деформаций и травм у 73%.

     

    Классификация

    Стопа Шарко:

    • острая стадия - преобладание воспалительных процессов;
    • хроническая стадия.

     

    Классификация ДОАП

    Активная стадия:

    • Фаза 0 - умеренное воспаление без выраженных деформаций. На МРТ обязателен отек костного мозга и мягких тканей, без нарушения кортикального слоя. Возможны субхондральные трабекулярные микротрещины, повреждение связок.
    • Фаза 1 - выраженное воспаление и деформация. На МРТ обязательно переломы с нарушением кортикального слоя, отек костного мозга и/или отек мягких тканей. Возможны: остеоартрит, кисты, повреждение хряща, остеохондроз, внутрисуставной выпот, костные эрозии/некрозы, лизис кости, деструкция и фрагментация кости, вывихи/подвывихи, повреждение связок, теносиновииты, дислокация костей.

     

    Неактивная стадия

    • Фаза 0 - без воспаления и деформации. На МРТ без изменений или незначительный отек костного мозга, субхондральный склероз, кисты кости, остеоартроз, повреждение связок.
    • Фаза 1 - без воспаления, стойкая выраженная деформация, анкилозы. На МРТ остаточный отек костного мозга, кортикальная мозоль, выпот, субхондральные кисты, деструкция и дислокация суставов, фиброз, образование остеофитов, ремоделирование кости, нарушения хряща и связок, анкилоз, псевдоартроз

     

    Диагностика

    Клиническое и инструментальное обследование:

    • анамнез,
    • жалобы,
    • клиническая картина (гипертермия, деформация, отек),
    • нет специфичных для ДОАП маркеров костного метаболизма и тестов,
    • основной метод - рентгенография.

     

    При подозрении на острую стадию ДОАП:

    • инфракрасная термометрия кожи пораженной и непораженной конечности
    • МРТ стопы и голеностопного сустава (+диффдиагностика с остеомиелитом)

     

    Лечение

    Разгрузка пораженной конечности индивидуальной разгрузочной повязкой (ИРП) или ортезом.

    Как можно ранняя иммобилизация конечности.

    При клинике острой стадии стопы Шарко в рентген-негативной стадии лечебная тактика как при установленном ДОАП.

    Противопоказание:

    • относительное для несъемной ИРП при стопе Шарко - язвенный дефект.
    • абсолютное для любой ИРП - требующий обязательной хирургической обработки обширный гнойно-деструктивный процесс.

     

    ИРП 4-8 месяцев до перехода острой стадии ДОАП в хроническую.

    Нет убедительных доказательств эффективности бисфосфонатов, кальцитонина.

    Постоянное ношение сложной ортопедической обуви при хронической стадии ДОАП.

    Консультация травматолога-ортопеда при выраженной деформации конечности.

    Реконструктивная хирургия стопы Шарко:

    • при неэффективности консервативных методов лечения
    • рецидивирующие плантарные язвенные дефекты - экзостэктомия с последующей хирургической обработкой раны
    • невозможность сохранения стабильности стопы во время ходьбы - артродез с жесткой внутренней фиксацией, удлинение ахиллова сухожилия.

     

    Реабилитация

    Регулярные консультации травматолога-ортопеда при хронической стадии ДОАП для подбора индивидуального ортопедического пособия:

    • готовая терапевтическая обувь,
    • изготовление тутора или ортеза,
    • изготовление индивидуальной ортопедической обуви.

     

    Адекватность изготовленной ортопедической обуви оценивается лечащим врачом:

    • эндокринологом,
    • хирургом,
    • специалистом кабинета диабетической стопы.

     

    Обувь должна меняться не реже 1 раза в год.

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Обучение правилам ухода за ногами.
    • При необходимости профессиональный подиатрический уход.
    • Постоянное ношение ортопедической обуви.
    • Динамическое наблюдение эндокринолога и ортопеда-травматолога по месту жительства.

     

    7.5. Особенности сердечно-сосудистых заболеваниий при сахарном диабете 2 типа

    7.5.1. Особенности артериальной гипертензии при сахарном диабете 2 типа

    Распространенность АГ при СД 2 - до 60%.

    АГ – повышение:

    • офисного АД ≥140/90 мм рт.ст.
    • офисного ДАД ≥ 90 мм рт.ст.

     

    Диагностика

    Повышение АД может протекать бессимптомно.

    Анамнез:

    • длительность АГ,
    • уровни повышения АД,
    • наличие гипертонических кризов,
    • предшествующая антигипертензивная терапия.

     

    Оценка факторов риска развития АГ:

    • наследственная отягощенность по АГ или другим ССЗ,
    • курение,
    • нерациональное питание,
    • ожирение,
    • низкая физическая активность;
    • личностные особенности пациента

     

    Повторное и неоднократное измерение АД при любом рутинном посещении врача.

    Контроль АД в домашних условиях всем пациентам с СД 2 и АГ.

    Лечение

    Антигипертензивная терапия для достижения целевого АД

    Мероприятия по изменению образа жизни:

    1. Ограничение поваренной соли до 5 г/сут;
    2. Увеличение овощей до 300 гр в сутки, орехов, ненасыщенных жирных кислот; снижение потребления красного мяса; молочные продукты с низким содержанием жира; рыба не реже 2 раз в неделю;
    3. Контроль массы тела;
    4. Алкоголь в неделю не более 14 единиц для мужчин и 7 единиц для женщин (1 единица = 125 мл вина или 250 мл пива);
    5. Отказ от курения;
    6. Регулярные аэробные физические нагрузки по 30-40 минут 5-7 дней в неделю.

     

    Медикаментозная антигипертензивная терапия:

    • иАПФ,
    • блокаторы рецепторов ангиотензина II,
    • блокаторы кальциевых каналов дигидропиридинового ряда,
    • тиазидоподобные диуретики.

     

    При АГ и СД 2 и >30 мг/г соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи препараты первой линии - иАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II

    На фоне антигипертензивной терапии не реже 1 раза в год определение:

    • калия+ крови,
    • креатинина в сыворотке крови,
    • расчет СКФ.

     

    7.5.2. Особенности ишемической болезни сердца при сахарном диабете 2 типа

    СД:

    • независимый фактор риска АССЗ,
    • повышает риск ИБС в 2-4 раза,
    • после 40 лет у 40-50% пациентов возникает не менее одного АССЗ,
    • от длительности СД зависит течение ИБС,
    • часто бессимптомная «немая» ИБС,
    • до 60% инфарктов миокарда протекает малосимптомно,
    • характерно многососудистое, диффузное поражение коронарного русла и выраженный кальциноз,
    • большая вероятность рестеноза в месте имплантации стента,
    • в 2-3 раза выше смертность при ОКС.

     

    Диагностика

    Обследование по общему стандарту.

    Оценка факторов риска ИБС:

    1. Семейный анамнез по ИБС (
    2. Вес и перераспределение жира, оценка анамнеза, ИМТ и окружность талии;
    3. Физическая активность в настоящем и прошлом;
    4. Дислипидемия;
    5. АГ;
    6. Табакокурение – в настоящем и прошлом, интенсивность;
    7. Альбуминурия;
    8. Возраст при дебюте гипергликемии, наследственность по СД, сосудистые осложнения, уровень глюкозы плазмы натощак, уровень HbA1c.

     

    Нецелесообразен рутинный скрининг ИБС у пациентов без клиники ИБС.

    При подозрении на ИБС:

    • ЭКГ в покое;
    • ЭХО-КГ с нагрузкой или ОФЭКТ с физической нагрузкой или фармпробой;
    • пробы с физической нагрузкой: тредмил тест, велоэргометрия;
    • эхокардиография с нагрузкой, с добутамином;
    • МСКТ коронарных артерий;
    • коронарография.

     

    Не рекомендуется рутинный скрининг ИБС при СД 2 без клиники ИБС

    Лечение

    Изменение образа жизни:

    1. Отказ от курения;
    2. Жиров <35%, насыщенных жиров <10% и мононенасыщенных жиров >10% от общей калорийности;
    3. Умеренная физическая нагрузка ≥150 мин/неделю;
    4. Аэробные упражнения и тренировки на сопротивление.

     

    Достижение и поддержание целевых уровней:

    • АД
    • ХЛНП

     

    Назначение:

    • иАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II при ИБС с систолической дисфункцией левого желудочка;
    • бета-адреноблокаторы после инфаркта миокарда, со стабильной стенокардией с предпочтением высокоселективных;
    • достижение целевых показателей ХЛНП
    • ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) всем после 40 лет;
    • селективный ингибитор абсорбции холестерина в кишечнике – эзетимиб на фоне статинов при очень высоком риске ССЗ;
    • ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK-9) – эволокумаба или алирокумаба при ИБС очень высокого сердечно-сосудистого риска;
    • ацетилсалициловая кислота 75-150 мг всем с ИБС, при непереносимости – клопидогрел;
    • ацетилсалициловая кислота + ривароксабан 2,5 мг 2 раза в сутки при поражении нескольких сосудистых бассейнов;
    • ацетилсалициловая кислота + блокатор P2Y12 рецепторов при ОКС;
    • после чрескожного вмешательства при ОКС предпочтителен прасугрел и тикагрелол.

     

    Реваскуляризация миокарда:

    • при острых формах ИБС
    • с сохраняющейся ишемией миокарда на фоне оптимальной медикаментозной терапии.

     

    Сахароснижающая терапия у пациентов с острым коронарным синдромом

    ОКС - не показание для перевода на инсулинотерапию при целевом диапазоне гликемии, показания к назначению инсулина как в общей популяции.

    При низком риске смерти/ИМ и ликвидации ОКС на доклиническом этапе можно не менять сахароснижающую терапию, (в том числе иНГЛТ-2, арГПП-1, иДПП-4, за исключением саксаглиптина).

    При использовании рентгеноконтрастных препаратов отменяется иНГЛТ2.

    Избегать глибенкламида из-за высокого риска гипогликемии и нарушения механизма ишемического прекондиционирования.

    Метформин противопоказан при ОКС из-за риска лактатацидоза и неизвестного влияния на клинические исходы ОКС.

    Тиазолидиндионы при ОКС могут способствовать развитию ХСН, их отменяют.

     

    7.5.3. Особенности хронической сердечной недостаточности при сахарном диабете 2 типа

    Наиболее частая причина ХСН при СД 2 - ИБС.

    Диагностика

    Принципы диагностики стандартные и представлен в профильных клинических рекомендациях.

    При подозрении на ХСН:

    • начальный тест - исследование уровня натрийуретических пептидов;
    • ЭХО-КГ.

     

    Лечение, диспансерное наблюдение и реабилитация по профильным КР.

    Особенности сахароснижающей терапии у пациентов с СД 2 и ХСН

    Терапия:

    • иНГЛТ-2 для снижения риска госпитализации по поводу ХСН;
    • метформин для снижения прогрессирования ХСН;
    • другие классы сахароснижающих препаратов не дают преимуществ и не показаны;
    • сульфонилмочевина (кроме глибенкламида) и инсулин с осторожностью для достижения целевого уровня гликемического контроля;
    • саксаглиптин не рекомендуется, т.к. увеличивает частоту госпитализации по поводу ХСН;
    • тиазолидиндионы не используются из-за увеличения риска прогрессирования ХСН.

     

    7.5.4. Особенности заболеваний артерий нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа

    ЗАНК при СД рассматриваются в рамках АССЗ. 

    Факторы риска ЗАНК:

    • генетическая предрасположенность к развитию атеросклероза,
    • возраст старше 45 лет,
    • курение,
    • артериальная гипертония,
    • ожирение,
    • неудовлетворительный контроль и большая длительность СД,
    • дислипидемия,
    • ХБП,
    • гипергомоцистеинемия. 

     

    Распространенность ЗАНК:

    • при СД 10 – 40%,
    • при хронических трофических язвах нижних конечностей - 50%.

     

    Частота критической ишемии 165 на 1 млн. населения в год.

    При давнем СД 1, особенно с ДН, характерен атеросклероз Менкеберга – диффузный кальциноз средней оболочки артерии. 

    Классификация ЗАНК:

    • при СД нет,
    • модификации Фонтейно-Покровского и Рутерфорда не отражают степень тяжести хронической артериальной недостаточности при СД.

     

    Диагностика

    • Ежегодно пальпаторная оценка пульсации артерий стопы и голени у всех пациентов.
    • Расчет лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) при клинике ЗАНК для скрининга заболевания.

     

    Лечение

    Отказ от курения при ЗАНК.

    Достижение и поддержание целевых показателей:

    • гликемического контроля;
    • ХЛНП,
    • АД.

     

    Постоянная антиагрегантная терапия АСК 75-100 мг в день.

    Гипокалорийное питание и по возможности интенсификация физических нагрузок при избыточной массе тела.

    Реабилитация

    Поддержание индивидуальных целевых показателей:

    • углеводного обмена,
    • липидного обмена,
    • АД,

     

    Обучение правилам ухода за ногами.

    При необходимости профессиональный подиатрический уход.

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Поддержание кровотока пораженной конечности.
    • Предотвращения формирования трофических язв и потери конечности.

     

    7.5.5. Особенности критической ишемии нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа

    Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) - выраженное снижение кровотока по магистральным артериям нижних конечностей, приводящее к гипоксии мягких тканей и угрожающее их жизнеспособности.

    Классификация - отсутствует.

    Диагностика

    Диагноз КИНК на основании:

    1. Постоянная ишемическая боль в покое, требующая регулярного обезболивания более 2 недель;
    2. Язвы или гангрена пальцев/стопы на фоне САД в тибиальных артериях ≤ 50 мм рт.ст. или пальцевого давления ≤ 30 мм рт.ст.

     

    УЗДС артерий нижних конечностей.

    Парциальное давление кислорода в мягких тканях (оксиметрия).

    Ангиография нижней конечности или МР-ангиография при обсуждении хирургического лечения.

    Лечение

    Срочная госпитализация в отделение сосудистой хирургии для реваскуляризации конечности.

    Реабилитация

    Активное динамическое наблюдение:

    • эндокринолога
    • сердечно-сосудистого хирурга.

     

    Контроль УЗДС 1 раз в 3 месяца.

    Дезагрегантная терапия:

    • двухкомпонентная клопидогрель/ + ацетилсалициловая кислота не менее 6 месяцев после реваскуляризации;
    • трехкомпонентная с непрямыми антикоагулянтами при высоком риске рестеноза/ретромбоза в раннем послеоперационном периоде после реваскуляризации.

     

    Профилактика и диспансерное наблюдение

    Достижение и поддержание индивидуальных значений гликемии.

    Контроль сердечно-сосудистых факторов риска.

    Регулярные физические нагрузки.

    После реваскуляризации динамическое наблюдение;

    • эндокринолога,
    • хирурга по месту жительства.

     

    УЗДС артерий нижних конечностей через 3 и 6 месяцев после операции, далее 2 раза в год.

     

    7.6. Особенности лечения сахарного диабета 2 типа при беременности

    Беременность при СД - риск для здоровья матери и плода.

    Планирование беременности и поддержание физиологических значений глюкозы у беременной снижает частоту осложнений течения и исходов беременности.

    Планирование беременности для профилактики пороков плода:

    • исследование уровня HbA1c, креатинина сыворотки крови, соотношение альбумин/креатинин мочи, уровня ТТГ,
    • назначение фолиевой кислоты не менее 400 мкг,
    • прием препаратов калия йодида 150 мкг.

     

    Достижение целевых показателей гликемического контроля за 3-4 месяца до зачатия:

    • HbA1c<6.5%,
    • глюкоза плазмы натощак/перед едой <6,1 ммоль/л,
    • глюкоза плазмы через 2 ч после еды <7,8 ммоль/л.

     

    Перевод на инсулинотерапию пациенток, планирующих беременность, для поддержания стабильной компенсации углеводного обмена.

     Для предупреждения тератогенного влияния отмена планирующим беременность:

    • иАПФ
    • ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы

     

    На этапе планирования для оценки ретинопатии:

    • консультация офтальмолога,
    • визиометрия,
    • биомикроскопия глазного дна под мидриазом.

     

    При планировании беременности для снижения рисков неблагоприятных исходов:

    • оценка стадии ХБП,
    • консультация нефролога.

     

    Ежедневный самоконтроль гликемии во время беременности:

    • не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час или 2 часа после еды, на ночь),
    • при плохом самочувствии,
    • при необходимости (риск гипогликемии, титрация пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 час.

     

    Интенсифицированная инсулинотерапия в режиме многократных инъекций инсулина планирующим беременность и во время беременности.

    Возможен перевод на помповую инсулинотерапию на этапе планирования беременности.

    Поддержание целевых значений гликемического контроля во время беременности:

    • глюкоза натощак/перед едой/перед сном/3 ч <5,3 ммоль/л;
    • глюкоза через 1 час после еды <7,8 ммоль/л;
    • глюкоза через 2 часа после еды <6,7 ммоль/л;
    • HbA1c<6,0 %.

     

    Мультидисциплинарный подход к ведению беременности с наблюдением:

    • акушера-гинеколога,
    • эндокринолога,
    • терапевта или ВОП.

     

    Срок и метод родоразрешения определяется акушерскими показаниями.

    Рекомендуется родоразрешение в специализированном роддоме.

     

    7.7. Особенности сахарного диабета 2 типа в пожилом возрасте

    Единого определения «пожилой возраст» нет, применительно к медицинским рекомендациям - лица старше 65 лет.

    Диагностические критерии СД в пожилом возрасте не отличаются от популяционных, но у части пожилых показатели HbA1c могут быть неточными из-за сопутствующих заболеваний.

    Особенности СД 2 у лиц пожилого возраста

    Клинические:

    • часто бессимптомное течение;
    • нередко микро- и макроангиопатия на момент выявления СД;
    • множественная коморбидная патология.

     

    Лабораторные:

    • возможное отсутствие гипергликемии натощак;
    • частое преобладание изолированной постпрандиальной гипергликемии;
    • возрастное повышение почечного порога для глюкозы.

     

    Психосоциальные:

    • социальная изоляция и недостаточная материальная обеспеченность;
    • нарушение когнитивных функций.

     

    Лечение

    Выбор индивидуальных целей лечения в зависимости от:

    • ожидаемой продолжительности жизни;
    • коморбидной патологии;
    • риска гипогликемических состояний;
    • сохранности когнитивных функций;
    • категории функциональной активности.

     

    Определение функциональных категорий пожилых пациентов с СД:

    Функционально независимые - отдельно проживание без необходимости посторонней поддержки повседневной активности

    Функционально зависимые – не способны полностью обслуживать себя:

    • Подкатегория А: старческая астения.
    • Подкатегория В: деменция.

     

    Завершающий этап жизни - ожидаемая продолжительность жизни менее 6 мес.

    Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии в пожилом возрасте по HbA1c

    Без АССЗ:

    • функционально независимые 7,5%
    • функционально зависимые:
    • без астении/деменции <8,0%
    • с астенией/деменцией <8,5%
    • завершающий этап жизни - избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

     

    С АССЗ:

    функционально независимые <8,0%
    функционально зависимые:

    • без астении/деменции <8,0%
    • с астенией/деменцией <8,5%
    • завершающий этап жизни - избегать гипогликемий и симптомов гипергликемии

     

    При высокой ожидаемой продолжительности жизни не следует допускать завышения индивидуальных целей лечения. 

    Особенности питания

    Диетические ограничения – если приводят к клинически значимому улучшению углеводного или липидного обмена, АД или других важных показателей состояния здоровья.

    Нет необходимости в строгом определении количества углеводов:

    • при нормальной массе тела,
    • отсутствии инсулинотерапии.

     

    Практически ориентированная оценка количества углеводов в пище возможна на инсулине короткого (ультракороткого) действия.

    Особенности физической активности

    Регулярный физические нагрузки:

    • очень желательны,
    • строго индивидуализированы.

     

    Рекомендуются прогулки по 30–60 мин ежедневно или через день.

     

    Медикаментозная терапия

    Требования к сахароснижающим препаратам:

    • минимальный риск гипогликемии;
    • отсутствие нефро-, гепато- и кардиотоксичности;
    • минимальное взаимодействие с другими препаратами;
    • удобство применения.

     

    При избыточности сахароснижающей терапии и достижении индивидуальной цели HbA1c возможна деинтенсификация (депрескрайбинг, упрощение) лечения.

    Деинтенсификация лечения:

    • уменьшение дозы;
    • перевод на препарат с низким риском гипогликемий;
    • отмена медикаментозной терапии.

     

    Метформин для инициации сахароснижающей терапии.

    Для безопасной терапии рекомендуются препараты с низким риском гипогликемий.

    иДПП-4:

    • благоприятный профиль безопасности,
    • сохраняют свою эффективность независимо от возраста,
    • не увеличивают массу тела,
    • могут применяться при снижении функции почек,
    • достаточно хорошо изучены у пожилых,
    • предпочтительнее ПСМ для интенсификации терапии.

     

    иНГЛТ-2:

    • значимые преимущества при АССЗ и ХСН,
    • у пожилых пациентов применяются с осторожностью,
    • риск развития гиповолемии и ортостатической гипотензии у пожилых.

     

    арГПП-1 (лираглутид, дулаглутид, семаглутид):

    • значимые преимущества при АССЗ),
    • не всегда желательно снижение массы тела.

     

    Препараты сульфонилмочевины (ПСМ):

    • с риск гипогликемий с возрастом
    • начинают с половинных доз;
    • нежелательны при нерегулярном режиме питания;
    • глибенкламид не рекомендован пожилым из-за наибольшего риска гипогликемий.

     

    ТЗД не рекомендуется пожилым из-за задержки жидкости и ухудшения течения ХСН.

    Начинать инсулинотерапию с наиболее простых режимов:

    • базальные инсулины (НПХ, гларгин, детемир, деглудек);
    • комбинированных препаратов (готовых смесей инсулинов/аналогов инсулина и готовой комбинации аналогов инсулина).

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Сахарного диабета 2 типа у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Сахарного диабета 2 типа у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Неслучайный Кавасаки

    Неслучайный Кавасаки

    К концу первого полугодия публичной жизни SARS-CoV-2 преподнёс очередной сюрприз, как принято в семье коронавирусов, очень гадкий. Толи ненароком подготовил почву, толи самостоятельно и целенаправленно инициировал смертельно опасное, пока не поняли...

  • Страшный новогодний сон министра здравоохранения

    Сказочная новогодняя история о вымышленном министре здравоохранения

  • Борис Тёплых. Как это было

    Читаемый, уважаемый мною Evgeny Pinelis, удалил два поста, которые я к глубокому сожалению не успел прочесть, из-за шквала неадеквата в комментариях. Рискую в еще большем шквале утонуть. Картина состоит из множества точек, потому не претендуя на полный взгляд на проблему, моя точечка:

  • Что вирус убил в здравоохранении?

    Что вирус убил в здравоохранении?

    Если бы СОVID-19 не случился, обыватели так и не поняли бы, что в жизни главное и кто сохраняет и сберегает нам это главное. Богатство России – в её людях, поэтому в очереди за деньгами здравоохранение должно быть первым...

  • 📕 Клинические рекомендации Шигеллез у взрослых

    При дизентерии не до смеха, пока не дойдет до раздела "Лечение", где и про отвар ромашки в клизмах и стаканами, и про тертое яблочко...

  • Че(а)стное мнение

    В реанимацию больницы ньюйоркского университета, кто только не попадал. Знаменитости и их родственники были нередкими клиентами. Особого шума по этому поводу не было. Истории болезни хранились втайне, в прессу максимум просачивалась информация о присутствии знаменитости в больнице, но не более того. Как-то в реанимации несколько дней находилась родственница Бена Стилера.

  • Самый правильный ковидный счёт

    Самый правильный ковидный счёт

    Официальный уровень летальности от COVID-19 в России 0,926%. Порадуйтесь за Россию и не ройте нашу демографическую яму, всё равно правды никто не знает, потому что врать с цифрами начинают уже у остывающего тела, дальше – больше исправлений в отчётах...

  • Эпидемии демонизма, самобичевания и танцевальной чумы

    Продолжу рассказ об истории психиатрии. Есть старый анекдот про двух ковбоев, которые решили отправиться за индейскими скальпами. Разбили они лагерь вечерком, легли ночевать. Утром один из них проснулся пораньше и видит — их окружили индейцы. Целое племя. Он тихонько толкает второго в бок и шепчет: «Джон! Джон! Вставай, кажется, мы... богаты!»