• 📕 Клинические рекомендации Рак паренхимы почки – 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    (Сокращённый вариант)

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации:

    • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество онкоурологов"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество урологов"

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

    Рак паренхимы почки (почечно-клеточный рак, ПКР) – ЗНО из эпителия проксимальных канальцев или собирательных трубочек почки.

     

    1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Предположительные факторы риска:

    • ожирение,
    • курение,
    • артериальная гипертензия (АГ).

    Наследственный светлоклеточный ПКР (сПКР) при болезни фон Гиппеля‒Линдау (VHL) обусловлен аутосомно-доминантной мутацией VHL на коротком плече хромосомы 3 (локус 3p25‒26).

     

    1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

    14 место среди всех ЗНО.

    Наиболее высокая заболеваемость:

    • Беларусь,
    • Латвия,
    • Литва.

     

    Наименьшая заболеваемость:

    • Австралия,
    • Бельгия,
    • Сингапур.

     

    В РФ ПКР 4.0 % среди всех ЗНО:

    • 8 % в мужской популяции,
    • 4 % в женской популяции.

     

    В 2017 г.:

    • 13 556 новых случаев,
    • стандартизованная заболеваемость 16.9,
    • прирост за 10 лет 24.1 %.
    • умерли 5 180,
    • смертность 5.71,
    • за 10 лет смертность снизилась на 1.5 %.

     

    1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

    С64 Злокачественное новообразование почки, кроме почечной лоханки.

     

    1.5. Классификация заболевания или состояния

    Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 2016 г.)

    Почечно-клеточные опухоли

    • 8310/3 сПКР
    • 8316/1 Мультилокулярная кистозная опухоль почки низкой степени злокачественности
    • 8260/3 Папиллярный ПКР
    • 8311/3 ПКР, ассоциированный с наследственным лейомиоматозом
    • 8317/3 Хромофобный ПКР
    • 8319/3 Рак из собирательных трубочек Беллини
    • 8510/3 Медуллярный рак почки
    • 8311/3 ПКР с MiT-транслокацией

     

    Суккцинатдегидрогеназа-дефицитный ПКР

    • 8480/3 Муцинозный тубулярный и веретеноклеточный рак
    • 8316/3 Тубулокистозный ПКР
    • 8316/3 ПКП, ассоциированный с кистозной болезнью почек
    • 8323/1 Светлоклеточно-папиллярный ПКР
    • 8312/3 Неклассифицируемый ПКР
    • 8260/0 Папиллярная аденома
    • 8290/0 Онкоцитома

     

    Метанефральные опухоли

    • 8325/0 Метанефральная аденома
    • 9013/0 Метанефральная аденофиброма
    • 8935/1 Метанефральная стромальная опухоль

     

    Нефробластические и кистозные опухоли, встречающиеся преимущественно у детей

    Нефрогенные эмбриональные остатки            

    • 8960/3 Нефробластома
    • 8959/1 Кистозная частично дифференцированная нефробластома
    • 8959/0 Кистозная нефрома детского возраста

     

    Мезенхимальные опухоли     

    Мезенхимальные опухоли, встречающиеся преимущественно у детей

    • 8964/3 Светлоклеточная саркома
    • 8963/3 Рабдоидная опухоль
    • 8960/1 Врожденная мезобластическая нефрома
    • 8967/0 Оссифицирующая опухоль почки у детей

     

    Мезенхимальные опухоли, встречающиеся преимущественно у взрослых

    • 8890/3 Лейомиосаркома
    • 9120/3 Ангиосаркома
    • 8900/3 Рабдомиосаркома
    • 9180/3 Остеосаркома
    • 9040/3 Синовиальная саркома
    • 9364/3 Саркома Юинга
    • 8860/0 Ангиомиолипома
    • 8860/1 Эпителиоидная ангиомиолипома
    • 8890/0 Лейомиома
    • 9120/0 Гемангиома
    • 9170/0 Лимфангиома
    • 9161/1 Гемангиобластома
    • 8361/0 Юкстагломерулярноклеточная опухоль
    • 8966/0 Опухоль из интерстициальных клеток мозгового вещества
    • 9560/0 Шваннома
    • 8815/1 Солитарная фиброзная опухоль

     

    Группа смешанных эпителиальных и стромальных опухолей

    • 8959/0 Кистозная нефрома
    • 8959/0 Смешанная эпителиальная стромальная опухоль

     

    Нейроэндокринные опухоли 

    • 8240/3 Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль
    • 8013/3 Крупноклеточный нейроэндокринный рак
    • 8041/3 Мелкоклеточный нейроэндокринный рак
    • 8700/0 Параганглиома

     

    Прочие опухоли            

    Опухоли гемопоэтической ткани         

    Герминогенные опухоли         

    Метастатические опухоли

     

    Ключевые изменения, внесенные в классификации ВОЗ

    Четырехступенчатая система дифференцировки опухоли почки ВОЗ/ISUP

    • Grade 1 – ядрышки незаметны или отсутствуют при ×400
    • Grade 2 – ядрышки определяются при ×400, слабо различимы при ×100
    • Grade 3 – ядрышки отчетливы при ×100
    • Grade 4 – выраженный ядерный плейоморфизм, многоядерные гигантские клетки, клетки с рабдоидной и/или саркоматоидной дифференцировкой.

     

    Нефрометрическая классификация опухолей почечной паренхимы

    Оценка нефрометрических признаков:

    • по анатомическим особенностям опухоли,
    • унификация описания ЗНО,
    • нивелирует вариабельность трактовки результатов визуализации,
    • предсказывают техническую сложность удаления РП,
    • коррелируют с длительностью ишемии, объемом кровопотери,
    • коррелируют с частотой осложнений и вероятностью перехода от РП к РН.

     

    Нефрометрическая шкала RENAL:

    1. (R)adius - максимальный диаметр,
    2. (E)xophytic/endophytic - экзофитный или эндофитный рост,
    3. (N)earness - близость к собирательной системе почки или ее синусу,
    4. (A)nterior(a)/posterior(p)/not anterior or posterior (x) - по передней, задней или не по передней/задней поверхности
    5. (L)ocation - расположение по отношению к полюсной линии.

    Суффикс hilar (h) - прилежание опухоли к главной почечной артерии или вене.

    Суммируют от 1 до 3 баллов всех критериев, кроме A.

    Сложность удаления РП:

    • низкая 4–6 баллов,
    • умеренная 7–9,
    • высокая 10–12

     

    Шкала PADUA:

    1. полюсная локализация,
    2. экзофитный или эндофитный рост,
    3. отношение к краю почки,
    4. поражение почечного синуса,
    5. вовлечение собирательной системы,
    6. максимальный размер опухоли.

    Индекс технической сложности:

    • низкая 6-7,
    • умеренная 8-9,
    • высокая 10-14.

     

    Степень сложности операции коррелирует с риском осложнений.

     

    Классификация опухолевого венозного тромбоза у больных ПКР

    Наиболее распространенная система Novick:

    • I уровень - пролабирующий в НПВ менее 2 см опухолевый тромб почечной вены,
    • II уровень - подпеченочный тромб,
    • III уровень - внутрипеченочный тромбоз ниже диафрагмы,
    • IV уровень - распространяющийся выше диафрагмы тромб.

     

    Прогностическая классификация Memorial Sloan Ketteriong Cancer Center (MSKCC)

    Факторы риска для общей выживаемости (ОВ):

    1. низкий соматический статус (
    2. время от диагноза до лечения метастатической болезни
    3. уровень гемоглобина меньше нормы;
    4. выше нормы уровень кальция, скорректированный по сывороточному альбумину;
    5. уровень ЛДГ в 1.5 раза выше нормы.

    Группы прогноза:

    • хороший – 0 факторов риска;
    • промежуточный – 1‒2 фактора;
    • плохой – ≥3 факторов.

     

    Шкала не используется для принятия клинических решений.

     

    Прогностическая классификация International Metastatic Renal Cancer Database Consortium (IMDC)

    Факторы риска прогрессирования заболевания:

    1. низкий соматический статус (
    2. время от диагноза до лечения метастатической болезни
    3. уровень гемоглобина меньше нормы;
    4. количество нейтрофилов выше нормы;
    5. количество тромбоцитов выше нормы;
    6. выше нормы кальций, скорректированный по сывороточному альбумину.

    Группы прогноза:

    • хороший – 0 факторов риска;
    • промежуточный – 1‒2 фактора;
    • плохой – 3 и более факторов риска.

     

    1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

    На ранних стадиях, как правило, без жалоб.

    Классическая триада симптомов:

    • пальпируемая опухоль,
    • боли,
    • гематурия.

     

    Опухолевый венозный тромбоз левой почечной вены - варикоцеле слева.

    Распространение по просвету НПВ или массивные метастазы в забрюшинных ЛУ:

    • отеки нижних конечностей,
    • «голова медузы».

     

    Метастазы:

    • в легких, плевре, внутригрудных ЛУ:
      • кашель,
      • кровохарканье,
      • одышка;

     

    • в костях:
      • боль,
      • патологические переломы;

     

    • в печени:
      • гипертермия;

     

    • в головном мозге:
      • общемозговые симптомы,
      • неврологические симптомы.

     

    Характерны паранеопластические симптомы:

    • АГ,
    • лихорадка.

     

    2. Диагностика

    Критерии установления диагноза/состояния данные:

    1. анамнеза;
    2. физикального обследования;
    3. лабораторных исследований;
    4. инструментальных исследований;
    5. патологоанатомического исследования операционного материала.

    Основания для клинического диагноза:

    1. инструментальное обнаружение новообразования почки, накапливающего контраст;
    2. морфологическая верификация ЗНО.
    3. При накапливающем контраст (при КТ/МРТ) солидном новообразовании почки операция возможна без предварительной верификации.

    2.1. Жалобы и анамнез

    Тщательный сбор жалоб и анамнеза для выявления влияющих на тактику факторов.

     

    2.2. Физикальное обследование:

    Оценка:

    • температуры тела,
    • АД,
    • состояния подкожных вен передней брюшной стенки, мошонки и нижних конечностей,
    • отеков нижних конечностей,
    • состояния периферических ЛУ,
    • пальпируемой опухоли в проекции почки.

     

    2.3. Лабораторные диагностические исследования

    Общий анализ крови:

    • снижение гемоглобина,
    • повышение эритроцитов,
    • увеличение нейтрофилов,
    • увеличение тромбоцитов,
    • ускорение СОЭ.

     

    Биохимический анализ крови:

    • повышение креатинина, мочевины, калия,
    • повышение АСТ, АЛТ,
    • повышение билирубина, преимущественно непрямой фракции,
    • повышение ЩФ (при метастазах в печени или костях),
    • снижение общего белка, альбумина (опухолевый катаболизм).

     

    Коагулограмма.

    Предикторы прогноза:

    • нейтрофилы,
    • тромбоциты,
    • альбумин,
    • ионизированный и общий кальции

     

    Общий клинический анализ мочи:

    • эритроцитурия,
    • протеинурия (гематурия, реже – амилоидоз).

    Выявление клеток опухоли (цитология) в моче.

     

    2.4. Инструментальные диагностические исследования

    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

    • скрининг рака,
    • выявление метастазов,
    • навигация при чрескожной биопсии опухоли почки.

     

    Трехфазная спиральная КТ брюшной полости и забрюшинного пространства с в/в контрастированием.

    Классификация кист по Босняку:

    • I кат. - тонкая стенка, без септ, без обызвествлений и солидных компонентов, нет контраста – доброкачественная;
    • II кат. - тонкие септы с мелкими обызвествлениями,
    • IIF кат. - много тонких септ, крупные обызвествления без контраста, интраренально ≥3 см – наблюдение;
    • III кат. – неровные толстые стенки/септы, накопление контраста – наблюдение/удаление;
    • IV кат. – явно злокачественная – удаление.

     

    Фазы мультидетекторной КТ:

    • неконтрастная,
    • кортикомедуллярная (через 40’) - оценка артериальной системы,
    • нефрографическая (через 90’) – контрастное усиление ЗНО,
    • урографическая (через 7 мин) - оценка синтопии опухоли с собирательной системой.

     

    При противопоказаниях к КТ и жидкостном образовании - МРТ забрюшинного пространства (почек) и брюшной полости с контрастированием.

    ЭхоКГ для уточнения границы тромба при тромбозе выше нижней границы печени.

    Интраоперационная чреспищеводная ЭхоКГ при наддиафрагмальном тромбозе для выполнения качественной тромбэктомии.

    КТ органов грудной полости для исключения метастазов при подтвержденном ПКР:

    • ≥cT1b,
    • cN1,
    • с общими симптомами заболевания,
    • с анемией и тромбоцитозом.

     

    Показания к сцинтиграфии почек (динамической) при подтвержденном ПКР:

    • нарушение почечной функции,
    • единственная функционирующая почка,
    • билатеральное опухолевое поражение почек,
    • риск нарушения почечной функции из-за сопутствующих заболеваний.

     

    Показания к остеосцинтиграфии при ПКР:

    • костная боль,
    • переломы костей,
    • повышение ЩФ крови,
    • местно-распространенный или генерализованный ПКР.

     

    При повышении накопления РФП:

    • прицельная КТ и/или МРТ костей всего тела;
    • при невозможности КТ/МРТ за 4 недели - прицельная рентгенография кости.

     

    Неврологическая симптоматика:

    • МРТ головного мозга с в/в контрастированием;
    • при невозможности МРТ за 1 мес. - КТ головного мозга с в/в контрастированием.

     

    Ангиография сосудов почек перед эмболизацией почечной артерии.

    ПЭТ/КТ:

    • не рекомендована для рутинной диагностики и стадирования;
    • дополнительная опция при рецидиве ПКР;
    • дополнительно при генерализованном ПКР.

     

    2.5. Иные диагностические исследования

    Чрескожная биопсия почки при трансабдоминальном УЗИ и/или КТ:

    • генерализованный ПКР,
    • кандидатам на малоинвазивное лечение,
    • при планировании динамического наблюдения,
    • при множественных ЗНО.

     

    Морфологическое исследование ткани опухоли почки для выявления факторов, влияющих на тактику.

    Обязательные характеристики патологоанатомического заключения:

    • гистологический подтип опухоли (ВОЗ 2016);
    • степень дифференцировки (G) опухоли (ВОЗ 2016);
    • саркоматоидная/рабдоидная дифференцировка;
    • распространение:
      • за пределы почки,
      • за пределы фасции Герота,
      • на клетчатку почечного синуса,
      • на надпочечник;

     

    • опухолевые тромбы в сосудах:
      • мелких интраренальных (микроваскулярная инвазия),
      • с мышечной стенкой в почечном синусе и в почечной вене;

     

    • исследование ЛУ;
    • статус краев резекции;
    • дополнительные ИГХ, FISH;
    • стадия pTNM (2018.).

     

    Консультация врача-генетика:

    • для исключения болезни фон Гиппеля‒Линдау, болезни Берта‒Хога‒Дьюба и наследственных синдромов,
    • манифестация ПКР раньше 50 лет,
    • двусторонние или мультифокальное поражение,
    • семейный анамнез рака почки.

     

     

    3. Лечение

    Наиболее эффективный метод лечения ПКР - хирургический.

    • У 1/3 на момент выявления опухоли почки имеются отдаленные метастазы.
    • У 30% после радикального хирургического лечения развивается диссеминация.
    • 50% пациентов необходима системная противоопухолевая терапия.

     

    3.1. Хирургическое лечение

    3.1.1. Резекция почки

    Резекции почки (РП) при локализованных формах ПКР (сТ1-T2N0M0), если позволяют размер и локализация опухоли.

    Эндоскопическая РП:

    • онкологическая безопасность,
    • меньшая интенсивность и длительность послеоперационной боли,
    • меньше пребывание в стационаре.

     

    Абсолютные показания к РП:

    • опухоль единственной почки,
    • опухоль единственной функционирующей почки,
    • двустороннее опухолевое поражение почек.

     

    Относительные показания к РП - опухоль паренхимы при функционирующей контралатеральной почке при сопутствующих заболеваниях, способных ухудшить почечную функцию:

    • хронический пиелонефрит,
    • хронический гломерулонефрит,
    • мочекаменная болезнь,
    • сахарный диабет,
    • АГ,
    • атеросклероз сосудов,
    • нефросклероз и др.

     

    Элективные показания к РП - клинически локализованный ПКР (сТ1-Т2N0M0) с интактной второй почкой.

    Основные цели РП: 

    • радикальность,
    • минимальное снижение почечной функции,
    • отсутствие специфичных осложнений (кровотечение из зоны резекции и мочевой затек).

     

    Принципы РП: 

    1. удобный доступ (открытый лапаротомный или внебрюшинный, эндоскопический лапароскопический или ретроперитонеоскопический),
    2. контроль почечных сосудов,
    3. удаление опухоли с прилежащей паранефральной клетчаткой в пределах визуально неизмененных тканей,
    4. герметичное ушивание собирательной системы,
    5. надежный гемостаз.
    6. Интраоперационное УЗИ при сложностях выявления интрапаренхиматозных опухолей во время РП.

    3.1.2. Радикальная нефрэктомия

    РН:

    • при не подходящих для резекции почки опухолях сТ1-Т2N0M0,
    • при местно-распространенном раке сТ3a-T4N0-1M0.

     

    Классический объем РН с удалением:

    • экстрафасцильным пораженной почки с паранефральной клетчаткой,
    • ипсилатерального надпочечника, кроме локализованного рака (не влияет на ОВ и СВ),
    • регионарных ЛУ.

     

    Эндоскопическая РН:

    • онкологическая безопасность,
    • меньшая интенсивность и длительность послеоперационной боли,
    • меньше пребывание в стационаре.

     

    Показания к РН: 

    • клинически-локализованный ПКР (сТ1-Т2N0M0) при невозможности РП;
    • местно-распространенный рак почки (сТ3a-T4N0-1M0).

     

    Основная цель РН ‒ полное удаление всех определяемых опухолевых узлов.

    Принципы РН:

    • при локализованном ПКР:
      • удобный для хирурга доступ (предпочтительно лапароскопический),
      • удаление почки с паранефральной клетчаткой,
      • адреналэктомия не показана без радиологически определяемых опухолевых узлов в ипсилатеральном надпочечнике, подтвержденном интраоперационной ревизией,
      • регионарная лимфаденэктомия возможна для стадирования;

     

    • при местно-распространенном ПКР:
      • чрезбрюшинный доступ (предпочтительна лапаротомия,
      • экстрафасциальное удаление почки с паранефральной клетчаткой,
      • удаление регионарных ЛУ (аортокавальных + паракавальных при опухоли правой, парааортальных – при опухоли левой почки),
      • ипсилатеральная адреналэктомия при массивной опухоли, поражении верхнего полюса почки, подозрении на поражение надпочечника,
      • резекции соседних органов при врастании в них опухоли почки.

     

    3.1.3. Радикальная нефрэктомия, тромбэктомия

    РН и тромбэктомия - местно-распространенный рак с опухолевым тромбозом:

    • почечной вены,
    • нижней полой вены,
    • правого предсердия,
    • правого желудочка сердца.

     

    Показания к РН, тромбэктомии: местно-распространенный рак с опухолевым тромбозом.

    Основные задачи:

    1. профилактика ТЭЛА на этапе мобилизации НПВ;
    2. радикальное удаление всех опухолевых масс;
    3. профилактика массивной одномоментной кровопотери;
    4. восстановление адекватного венозного оттока от контралатеральной почки и печени.
    5. Основные принципы:
    6. широкий доступ, обеспечивающий экспозицию пораженной почки и НПВ;
    7. доступ в забрюшинное пространство справа для контроля НПВ;
    8. до тромбэктомии полная мобилизация почки с паранефрием;
    9. циркулярная мобилизация тромбированной НПВ с перевязкой всех впадающих коллатералей;
    10. кавотомия, тромбэктомия в «сухом» операционном поле при пережатии НПВ выше и ниже тромба, контралатеральной почечной вены;
    11. тщательная визуальная ревизия внутренней поверхности НПВ после тромбэктомии и полное удаление резидуальных опухолевых очагов;
    12. реконструкция НПВ;
    13. ИК (+ холодовая кардиоплегия) для безопасного контроля верхушки тромба, уходящего в правые отделы сердца.

    3.1.4. Циторедуктивная нефрэктомия

    Циторедуктивная нефрэктомия (цНЭ):

    • отобранным пациентам с генерализованным ПКР,
    • для улучшения результатов лекарственной терапии (достоверное увеличение ОВ при 4 и менее факторах риска IMDC);
    • удаление максимально возможного объема опухоли коррелирует с ОВ.

     

    Показания к цНЭ - технически удаляемый ПКР:

    • группе хорошего прогноза IMDC;
    • группе промежуточного прогноза MSKCC и после эффективной индукционной терапии ингибиторами тирозинкиназы (TKI);
    • любой прогностической группе при угрозе жизни;
    • любой прогностической группе при потенциально удаляемых метастазах.

     

    Цель: повышение результата системного лечения мПКР.

    Принципы: стремиться к полному удалению всех очагов в забрюшинном пространстве.

     

    3.1.5. Удаление местных рецидивов и метастазов рака почки

    При ПКР с солитарными или единичными (≤2) метастазами любой локализации, радикально удаляемыми одномоментно/последовательно с первичной опухолью:

    • существенно увеличивает выживаемость,
    • улучшает качество жизни.

     

    Показания: 

    • ПКР с технически удаляемыми солитарными или единичными (≤2) метастазами любой локализации (и первичной опухолью),
    • диссеминированный ПКР с симптомными метастазами в кости или головной мозг с паллиативной целью.

     

    Цель: 

    • основная - удаление всех определяемых опухолевых очагов,
    • вторичная – улучшение качества жизни.

     

    3.2. Альтернативы хирургическому лечению первичной опухоли у пациентов с ПКР

    3.2.1. Динамическое (активное) наблюдение

    ПКР стадии cТ1aN0M0:

    • у отдельных пациентов старше 75 лет,
    • тяжелые сопутствующие/конкурирующие заболевания с ожидаемой продолжительностью жизни менее 5 лет,
    • ассоциированные с высоким операционным риском заболевания.

     

    Показания к динамическому наблюдению: ПКР стадии cТ1aN0M0 у ограниченного числа пациентов.

    Цель: избежать вмешательства и ассоциированных с ним рисков у пациентов с клинически незначимым ПКР cТ1aN0M0.

    Принципы: 

    • регулярная 1 раз в 12 мес. оценка размеров опухоли почки с помощью одного и того же метода визуализации;
    • рост опухоли - показание к хирургическому лечению.

     

    3.2.2. Выжидательная тактика

    При операбельном локализованном или местно-распространенном ПКР сТ1-Т4N0-1M0 у пациентов с крайне высоким операционным риском при тяжелых сопутствующих/конкурирующих заболеваниях.

    Показания: смотри выше.

    Цель: избежать хирургического вмешательства и ассоциированных с ним рисков осложнений и смерти у пациентов без угрожающих жизни осложнений ПКР.

    Принципы: 

    • контроль симптомов опухолевого процесса,
    • радиологическая визуализация только при развитии симптомов опухоли почки, не поддающихся консервативному лечению,
    • хирургическое лечение только по жизненным показаниям.

     

    3.2.3. Аблация

    РЧА или криоаблация опухоли почек:

    • отдельные пациенты с ПКР cТ1aN0M0,
    • возраст старше 75 лет,
    • тяжелые сопутствующие или конкурирующие заболевания,
    • ожидаемая продолжительность жизни менее 5 лет,
    • высокий операционный риск.

     

    РЧА и криоаблация сравнимы по частоте осложнений, ОВ, СВ и БРВ.

    Не используются рутинно экспериментальные методики:

    • микроволновой термоаблации,
    • лазерной аблации,
    • аблации фокусированной ультразвуковой волной высокой интенсивности.

     

    Показания: смотри выше.

    Цель: длительный локальный контроль опухоли без хирургического вмешательства и ассоциированных с ним рисков осложнений и смерти.

    Принципы: 

    • перкутанный или лапароскопический доступ,
    • предварительная биопсия опухоли,
    • визуализации зоны воздействия с помощью камеры, введенной в брюшную полость, или лучевой навигации (УЗИ, КТ или МРТ).

    Для выявления интрапаренхиматозных опухолей и/или дополнительных опухолей почек рекомендуется интраоперационное УЗИ.

     

    3.3. Лучевая терапия

    В рутинной практике не рекомендуется стереотаксическая ЛТ (СТЛТ):

    • первичной опухоли,
    • экстракраниальных метастазов.

    Конвенционная ЛТ неэффективна при ПКР.

    СТЛТ только при метастазировании в головной мозг.

     

    3.3.1. СТЛТ у больных ПКР с метастазами в головной мозг

    СТЛТ:

    • на область солитарных или единичных метастазов ПКР в головном мозге,
    • при отсутствии экстракраниальных метастазов или при возможности их контроля лекарственной терапией,
    • дополнительное облучение всего головного мозга после СТЛТ не увеличивает локальный контроль и 2-летнюю ОВ,
    • сравнима с хирургией по частоте локального контроля.

     

    Показания: 

    солитарные или единичные метастазы в головном мозге у пациентов без экстракраниальных метастазов или с возможностью контроля метастазов других локализаций.

    Цель: длительный контроль и ликвидация/снижение интенсивности неврологических симптомов.

     

    3.3.2. Лучевая терапия у пациентов с ПКР с метастазами в кости

    Генерализованный ПКР с интенсивным болевым синдромом.

    Показания: интенсивная костная боль, обусловленная метастазами.

    Цель: 

    • снизить интенсивность боли,
    • улучшить качество жизни.

     

    Принципы: необходима системная противоопухолевая терапия.

     

    3.4. Лекарственная терапия

    ПКР:

    • гетерогенная группа,
    • 90% всех ЗНО исходят из коркового слоя почки,
    • химиорезистентность из-за гиперэкспрессии белка множественной лекарственной устойчивости;
    • иммуногенный.

     

    Варианты почечно-клеточной аденокарциномы:

    • светлоклеточный (сПКР) 80 %,
    • несветлоклеточные (нПКР):
      • папиллярный 10−15 %,
      • хромофобный 5 %,
      • редкие разновидности

     

    Факторы прогноза эффективности цитокиновой терапии (MSKCC):

    1. соматический статус,
    2. время от диагноза до лечения,
    3. уровни гемоглобина,
    4. ЛДГ,
    5. скорректированный по альбумину кальций.

    Факторы прогноза эффективности таргетной терапии (IMDC):

    1. соматический статус,
    2. время от диагноза до лечения,
    3. уровни гемоглобина,
    4. число нейтрофилов и тромбоцитов,
    5. скорректированный по альбумину кальций.

    Прогностическая шкала MSKCC или IMDC:

    • хороший – 0 факторов,
    • промежуточный – 1-2 фактора,
    • плохой – больше 2 факторов.

     

    3.4.1. Лекарственные препараты с доказанной эффективностью у пациентов с ПКР, зарегистрированные на территории РФ, и режимы их дозирования

    1. Антиангиогенные препараты

    Антитела к VEGF

    Бевацизумаб:

    • 10 мг/кг в/в капельно 1 раз в 2 недели,
    • комбинация с ИФН-α с еженедельной эскалацией дозы от 3 млн до 9 млн Ед 3 раза/нед.

     

    Мультикиназные ингибиторы

    Сорафениб:

    • 800 мг (4 таб. по 200 мг) в 2 приема в сутки,
    • при необходимости 400 мг/сутки или через день.

     

    Сунитиниб:

    • 50 мг/сут в течение 4 нед с интервалом 2 нед (режим 4/2), полный цикл 6 нед.,
    • при необходимости 37,5 мг/сут или 50 мг/сут 2 нед с перерывом 1 нед (режим 2/1).

     

    Пазопаниб:

    • 800 мг 1 раз в сутки,
    • при необходимости 400-600 мг.

     

    Акситиниб:

    • 5 мг 2 раза/сутки 2 недели,
    • с 3-й недели при хорошей переносимости 7 мг 2 раза/сутки,
    • при хорошей переносимости увеличение до 10 мг 2 раза/сутки,
    • при необходимости 3 мг 2 раза/сутки, затем – 2 мг 2 раза в сутки.

     

    Ленватиниб:

    • 18 мг (1 капс. 10 мг и 2 капс. 4 мг) в комбинации с 5 мг эверолимуса 1 раз в сутки,
    • при необходимости уменьшение/увеличение на 4мг до max 18 мг или min 10 мг.

     

    Кабозантиниб:

    • 60 мг 1 раз в сутки,
    • при необходимости уменьшение/увеличение на 20мг до max 60 мг или min 20 мг

     

    2. Ингибиторы mTOR

    1. Эверолимус:
    • 10 мг 1 раз в сутки,
    • при необходимости до 5 мг/сут,
    • 5 мг/сут в комбинации с ленватинибом без редукции дозы.

     

    Темсиролимус:

    • 25 мг в/в капельно 30–60 мин 1 раз в неделю,
    • при необходимости снижение на 5 мг в неделю.

     

    3. Иммуноонкологические препараты

    Цитокины

    Интерферон-альфа:

    • в комбинации с бевацизумабом,
    • еженедельная эскалация дозы с 3 млн до 9 млн Ед 3 раза/нед.,
    • при плохой переносимости снижение до 6 млн ЕД или 3 млн ЕД.

     

    Ингибиторы PD-1

    Ниволумаб:

    • монотерапия в/в капельно 3 мг/кг или 240 мг каждые 2 нед или 480 мг каждые 4 нед;
    • 3 мг/кг в комбинации с 1 мг/кг ипилимумаба каждые 3 нед, 4 введения, через 3 нед. ниволумаб 3 мг/кг или 240 мг, далее каждые 2 нед или 480 мг через 6 нед после комбинации, далее каждые 4 нед.
    • редукция дозы не допускается.

     

    Пембролизумаб:

    • в/в капельно 200 мг 1 раз в 3 нед с акситинибом 5 мг 2 раза в сутки перорально,
    • редукция дозы пембролизумаба не предусмотрена, редукция акситиниба как при монотерапии.

     

    Ингибиторы CTLA-4

    Ипилимумаб:

    • в/в капельно 1 мг/кг 1 раз в 3 нед, 4 введения,
    • 3 мг/кг 1 раз в 2 нед в/в капельно в комбинации с ниволумабом.

     

    3.4.2. Принципы назначения лекарственной терапии у пациентов с ПКР

     

    3.4.2.1. Неоадъювантная системная терапия
    • Не рекомендуется для рутинной клинической практики.

     

    3.4.2.2. Адъювантная системная терапия
    • Не рекомендуется для рутинной клинической практики.

     

    3.4.2.3. Системная терапия местно-распространенного неоперабельного и диссеминированного ПКР
    3.4.2.3.1. Результаты исследований системной противоопухолевой терапии, обосновывающие выбор лечебного режима у пациентов с ПКР

    Исследования терапии 1-й линии и 2-й линии смотри в http://cr.rosminzdrav.ru/

     

    3.4.2.3.2. Алгоритм выбора режима лекарственной терапии у пациентов с местно-распространенным неоперабельным и диссеминированным ПКР

    1 линия при хорошем прогнозе IMDC

    • пембролизумаб + акситиниб или
    • монотерапия пазопанибом или
    • монотерапия сунитинибом;
    • альтернатива - бевацизумаб + ИФН-α

     

    1 линия при промежуточном и плохом прогнозе IMDC:

    • ниволумаб + ипилимумаб или
    • пембролизумаб + акситиниб;
    • альтернатива - монотерапия кабозантинибом,
    • альтернатива при плохом прогнозе - монотерапия темсиролимусом.

     

    При любом прогнозе резистентность к TKI или антитела к VEGF:

    • монотерапия ниволумабом или
    • монотерапия кабозантинибом;
    • альтернатива – ленватиниб + эверолимус или
    • монотерапия акситинибом;
    • альтернативные режимы у отдельных пациентов:
      • эверолимус или
      • сунитиниб или
      • пазопаниб.

     

    При любом прогнозе IMDC и резистентности к цитокиновой терапии:

    • акситиниб или
    • пазопаниб;
    • альтернатива – сунитиниб;
    • альтернатива у отдельных пациентов – сорафениб.

     

    Оценка эффективности лекарственной терапии ПКР каждые 2−3 мес от начала лечения:

    • на антиангиогенной терапии - по критериям RECIST,
    • на ингибиторах PD-1/PD-L1 - по критериям iRECIST.

     

    При клинических признаках прогрессирования - контрольное обследование.

     

    3.5. Обезболивание

    Клинические рекомендации «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

     

    3.6. Сопроводительная терапия у пациентов с ПКР

    https://rosoncoweb.ru/standarts/RUSSCO/

     

    3.7. Диетотерапия

    Не рекомендованы изменения привычного рациона.

     

     

    4. Реабилитация

    4.1. Предреабилитация

    Предреабилитация:

    • значительно ускоряет функциональное восстановление,
    • сокращает сроки пребывания в стационаре после операции,
    • снижает частоту развития осложнений,
    • снижает частоту летальных исходов на фоне лечения ПКР.

     

    Предреабилитация включает:

    • физическую подготовку (ЛФК),
    • психологическую помощь,
    • нутритивную поддержку,
    • информирование пациентов.

     

    Проведение психологической поддержки всем больным при планировании хирургического лечения.

     

    4.2. Реабилитация после хирургического лечения

    4.2.1. Первый этап реабилитации

    Мультидисциплинарный подход к обезболиванию в послеоперационном периоде:

    • физическая реабилитация (ЛФК),
    • лечение положением,
    • психологические методы коррекции боли (релаксация),
    • чрескожная электростимуляция (акупунктура).

     

    В периоперационный период:

    • тактика fast track rehabilitation («быстрый путь»):
      • комплексное обезболивание,
      • раннее энтеральное питание,
      • отказ от рутинного применения зондов и дренажей,
      • ранняя мобилизация с 1–2 суток;

     

    • программа ERAS (ранняя реабилитация после операции)

     

    Комплексный fast–track-подход после лапароскопической нефрэктомии:

    • сокращение пребывания в палате интенсивной терапии,
    • сокращение длительности госпитализации,
    • лучший контроль болевого синдрома,
    • повышение удовлетворенности пациента хирургическим лечением.

     

    В раннем послеоперационном периоде:

    • ранняя вертикализация,
    • ранняя активизация.

     

    Сеансы массажа со 2-х суток после операции:

    • уменьшает интенсивность болевого синдрома,
    • снижает беспокойство и напряжение,
    • улучшает качество жизни. 

     

    4.2.2. Второй и третий этап реабилитации

    После хирургического лечения комплекс аэробных упражнений 150 мин/неделю и 2 раза в неделю силовые:

    • улучшение качества жизни,
    • улучшение психологического состояния,
    • контроль массы тела.

     

    ЛФК средней интенсивности по 15–30 мин/день 3–5 раз/неделю с постепенным увеличением длительности.

    Акупунктура в сочетании с медикаментозной терапией для снижения болевого синдрома.

     

    4.2.3. Третий этап реабилитации

    Всем пациентам массаж для:

    • улучшения качества жизни,
    • уменьшения болевого синдрома,
    • уменьшения слабости.

     

    4.3. Реабилитация при лучевой терапии

    На фоне лучевой терапии рекомендуется выполнение комплекса ЛФК:

    • увеличивает плотность костной ткани,
    • позволяет проводить профилактику слабости,
    • повышает выносливость,
    • улучшает качество жизни.

     

    Для профилактики лучевого дерматита через 3 дня после начала ЛТ - низкоинтенсивная лазеротерапия 3 дня в неделю.

     

     

    5. Профилактика

    Эффективной профилактики ПКР не существует.

     

    5.1. Диспансерное наблюдение после радикального хирургического лечения

    Прогрессирование ПКР после радикального хирургического лечения – у 20-30% пациентов.

    Наиболее часто:

    • метастазы в легкие - 50−60% пациентов,
    • рецидивы в течение 1−2 лет,
    • доминирующая доля прогрессирования в первые 3 года после операции.

     

    Корреляция риска после радикального лечения ПКР:

    • стадия по TNM,
    • наличие нПКР,
    • степень анаплазии опухоли,
    • использование органосохраняющего лечения (для местных рецидивов).

     

    Риск местного рецидива ПКР:

    • наиболее высок при аблативном лечении,
    • несколько ниже после резекции почки,
    • минимальный после РН.

     

    5.1.1. Наблюдение после аблативного лечения ПКР сТ1аN0M0

    Обследование через 3, 6 и 12 мес. после аблации и далее ежегодно:

    • сбор жалоб и анамнеза,
    • физикальное обследование;
    • общий и биохимический анализы;
    • крови через 3, 6 и 12 мес, далее – ежегодно.
    • КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием.

     

    Рентгенография или КТ грудной полости ежегодно.

    Наблюдение 5 лет, при показаниях –длительное время.

    При подозрении на рецидив обследование может проводиться чаще и с биопсией.

     

    5.1.2. Наблюдение после хирургического лечения ПКР I стадии

    Обследование после РП или РН через 3, 6 и 12 мес., далее ежегодно:

    • сбор жалоб и анамнеза,
    • физикальное обследование;
    • общий и биохимический анализы крови;
    • КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием или УЗИ

     

    Рентгенография или КТ грудной полости ежегодно.

    Обследование каждые 3 мес 1 год, каждые 6 мес 2–3 годы и далее ежегодно в течение 5 лет:

    • саркоматоидный компонент в первичной опухоли,
    • анаплазия G3−G4,
    • опухолевые клетки по краю резекции – больше 5 лет.

     

    5.1.3. Наблюдение после хирургического лечения ПКР II−IV стадий

    Обследование каждые 3 мес 1 год, каждые 6 мес 2-3 годы, далее ежегодно до 5 лет:

    • опрос и физикальное обследование,
    • общий клинический и биохимический анализы крови,
    • КТ или МРТ брюшной полости и забрюшинного пространства с контрастированием или УЗИ,
    • рентгенография или КТ грудной полости,
    • МРТ головного мозга с контрастированием при появлении неврологических симптомов,
    • остеосцинтиграфия при появлении боли в костях.

     

    Наблюдение может пролонгироваться по решению лечащего врача.

     

    5.2. Наблюдение при рецидиве или неоперабельном ПКР

    Обследование включает:

    • опрос и физикальный осмотр каждые 4 нед на 1 цикле лечения, далее после каждых 3−6 циклов.

     

    До начала и в процессе лечения индивидуально - рутинные лабораторные тесты.

    ТТГ при лечении TKI и ингибиторами PD-1:

    • до начала лечения,
    • после каждых 3−6 циклов лечения.

     

    До начала и в процессе терапии каждые 6−16 нед (индивидуально):

    • радиологическое исследование органов грудной,
    • КТ или МРТ брюшной полостей, забрюшинного пространства и таза с контрастированием.

     

    МРТ головного мозга с контрастированием каждые 6−16 нед (индивидуально):

    • при впервые возникших неврологических симптомах,
    • при лечении метастазов в головном мозге.

     

    Остеосцинтиграфия каждые 6−16 нед (индивидуально):

    • при впервые возникших симптомах костного поражения,
    • при лечении метастазов в кости,
    • рентгенография, КТ или МРТ костей при сомнительных результатах сцинтиграфии.

     

    Эхо-КГ пациентам группы высокого риска кардиоваскулярных осложнений антиангиогенной терапии:

    • до начала лечения,
    • каждые 12−24 нед в процессе лечения,
    • при развитии/прогрессировании симптомов сердечной недостаточности.

     

    Организация медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

    • в центре амбулаторной онкологической помощи,
    • в первичном онкологическом кабинете,
    • в первичном онкологическом отделении,
    • в поликлиническом отделении онкодиспансера.

     

    При подозрении или выявлении рака почки на консультацию к онкологу пациента направляют:

    • терапевты,
    • терапевты участковые,
    • ВОП,
    • специалисты,
    • средние медработники.

     

    Первичная онкологическая консультация не позднее 5 рабочих дней с даты направления.

    Онколог центра амбулаторной онкологической помощи организует:

    • взятие биопсийного (операционного) материала,
    • выполнение диагностических исследований.

     

    При невозможности получения биопсийного материала и обследования пациент направляется:

    • в онкодиспансер,
    • в медицинскую организацию, оказывающую помощь больным раком почки.

     

    Срок выполнения морфологических исследований не превышает 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала.

    При подозрении и (или) выявлении рака почки при оказании СМП перевод/направление в специализированное ЛПУ.

    Амбулаторный онколог направляет пациента в онкодиспансер или специализированное ЛПУ для:

    • уточнения диагноза
    • оказания специализированной помощи.

     

    Срок начала специализированной помощи, исключая ВМП, не превышает 14 календарных дней с даты гистологической верификации или предварительного диагноза рака почки.

    Специализированная помощь оказывается онкологами, радиотерапевтами в онкологическом диспансере или в специализированных медицинских организациях.

    Тактика обследования и лечения устанавливается консилиумом онкологов и радиотерапевтов и оформляется протоколом.

    Показания для госпитализации определяются консилиумом.

    Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

    1. осложнения рака почки;
    2. осложнений лечения.

    Показания для плановой госпитализации:

    1. необходимость сложной интервенционной диагностики, требующей последующего наблюдения;
    2. показания к противоопухолевому лечению, требующему наблюдения.

    Показания к выписке пациента:

    завершение курса лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарной коррекции и/или вмешательств;

    отказ пациента от лечения;

    необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Прогностические факторы при неоперабельном и метастатическом ПКР (IMDC):

    • низкий соматический статус (
    • время от диагноза до лечения метастатической болезни
    • уровень гемоглобина меньше нормы;
    • количество нейтрофилов выше нормы;
    • количество тромбоцитов выше нормы;
    • выше нормы скорректированный по сывороточному альбумину кальция.

     

    Группы прогноза:

    • хороший – 0 факторов риска;
    • промежуточный – 1−2 фактора риска;
    • плохой – 3 и более факторов риска.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака паренхимы почки 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака паренхимы почки

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Эрасистрат и Антиох: женитьба как способ лечения депрессии

    Шли годы, и вот уже не Афины и не Милет, а Александрия стала центром древнегреческой культуры. Под покровительством Птолемея II Филадельфа (правда, редкий современник рискнул бы при жизни назвать его Любящим сестру) пополняется Александрийская библиотека...

  • И сказал Мурашко людям...

    И сказал Мурашко людям...

    Слово доктора порой имеет больший вес, чем речь министра здравоохранения, но не многим удаётся сказать так, как умеет Михаил Альбертович Мурашко. Слово министра особенно ценно, вот вылетевшие из руководящих уст цитаты марта...

  • 📑 Наиболее значимые клинические исследования 2019 года в кардиологии по версии AHA

    В конце прошлого года на конгрессе Американской Ассоциации Сердца (AHA) были представлены результаты важнейших клинических исследований 2019 года в области кардиологии.

  • Об амбулаторных центрах компьютерной томографии. Позиция независимого медицинского сообщества.

    По мнению врачей Независимого медицинского сообщества проведение компьютерной томографии в амбулаторных центрах не соответствует имеющимся клиническим данным, общемировой практике, и может быть потенциально опасным для пациентов.

  • ⚖ Юридические аспекты работы беременного врача

    Несмотря на то, что закон тщательно охраняет права работающих беременных женщин, по факту довольно часто работодатель старается закрыть на это глаза.

  • Обзор новостей кардиологии (февраль)

    Обзор новостей кардиологии (февраль)

    Ежемесячная подборка наиболее интересных и значимых новостей кардиологии

  • Коронавирус. Смертность и статистика

    Если не веришь абсолютным цифрам - смотри динамику и соотношение показателей, так говорят. В Италии на первые сто погибших медицинских работников - больше 17000 смертей в целом.

  • Грузите гречку тазиками

    Грузите гречку тазиками

    Надо же было случиться такому дикому синхрону как коронавирус и нефтяная «войнушка», когда и метахронное пришествие сих бед могло ввергнуть экономику в полный «ах». Экономическое будущее предвещает gluteus, причём сильно maximus...