• 📕 Клинические рекомендации Рак предстательной железы

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Российское общество урологов
    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество онкоурологов
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак предстательной железы (РПЖ) – злокачественное новообразование предстательной железы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология и патогенез заболевания мало изучены.

     

    1.3 Эпидемиология

    Ежегодно в мире более 550 тыс. новых случаев РПЖ.

    1-е место среди ЗНО в США, Канаде и некоторых странах Европы.

    РПЖ в РФ в 2016 г.:

    • новых случаев 38 371;
    • стандартизованная заболеваемость 38,95 на 100 тыс.;
    • прирост за 10 лет 87,11%;
    • средний темп прироста 5,89%.
    • умерли 12 523;
    • прирост смертности за 10 лет 18,97%;
    • I–II стадии - 56%, III ст. - 25,1%, IV ст. - 17,4% больных.

     

    Этнические и географические особенности заболеваемости РПЖ:

    • максимальная – афроамериканцы США (на 60% выше белых)
    • минимальная – китайцы (только проживающие в Китае)

     

    Факторы риска:

    • генетическая предрасположенность – в 2 раза выше у родственников 1 степени при 1 б-ном РПЖ, при 2-х б-ных РПЖ - в 5–11 раз;
    • возраст – белые в США до 65 лет 44 на 100 тысяч, 65-74 года 900 на 100 тысяч;
    • особенности питания – животные жиры.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    С61 – Злокачественное новообразование предстательной железы.

     

    1.5 Классификация МКБ-О

    • 8148/2 Простатическая интраэпителиальная неоплазия III степени злокачественности
    • 8140/3 Аденокарцинома
    • 8141/3 Скиррозная аденокарцинома
    • 8550/3 Ацинарная аденокарцинома
    • Ацинарный рак
    • 8201/3 Криброзный рак

     

    1.6 Классификация TNM

    Морфологическая классификация РПЖ

    Аденокарцинома:

    • мелкоацинарная;
    • крупноацинарная;
    • криброзная;
    • папиллярная;
    • солидно-трабекулярная;
    • эндометриоидная;
    • железисто-кистозная;
    • слизеобразующая.

     

    Переходно-клеточный рак.

    Плоскоклеточный рак.

    Морфологическая классификация по шкале Глисона (Gleason)

    Степени дифференцировки от 1 балла (высокодифференцированная) до 5 баллов (низкодифференцированная).

    При неоднородной морфологической структуре - сумма Глисона (от 2 до 10 баллов) при сложении наиболее распространённой (первичный балл) со следующей по частоте дифференцировке (вторичный балл).

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Ранние стадии РПЖ симптомов нет – поражение периферических отделов простаты.

    Типичные симптомы:

    инфравезикальная обструкция:

    • ослабление и прерывистость струи мочи,
    • ощущение неполного опорожнения пузыря,
    • учащение мочеиспускания,
    • императивные позывы к мочеиспусканию,
    • стрессовое недержание мочи;

     

    связанные с местным прогрессированием опухоли:

    • гемоспермия,
    • гематурия,
    • недержание мочи,
    • эректильная дисфункция,
    • боль в надлобковой области и промежности;

     

    связанные с отдалёнными метастазами:

    • боль в костях,
    • боли в пояснице (обструкция мочеточников),
    • отёк нижних конечностей (лимфостаз),
    • параплегия (компрессия спинного мозга),
    • потеря массы тела,
    • анемия,
    • уремия,
    • кахексия.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Пальцевое ректальное исследование (ПРИ):

    • в периферических отделах обнаруживает узлы не менее 0,2 см;
    • у бессимптомных скрининг выявляет 0,1–4% случаев РПЖ;
    • влечёт клинически значимое повышение уровня ПСА.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение ПСА в крови:

    • не опухолеспецифический, органоспецифический маркёр;
    • повышен при ДГПЖ, хроническом простатите, РПЖ;
    • повышается на нескольких недель при острой задержке мочеиспускания (ОЗМ), биопсии, операциях;
    • средний нормальный 2,5 нг/мл: 40– 49 лет – 0-2,5; 50–59 лет – 0-3,5; 60–69 лет – 0-4,5; 70–79 лет – 0-6,5 нг/мл;
    • финастерид при ДГПЖ снижает концентрацию, нормально 2 нг/мл;
    • ДГПЖ соответствует 2,5–10,0 нг/мл;
    • наиболее вероятен РПЖ при ПСА выше 10 нг/мл, в 50–66 лет у 13,2% РПЖ при сывороточном ПСА 3–4 нг/мл;
    • старше 60 лет дискриминационный уровень ПСА 2,5 нг/мл;
    • для стадирования и мониторинга после лечения.

     

    Модификации определения ПСА для выявления раннего РПЖ:

    • плотность - отношение ПСА к объёму железы в см3 по ТРУЗИ >0,15;
    • плотность переходных зон — отношение ПСА к объёму переходных зон железы в см3 по ТРУЗИ >0,35;
    • молекулярные формы (фракции) — отношение свободного ПСА к общему <0,1;
    • скорость прироста ПСА — увеличение уровня более 0,35 нг/мл за год.

     

    Определение в моче PCA3 после 3-кратного массажа железы при ПРИ:

    • для решения вопроса о повторной биопсии после первого отрицательного результата;
    • нарастает с увеличением объёма РПЖ;
    • превосходит оПСА и свПСА;
    • доступны коммерческие тест-системы;
    • сомнителен для мониторинга при активном наблюдении.

     

    Индекс здоровья простаты (PHI):

    • определение фракции свПСА (-2проПСА) из периферической зоны железы;
    • объединяет значения трёх сывороточных тестов: оПСА, свПСА и -2проПСА;
    • для решения вопроса о биопсии при отрицательном «нормальном» ПРИ - тугоэластичная гомогенная и безболезненная простата без очаговых уплотнений и ПСА 2-10 нг/мл;
    • корреляция с агрессивностью РПЖ по шкале Глисона;
    • корреляция с вероятностью РПЖ.

     

    Вероятность (оценка риска) РПЖ в зависимости от PHI при оПСА 2-10 нг/мл и 1,6-7,8 нг/мл

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Трансректальное УЗИ (ТРУЗИ):

    • гипоэхогенные очаги в периферических отделах железы;
    • крупные узлы с гипо- и гиперэхогенными участками;
    • изоэхогенные участки в 37,6% опухолей.

     

    ТРУЗИ:

    • выявление патологических участков, подозрительных на РПЖ;
    • повышение точности трансректальной биопсии.

     

    Не рекомендованы для рутинной практики из-за недостаточности доказательств:

    • соноэластография,
    • УЗИ с контрастным усилением,
    • гистосканинг.

     

    Мультипараметрическое МРТ (мМРТ):

    • хорошая чувствительность при сумме Глисона от 7 баллов;
    • выявляет опухоли передних отделов, недоступные для стандартной биопсии.

     

    Биопсия предстательной железы:

    • стандарт - трансректальная мультифокальная биопсия под контролем ТРУЗИ;
    • при вероятности рака при одном из методов базисной диагностики: ПРИ, ПСА и ТРУЗИ;
    • чаще всего ректальный датчик на 5,0–8,5 МГц;
    • забор материала билатерально от апекса к основанию железы;
    • неприемлема секстантная биопсия;
    • 12-точечная, при железе 30-40 см3 забор из 8 и более участков;
    • повторная биопсия выявляет РПЖ ещё у 20%.

     

    Подготовка больного к биопсии:

    • очистительная клизма;
    • 3 дня антибиотик (ципрофлоксацин 500 мг);
    • местная анестезия (лидокаин в прямую кишку или перипростатическая блокада)

     

    Показания для повторной биопсии:

    • изменения при ПРИ - риск рака 5–30%;
    • атипичная ацинарная пролиферация – риск рака 40%;
    • стабильное повышение или повышение ПСА;
    • простатическая интерстициальная неоплазия высокой степени в 3 фрагментах – риск рака 50–100%.

     

    Сатурационная биопсия предстательной железы:

    • частота выявления РПЖ 30-43% и зависит от количества столбиков ткани;
    • в особых случаях можно трансперинеально - дополнительно до 38% случаев РПЖ;
    • осложнение - острая задержка мочи у 10%.

     

    Не рекомендована рутинная биопсия семенных пузырьков:

    • только при подозрении на инвазию в пузырьки;
    • вероятность инвазии в пузырьки при ПСА более 15 нг/мл - 20–25%;
    • полезна, если влияет на выбор тактики лечения.

     

    Трансуретральная резекция простаты не рекомендована для диагностики РПЖ.

    Определение распространённости опухолевого процесса (стадирование)

    Рекомендованы:

    • ПРИ - корреляция со стадией менее 50%;
    • МРТ - на 16% повышает точность в сочетании с динамической простатовезикулографией, с контрастом и эндоректальной магнитной катушкой;
    • при локализованном РПЖ дополнительно: число и локализация положительных биоптатов, степень злокачественности и ПСА.

     

    Не рекомендованы:

    • ТРУЗИ – низкая точность диффдиагностики Т2 и Т3, не выявляет до 60% экстракапсулярных опухолей;
    • КТ менее информативно, чем МРТ, для диффдиагностики локализованного и экстрапростатического процесса

     

    Основные прогностические факторы, определяющие стадию:

    • ПСА;
    • степень дифференцировки по шкале Глисона;
    • клиническая стадия по ПРИ и лучевым методам.

     

    Комбинации прогностических факторов - таблицы Партина (Partin) и номограммы Каттана (Kattan).

    Дополнительные факторы прогноза:

    • периневральная инвазия;
    • число позитивных биоптатов;
    • процент рака в биопсийных столбиках;
    • длина рака в биопсийных столбиках.

     

    Состояние внутритазовых лимфоузлов:

    • целесообразно оценивать при планировании радикального лечения;
    • чувствительность КТ или МРТ малого таза 0-70%;
    • пункционная биопсия под контролем КТ или УЗИ;
    • «золотой» стандарт - двусторонняя тазовая лимфаденэктомия из надлобкового (открытого) или лапароскопического доступов;
    • лимфаденэктомия целесообразна при местном лечении РПЖ;
    • лимфаденэктомия не показана при ПСА
    • нецелесообразно стадирование ЛУ при T2 или меньше, ПСА

     

    Выявление метастазов в костях (стадия М):

    • остеосцинтиграфия;
    • не целесообразно при отсутствии клиники и ПСА
    • в сомнительных случаях ПЭТ/КТ с 11С-холином, 18F-фторидом или МРТ всего тела.

     

    2.5 Методы диагностики отдалённых метастазов

    Диагностика отдалённых метастазов:

    • сцинтиграфия скелета – не показана при бессимптомном с Глисона <10, высоко/умеренно дифференцированном раке;
    • УЗИ, КТ, МРТ органов брюшной полости,
    • рентгенография, КТ органов грудной клетки,
    • активность щелочной фосфатазы в сыворотке крови – у 70% повышение

     

    Рекомендовано выставление диагноза РПЖ по патоморфологическому исследованию.

     

    3. Лечение

    3.1 Тщательное наблюдение (отсроченное лечение)

    Рекомендовано при выраженной интеркуррентной патологии.

    Тактика тщательного наблюдения (отсроченного лечения):

    • отказ от немедленного лечения;
    • динамическое наблюдение;
    • терапия при признаках прогрессирования.

     

    Показания к тщательному наблюдению:

    • локализованный РПЖ (Т1а–Т2сN0M0);
    • ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет (при TaG1–G2 менее 15 лет);
    • высокодифференцированная опухоль;
    • тяжёлые сопутствующие заболевания.

     

    10-летняя опухолеспецифическая выживаемость:

    • высоко/умеренно дифференцированные 87%,
    • низкодифференцированные 34%.

     

    Риск смерти от РПЖ в зависимости от баллов шкалы Глисона:

    • 2–4 балла 4–7%,
    • 5 баллов 6–11%,
    • 6 баллов 18–30%,
    • 7 баллов 42–70%,
    • 8–10 баллов 67–80%.

     

    При признаках прогрессирования или по желанию больного рекомендовано гормональное лечение – немедленное начало повышает выживаемость.

    При предположительно локализованном РПЖ (Nx-N0, M0)

    Стадия Т1а:

    • умеренно дифференцированные опухоли;
    • молодым с ожидаемой продолжительностью жизни >10 лет рекомендуются повторные ПСА, ТРУЗИ и биопсия ПЖ;
    • периодичность обследования не определена, но не раньше 3 и не позже 12 месяцев.

     

    Стадия T1b–T2b:

    • высоко и умеренно дифференцированные опухоли;
    • без клиники при ожидаемой продолжительности жизни
    • периодичность обследований между 3 и 12 месяцами.

     

    3.2 Активное наблюдение

    Активное наблюдение - активный мониторинг или консервативное лечение РПЖ без необходимости немедленного его начала, только на этапах прогрессирования.

    При выжидательной тактике предполагается полное излечение пациента с клинически локализованным РПЖ группы очень низкого риска прогрессирования.

    Критерии для начала лечения:

    • время удвоения порогового значения ПСА от 2 до 4 лет, но не всегда ПСА коррелирует со степенью прогрессии;
    • при систематических биопсиях с интервалом 1–4 года повышение Глисона >7;
    • обеспокоенность пациента - у 10%.

     

    Показания к активному наблюдению:

    • стадия cT1–2a;
    • ПСА
    • сумма Глисона
    • <50% опухоли в биоптате.

     

    Отбор пациента по результату биопсии.

    Последующее наблюдение ежегодно или 1 раз в 2 года:

    • ПРИ
    • ПСА
    • повторные биопсии.

     

    Причина для активного лечения:

    • увеличение степени злокачественности опухоли;
    • желание пациента;
    • ПСА-прогрессия (спорно).

     

    3.3 Хирургическое лечение

    3.3.1 Радикальная простатэктомия

    Простатэктомия:

    • наиболее радикальный метод лечения;
    • полное излечение при локализованном и некоторых вариантах местнораспространённого РПЖ;
    • с паллиативной целью при местнораспространённом РПЖ - для повышения эффективности консервативного лечения.

     

    Варианты операционного доступа:

    • позадилонный – самая частая, позволяет 2-стороннюю тазовую лимфаденэктомию;
    • промежностный - чаще положительные хирургические края;
    • лапароскопический/роботический.

     

    Показания:

    • T1aG1–G2 при ожидаемой продолжительности жизни более 15 лет;
    • T1aG3;
    • T1b–T2с;
    • Т3а;
    • ограниченная экстракапсулярная инвазия;
    • ПСА

     

    Противопоказания:

    • нет улучшения выживаемости по сравнению с консервативным лечением:
    • ожидаемая продолжительность жизни менее 10 лет;
    • T1a при ожидаемой продолжительности жизни менее 15 лет;
    • Т1а при

     

    Низкая вероятность излечения:

    • Т3а с обширной экстракапсулярной экстензией, ≥8 баллов по Глисону или ПСА >20 нг/ мл;
    • T3b;
    • любая Т при N+.

     

    Преимущества перед консервативным лечением:

    • полное удаление интракапсулярной опухоли;
    • точное стадирование;
    • излечение сопутствующей симптомной ДГПЖ;
    • лёгкий и удобный послеоперационный мониторинг – ПСА снижается до 0;
    • меньшее беспокойство больного в послеоперационном периоде.

     

    Относительные недостатки:

    • большой объём вмешательства;
    • послеоперационная смертность;
    • осложнения;
    • операция необходима не всем.

     

    Преимущества промежностной простатэктомии:

    • меньшая кровопотеря;
    • лучшая визуализация пузырно-уретрального анастомоза;
    • меньшие сроки госпитализации, быстрая реабилитация.

     

    Недостатки промежностной простатэктомии:

    • невозможность тазовой лимфаденэктомии – предварительно необходима лапароскопическая лимфоденэктомия;
    • чаще травма прямой кишки;
    • затруднения для нервосберегающей техники.

     

    Лапароскопическая радикальная простатэктомия:

    • не считается «золотым стандартом» при локализованном РПЖ;
    • чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы;
    • онкологические и функциональные результаты сравнимы с остальными доступами;
    • снижение числа осложнений и более быстрая реабилитация.

     

    Робот-ассистированная радикальная простатэктомия (РАРП):

    • стремится к «золотому стандарту»;
    • достоверно меньше кровопотеря и частота гемотрансфузий;
    • преимущества в восстановлении удержания мочи и эректильной функции.

     

    Осложнения радикальной простатэктомии:

    • смертность 0–1,2%;
    • травма прямой кишки 0,6–2,9%;
    • повреждение мочеточника 0,2%;
    • тромбоз вен нижних конечностей 1,1–1,4%;
    • тромбоэмболия лёгочной артерии 0,6–1,4%;
    • острый инфаркт миокарда 0,4–0,7%;
    • полное недержание мочи 0,8–3%;
    • стрессовое недержание мочи 5,0–19%;
    • стриктура анастомоза 8,6–8,7%;
    • массивное лимфоцеле 0,2%;
    • эректильная дисфункция у всех больных без применения нервосберегающей техники.

     

    Показания к нервосберегающей технике РПЭ:

    • нормальная эректильная функция до операции;
    • при биопсии отсутствие опухоли в верхушке и в заднебоковых отделах железы;
    • ПСА

     

    Неоадъювантная гормонотерапия (ГТ) не рекомендуется перед РПЭ:

    • достоверно улучшает патоморфологические показатели;
    • не даёт достоверного преимущества в безрецидивной выживаемости.

     

    При Т1–Т2 не рекомендуются короткие (3 мес.) или длительные (9 мес.) курсы неоадъювантной терапии аналогами гонадотропин-рилизинг гормона.

    Адъювантная ГТ после РПЭ:

    • не дает преимущества в 10-летней выживаемости;
    • увеличивает безрецидивную выживаемость;
    • целесообразна при 2 и более метастазах в тазовых лимфоузлах.

     

    Рецидив после хирургического лечения:

    • верифицированный местный - «спасительная» ЛТ 64-66 Гр, желательно начать при ПСА <0,5 нг/мл;
    • при подозрении на генерализацию - немедленная ГТ;
    • при показаниях к ГТ - аналоги, антагонисты ЛГРГ, хирургическая кастрация или бикалутамид 150мг

     

    3.4 Лучевая терапия

    Лучевая терапия (ЛТ):

    • радикальный, как и операция, метод при локализованном РПЖ;
    • улучшает выживаемость при местнораспространённом РПЖ;
    • комбинируют с гормонотерапией.

     

    Варианты лучевой терапии

    Дистанционная лучевая терапия (ДЛТ)

    фотонная:

    • стандартная (конвенциальная);
    • 3D-конформная;
    • лучевая терапия с модуляцией интенсивности;

     

    корпускулярная:

    • протонная (высокоэнергетические протоны);
    • нейтронная (быстрые нейтроны);

     

    внутритканевая лучевая терапия (брахитерапия):

    • временная;
    • постоянная.

     

    Сочетанная лучевая терапия (СЛТ)

     

    3.4.1 Дистанционная лучевая терапия

    Наиболее распространённое — дистанционное фотонное облучение.

    Показания к ДЛТ:

    • локализованный T1a–T2сN0M0;
    • местнораспространённый T3–T4N0M0 + гормонотерапия.

     

    Противопоказания к ДЛТ:

    абсолютные:

    • предшествующее облучение малого таза;
    • острый воспалительный процесс прямой кишки;
    • постоянный уретральный катетер;
    • ожирение IV ст.;

     

    относительные:

    • сниженная ёмкость мочевого пузыря;
    • хроническая диарея;
    • инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цистостомии;
    • язвенный колит в ремиссии.

     

    Преимущества ДЛТ:

    • возможно полное излечение;
    • без необходимости хирургии;
    • амбулаторное лечение.

     

    Недостатки ДЛТ:

    • длительность 1,5–2 мес.;
    • трудности оценки эффективности;
    • невозможность точного стадирования;
    • невозможность излечения сопутствующей ДГПРЖ;
    • возможны осложнения;
    • не нужна определённой категории больных.

     

    Облучение:

    • 4 поля
    • СОД на железу 65–70 Гр
    • СОД на тазовые лимфоузлы 45–50 Гр
    • РОД 1,8–2,0 Гр.

     

    Рекомендуется:

    • не проводить ЛТ на регионарные зоны при низком риске метастазов;
    • конформная ЛТ или IMRT для подведения СОД >72 Гр;
    • стандартное фракционирование СОД 75,6 - 79,2 Гр при низком риске;
    • IGRT при необходимости СОД ≥ 78 Гр;
    • СОД 81 Гр при промежуточном или высоком риске.

     

    Факторы эффективности ЛТ при локализованном РПЖ:

    • уровень ПСА;
    • степень дифференцировки опухоли;
    • клиническая стадия РПЖ;
    • СОД.

     

    Методика 3D-конформного облучения предусматривает:

    • иммобилизацию больного;
    • топометрию на КТ;
    • 3D-планирование;
    • многолепестковые сложные коллиматоры;
    • компьютерную систему анализа и слежения за распределением доз.

     

    Осложнения ДЛТ:

    • эректильная дисфункция — 55–67%;
    • ректальное кровотечение — 2,6–14,9%;
    • стриктуры уретры — 2,6–11,0%;
    • гематурия — 2,6–10,8%;
    • диарея — 1,4–7,7%;
    • недержание мочи — 0–1,4%;
    • постоянная гематурия — 1,0–2,7%;
    • постоянное ректальное кровотечение — 0–2,7%.

     

    Современные методики ЛТ:

    • IMRT - с модуляцией интенсивности;
    • IGRT - ориентированная на положение простаты в режиме реального времени.

    Рецидив после ЛТ (ASTRO) - 3 последовательных повышения ПСА после минимального уровня маркёра по окончании ЛТ.

     

    3.5 Брахитерапия (внутритканевая лучевая терапия)

    Рекомендуется проведение брахитерапии.

    Имплантация радиоактивных источников в ткань предстательной железы:

    • постоянная – низкодозная гранулами 125I (полураспад 60 дней) СОД 140–160 Гр или 103Pd (полураспад 17 дней) СОД 115– 120 Гр при локализованном РПЖ;
    • временная - высокодозная изотопом 192Ir при местнораспространённом T3N0M0 в сочетании с ДГТ.

     

    Показания:

    • Т1с–Т2b;
    • ПСА
    • 3 предстательная железа.

     

    Противопоказания:

    • плохой прогноз;
    • >60 см3 предстательная железа;
    • предшествующая ТУР (относительное);
    • выраженная дизурия, инфравезикальная обструкция (относительное).

     

    Преимущества:

    • однократная амбулаторная процедура;
    • результаты не уступают оперативному лечению при хорошем или промежуточном прогнозе;
    • низкий риск недержания мочи;
    • сохранение потенции у большинства.

     

    Недостатки:

    • потребность в анестезии;
    • нерадикально при экстрапростатической инвазии;
    • отбор больных:
    • не показана при >50 см3;
    • не показана при выраженных расстройствах мочеиспускания (IPSS >20);
    • неизвестен риск позднего недержания мочи;
    • возможна ОЗМ.

     

    При местнораспространённом РПЖ брахитерапия в комбинации с дистанционным облучением:

    • радиоактивные источники имплантируют через 2 нед. после наружной ЛТ СОД 45 Гр,
    • брахитерапия до СОД 110 Гр для 125I и 90 Гр для 103

     

    При отказе от операции T1c–T2cN0M03 - D-конформная ЛТ с/без ЛТ с модуляцией интенсивности.

    При высоком риске до или во время ДЛТ долгосрочная андрогендепривационная терапия (АДТ).

    Схема при T3–4N0M0 - ДЛТ + долгосрочная АДТ.

    Трансперинеальная интерстициальная брахитерапия постоянным источником:

    • T1с–T2a,
    • Глисона
    • ПСА
    • 3,
    • без предыдущей ТУР,
    • низкий показатель по шкале IPSS.

     

    Ранняя послеоперационная ДЛТ после РПЭ с патоморфологической T4N0M0 R+.

    «Спасительная» ДЛТ:

    • патоморфологически T2–3N0M0
    • при сохраняющемся повышении ПСА или биохимическом рецидиве с ПСА до 0,5 нг/мл.

     

    Сопутствующая и адъювантная ГТ (АГТ) суммарно 3 года + ДЛТ:

    • T3–4N0M0
    • общее состояние по шкале ВОЗ 0–2.

     

    Короткий курс ГТ до и во время ДЛТ:

    • T2c–T3N0–X
    • сумма Глисона 2–6.

     

    ДЛТ на область таза и длительный курс ранней АГТ - очень высокий риск pN1M0 без тяжёлых сопутствующих заболеваний.

    Рекомендуется при ЛТ:

    • оценивать токсичность лечения;
    • применение гормональной терапии.

     

    Неоадъювантная ГТ перед ДЛТ/брахитерапией:

    • уменьшает объем железы и облучаемых тканей;
    • увеличивает время до биохимического прогрессирования;
    • достоверно улучшает общую и специфическую выживаемость при высоко- и умеренно-дифференцированных опухолях.

     

    Адъювантная ГТ после ДЛТ/брахитерапии:

    • не менее 2-3 лет после облучения (в группе высокого риска);
    • достоверно улучшает безрецидивную выживаемость;
    • достоверно улучшает общую выживаемость при плохом прогнозе.

     

    При рецидиве после ЛТ

    «Спасительная» простатэктомия:

    • тщательно отобранные больные;
    • верифицированный местный рецидив, также при низкодозной брахитерапии;
    • без признаков генерализации;
    • ПСА
    • время удвоения ПСА >12 мес.;
    • по шкале Глисона

     

    При противопоказаниях к хирургии:

    • криоабляция,
    • HIFU,
    • интерстициальная брахитерапия.

     

    При подозрении на генерализацию - немедленная ГТ.

    Не рекомендована рутинная АДТ:

    • при биохимическом рецидиве с асимптомным течением,
    • при удвоении ПСА >12 месяцев.

     

    3.6 Минимально инвазивные методы лечения РПЖ

    Криоабляция простаты – альтернатива при невозможности оперативного лечения и ЛТ.

    Обсудить с пациентом отсутствие результатов сравнительных КИ HIFU с наблюдением более 10 лет.

    Фокальная терапия – не альтернативный метод.

     

    3.7 Гормональная терапия

    Гормонотерапия:

    • самостоятельная с паллиативной целью,
    • комбинированная с радикальным оперативным или лучевым лечением.

     

    Методы:

    • двусторонняя орхидэктомия
    • агонистами лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона (ЛГРГ)
    • антагонистами ЛГРГ
    • эстрогенотерапия
    • максимальная (комбинированная) андрогенная блокада
    • монотерапия антиандрогенами.

     

    3.7.1 Двусторонняя орхидэктомия

    «Золотой стандарт» гормональной терапии РПЖ.

    Преимущества хирургической кастрации:

    • быстрое снижение тестостерона в сыворотке - 95% за 3–12 ч;
    • несложная операция;
    • относительно низкая стоимость;
    • эффективна у 80–85% при первичном гормонально чувствительном РПЖ.

     

    Основные побочные эффекты и осложнения:

    • эректильная дисфункция;
    • приливы;
    • остеопороз;
    • мышечная атрофия;
    • нарушения липидного обмена;
    • гинекомастия;
    • нервно-психические расстройства.

     

    Хирургическая кастрация исключает интермиттирующую андрогенную блокаду.

    Показания к хирургической кастрации:

    • локализованный Т1–2N0M0 — при невозможности радикального лечения;
    • местнораспространённый T3–4N0M0 — самостоятельное или адъювантное;
    • метастатический T1–4N1M0, N1–4N0M1.

     

    3.7.2 Агонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

    Синтетические агонисты/антагонисты нативного гипоталамического ЛГРГ:

    • равно эффективны хирургической кастрации;
    • кратковременное повышение тестостерона на 3–5 день - синдром вспышки, профилактика – до начала ЛНРГ 1 неделя антиандрогенов;
    • снижение тестостерона до посткастрационного уровня на 21–28 день;
    • осложнения как при хирургической кастрации.

     

    Показания к агонистам ЛГРГ:

    • локализованный Т1–2N0M0 – при невозможности/отказе от радикального лечения или неоадъювантно перед радикальной ЛТ;
    • местнораспространённый T3–4N0M0 – самостоятельное, неоадъювантное, адъювантное;
    • метастатический T1–4N1M0, N1–4N0M1.

     

    Агонисты ЛГРГ:

    • Гозерелин 3,6 мг п/к каждые 28 дней или 10,8 мг каждые 3 мес.;
    • Лейпрорелин 7,5 мг в/м в 28 дней, 22,5 мг каждые 3 мес., 45 мг 1 раз в 6 мес.;
    • Трипторелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней или 11,25 мг в/м, п/к 1 раз в 3 мес.;
    • Бусерелин 3,75 мг в/м 1 раз в 28 дней.

     

    Лечение агонистами ЛГРГ длительное, до развития рефрактерности.

     

    3.7.3 Антагонисты лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

    Антагонисты ЛГРГ:

    • без эффекта «вспышки»;
    • Дегареликс 240 мг в 1-й месяц, далее 80 мг ежемесячно подкожно;
    • специфический побочный эффект - средней или лёгкой степени боль в зоне инъекции у 40% после первого введения.

     

    3.7.4 Эстрогены

    Эффективность, выживаемость и длительность ремиссии аналогична двусторонней орхидэктомии, терапии агонистами ЛГРГ.

    Побочные реакции и осложнения:

    • тромбоэмболические осложнения;
    • сердечно-сосудистые осложнения;
    • отёки;
    • эректильная дисфункция;
    • снижение либидо;
    • гинекомастия и болезненность грудных желёз;
    • гастроинтестинальные расстройства (боль, тошнота, рвота);
    • снижение функции печени.

     

    Показания:

    • метастатический РПЖ;
    • 2-я линия ГТ после прогрессирования на фоне хирургической кастрации, агонистов ЛГРГ или антиандрогенов.

     

    Диэтилстильбэстрол:

    • 1 или 3 мг ежедневно в/м;
    • 5 мг/сут пероральное - выше кардиоваскулярная токсичность.

     

    3.7.5 Антиандрогены

    Стероидные и нестероидные препараты.

    Стероидные антиандрогены:

    • Ципротерон 100–150 мг/сут перорально вместе с кастрацией или агонистами ЛГРГ, монотерапия 50–300 мг/сут, равно эффективен диэтилстильбэстролу и флутамиду;
    • Мегестрол;
    • Хлормадинон.

     

    Побочные эффекты стероидных антиандрогенов:

    • сердечно-сосудистые осложнения;
    • снижение потенции и либидо;
    • гинекомастия и болезненность грудных желёз;
    • гастроинтестинальные расстройства.

     

    Нестероидные антиандрогены:

    • Бикалутамид;
    • Флутамид;
    • Нилутамид.

     

    Показания к назначению антиандрогенов:

    • локализованный Т1–2N0M0 — при невозможности радикального лечения;
    • местнораспространённый T3–4N0M0 – самостоятельное или адъювантное;
    • метастатический T1–4N1M0, N1–4N0M1.

     

    Флутамид:

    250 мг 3 раза/сутки перорально;
    чаще при МАБ, реже в монотерапии;
    побочные эффекты:

    • гастроинтестинальные расстройства (диарея, тошнота, рвота);
    • гинекомастия;
    • нарушения функции печени;
    • снижение либидо.

     

    Нилутамид:

    • 150 мг 2 раза/сутки 4 недели, далее 150 мг/сутки;
    • в комбинации с хирургической или медикаментозной кастрацией.
    • побочные эффекты:
    • гастроинтестинальные расстройства (тошнота, рвота, нарушение аппетита);
    • нарушения аккомодации;
    • интерстициальный лёгочный синдром;
    • анемия;
    • нарушения функции печени.

     

    Бикалутамид:

    50 мг/сут перорально при МАБ;
    150 мг/сут монотерапия, равно эффективен кастрации при местнораспространённом РПЖ, уступает в выживаемости, меньше осложнений;
    побочные эффекты:

    • гинекомастия;
    • болезненность грудных желёз;
    • гастроинтестинальные расстройства (редко).

     

    3.7.6 Гормональные препараты других классов

    Кетоконазол:

    • 2-я линия при метастатическом РПЖ на фоне прогрессирования после МАБ;
    • 400 мг 3 раза/сутки перорально;
    • под контролем печёночных проб;
    • в сочетании с гидрокортизоном для профилактики надпочечниковой недостаточности.

     

    Аминоглутатемид:

    • при рефрактерности к основным гормональным препаратам.

     

    Кастрация:

    Показания:

    • М1 с симптомами – уменьшение симптомов и риска серьёзных осложнений (компрессия спинного мозга, патологические переломы, обструкция мочеточников, висцеральные метастазы);
    • М1 без симптомов - замедляет прогрессирование симптомов и предотвращает серьёзные осложнения;
    • Для хорошо информированных пациентов приемлемый вариант - протокол активного клинического наблюдения, если основная цель выживаемость.

     

    Антиандрогены:

    • короткий курс ААТ одновременно или за 7 дней до аналога ЛГРГ – для профилактики эффекта «вспышки» при метастазах.
    • длительный курс тщательно отобранным и мотивированным пациентам с низким ПСА.

     

    Интермиттирующее лечение

    Противопоказания:

    • двусторонняя орхидэктомия - негативный настрой пациента;
    • эстрогены - сердечно-сосудистые заболевания;
    • монотерапия агонистами ЛГРГ - высокий риск эффекта «вспышки»;
    • антиандрогены - первичная терапия локализованного РПЖ

     

    3.8 Метастатический рак предстательной железы (КР РПЖ)

    ХТ доцетакселом 75мг/м2- 1 линия.

     

    3.9 Кастрационно-рефрактерный рак предстательной железы (КР РПЖ)

    3.9.1 Общие положения

    Определение кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

    Чаще использую термин КР РПЖ, чем гормонорефрактерный или андрогенонезависимый РПЖ.

    Критерии кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы:

    • кастрационный уровень тестостерона в крови
    • при 3 последовательных повышениях с интервалом не менее 1 нед. 2-кратное увеличение ПСА с минимального при общем ПСА >2 нг/мл.
    • антиандрогены отменяются: флутамид на 4 недели, бикалутамид на 6 недель.
    • ПСА-прогрессия, несмотря на последующие стандартные гормональные манипуляции, или появление 2 очагов в костях при остеосцинтиграфии или в мягких тканях при ЛУ >2 см

     

    Критерии оценки результатов лечения кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

    • Оценивать результаты по ответу на терапию (RECIST).
    • Для оценки метастазов можно использовать МРТ.

     

    Уровень ПСА как маркёр ответа

    Снижение ПСА >50% от исходного достоверно улучшает выживаемость.

    Другие параметры

    Число циркулирующих опухолевых клеток (ЦОК) имеет достоверную связь с выживаемостью.

    При клинических проявлениях костных метастазов оценка ответа на паллиативное лечение по снижению интенсивности боли.

    Оценка ответа на лечение - уменьшение выраженности симптомов, увеличение выживаемости и другие.

    Оценка роста ПСА – не ранее 12 недель от начала терапии.

    При отсутствии новых очагов в костях лечение продолжается.

    При внекостных метастазах КР РПЖ оценка ответа по критериям RECIST.

    При распространённом метастатическом КР РПЖ с клиникой оценка ответа на лечение - по снижению выраженности симптомов с интервалом 3–4 недели.

    Антиандрогенная терапия при кастрационно-рефрактерном раке предстательной железы

    Прогрессирование болезни вне зависимости от кастрации.

    Определить кастрационный уровень тестостерона, при первом рецидиве на фоне ГТ тестостерон

    Методы паллиативной терапии: терапия, направленная на лечение поражений костной системы при кастрационно-резистентном раке предстательной железы

    Мультидисциплинарный подход с участием:

    • онколога,
    • радиолога,
    • уролога,
    • психолога,
    • медицинских сестёр,
    • социальных работников.

     

    Метастазы, сопровождающиеся болевым синдромом

    Не рекомендуется ДЛТ при не купируемой боли.

    Ra-223 (дихлорид радия-223) оказывает выраженный паллиативный эффект, значимо увеличивая общую выживаемость.

    Частые осложнения костных метастазов:

    • боль в костях,
    • разрушение позвонков,
    • патологические переломы,
    • компрессия спинного мозга.

     

    Применение костного цемента — эффективный метод лечения болезненных переломов.

    При подозрении на компрессию спинного мозга необходимо срочно назначить высокие дозы кортикостероидов и выполнить МРТ.

    Бифосфонаты:

    • профилактика скелетных осложнений,
    • возможность побочных эффектов,
    • необходимо назначать на раннем этапе лечения КР РПЖ с клиническими проявлениями.

     

    Ингибиторы лиганд RANK-рецептора-активатора ядерного фактора:

    • Деносумаб —увеличение выживаемости без костного метастазирования по сравнению с плацебо,
    • эффективность и безопасность сопоставима с золедроновой кислотой.

     

    Рекомендации по проведению спасительной терапии после доцетаксела:

    • рекомендован кабазитаксел;
    • эффективны абиратерон и энзалутамид.

     

    Лечение пациентов после гормональной терапии

    Отказ от антиандрогенов при биохимической (ПСА) прогрессии.

     

    3.9.2 Терапия при кастрационно-рефрактерном раке предстательной железы.

    Мультидисциплинарный подход.

    При неметастатическом КР РПЖ - цитотоксическая терапия только в клинических исследованиях.

    При изолированном повышении ПСА рекомендовано определить 2 последовательных увеличения ПСА выше предыдущего значения.

    Терапия КРРПЖ не рекомендована:

    • до тестостерона
    • до ПСА >2 нг/дл.

     

    До начала лечения с пациентом обсуждаются потенциальные преимущества и возможные побочные эффекты вариантов терапии КРРПЖ.

    При метастатическом КР РПЖ:

    1-я линия:

    • доцетаксел 75 мг/мкаждые 3 недели;

     

    2-я линия:

    • доцетаксел – только при первичном ответе на препарат, при непереносимости остальных препаратов;
    • кабазитаксел,
    • абиратерон,
    • энзалутамид,
    • радий 223 - достоверно увеличивает общую выживаемость.

     

    Все препараты, кроме кабазитаксела, могут применяться до и после доцетаксела.

     

    3.9.3 Рекомендации по паллиативному лечению кастрационно-рефрактерного рака предстательной железы

    Лечение пациентов с клиническими проявлениями обширных костных метастазов направлено на улучшение качества жизни и купирование болевого синдрома.

    Основная цель терапии — достижение высокой эффективности и низкой частоты побочных эффектов

    При скелетных метастазах для профилактики осложнений:

    • деносумаб эффективнее золедроновой кислоты;
    • при выборе препарата учёт осложнений, особенно избегать некроза верхней челюсти.
    • деносумаб/бифосфонаты в сопровождении препаратов кальция и витамина D.

     

    При лечении костных метастазов с болевым синдромом:

    • проводить паллиативную терапию на раннем этапе,
    • радионуклидное облучение,
    • ДЛТ,
    • адекватное применение анальгетиков.

     

    У пациентов с неврологическими симптомами рекомендовано:

    • срочное оперативное лечение 
    • декомпрессионная лучевая терапия
    • высокие дозы кортикостероидов.

     

    4. Реабилитация

    Не предусмотрена.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Не существует.

     

    5.2 Диспансерное наблюдение

    После радикальной простатэктомии – уровень ПСА:

    • каждые 3 месяца 1 год,
    • каждые 6 месяцев 2-3 годы,
    • ежегодно с 4 года.

     

    При планировании 2-й линии радикального лечения необходима биопсия рецидивной опухоли под контролем ТРУЗИ.

    При боли в костях и независимо от ПСА рекомендована сцинтиграфия скелета.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    После радикального лечения I–II стадии 5-летняя выживаемость:

    • безрецидивная 70–90%,
    • общая 85–97%.

     

    При выявлении РПЖ с метастазами период до прогрессирования на фоне лечения - 24–36 мес.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака предстательной железы 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака предстательной железы

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Нейроперсоналии: Вильгельм Гис-старший. Микротом и нейроэмбриология

    Позавчера в истории нейронаук отмечалось 116 лет со дня ухода из жизни великого ученого. Человек, о котором пойдет речь в сегодняшней статье сделал очень много для нейронаук.

  • Скрытно-повсеместная оптимизация "от Минздрава"

    Скрытно-повсеместная оптимизация "от Минздрава"

    Власти озабочены повышением доступности и качества медицинской помощи, готовы тратить деньги и карать за любое нарушение писанных и неписанных правил, ни в какую не желая прибегнуть к адекватной оценке вложенного медицинскими работниками труда...

  • 📕 Клинические рекомендации Сахарный диабет 1 типа у взрослых

    Его не опасаются только диабетики, куда им деваться? Для всех пока здоровых это очень страшное заболевание...

  • Москва и москвичи

    Я как могла защищала от вас Семеныча. Я поставила себя на его место (вам было бы ещё хуже, не голосуйте за меня, когда я пойду в мэры).

  • Страшный новогодний сон министра здравоохранения

    Сказочная новогодняя история о вымышленном министре здравоохранения

  • Галопом по новостям. Выпуск №1 (аудиоподкаст - 6 минут)

    Галопом по новостям. Выпуск №1 (аудиоподкаст - 6 минут)

    Подборка интересных новостей из различных областей медицины за неделю в аудиоформате

  • Летуны коронные

    Народ на фоне коронной эпидерсии потихай сходит с ума... Две молодых дамы вышли в окно второго этажа. В один вечер, с разницей в пару часов. Из разных домов. Не общаясь между собой.

  • Понаехавшему Мурашко пожелалось

    Понаехавшему Мурашко пожелалось

    Врачебному сообществу пора осваивать дешифровку иносказательности своего самого большого начальника, уж шибко оригинальные идеи мечет, будто и не врач совсем, а так – издалека понаехавший в отрасль...