СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации

• Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов)

 

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Организация медицинской помощи
7. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1. Определение

Синдром зависимости (СЗ) – физиологические, поведенческие и когнитивные изменения, переводящие употребление ПАВ на лидирующую позицию в системе человеческих ценностей.

СЗ – заболевание мозга, проявляющееся комплексом поведенческих нарушений в результате взаимодействия факторов:

• генетических,
• биологических,
• психосоциальных,
• окружающей среды.

 

Синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, синдром зависимости от алкоголя.

 

1.2. Этиология и патогенез

В патогенезе задействованы системы:

1. катехоламиновая (КА), дофаминовая (ДА) в лимбических структурах;
2. эндогенная опиоидная;
3. ГАМК-ергическая;
4. N-метил-D-аспартатная.

 

Последствия приёма ПАВ:

• дефицит нейромедиаторов,
• компенсаторное усиление синтеза катехоламина (КА),
• подавление активности монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, превращающих дофамин (ДА) в норадреналин (НА),
• накопление ДА в биологических жидкостях и тканях,
• ускорение кругооборота КА - формирование абстинентного синдрома (АС),
• перевозбуждение симпатической вегетативной нервной системы,
• избыточная продукция гормонов надпочечников,
• повреждение мозговых нейронов,
• повышение активности ГАМК - угнетение ЦНС и развитие толерантности,
• блокада алкоголем NMDA-рецепторов – увеличение их числа и усиление синтеза глутамата,
• снижение сократительной способности миокарда из-за токсичности, аритмия, фибрилляция и внезапная смерть,

 

Корреляция уровня ДА в крови с тяжестью АС:

• превышение в 2 раза - тяжелый АС;
• превышении в 3 раза - острое психотическое состояние;
• при АС уровень ДА повышается независимо от химической формулы ПАВ;
• резкая отмена алкоголя снимает торможение ЦНС, усиливая возбуждающее влияние глутамата.

 

Основная терапевтическая мишень при всех типах зависимости от ПАВ – регуляция и нормализация функций мезолимбической дофаминовой системы ЦНС.

Алкогольный абстинентный синдром:

• тахикардия,
• тремор,
• потливость,
• психотические симптомы - алкогольный делирий и судорожный синдром.

 

1.3. Эпидемиология

Алкоголь — наиболее употребляемое ПАВ.

В 2012 году 3,3 миллиона или 5,9% всех случаев смерти в мире (ВОЗ).

В 2016 г. в РФ:

• на ДУ состояло 1 589 525 человек;
• 1 084,7 на 100 тысяч,
• 1,1% всего населения.

 

1.4. Кодирование по МКБ-10

F10 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

 F10.2хх – синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

Характер синдрома зависимости в настоящее время уточняется пятым знаком:

20.. в настоящее время воздержание
21.. в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)
22.. в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
23.. в настоящее время под клиническим наблюдением, но на лечении, вызывающем отвращение или блокирующими лекарствами
24.. в настоящее время употребление ПАВ.. постоянное употребление
25.. эпизодическое употребление

 

Стадия синдрома зависимости уточняется шестым знаком:

2x1..начальная (первая) стадия
2x2..средняя (вторая) стадия
2x3.. конечная (третья) стадия
2x9.. стадия не известна

 

1.5. Классификация

По МКБ-10

Примеры диагноза:

F10.252. Синдром зависимости от алкоголя. Постоянная форма употребления. Средняя стадия.

F 10.232. Синдром зависимости от алкоголя. Средняя стадия.  Под клиническим наблюдением, но на лечении сенсибилизирующими препаратами.

2. Диагностика

Основное значение при постановке «Синдром зависимости от алкоголя» имеет клиническая диагностика.

 

2.1 Жалобы и анамнез

Употребление алкоголя приводит к 3 (трём) нарушениям в течение 12 месяцев: 

• принимается в больших количествах или более длительно, чем предполагалось;
• постоянное стремление/безуспешные усилия по сокращению или контролю употребления;
• увеличение времени поиска алкоголя и его употребления, несмотря на негативные последствия;
• сильное (непреодолимое) желание принять;
• забвение основных интересов и обязанностей;
• продолжение употребления при постоянных/повторяющихся социальных или межличностных проблемах;
• сформированный синдром отмены;
• толерантность с одним из признаков:
• для опьянения или желаемого эффекта требуется большее количество,
• при постоянном употреблении такого же количества алкоголя сложнее достичь опьянения или желаемого эффекта.

 

Клинические проявления СЗ:

• снижение умственной работоспособности,
• повышенная утомляемость,
• нарушения сна,
• эмоциональная лабильность,
• колебания АД,
• тягостные ощущения в области сердца,
• чувство тяжести в голове,
• ослабление памяти и внимания,
• исчезновение интереса к творческому труду,
• шаблонизация деятельности,
• снижение чувства долга,
• пренебрежение обязанностями,
• притупление высших эмоций (совестливость, долг, забота, сострадание и т.п.),
• усиление низших эмоций (эгоизм, раздражительность, гедонизм, паразитирование и проч.).

 

Составляющие синдрома зависимости:

1. синдром патологического влечения к ПАВ,
2. синдром отмены,
3. синдром психической деградации,
4. (толерантность).

 

По МКБ-10 структура СЗ образована 7 критериями, однако, неодинаков вклад каждого признака в диагностику.

Этапы потребления алкоголя:

• привычное или эпизодическое
• систематическое злоупотребление
• пагубное (или неоднократное) употребление с вредными последствиями и фрагментами СА
• синдром зависимости от алкоголя.

 

Признаки начальной (первой) стадии:

1. повышение толерантности – самый ранний;
2. формирование патологического влечения к алкоголю (ПВА) с утратой количественного и ситуационного контроля над потреблением и появление вторичного патологического влечения;
3. изменение характера опьянения с утратой памяти на события во время опьянения.

 

Признаки развернутой (второй) стадии:

1. алкогольный абстинентный синдром (ААС) утяжеляется и усложняется (судорожные припадки, психозы, обратимая психоорганика);
2. повышение в 5-6 раз исходной толерантности;
3. употребление без повода и доминирующий мотив поведения;
4. формирование «привычной» формы употребления – постоянная, перемежающаяся, запойная;
5. изменения личности (алкогольная деградация) с «нравственным огрубением», заострением преморбидных черт характера и интеллектуально-мнестическим снижением с ухудшением внимания, памяти, обучаемости, «палимпсесты» (выпадение из памяти).

 

Признаки конечной (третьей) стадии:

1. общее одряхление, аналогичное преждевременному старению;
2. резкое снижение переносимости алкоголя;
3. тяжелый ААС с психопатологическими нарушениями – страх, идеи отношения, виновность, иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, эпилептиформные припадки;
4. высокая вероятность психозов;
5. соматическая патология (цирроз печени, миокардиодистрофия, пневмосклероз и др.).

 

2.2. Физикальное обследование

Данные физикального обследования:

• не специфичны
• помогают клинической диагностике
• позволяют определить клинико-динамические особенности заболевания
• ориентируют в определении тяжести состояния.

 

Характерны для второй стадии СЗ:

• соматовегетативные нарушения - повышенное и нестабильное АД, изменения ЧСС и ЧД;
• возможны неврологические расстройства в виде преходящего тремора, нистагма.

 

Характерны для третьей стадии:

• явные неврологические нарушения;
• соматические проявления хронической алкогольной интоксикации (ХАИ).  

 

Физикальное обследование:

• до начала терапии,
• в процессе лечения для оценки динамики состояния пациента.

 

Рекомендуется:

• определение состояния кожных покровов и склер,
• мышечный тонус,
• пальпация и перкуссия печени, почек,
• аускультация сердца,
• измерение АД, ЧСС, ЧДД, 
• определение реакции зрачков, нистагма, тремора,
• тактильная и болевая чувствительность,
• статическая и динамическая координация.

 

2.3. Лабораторная диагностика:

• при затруднении определения ПАВ по клинике;
• дифференциальная диагностика;
• для подтверждения состояния хронической интоксикации ПАВ;
• при уточнении абстинентного состояния.

 

Проявление хронической интоксикации и толерантности - отсутствие опьянения или синдрома отмены при повышенных уровнях биомаркеров. 

Лабораторные биомаркеры:

• отражают факт потребления алкоголя
• не позволяют установить диагноз «Синдром зависимости»
• важный объективный показатель в дополнение к классической клинической диагностике.

 

Биомаркеры опьянения или недавнего употребления алкоголя:

• гамма-ГТ
• АсАт
• этанол и его метаболиты
• АлАт (в меньшей степени).

 

Маркер хронической алкогольной интоксикации - средний объём эритроцитов (MCV):

• не реагирует на алкогольный эксцесс в течение месяца;
• при длительном ежедневном употреблении эквивалента 60 г чистого этанола;
• чувствительность не менее 50%;
• специфичность 90%;
• нормализация уровня не менее 4 месяцев после прекращения употребления алкоголя;
• разовое употребление в социально приемлемых нормах не приводит к высоким значениям;
• точность идентификации больных алкогольной зависимостью 96%;
• норма 80-100 фемтолитров и зависит от возраста пациента;
• выявление злоупотребления по соотношению АсАТ/АлАТ и MCV.

 

Определение концентрации карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT):

• повышение при ежедневном и не менее недели приёме >60 г этанола;
• тест для определения злоупотребления спиртными напитками;
• для диагностики абстинентного синдрома;
• при наблюдении за больными алкогольной зависимостью в процессе лечения;
• для контроля качества ремиссии.

 

Среднее значение CDT у россиян:

• здоровые мужчины - 17,4±1,3 Ед/л
• здоровые женщины - 22,2±0,8 Ед/л
• больные алкогольной зависимостью при госпитализации - 38,6±3,8 Ед/л.  

 

Скрининг алкогольной зависимости:

• чувствительность/специфичность CDT выше АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ или MCV;
• CDT более чувствителен у мужчин;
• наиболее эффективна комбинация биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT;
• гамма-ГТ и CDT более высокая чувствительность/специфичность, сильнее корреляция с фактическими объемами потребления алкоголя.

 

До начала лечения и для оценки безопасности лечения анализы:

• крови биохимический общетерапевтический,
• крови общий (клинический) развернутый,
• мочи общий.

 

2.4. Инструментальная диагностика

По клиническим показаниям.

• ЭКГ до начала лечения для оценки тяжести состояния и безопасности лечения.
• УЗИ внутренних органов.
• ЭЭГ
• Эхо-ЭГ
• Рентгенография черепа, легких и др.

 

2.5. Иные методы диагностики

Назначаются специалистами в соответствии с клинической ситуацией.

3. Лечение

3.1. Общие вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

Терапия синдрома зависимости:

• многоэтапная
• комплексная
• индивидуальная
• длительная.

 

Зависимость от ПАВ – хроническое рецидивирующее заболевание:

• обязательна длительная поддерживающая терапия по индивидуальной программе,
• лечение стационарное и амбулаторное,
• преемственность наркологической помощи,
• стационарный курс - до стабилизации психофизического состояния пациента.

 

Ориентировочные клинические критерии стационарного лечения:

• тяжесть заболевания: средняя или высокая прогредиентность;
• постоянное или перемежающееся употребление;
• высокая толерантность к ПАВ;
• тяжелый и/или длительный абстинентный синдром;
• выраженные соматические и неврологические осложнения;
• влечение к ПАВ безудержное, неодолимое;
• снижение критики и низкая мотивация на трезвость;
• анамнез кратковременных, нестойких ремиссий или их отсутствие.

 

В благоприятных ситуациях может проводится амбулаторное лечение.

 

Задачи терапии:

• профилактика рецидивов и поддержание ремиссии;
• купирование синдрома патологического влечения перед психотерапией;
• предотвращение развития осложнений употребления ПАВ;
• купирование психопатологических расстройств.

 

Тактика терапии: комплексное медикаментозное лечение и психотерапия.

Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного.

 

3.2. Частные вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

3.2.1. Блокаторы опиатных рецепторов

Назначение блокатора опиатных рецепторов длительного действия налтрексона:

• для уменьшения алкогольной эйфории;
• избирательное влияние на патологическое влечение к алкоголю;
• психотерапия повышает эффективность препарата;
• 50 мг/сут для перорального приёма;
• внутримышечно 1 раз в 4 недели;
• у 10% побочные эффекты на пролонгированный препарат (тошнота, головная боль, слабость);
• у 95% тошнота слабая и только на первом месяце лечения;
• после 3-6 месяцев терапии решает вопрос продлении приёма препарата;
• продолжительность эффекта превышает длительность приема препарата;
• цель терапии – полное воздержание от алкоголя;
• на фоне периодического употребления алкоголя терапию проводят при желании пациента лечиться.

 

Противопоказания:

абсолютные:

• печеночная недостаточность,
• острый гепатит;

 

относительные противопоказания:

• повышенный билирубин,
• беременность,
• грудное кормление,
• подростковый возраст.

 

3.2.2. Сенсибилизирующие средства

Препараты выбора на этапе формирования ремиссии.

Повышают чувствительность организма к спиртным напиткам с физической непереносимостью:

• дисульфирам,
• цианамид,
• метронидазол,
• и другие ЛС.

 

Дисульфирам:

блокирует альдегиддегидрогеназу (АЛДГ), мешая биотрансформации этанола;
через 5-10 минут после употребления алкоголя симптомы:

• чувство жара,
• гиперемия лица и тела,
• пульсирующая головная боль,
• потливость,
• сухость во рту,
• тошнота,
• рвота,
• головокружение и слабость;

 

в тяжелых случаях возможны:

• боли в груди,
• одышка,
• выраженная гипотензия,
• спутанность сознания;

 

дисульфирам-алкогольная реакция длится от 30 мин до 2 часов;
продолжительность и выраженность симптомов зависит от дозы дисульфирама и алкоголя;
реакция развивается при употреблении 7 мл 100% этилового спирта;
случаи смерти после приёма более 500 мг (иногда меньше) дисульфирама;
передозировка проявляется:

• делирием с выраженными галлюцинациями,
• тахикардией,
• гипертензией;

 

повышенная чувствительность к этанолу сохраняется 6 -14 дней;
назначается только после купирования алкогольного абстинентного синдрома и дезинтоксикации;
время приём и доза:

• 250 мг/сутки по утрам, когда легче воздержаться от употребления алкоголя,
• при выраженной токсичности возможно уменьшение до 100мг/сут,
• при побочной сонливости лучше принимать на ночь,
• нецелесообразно и небезопасно принимать больше 250 мг;

 

каждые 3-6 месяцев приёма общий анализ крови и оценка функции печени;
из-за тератогенного эффекта не назначается беременным;
ограниченная «полезность» при несоблюдении комплайенса – контроль приёма;
психотерапия повышает эффективность препарата;
имплант дисульфирама не способен поддерживать адекватную постоянную дозу в крови.

Альтернатива дисульфираму – цианамид:

• блокирует АЛДГ и β-дофамингидроксилазу;
• более благоприятный профиль безопасности;
• ежедневно 12 - 24 капли (36-75 мг);
• курс 3-6 месяцев и более.  

 

Альтернатива дисульфираму – метронидазол:

• менее токсичен,
• 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 недели.

 

3.2.3. Другие лекарственные средства

Антидепрессанты

При расстройствах в структуре патологического влечения к ПАВ:

• тревожно-депрессивные
• астенодепрессивные состояния с моторной и идеаторной заторможенностью, снижением побудительной активности
• другие нарушения депрессивного спектра.

 

Механизм действия - сложное влияние на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу.

Эффект редукции влечения к ПАВ - в первые дни приёма, на 1-1,5 недели опережая антидепрессивное действие.

Второе показание - коморбидная аффективная патология неалкогольного генеза.

Наиболее часто используются средние терапевтические дозы:

• СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин);
• ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, миртазапин);
• трициклических (амитриптилин, имипрамин);
• четырехциклических (миансерин).

 

Антиконвульсанты

• при резких, аффективно насыщенных обострениях влечения к алкоголю;
• на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии для купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к ПАВ;
• редко вызывают побочные эффекты;
• возможна индивидуальная непереносимость и токсические влияния на кровь;
• подавляют эпилептиформную активность в лимбических структурах после повторных алкогольных эксцессов;
• нормотимическое действие - снижают метаболизм ГАМК в головном мозге;
• не существует неопровержимых доказательств эффективности при СЗ.

 

Препараты:

• карбамазепин 200-600 мг/сутки,
• вальпроевая кислота 300-900 мг/сутки, 
• ламотриджин 25-200 мг/сутки,
• использование топирамата обсуждается.

 

Антипсихотические препараты

Назначаются при наличии:

• психомоторного возбуждения,
• агрессивного, суицидального или психопатоподобного поведения,
• сверхценных образований в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю.

 

Блокируют дофаминергические рецепторы.

Хорошая переносимость.

Назначение невысоких и средних доз короткими курсами от 2-3 недель до 4-6 недель.

Наиболее эффективные препараты:

• алимемазин
• галоперидол
• зуклопентиксол
• клозапин
• левомепромазин
• хлорпротиксен
• хлорпромазин
• рисперидон.

 

При обострения патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о «пользе алкоголя» эффективны:

• перфеназин
• трифлуоперазин.

 

При неврозоподобных нарушениях, нарушениях поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью:

• тиоридазин
• перициазин
• кветиапин.

 

3.3 Психотерапия

Целенаправленная профессиональная помощь:

• изменение и восстановление здорового состояния психологическими средствами;
• устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств;
• оптимизация межличностных отношений пациента;
• усиление мотивов на участие в лечебной программе;
• отказ от употребления ПАВ;
• социальная и профессиональная реинтеграция.

 

Неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗ, повышающая эффективность медикаментозной терапии.

Цели психотерапии:

• мотивирование на лечение и реабилитацию
• формирование отказа от ПАВ
• достижение стойкой ремиссии.

 

Задачи психотерапии:

• мотивирование на лечение;
• коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций;
• развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива;
• формирование самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий;
• изменение внутренних и внешних факторов, стимулирующих зависимое поведение.

 

Основные неспецифические лечебные факторы психотерапии:

психотерапевтические отношения:

• терапевтический альянс;
• эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие;
• анализ реакций переноса и контрпереноса;

 

обратная связь;
эффект ожиданий (эффект плацебо);
групповая динамика.

 

Основные факторы отбора специфических методов психотерапии:

1. факторы пациента;
2. факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ);
3. профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии;
4. организационные факторы.

 

Нецелесообразно включение в программу лечения всех психотерапевтических методов.

Наиболее эффективны при СЗ от алкоголя:

• краткосрочные интервенции,
• мотивационная психотерапия (мотивационное интервью)
• когнитивно-поведенческая
• семейная
• психодинамическая
• трансакционный анализ и др.

 

Форматы психотерапии:

• индивидуальная
• парная (с семьей)
• групповая.

 

Критерии эффективности психотерапии

• отказ от приема ПАВ;
• формирование терапевтической ремиссии;
• сформированный комплайенс к фармакотерапии;
• удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;
• улучшение качества жизни;
• удовлетворенность пациента решением проблем.

 

Методы первого выбора в лечении СЗ - методы психотерапии с доказанной эффективностью.

Рекомендуется:

• личностно-ориентированная психотерапия для изменения поведенческих, эмоциональных, когнитивных паттернов;
• психотерапевтическое усиление мотивации и комплайенса к проводимому лечению;
• коррекция и/или компенсация нарушенных исполнительных функций;
• формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом;
• формирование противорецидивных навыков;
• формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий;
• проведение семейной психотерапии;
• формирование неспецифических факторов психотерапевтического лечения независимо от используемого метода;
• концентрация усилий на формировании терапевтического альянса с пациентами;
• эмпатический стиль общения с пациентом.

 

Краткосрочные поведенческие и/или мотивационные интервенции при обращении пациента в ЛПУ из-за ограниченного потенциала в плане отказа от ПАВ и редукции симптомов СЗ.

Использование мотивационной психотерапии (МИ):

• с первого контакта 1-3 сеанса;
• промежуточные сеансы в процессе лечения для диагностики изменений и колебаний мотивации пациента.

 

Рекомендуется проведение:

• когнитивно-поведенческой психотерапии;
• противорецидивного тренинга;
• элементов терапии ситуационного контроля на протяжении всего курса;
• диалектической бихевиоральной терапии при сопутствующих пограничных расстройствах личности и/или суицидальном риске;
• техник континуальной психотерапии для коррекции аддиктивного расщепления личности;
• трансакционного анализа;
• психодинамической психотерапии.

 

Мотивировать и поддерживать участие пациентов и родственников в группах само- и взаимопомощи:

• «Анонимные алкоголики»
• «Взрослые дети алкоголиков»
• «Анонимные наркоманы»
• семейные группы взаимопомощи и т.д.

 

Факторы терапевтической среды в месте лечения:

• четко сформулированные правила поведения;
• четко обозначенные границы ответственности персонала и пациентов;
• известное пациентам постоянное расписание и режим дня;
• трудовая терапия;
• оценка функционирования пациентов для коррекции лечебного плана и анализа эффективности лечения.

 

Рекомендуется проведение сеансов арт-терапии и/или терапии музыкой.

 

3.4. Оценка эффективности и безопасности лечения

Клинический метод оценки эффективности терапии – наблюдение и описание симптоматики. 

Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния.

Критерий эффективности психотерапевтического лечения:

• удержание пациента в лечебной программе
• согласие пациента на продолжение лечения.

 

Оценка безопасности терапии по частоте нежелательных явлений (НЯ), регистрируемых:

• по спонтанным сообщениям пациента;
• при физикальном осмотре;
• по отклонениям анализов и инструментальных методов.

 

Связь НЯ с ЛС по алгоритму Наранжо:

• 9 и более баллов - определенная;
• 5–8 баллов - вероятная;
• 1–4 балла - возможная;
• 0 баллов - сомнительная.

4. Реабилитация

Реабилитация пациента с зависимостью от ПАВ – совокупность медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на:

• восстановление физического и психического состояния больного;
• формирование социально приемлемых качеств и приспособление к окружающей среде, полноценное функционирование в обществе без употребления ПАВ.

 

Стратегические цели:

• безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;
• достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;
• создание адаптивного социального окружения для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

 

Прагматические цели:

• формирование осознанной и устойчивой мотивации на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (ЛРП);
• проведение лечебных мероприятий по купированию психических и поведенческих расстройств, предупреждение рецидивов;
• терапия соматических и неврологических расстройств и заболеваний;
• коррекция структуры личности и обеспечение условий для её позитивного развития;
• коррекция семейных отношений;
• повышение уровня социального функционирования пациента;
• реальная социальная занятость: учеба, работа.

 

Полноценное восстановление нормативного личностного и социального статуса при повреждении психологических функций:

• прохождение ЛРП;
• компенсация за счет развития других функций;
• формирование совершенно новых умений и навыков.

 

Этапы ЛРП:

восстановительный (предреабилитационный);
медицинская реабилитация:

• адаптационный,
• интеграционный,
• стабилизационный;

 

профилактический (постреабилитационный).

Оптимальный алгоритм ЛРП:

• Лечение психических и поведенческих расстройств: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение диспансера.
• Реабилитация в стационаре: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.
• Реабилитация амбулаторная: отделение медицинской реабилитации или наркологическое отделение диспансера (больницы).
• Диспансерное наблюдение участкового психиатра-нарколога.

 

После первичной стационарной наркологической помощи обязательное направление пациента на реабилитацию.

Соблюдение принципов этапности и непрерывности лечебных и реабилитационных мероприятий:

• достаточная продолжительность лечебных мероприятий;
• преемственность стационарной и амбулаторной помощи;
• переход пациента с одного этапа ЛРП на другой с учетом стадий изменения и изменения УРП.

 

Направления мультидисциплинарного подхода к реабилитации:

• медицинское - при СЗ с соматическими проблемами, терапия сопутствующих психических расстройств;
• организационное - структурированная терапевтическая среда;
• психолого-психотерапевтическое;
• работа в 12-шаговой программе;
• социально-педагогическое - стимулирование физической активности, развитие навыков самообслуживания, социальной коммуникации, трудотерапия;
• социальное сопровождение.

 

Диагностика уровня реабилитационного потенциала проводится у всех пациентов.

 

Краткосрочная интервенция в виде первичной консультации и мотивационного интервью при поступлении.

Цели краткосрочной интервенции:

• формирование мотивации на начало реабилитации психотерапевтическими методами;
• усиление мотивации пациента к реабилитации;
• усиление мотивации у родственников.

 

Цели психообразовательной работы с пациентами и родственниками на всех этапах реабилитации:

• преодоление наркологической неграмотности;
• изменение и коррекция внутренней картины болезни;
• формирование понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ;
• осознание и принятие негативных медицинских и социальных последствий СЗ;
• понимание значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

 

Противорецидивный тренинг на всех этапах реабилитации:

• закрепляет навыки противостояния стрессовым ситуациям и умению говорить «нет» алкоголю;
• обучает определению предвестников обострения влечения к ПАВ;
• обучает преодолению срыва;
• прививает навыки планирования и управления временем;
• проводится при психокоррекционных и психообразовательных сеансах;
• путь копирования поведения, моделируемого специалистами.

 

Психотерапия на реабилитации:

• только доказанными методами;
• личностно-ориентированная на всех этапах;
• формирующая коммуникативные и поведенческие навыки;
• корректирующая межличностные отношения.

 

Задачи личностно-ориентированной психотерапии:

• коррекция приобретенных в результате заболевания личностных особенностей;
• личностная реструктуризация;
• возвращение (формирование) утраченной системы ценностей.

 

Основные задачи психотерапии:

• восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социальной среде;
• улучшение отношений с семьёй и ближайшим окружением;
• обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций.

 

Техники психотерапии:

• семейная
• когнитивно-поведенческая
• трансакционного анализа
• тренинги навыков (поведенческих, коммуникативных, социальных).

 

На всех этапах реабилитации психотерапевтическая и психокоррекционная работа с родственниками пациента.

Рекомендуется:

• трудотерапия;
• участие в группах само- и взаимопомощи;
• социальная поддержка пациентов.

5. Профилактика

Наиболее важна третичная (модификационная) профилактика:

• медицинская,
• индивидуальная,
• предупреждающая дальнейшее развитие заболевания,
• уменьшающая вредные последствия,
• предупреждающая рецидив.

 

Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком.

6. Организация медицинской помощи

• Плановая госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.
• Обязательный осмотр психиатра-нарколога в первые 2 часа госпитализации.
• Показание для выписки из стационара - стабилизация психофизического состояния пациента.

 

Стабилизация психофизического состояния предполагает:

• редукцию синдрома патологического влечения к алкоголю и другим ПАВ (оценка по шкале Альтшулера В.Б.);
• положительную неврологическую динамику тремора, головной боли, тяжести в голове;
• положительную динамику соматических расстройств: тошноты, рвоты, пароксизмальной потливости, АД.

7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Нет.

 

 

Скачать сокращенную версию КР при лечении Психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя

 

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?