• 📕 Клинические рекомендации Рак легкого

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак легкого объединяет злокачественные эпителиальные опухоли, различающиеся:

    • происхождением
    • гистологической структурой
    • клиническим течением
    • результатами лечения.

     

    Развиваются из покровного эпителия слизистой оболочки:

    • бронхов,
    • бронхиальных слизистых желёз бронхиол и лёгочных альвеол.

     

    1.2. Клинико-анатомическая классификация

    Центральный рак лёгкого возникает в бронхах:

    • главном
    • промежуточном
    • долевом
    • сегментарном
    • субсегментарном.

     

    По направлению роста:

    • экзофитный (эндобронхиальный) - в просвет бронха;
    • эндофитный (экзобронхиальный) - с преимущественным ростом в толщу лёгочной паренхимы;
    • разветвлённый с муфтообразным перибронхиальным ростом;
    • смешанный.

     

    Периферический рак лёгкого:

    • исходит из эпителия более мелких бронхов;
    • локализуется в паренхиме лёгкого.

     

    По форме роста:

    • узловая округлая опухоль,
    • пневмониеподобный рак,
    • рак верхушки лёгкого с синдромом Панкоста.

     

    1.3 Этиология

    Факторы риска РЛ:

    • курение активное и пассивное - 85-90% случаев РЛ;
    • лучевая терапия;
    • радон;
    • асбест;
    • мышьяк.

     

    1.4 Эпидемиология

    В России:

    • заболеваемость 1-е место среди ЗНО у мужчин,
    • смертность — 1-е место у мужчин и женщин.

     

    В России в 2015 г. заболели 55 157 человек.

    От рака легкого умирает больше, чем от рака простаты + молочной железы + толстой кишки.

     

    1.5 Кодирование по МКБ 10

    Злокачественное новообразование бронхов и легкого (C34)

    C34.0 Злокачественное новообразование главных бронхов, киля трахеи, корня легкого

    C34.1 Злокачественное новообразование верхней доли, бронхов или легкого

    C34.2 Злокачественное новообразование средней доли, бронхов или легкого

    C34.3 Злокачественное новообразование нижней доли, бронхов или легкого

    C34.8 Поражение бронхов или легкого, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C34.9 Злокачественное новообразование бронхов или легкого неуточненной локализации

     

    1.6 Классификация

    Международная гистологическая классификация (2015)

    Преинвазивные образования

    8250/0 Атипичная аденоматозная гиперплазия

    8140/2 Аденокарцинома in situ: 8410/2 немуцинозная или 8253/2 муцинозная

    8070/2 Плоскоклеточная карцинома in situ

    8040/0 Диффузная идиопатическая легочная нейроэндокринная гиперплазия

     

    8140/3 Аденокарцинома

    8250/3 Со стелющимся типом роста (lepedic) G1

    8551/3 Ацинарная G II

    8260/3 Папиллярная

    8265/3 Микропапиллярная G III

    8230/3 Солидная

    8253/3 Инвазивная муцинозная аденокарцинома

    8254/3 Смешанная инвазивная муцинозная и немуцинозная аденокарцинома

    8480/3 Коллоидная

    8333/3 Фетальная

    8144/3 Кишечного типа

     

    8070/3 Плоскоклеточный рак

    8071/3 Ороговевающий

    8072/3 Неороговевающий

    8083/3 Базалоидный

     

    Нейроэндокринные опухоли

    • 8041/3 Мелкоклеточный рак
    • 8045/3 Комбинированный мелкоклеточный рак
    • 8013/3 Крупноклеточная нейроэндокринная карцинома
    • 8013/3 Комбинированная крупноклеточная нейроэндокринная карцинома

     

    Карциноидные опухоли:

    • 8240/3 Типичный карциноид
    • 8249/3 Атипичный карциноид

     

    8012/3 Крупноклеточная карцинома

    8022/3 Плеоморфная карцинома

    8032/3 Веретеноклеточная карцинома

    8031/3 Гигантоклеточная карцинома

    8980/3 Карциносаркома

    8972/3 Легочная бластома

    Другие неклассифицируемые опухоли:

    • 8082/3 Лимфоэпителиомаподобная карцинома
    • 8023/3 NUT карцинома

     

    Опухоли по типу опухолей слюнных желез:

    • 8430/3 Мукоэпидермоидная карцинома
    • 8200/3 Аденокистозный рак
    • 8562/3 Эпителиально-миоэпителиальная карцинома
    • 8940/0 Плеоморфная аденома

     

    1.7 Стадирование

    Стадирование рака легкого по системе TNM (7-я редакция 2009)

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выраженность клинической симптоматики зависит от:

    • клинико- анатомической формы
    • гистологической структуры
    • локализации опухоли
    • размеров и типа роста опухоли
    • характера метастазирования
    • сопутствующих воспалительных изменений в бронхах и легочной ткани.

     

    Кашель:

    • при центральном РЛ у большинства сухой, временами надсадный;
    • мокрота слизистая или слизисто-гнойная при нарастании обтурации бронха.

     

    Кровохарканье:

    • прожилки алой крови в мокроте;
    • диффузное окрашивание мокроты.

     

    Одышка:

    • тем ярче, чем крупнее просвет поражённого бронха при центральном раке;
    • зависит от размера периферической опухоли, степени сдавления анатомических структур.

     

    Боль в грудной клетке:

    • различной интенсивности на стороне поражения;
    • обусловлена локализацией в плащевой зоне лёгкого;
    • при прорастании плевры и грудной стенки;
    • связана с плевральным выпотом или ателектазом;
    • при обтурационном пневмоните.

     

    Нет патогномоничных для РЛ симптомов.

    Возможны паранеопластические синдромы из-за гиперпродукции гормонов:

    • адренокортикотропного
    • антидиуретического
    • паратиреоидного
    • эстрогенов
    • серотонина.

     

    Может сопровождаться:

    • тромбофлебитом
    • различными вариантами нейро- и миопатии
    • своеобразными дерматозами
    • нарушениями жирового и липидного обмена
    • артралгическими состояниями
    • ревматоидноподобными состояниями
    • остеоартропатией (синдром Мари–Бамбергера)

     

    Периферический рак верхушки лёгкого:

    • синдром Бернара–Горнера (птоз, миоз, энофтальм)
    • боли в плечевом суставе и плече
    • прогрессирующая атрофия мышц дистальных отделов предплечья.

     

    Возможно бессимптомное развитие заболевания.

    При сборе анамнеза:

    • статус курения,
    • профессиональные вредности.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Физикальный осмотр с пальпацией шейно-надключичных зон.
    • Оценка нутритивного статуса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови.
    • БАК.
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологическая диагностика

    Проявления стеноза бронха (сегментарного или долевого) при центральном РЛ на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях:

    • экспираторная эмфизема;
    • гиповентиляция;
    • ателектаз.

     

    Время появления симптомов стеноза:

    • при эндобронхиальном росте - рано;
    • при экзобронхиальном росте – отсрочено только при сдавлении или прорастании бронха.

     

    Томография дает исчерпывающую информацию:

    • о состоянии бронхиального дерева (стеноз, окклюзия, протяжённость поражения)
    • характере опухоли
    • степени распространения на лёгочную ткань, окружающие органы и структуры.

     

    Периферический РЛ:

    • у абсолютного большинства обнаруживается на флюорограммах
    • шаровидной формы при Ø до 3–4 см
    • полигональная тень напоминает звёздчатый рубец при Ø до 2 см
    • редко имеет овальную или округлую форму
    • характерна нечёткость, размытость контуров тени
    • лучистость (corona maligna) из-за опухолевой инфильтрации окружающей ткани
    • полицикличность и лучистость более характерны для недифференцированных форм.

     

    КТ органов грудной клетки:

    • основной метод первичной диагностики и динамического наблюдения
    • высокая разрешающая способность
    • выявляет начальные формы, включая перибронхиальные
    • информативность сопоставима с фибробронхоскопией (ФБС)
    • информативнее ФБС при перибронхиальном росте
    • в/в болюсное контрастирование повышает результативность.

     

    Для КТ периферического РЛ до 3 см Ø характерно:

    • образование шаровидной или овоидной форы
    • спикулообразные либо мелкобугристые контуры
    • преимущественно однородной структуры
    • симптом «лимфогенной дорожки» к корню или плевре не всегда
    • «пупковидное втяжение плевры» только у трети больных
    • неправильно округлая или многоузловая форма при увеличении размеров более 3 см
    • крупнобугристые очертания и неоднородность структуры из-за некроза или распада.

     

    Фибробронхоскопия:

    • основной и обязательный метод диагностики
    • позволяет исследовать гортань, трахею и все бронхи
    • позволяет увидеть локализацию опухоли
    • определяет границы распространения
    • дает косвенные представления об увеличении лимфоузлов корня легкого и средостения
    • позволяет верификацию.

     

    Дополнительные методы обследования:

    • рентгеноэндоскопия
    • эндосонография
    • флюоресцентная эндоскопия - выявляет скрытые микроочаги рака слизистой оболочки.

     

    ЭКГ

    УЗИ или КТ органов брюшной полости с в/в контрастированием

    УЗИ шейно-надключичных зон

    Остеосцинтиграфия

    Морфологическая верификация при подозрении N2:

    • трансбронхиальная/трансэзофагеальная пункция,
    • медиастиноскопия,
    • торакоскопия.

     

    ПЭТ/КТ:

    • при невозможности получения биопсийного материала;
    • при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если повлияет на тактику лечения.

     

    Диагностическая видеоторакоскопия и торакотомия:

    • в большей степени показаны при не верифицированных периферических шаровидных образованиях и высокой вероятности ЗНО;
    • операцию завершают адекватным объемом удаления легочной ткани, при ЗНО дополняют медиастинальной лимфаденэктомией.

     

    Показания к диагностической видеоторакоскопии:

    • экссудативный плеврит неясной этиологии;
    • первичные опухоли плевры;
    • необходимость стадирования РЛ;
    • метастазы опухоли в легком и по плевре;
    • диссеминированные заболевания легких;
    • злокачественные опухоли средостения;
    • лимфаденопатия средостения.

     

    МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием.

    Подготовка к хирургическому лечению:

    • ЭхоКГ
    • холтеровское ЭКГ мониторирование
    • исследование ФВД
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
    • ЭГДС
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

     

    Определение опухолевых маркеров

    МРЛ:

    • нейронспецифическая энолаза (НСЕ),
    • раково-эмбриональный антиген (РЭА);

     

    Плоскоклеточный:

    • цитокератиновый фрагмент (CYFRA 21-1),
    • маркер плоскоклеточного рака (SCC),
    • РЭА;

     

    Аденокарцинома:

    • РЭА,
    • CYFRA 21-1,
    • СА-125;

     

    Крупноклеточный:

    • CYFRA 21-1,
    • SCC,
    • РЭА.

     

    2.5 Иная диагностика

    Уточнение морфологической формы – аденокарцинома/плоскоклеточный, в том числе, с использованием ИГХ.

    Молекулярно-генетическое тестирование:

    • неплоскоклеточный (в том числе, диморфном): активирующие мутации гена EGFR (19 и 21 экзоны), транслокации ALK и ROS1;
    • при плоскоклеточном или затруднении (мало материала) в определении гистологического подтипа у некурящих молодых больных.

     

    Параметры гистологического исследования удаленного опухолевого препарата:

    • состояние краев резекции;
    • гистологическое строение опухоли;
    • рТ;
    • рN (с указанием общего числа исследованных и поражённых лимфоузлов)

     

    3. Лечение

    3.1 Лечение больных НМРЛ

    3.1.1.  Хирургическое лечение

    Основной методом лечения - хирургический.

    Объем операции определяется:

    • распространенностью опухолевого процесса,
    • функциональным состояние пациента.

     

    Радикальную операцию удается выполнить у 10–20%.

    5-летняя выживаемость при всех формах - 20–25%.

    Хирургическое лечение:

    • пневмонэктомия
    • анатомическая билобэктомия, лобэктомия, сегментэктомия
    • неанатомическая сублобарная резекция.

     

    Медиастинальная лимфодиссекция:

    • обязательный этап вне зависимости от объема удаляемой легочной ткани;
    • превентивное удаление;
    • выполняется острым путем;
    • стандартный объем - систематическая ипсилатеральная;
    • расширенная подразумевает трансстернальный доступ с удалением паратрахеальной клетчатки справа и слева.

     

    По характеру операции:

    радикальные - удаление органа или его резекция в пределах здоровых тканей с клетчаткой и лимфоузлами регионарных зон;
    паллиативные:

    • при микроскопическом (R1) выявлении клеток рака по линии резекции бронха, сосудов, легочной ткани, дополнительно резецированных структур и органов,
    • при визуально (R2) определяемой опухоли, опухолевом плеврите или перикардите, неполном удалении метастатических внутригрудных лимфоузлов.

     

    Рекомендации по объему хирургического лечения

    Минимальный онкологически обоснованный объемом операции - лобэктомия, билобэктомия или пневмонэктомия с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

    При периферических опухолях до 1,5 см. и низких функциональных кардиореспираторных резервах - анатомическая сегментэктомия.

    Cублобарные резекции (атипичная резекция, сегментэктомия):

    • увеличение частоты местного рецидива;
    • ухудшение отдаленных результатов на 5-10 %.

     

    Хирургическое лечение при раке легкого I клинической стадии.

    Стандартный объём операции - анатомическая резекция легкого (лобэктомия, билобэктомия) с ипсилатеральной медиастинальной лимфодиссекцией.

    Торакоскопическая лобэктомия и билобэктомия с медиастинальной лимфодиссекцией:

    • лучшие непосредственные результаты;
    • не ухудшает прогноз;
    • стандартный вариант хирургического лечения наряду с открытыми вмешательствами.

     

    Рекомендации к применению хирургического лечения НМРЛ

    • 0-IIIА ст. операбельны с учетом функциональных показателей, при полноценном предоперационном обследовании интраоперационно неоперабельны 5-10%.
    • 0-II (N0) - хирургический метод при возможной радикальности.
    • II (N1) ст. проводится адъювантная ХТ, предоперационная не рекомендуется.
    • IIIA ст. условно операбельна, комбинированное лечение с ХТ или ЛТ, возможно комплексное.
    • IIIB (N0-1) ст. условно операбельна, комбинированное лечение.
    • IIIB (N2) ст. с врастанием в клетчатку средостения, предсердие, адвентицию аорты условно операбельна, комбинированное и комплексное лечение.
    • IIIВ (N3) и IV ст. неоперабельны.
    • При условно операбельных стадиях - паллиативное оперативное лечение жизнеугрожающих осложнений опухоли (кровотечения, распада, ателектаза с септическим воспалением и других).

     

    3.1.2. Лучевая терапия

    Самостоятельно и в сочетании с хирургией или ХТ.

    Радикальная ЛТ больных I-II ст. НМРЛ:

    • функциональная неоперабельность,
    • высокий риск хирургических осложнений,
    • отказ пациента от операции.

     

    Адъювантная ЛТ при 0-IIB (N0) ст. после радикальных операций не рекомендуется.

    T1-2N0 ст. - стереотаксическая гипофракционная радиотерапия крупными дозами (РОД 7 - 12Гр, СОД 56 – 48Гр) с методиками контроля за дыханием.

    II ст. при невозможности хирургического лечения - химиолучевая, или ЛТ, или ХТ.

    Дистанционная лучевая терапия

    • Первичная опухоль - конформная ЛТ РОД 2 Гр, СОД 60 Гр (КТ, ПЭТ)
    • Регионарные лимфоузлы - конформная ЛТ РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ, ПЭТ)

     

    ЛТ при нерадикальной операции (R) уменьшает риск рецидива.

    Химиолучевая терапия увеличивает продолжительность при неоперабельном раке (N2/3).

    Паллиативная ЛТ - для предупреждения или контроля симптомов заболевания (боль, кровотечение, обструкция).

    ЛТ на изолированные метастазы может увеличивать продолжительность жизни ограниченной группы больных (удовлетворительное состояние, олигометастатический процесс).

     

    3.1.3 Лекарственное противоопухолевое лечение больных НМРЛ

    Адъювантная терапия (АХТ)

    АХТ снижает риск рецидива.

    При планировании АХТ необходимо оценить:

    • стадию заболевания
    • прогноз
    • ожидаемую пользу
    • сопутствующие заболевания
    • возможные осложнения и их влияние на качество жизни
    • учесть предпочтения пациента.

     

    Возраст не является ограничением при отсутствии противопоказаний.

    Правила АХТ:

    • стандартные режимы
    • оптимальная дозовая интенсивность
    • избегание необоснованных редукций доз препаратов
    • не увеличивать интервалы между курсами
    • не уменьшать число курсов.

     

    АХТ:

    • минимально эффективна при опухоли небольшого размера без региональных метастазов;
    • начиная с IB ст. после радикальных операций улучшает безрецидивную и 5-летнюю общую выживаемость;
    • не позднее 8 недель после операции при восстановлении пациента (ECOG 0–1);
    • 4 цикла платиносодержащей комбинации с включением препаратов III поколения или этопозида;
    • при неплоскоклеточном – пеметрексед и цисплатин;
    • при противопоказаниях к цисплатину используют карбоплатин.

     

    Режимы адъювантной и неоадъювантной химиотерапии НМРЛ

    21-дневный, до 4 циклов:

    • Винорелбин 25-30 мг/м2в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) 1 и 8 день
    • Цисплатин 75 в/в 1-й день

     

    28-дневный, до 4 циклов:

    • Этопозид 100 мг/м2в/в 1, 2 и 3 дни
    • Цисплатин 75 мг/м2в/в 1 день

     

    21-дневный, до 4 циклов:

    • Паклитаксел 175-200 мг/м2в/в 1 день
    • Карбоплатин AUC 5–6 в/в 1 день

     

    21-дневный, до 4 циклов:

    • Доцетаксел 75 мг/м2в/в 1 день
    • Цисплатин 75 мг/м2в/в 1 день.

     

    21-дневный, до 4 циклов:

    • Гемцитабин 1000 мг/м2в/в 1 и 8 дни
    • Цисплатин 75 мг/м2в/в 1 день.

     

    Только неплоскоклеточный НМРЛ 21-дневный, до 4 циклов:

    • Пеметрексед 500 мг/м2в/в 1 и 8 дни с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала каждого цикла
    • Цисплатин 75 мг/м2в/в 1 день.

     

    Таргетная терапия в адъювантном режиме не рекомендуется.

     

    I стадия

    Послеоперационная ЛТ после R0 резекции не проводится.

    При невозможности /отказе от хирургического лечения и/или ЛТ - паллиативная ХТ.

    При IA ст. АХТ не рекомендуется.

    При IB ст. наблюдение или АХТ для группы высокого риска:

    • опухоли >4 cм,
    • вовлечение висцеральной плевры,
    • сосудистая инвазия,
    • низкая степень дифференцировки,
    • хирургическое лечение в объеме атипичной резекции,
    • Nх,
    • возраст моложе 75 лет.

     

    II–IIIА стадии

    При II ст. и невозможности хирургического лечения - химиолучевая терапия, или ЛТ, или ХТ.

    При исходно нерезектабельной опухоли:

    • ECOG 0–1 балл на первом этапе одновременная химиолучевая терапия;
    • ECOG 2 балла ЛТ с последующими 3–4 консолидирующими курсами ХТ.

     

    IIIA ст. с N2 (верифицированные или ПЭТ/КТ):

    • 2 курса неоадъювантной ХТ;
    • операция не позднее 3-4 недель от последнего введения химиопрепаратов;
    • адъювантная ХТ при всех N и отсутствии противопоказаний.

     

    IIIB стадии (неоперабельные)

    Химиолучевая терапия:

    • стандарт лечения;
    • одновременная лучшие последовательной, из-за токсичности рекомендуется только при ECOG 0-1 балл;
    • при ECOG 2 последовательная ХТ и ЛТ СОД не менее 60 Гр.

     

    Дистанционная лучевая терапия

    • Первичная опухоль - конформная ЛТ РОД 2 Гр, СОД 60Гр (КТ, ПЭТ)
    • Регионарные лимфоузлы - конформная ЛТ РОД 2Гр, СОД 40-45Гр (КТ, ПЭТ)

     

    Оптимальный объем ХТ в составе ХЛТ:

    • еженедельное введение паклитаксела и цисплатина/карбоплатина;
    • альтернатива - комбинации этопозида и цисплатина/карбоплатина еженедельно.

     

    Стандартная ХТ одновременно с ЛТ 1 раз в 3 недели:

    • паклитаксел, карбоплатин,
    • пеметрексед, цисплатин.

     

    Часто применяемые при IIIА, IIIB ст НМРЛ комбинации с ЛТ

    • этопозид 50 мг/м2 в/в 1-5, 29-33 дни
    • цисплатин 50 мг/м2 1, 8, 29, 36 дни одновременно с ЛТ

     

    2 курса консолидирующей ХТ:

    • паклитаксел 50 мг/м2в/в 1, 8, 15 дни
    • карбоплатин AUC-2 в/в/кап 1, 8, 15 дни одновременно с ЛТ

     

    2 курса ХТ с интервалом 3 недели:

    • паклитаксел 175-200 мг/м2 в/в 1 день
    • карбоплатин AUC 5-6 в/в/кап 1 день

     

    При неплоскоклеточном НМРЛ каждые 3 недели одновременно с ЛТ 4 курса:

    • пеметрексед 500 мг/м2 1 день
    • карбоплатин AUC 5 в/в/кап 1 день

     

    При неплоскоклеточном НМРЛ каждые 3 недели одновременно с ЛТ 3 курса:

    • пеметрексед 500 мг/м2 в/в/кап 1 день
    • цисплатин 75 мг/м2 в/в/кап 1 день

     

    При IIIB стадии:

    • 2-компонентные платиновые комбинированные режимы ХТ.
    • при противопоказаниях к ХЛТ проводят системную ХТ (см. ХТ 1-й линии при IV ст.).

     

    IV стадия

    Лечение:

    • паллиативное;
    • может увеличить продолжительность жизни,
    • улучшает качество жизни;
    • эффективно контролирует симптомы болезни;
    • раннее начало симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни;
    • назначается с учетом предиктивных и прогностических факторов.

     

    Факторы выбора варианта лечения:

    • гистологический вариант опухоли
    • молекулярно-генетические характеристики.

     

    Таргетная терапия:

    • активирующие мутации гена EGFR (19 и 21 экзоны)
    • транслокации ALK, ROSI,
    • мутации BRAF.

     

    При отсутствии драйверных молекулярно-генетических нарушений – иммунотерапия:

    • пембролизумаб при экспрессии опухолевыми клетками PD-LI по валидированному тесту;
    • ниволумаб или атезолизумаб во 2-й линии (без исследования экспрессии PD-LI).

     

    При неплоскоклеточном НМРЛ - ХТ или ХТ + иммунотерапия.

    1-линия при мутации гена EGFR в 19 или 21 экзонах - ингибиторы тирозинкиназы EGFR:

    • гефитиниб,
    • эрлотиниб,
    • афатиниб,
    • осимертиниб.

     

    Афатиниб в 1-й линии:

    • при мутации EGFR в 19 (Del) экзоне увеличивает общую выживаемость в сравнении с ХТ;
    • препарат выбора при редких мутациях в гене EGFR.

     

    Если мутация EGFR выявлена после начала ХТ 1-й линии:

    • ХТ рекомендуется завершить (при эффективности – после 4 курсов)
    • перейти на ингибиторы тирозинкиназы EGFR.

     

    При транслокации ALK/ROS1 оптимальный режим 1-й линии:

    • кризотиниб 250 мг 2 р/сут. до прогрессирования или непереносимой токсичности.

     

    При выявлении транслокации ALK после начала 1 линии ХТ:

    • продолжение ХТ до 4 циклов,
    • после ХТ переход на кризотиниб,
    • в отдельных случаях динамическое наблюдение до прогрессирования с последующим кризотинибом.

     

    Ингибиторы ALK второго поколения в 1-й линии или после прогрессировании на кризотинибе:

    • церитиниб 750 мг/сутки внутрь
    • алектиниб 600 мг 2 раза в сутки внутрь
    • лечение до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности.

     

    При мутации BRAF V600E:

    • возможна в I-й линии комбинация дабрафениба 150 мг × 2 раза/сут. внутрь и траметиниба 2 мг/сут. внутрь ежедневно до клинического прогрессирования или непереносимой токсичности;
    • при выявлении мутации после начала I линии ХТ - продолжение до 4 циклов, при прогрессировании возможно начало таргетной терапии.

     

    Молекулярно-направленная терапия:

    • рекомендуется при ECOG 3–4 балла и соответствующей молекулярной мишени,
    • проводится непрерывно до появления клинических признаков прогрессирования,
    • при локальном прогрессировании продолжение ингибиторов тирозинкиназ с одновременной ЛТ или хирургическим удалением солитарного очага.

     

    Периодичность обследования больных в процессе молекулярно-направленной терапии:

    • 1 раз в 3 мес.;
    • по клиническим показаниям.

     

    Лечение до прогрессирования и при бессимптомном прогрессировании может быть продолжено до появления симптомов заболевания.

     

    Химиотерапия первой линии при IV стадии

    Рекомендуется паллиативное лечение.

    Двухкомпонентные ХТ-режимы на основе производных платины в комбинации:

    • этопозид,
    • винорелбин,
    • гемцитабин,
    • таксаны,
    • пеметрексед.

     

    Схемы ХТ

    Каждые 3 недели:

    • Этопозид 120 мг/м21, 2, 3 дни в/в
    • Цисплатин 80 мг/м21 день в/в

     

    Каждые 3 недели:

    • Этопозид 100 мг/м21 – 3 дни в/в
    • Карбоплатин AUC-5 1 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Винорелбин 25-30 мг/м2в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) 1, 8 и 15 дни
    • Цисплатин 80 мг/м21день в/в

     

    Каждые 3 недели:

    • Паклитаксел 175-200 мг/м21 день
    • Цисплатин 75- 80 мг/м2 1 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Паклитаксел 175 – 200 мг/м2 1 день
    • Карбоплатин AUC 5–6 1 день
    • Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования.

     

    Каждые 3 недели:

    • Гемцитабин 1000–1250 мг/м21 и 8 дни
    • Цисплатин 75- 80 мг/м21 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Гемцитабин 1000 мг/м21 и 8 дни
    • Карбоплатин AUC5 1 день.

     

    Каждые 3 недели:

    • Пеметрексед 500 мг/м21 день с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса
    • Цисплатин 75 мг/м2(или карбоплатин AUC 5) 1 день
    • Бевацизумаб 7,5 мг/кг 1 раз в 3 недели до прогрессирования

     

    Каждые 4 недели:

    • Винорелбин 25-30 мг/м2в/в (или 60-80 мг/м2 внутрь) 1, 8, 15 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Этопозид 100-120 мг/м2в/в 1, 2, 3 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Гемцитабин 1000-1250 мг/м21 и 8 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Доцетаксел 75 мг/м2в/в 1 день

     

    Каждые 3 недели:

    • Пеметрексед 500 мг/м21 день с премедикацией фолиевой кислотой и витамином В12 за 5–7 дней до начала курса.

     

    Каждые 3 недели до 2-х лет:

    • Пембролизумаб 200 мг в/в 30-минутная инфузия при экспрессии PD–L1 в ≥50% опухолевых клеток

     

    При активирующих мутациях EGFR до прогрессирования или непереносимой токсичности внутрь ежедневно (на выбор):

    • Гефитиниб 250 мг;
    • Эрлотиниб 150 мг;
    • Афатиниб 30 или 40 мг;
    • Осимертиниб 80 мг.

     

    При транслокации ALK ежедневно длительно до прогрессирования или непереносимой токсичности (на выбор):

    • Кризотиниб по 250 мг 2 раза/сут.
    • Церитиниб 750 мг/сут

     

    При активирующей мутации BRAF V600E:

    • Дабрафениб 150 мг × 2 раза/сут. и Траметиниб 2 мг/сут. внутрь ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности.

     

    При неплоскоклеточном НМРЛ без активирующих мутаций 4 курса каждые 3 недели:

    • Пембролизумаб 200 мг
    • Пеметрексед 500 мг/м2
    • Цисплатин 75 мг/м2 (карбоплатин AUC 5) в/в кап 1 раз
    • После завершения ХТ поддержка Пембролизумабом (до 2-х лет) и Пеметрекседом до прогрессирования или непереносимой токсичности.

     

    При неплоскоклеточном НМРЛ без активирующих мутаций 4 курса каждые 3 недели:

    • Атезолизумаб 1200 мг
    • Паклитаксел 175 мг/м2
    • Карбоплатин AUC 5
    • Бевацизумаб 7.5мг/кг в/в кап в 1й день
    • После завершения ХТ поддержка Атезолизумабом и Бевацизумабом до прогрессирования или непереносимой токсичности

     

    При транслокации ALK ежедневно до прогрессирования или непереносимой токсичности:

    • Алектиниб 600 мг х2 раза в сутки внутрь

     

    Неплатиновые комбинации – только при противопоказаниях к производным платины.  

    Пембролизумаб – в 1-й линии при PD-L1 >50% в опухоли при отсутствии мутаций EGFR, ALK и ROS1.

    Бевацизумаб в сочетании с ХТ до прогрессирования процесса:

    • только неплоскоклеточный рак,
    • без инвазии в магистральные сосуды,
    • в удовлетворительном общем состоянии,
    • без кровохаркания.

     

    Для лечения пожилых пациентов или больных с ECOG 2 балла – монотерапия:

    • Этопозид,
    • Винорелбин внутрь или в/в,
    • Пеметрексед (неплоскоклеточный НМРЛ),
    • Таксаны,
    • Гемцитабин
    • или комбинация этих препаратов с производными платины.

     

    При стабилизации, полной или частичной регрессии - 4 курса ХТ.

    При нарастающем объективном эффекте до 6 курсов ХТ с последующим динамическим наблюдением.

    Оценка эффективности лечения - каждые 2 курса ХТ.

    Метастатическое поражение костей:

    • литические и смешанные - бисфосфонаты или деносумаб (оптимально),
    • при угрозе перелома либо с обезболивающей целью - паллиативная ЛТ.

     

    При крупноклеточном нейроэндокринном раке вариант выбора – этопозид + цисплатин.

     

    Иммунотерапия

    Иммунотерапия в I линии Пембролизумабом 200 мг в/в 30 мин. каждые 3 нед.:

    • только распространенный НМРЛ с экспрессией PD-L1 ≥ 50%
    • и без мутаций в генах EGFR или транслокации ALK/ROS1

     

    Только распространенный неплоскоклеточный НМРЛ с любым (или неизвестным) статусом PD-L1:

    • 4 курса Пембролизумаб 200 мг + пеметрексед 500 мг/м2+ цисплатин 75 мг/м2 (карбоплатин AUC 5) 1 раз в 3 недели
    • поддерживающая терапия Пембролизумабом (до 2х лет) и Пеметрекседом до прогрессирования или непереносимой токсичности.

     

    Только при неплоскоклеточном НМРЛ без активирующих мутаций:

    • 4 курса Атезолизумаб 1200 мг + паклитаксел 175 мг/м2 + карбоплатин AUC 5 + бевацизумаб 7.5мг/кг в/в 1 день каждые 3 недели
    • поддерживающая терапия Атезолизумабом и Бевацизумабом до прогрессирования или непереносимой токсичности
    • перед началом Атезолизумаба пациенты с EGFR или ALK должны получить таргетную терапию.

     

    Поддерживающая терапия (оптимально)

    Поддерживающая терапия:

    • при стабилизации или регрессии после 4–6 курсов
    • с учетом токсичности и эффективности
    • Пеметрексед, Бевацизумаба или их комбинации,
    • Пембролизумаб, Пеметрексед и Атезолизумаб, Бевацизумаб.

     

    Лекарственная терапия второй линии

    Только при прогрессировании опухолевого процесса.

    Может уменьшать выраженность симптомов и увеличивать продолжительность жизни отдельных больных.

    Оценка эффекта каждые 6-8 нед., предпочтительно по КТ.

    При ECOG 0-1 балл без активирующих мутаций - платиновые комбинации.

    При ECOG 2 балла – монотерапия не использованными в I линии до прогрессирования:

    • Пеметрексед,
    • Гемцитабин,
    • Винорелбин.

     

    Предпочтительны ингибиторы контрольных точек иммунитета анти-PD-(L)1 МКА, если не использованы в I линии при плоскоклеточным и неплоскоклеточном НМРЛ:

    • Ниволумаб 3мг/кг или 240 мг 60-минутная инфузия каждые 2 нед.
    • Пембролизумаб 200 мг каждые 3 нед. при экспрессии PD-L1 в ≥ 1%
    • Атезолизумаб 1200 мг в/в каждые 3 нед.

     

    При аденокарциноме с прогрессированием в течение 6 мес. от начала ХТ I линии:

    • Доцетаксел (если не применялся) с Нинтеданибом.

     

    При мутациях (EGFR, ALK, ROS – 1) и прогрессированием на таргетной терапии определяется характер прогрессирования:

    • системное,
    • индолентное,
    • локальное (олигопрогрессия).

     

    Системное прогрессирование при ECOG 0-1:

    • целесообразна ребиопсия со сменой лечения и переводом на платиновый дублет с Бевацизумабом или Доцетаксел+Бевацизумаб), или Доцетаксел с Нинтеданибом;
    • после ХТ 2 линии продолжение ингибиторов тирозинкиназ EGFR при подтверждении исходной активирующей мутации и отсутствии мутации T790M при ребиопсии;
    • при делеции в 19-м экзоне EGFR после прогрессирования на ингибиторах тирозинкиназ первого поколения перевод на Афатиниб;
    • при мутации Т790М в гене EGFR Осимертиниб до прогрессирования или непереносимой токсичности;
    • альтернатива Осимертинибу - ХТ;
    • при мутациях EGFR во 2 линии анти-PD-1 МКА не уступают монотерапии Доцетакселом по эффективности и переносимости;
    • при транслокации ALK и прогрессировании на Кризотинибе оптимален во 2 линия Церитиниб;
    • альтернатива Церитинибу – ХТ.

     

    При индолентном прогрессировании:

    • продолжение таргетной терапии тем же ингибитором тирозинкиназы.

     

    При олигопрогрессии:

    • продолжение таргетной терапии тем же ингибитором тирозинкиназы + локальное лечение.

     

    При аденокарциноме и плоскоклеточном с невозможностью определения активирующих мутаций гена EGFR - молекулярно-направленная терапия:

    • Эрлотиниб,
    • Гефитиниб,
    • Афатиниб.

     

    При драйверных мутациях (EGFR, ALK, ROS – 1) и прогрессировании на фоне или после ХТ I линии - во 2 линии молекулярно-направленные препараты.

    III и IV линии терапии при ECOG 0-1балл и наличии использованных ранее лечебных опций.

     

    Метастазы в головной мозг

    При аденокарциноме до 30%.

    Одиночные солитарные метастазы менее 30 мм:

    • оперативное удаление
    • и/или ЛТ на весь головной мозг в РОД 2,5–3 Гр, СОД 30Гр
    • и/или стереотаксическая ЛТ
    • или радиохирургическое лечение с последующей крупнопольной ЛТ на головной мозг.

     

    I линия бессимптомного поражения вещества мозга:

    • Пембролизумаб при PD-L1 в ≥ 50%;
    • ингибиторы тирозинкиназ при EGFR, ALK, ROS-1;
    • Осимертиниб предпочтителен при классических мутациях EGFR;
    • Афатиниб эффективен при редких мутациях EGFR.

     

    При симптомных метастазах в головной мозг:

    • 1 этап - нейрохирургическое лечение;
    • 2 этап - химиолучевая терапией.
    • высокие дозы ГКС - дексаметазон до 24 мг/сут. без повышения доз при неэффективности.

     

    Развитие метастазов в головном мозге на фоне эффективной таргетной терапии (Гефитиниб, Эрлотиниб, Афатиниб, Кризотиниб):

    • обусловлено особенностями фармакокинетики;
    • целесообразна ЛТ на головной мозг;
    • продолжение таргетного лечения.

     

    Симптоматическая терапия

    Паллиативная ЛТ:

    • солитарные метастазы,
    • болевой синдром,
    • кровохаркание,
    • обструкция.

     

    Экссудативный плеврит с нарастающей одышкой - плевроцентез.

    Легочное кровотечение:

    • паллиативное хирургическое лечение,
    • при невозможности операции - гемостатическая терапия.

     

    Распад опухоли, вторичная пневмония:

    • паллиативная операция.

     

    Адекватное медикаментозное обезболивание.

     

    3.2 Лечение больных мелкоклеточным раком легкого

    Оперативное лечение МРЛ:

    • I cт. (IА и IВ) - лобэктомия;
    • II cт. - в отдельных случаях с 4 курсами АХТ по схеме ЕР или ЕС.

     

    Локализованная стадия МРЛ - химиолучевая терапия:

    • 1 вариант – одновременно ХТ по схеме ЕР и «ранняя» ЛТ на опухоль и средостение или «поздняя» ЛТ после 3-го цикла;
    • 2 вариант – последовательно 2-4 курса ХТ, а после их окончания - ЛТ.

     

    Лучевая терапия:

    • 2,0 Гр ежедневно, 5 раз в неделю;
    • на опухоль, пораженные ЛУ средостения, а также на весь объем средостения до контрлатерального корня;
    • надключичные области включаются в объем только при метастазах;
    • СОД 60 Гр на опухоль и 46Гр средостение;
    • возможно гиперфракционирование ЛТ - 2 раза/день с интервалом 4-6 часов между фракциями 1,5 Гр до СОД 45 Гр.

     

    Распространенная стадия МРЛ - 4-6 циклов ХТ по схеме ЕР или ЕС, IP.

    Для «срочной» помощи при ВПВ:

    • в 1-й линии - CAV,
    • при ОЭ на ХТ – ЛТ на опухоль и л/у средостения РОД 2Гр, СОД 50Гр.

     

    Профилактическое облучение мозга (ПОМ):

    • метастазы у 70%,
    • увеличивает продолжительность жизни больных,
    • после оперативного лечения,
    • после достижения полной или частичной ремиссии при любой стадии МРЛ,
    • СД 25 Гр (10 сеансов по 2,5 Гр в день).

     

    1-я линия ХТ

    ЕР, интервал 21 день

    • Этопозид 120 мг/м21-3 дни
    • Цисплатин 80 мг/м21 день.

     

    ЕС, интервал 21 день.

    • Этопозид 100 мг/м21-3 дни
    • Карбоплатин AUC=5 1 день

     

    IP, интервал 21 день

    • Иринотекан 65 мг/м21,8 дни
    • Цисплатин75 мг/м2 1 день

     

    2-я линия ХТ

    CAV, интервал 21 день.

    • Циклофосфамид 1000 мг/м2 1 день
    • Доксорубицин 50 мг/м2 1 день
    • Винкристин 1 мг/м2 1день

     

    Топотекан 1,5 мг/м2 1-5 дни с интервалом 21 день.

     

    Схемы резерва (для 2-3 линий)

    • Этопозид (капсулы) 50 мг/м21-7 дни внутрь с интервалом 28 дней;
    • Иринотекан 100 мг/м2 еженедельно;
    • Паклитаксел 80 мг/м2еженедельно №3 с перерывом 2 нед.

     

    Метастазы в кости - бисфосфонаты.

    При дальнейшем прогрессировании или плохой переносимости:

    • схемы 2-3 линии CAV или топотекан, альтернатива в монорежиме иринотекан или паклитаксел;
    • паллиативная ЛТ.

     

    Метастазы в головном мозге - ЛТ на весь мозг СД – 30-40 Гр.

    Таргетная терапия не рекомендуется.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение после радикального лечения НМРЛ:

    • каждые 3 месяца 1-3 года,
    • каждые 6 месяцев 4-5 год.

     

    Обследование:

    • Физикальный осмотр
    • УЗИ
    • Рентгенография ОГК/КТ
    • МРТ головного мозга 1 раз в год,
    • Скеннирования скелета 1 раз в год.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака легкого 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака легкого

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Утверждены порядки приема пациентов при плановой медицинской помощи и санаторно-курортном лечении при COVID-19

    Подробный разбор Юлией Габай, юрисконсультом по медицинскому праву, нового приказа Минздрава России №513н от 29.05.2020

  • Обзор новостей акушерства и гинекологии в январе

    Обзор новостей акушерства и гинекологии в январе

    В подборку вошли наиболее значимые новости и события в области акушерства и гинекологии за январь.

  • 📕 Клинические рекомендации Преждевременные роды

    Всё время женщина должна быть в курсе происходящего с ней и с плодом - никаких секретов, так написано в КР, но в жизни всё наоборот...

  • Самоизоляционно-искрящее

    Скачала график прогулок. Вот и настал час моего триумфа. Выйду 2 июня с петухами и вернусь затемно. Исхожу все окрестности в радиусе 2км, потуплю во все кусты, обниму каждую берёзку, повешусь на каждой осинке.

  • 📖 Гинекологический дайджест научных статей (сентябрь 2019)

    Гинекологический дайджест содержит краткую информацию о всех статьях по специальности акушерство-гинекология, вышедших в профильных печатных изданиях на момент 1 октября 2019 года.

  • Пенделями гнать такое начальство

    Пенделями гнать такое начальство

    Заподозренные в непорядочности специалисты не положат заявления о сложении полномочий. Да в общем-то и верно, не надо спешить, когда рядом такие же с такой же чистой совестью. Гнать бы их, да с кем тогда останемся?

  • «Скептик и креационист-гомеопат». Пьеса в одно действие.

    Паблик креационистов. В паблике появляется пост со ссылкой на телеканал «СПАС». В посте написано, что гомеопатия работает «вопреки здравому смыслу». Появляется скептик.

  • Доступность как беда

    Доступность как беда

    Родители хотят поликлинику рядом с домом, а не в 2-3 км от старого здания. Родителям не нужна возможность обследования и комфортность ожидания приёма, им нет нужды в шести специалистах, родителям надо меньше времени тратить на поход в ЛПУ. Мамочке главное – успеть домашние дела сделать...