• 📕 Клинические рекомендации Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация наркологов России (Профессиональное сообщество врачей-наркологов)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Организация медицинской помощи
    7. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Синдром зависимости (СЗ) – физиологические, поведенческие и когнитивные изменения, переводящие употребление ПАВ на лидирующую позицию в системе человеческих ценностей.

    СЗ – заболевание мозга, проявляющееся комплексом поведенческих нарушений в результате взаимодействия факторов:

    • генетических,
    • биологических,
    • психосоциальных,
    • окружающей среды.

     

    Синонимы: алкоголизм, алкогольная зависимость, синдром зависимости от алкоголя.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    В патогенезе задействованы системы:

    1. катехоламиновая (КА), дофаминовая (ДА) в лимбических структурах;
    2. эндогенная опиоидная;
    3. ГАМК-ергическая;
    4. N-метил-D-аспартатная.

     

    Последствия приёма ПАВ:

    • дефицит нейромедиаторов,
    • компенсаторное усиление синтеза катехоламина (КА),
    • подавление активности монооксидазы и дофамин-β-гидроксилазы, превращающих дофамин (ДА) в норадреналин (НА),
    • накопление ДА в биологических жидкостях и тканях,
    • ускорение кругооборота КА - формирование абстинентного синдрома (АС),
    • перевозбуждение симпатической вегетативной нервной системы,
    • избыточная продукция гормонов надпочечников,
    • повреждение мозговых нейронов,
    • повышение активности ГАМК - угнетение ЦНС и развитие толерантности,
    • блокада алкоголем NMDA-рецепторов – увеличение их числа и усиление синтеза глутамата,
    • снижение сократительной способности миокарда из-за токсичности, аритмия, фибрилляция и внезапная смерть,

     

    Корреляция уровня ДА в крови с тяжестью АС:

    • превышение в 2 раза - тяжелый АС;
    • превышении в 3 раза - острое психотическое состояние;
    • при АС уровень ДА повышается независимо от химической формулы ПАВ;
    • резкая отмена алкоголя снимает торможение ЦНС, усиливая возбуждающее влияние глутамата.

     

    Основная терапевтическая мишень при всех типах зависимости от ПАВ – регуляция и нормализация функций мезолимбической дофаминовой системы ЦНС.

    Алкогольный абстинентный синдром:

    • тахикардия,
    • тремор,
    • потливость,
    • психотические симптомы - алкогольный делирий и судорожный синдром.

     

    1.3. Эпидемиология

    Алкоголь — наиболее употребляемое ПАВ.

    В 2012 году 3,3 миллиона или 5,9% всех случаев смерти в мире (ВОЗ).

    В 2016 г. в РФ:

    • на ДУ состояло 1 589 525 человек;
    • 1 084,7 на 100 тысяч,
    • 1,1% всего населения.

     

    1.4. Кодирование по МКБ-10

    F10 – психические и поведенческие расстройства вследствие употребления алкоголя

     F10.2хх – синдром зависимости, вызванный употреблением алкоголя

    Характер синдрома зависимости в настоящее время уточняется пятым знаком:

    20.. в настоящее время воздержание
    21.. в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление (больница, тюрьма, иное)
    22.. в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии
    23.. в настоящее время под клиническим наблюдением, но на лечении, вызывающем отвращение или блокирующими лекарствами
    24.. в настоящее время употребление ПАВ.. постоянное употребление
    25.. эпизодическое употребление

     

    Стадия синдрома зависимости уточняется шестым знаком:

    2x1..начальная (первая) стадия
    2x2..средняя (вторая) стадия
    2x3.. конечная (третья) стадия
    2x9.. стадия не известна

     

    1.5. Классификация

    По МКБ-10

    Примеры диагноза:

    F10.252. Синдром зависимости от алкоголя. Постоянная форма употребления. Средняя стадия.

    F 10.232. Синдром зависимости от алкоголя. Средняя стадия.  Под клиническим наблюдением, но на лечении сенсибилизирующими препаратами.

     

    2. Диагностика

    Основное значение при постановке «Синдром зависимости от алкоголя» имеет клиническая диагностика.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Употребление алкоголя приводит к 3 (трём) нарушениям в течение 12 месяцев: 

    • принимается в больших количествах или более длительно, чем предполагалось;
    • постоянное стремление/безуспешные усилия по сокращению или контролю употребления;
    • увеличение времени поиска алкоголя и его употребления, несмотря на негативные последствия;
    • сильное (непреодолимое) желание принять;
    • забвение основных интересов и обязанностей;
    • продолжение употребления при постоянных/повторяющихся социальных или межличностных проблемах;
    • сформированный синдром отмены;
    • толерантность с одним из признаков:
    • для опьянения или желаемого эффекта требуется большее количество,
    • при постоянном употреблении такого же количества алкоголя сложнее достичь опьянения или желаемого эффекта.

     

    Клинические проявления СЗ:

    • снижение умственной работоспособности,
    • повышенная утомляемость,
    • нарушения сна,
    • эмоциональная лабильность,
    • колебания АД,
    • тягостные ощущения в области сердца,
    • чувство тяжести в голове,
    • ослабление памяти и внимания,
    • исчезновение интереса к творческому труду,
    • шаблонизация деятельности,
    • снижение чувства долга,
    • пренебрежение обязанностями,
    • притупление высших эмоций (совестливость, долг, забота, сострадание и т.п.),
    • усиление низших эмоций (эгоизм, раздражительность, гедонизм, паразитирование и проч.).

     

    Составляющие синдрома зависимости:

    1. синдром патологического влечения к ПАВ,
    2. синдром отмены,
    3. синдром психической деградации,
    4. (толерантность).

     

    По МКБ-10 структура СЗ образована 7 критериями, однако, неодинаков вклад каждого признака в диагностику.

    Этапы потребления алкоголя:

    • привычное или эпизодическое
    • систематическое злоупотребление
    • пагубное (или неоднократное) употребление с вредными последствиями и фрагментами СА
    • синдром зависимости от алкоголя.

     

    Признаки начальной (первой) стадии:

    1. повышение толерантности – самый ранний;
    2. формирование патологического влечения к алкоголю (ПВА) с утратой количественного и ситуационного контроля над потреблением и появление вторичного патологического влечения;
    3. изменение характера опьянения с утратой памяти на события во время опьянения.

     

    Признаки развернутой (второй) стадии:

    1. алкогольный абстинентный синдром (ААС) утяжеляется и усложняется (судорожные припадки, психозы, обратимая психоорганика);
    2. повышение в 5-6 раз исходной толерантности;
    3. употребление без повода и доминирующий мотив поведения;
    4. формирование «привычной» формы употребления – постоянная, перемежающаяся, запойная;
    5. изменения личности (алкогольная деградация) с «нравственным огрубением», заострением преморбидных черт характера и интеллектуально-мнестическим снижением с ухудшением внимания, памяти, обучаемости, «палимпсесты» (выпадение из памяти).

     

    Признаки конечной (третьей) стадии:

    1. общее одряхление, аналогичное преждевременному старению;
    2. резкое снижение переносимости алкоголя;
    3. тяжелый ААС с психопатологическими нарушениями – страх, идеи отношения, виновность, иллюзорные и галлюцинаторные расстройства, эпилептиформные припадки;
    4. высокая вероятность психозов;
    5. соматическая патология (цирроз печени, миокардиодистрофия, пневмосклероз и др.).

     

    2.2. Физикальное обследование

    Данные физикального обследования:

    • не специфичны
    • помогают клинической диагностике
    • позволяют определить клинико-динамические особенности заболевания
    • ориентируют в определении тяжести состояния.

     

    Характерны для второй стадии СЗ:

    • соматовегетативные нарушения - повышенное и нестабильное АД, изменения ЧСС и ЧД;
    • возможны неврологические расстройства в виде преходящего тремора, нистагма.

     

    Характерны для третьей стадии:

    • явные неврологические нарушения;
    • соматические проявления хронической алкогольной интоксикации (ХАИ).  

     

    Физикальное обследование:

    • до начала терапии,
    • в процессе лечения для оценки динамики состояния пациента.

     

    Рекомендуется:

    • определение состояния кожных покровов и склер,
    • мышечный тонус,
    • пальпация и перкуссия печени, почек,
    • аускультация сердца,
    • измерение АД, ЧСС, ЧДД, 
    • определение реакции зрачков, нистагма, тремора,
    • тактильная и болевая чувствительность,
    • статическая и динамическая координация.

     

    2.3. Лабораторная диагностика:

    • при затруднении определения ПАВ по клинике;
    • дифференциальная диагностика;
    • для подтверждения состояния хронической интоксикации ПАВ;
    • при уточнении абстинентного состояния.

     

    Проявление хронической интоксикации и толерантности - отсутствие опьянения или синдрома отмены при повышенных уровнях биомаркеров

    Лабораторные биомаркеры:

    • отражают факт потребления алкоголя
    • не позволяют установить диагноз «Синдром зависимости»
    • важный объективный показатель в дополнение к классической клинической диагностике.

     

    Биомаркеры опьянения или недавнего употребления алкоголя:

    • гамма-ГТ
    • АсАт
    • этанол и его метаболиты
    • АлАт (в меньшей степени).

     

    Маркер хронической алкогольной интоксикации - средний объём эритроцитов (MCV):

    • не реагирует на алкогольный эксцесс в течение месяца;
    • при длительном ежедневном употреблении эквивалента 60 г чистого этанола;
    • чувствительность не менее 50%;
    • специфичность 90%;
    • нормализация уровня не менее 4 месяцев после прекращения употребления алкоголя;
    • разовое употребление в социально приемлемых нормах не приводит к высоким значениям;
    • точность идентификации больных алкогольной зависимостью 96%;
    • норма 80-100 фемтолитров и зависит от возраста пациента;
    • выявление злоупотребления по соотношению АсАТ/АлАТ и MCV.

     

    Определение концентрации карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT):

    • повышение при ежедневном и не менее недели приёме >60 г этанола;
    • тест для определения злоупотребления спиртными напитками;
    • для диагностики абстинентного синдрома;
    • при наблюдении за больными алкогольной зависимостью в процессе лечения;
    • для контроля качества ремиссии.

     

    Среднее значение CDT у россиян:

    • здоровые мужчины - 17,4±1,3 Ед/л
    • здоровые женщины - 22,2±0,8 Ед/л
    • больные алкогольной зависимостью при госпитализации - 38,6±3,8 Ед/л.  

     

    Скрининг алкогольной зависимости:

    • чувствительность/специфичность CDT выше АсАТ, АлАТ, гамма-ГТ или MCV;
    • CDT более чувствителен у мужчин;
    • наиболее эффективна комбинация биомаркеров АсАТ, гамма-ГТ и CDT;
    • гамма-ГТ и CDT более высокая чувствительность/специфичность, сильнее корреляция с фактическими объемами потребления алкоголя.

     

    До начала лечения и для оценки безопасности лечения анализы:

    • крови биохимический общетерапевтический,
    • крови общий (клинический) развернутый,
    • мочи общий.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    По клиническим показаниям.

    • ЭКГ до начала лечения для оценки тяжести состояния и безопасности лечения.
    • УЗИ внутренних органов.
    • ЭЭГ
    • Эхо-ЭГ
    • Рентгенография черепа, легких и др.

     

    2.5. Иные методы диагностики

    Назначаются специалистами в соответствии с клинической ситуацией.

     

    3. Лечение

    3.1. Общие вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

    Терапия синдрома зависимости:

    • многоэтапная
    • комплексная
    • индивидуальная
    • длительная.

     

    Зависимость от ПАВ – хроническое рецидивирующее заболевание:

    • обязательна длительная поддерживающая терапия по индивидуальной программе,
    • лечение стационарное и амбулаторное,
    • преемственность наркологической помощи,
    • стационарный курс - до стабилизации психофизического состояния пациента.

     

    Ориентировочные клинические критерии стационарного лечения:

    • тяжесть заболевания: средняя или высокая прогредиентность;
    • постоянное или перемежающееся употребление;
    • высокая толерантность к ПАВ;
    • тяжелый и/или длительный абстинентный синдром;
    • выраженные соматические и неврологические осложнения;
    • влечение к ПАВ безудержное, неодолимое;
    • снижение критики и низкая мотивация на трезвость;
    • анамнез кратковременных, нестойких ремиссий или их отсутствие.

     

    В благоприятных ситуациях может проводится амбулаторное лечение.

     

    Задачи терапии:

    • профилактика рецидивов и поддержание ремиссии;
    • купирование синдрома патологического влечения перед психотерапией;
    • предотвращение развития осложнений употребления ПАВ;
    • купирование психопатологических расстройств.

     

    Тактика терапии: комплексное медикаментозное лечение и психотерапия.

    Критерий эффективности лечения: стабилизация психофизического состояния больного.

     

    3.2. Частные вопросы лечения синдрома зависимости от алкоголя

    3.2.1. Блокаторы опиатных рецепторов

    Назначение блокатора опиатных рецепторов длительного действия налтрексона:

    • для уменьшения алкогольной эйфории;
    • избирательное влияние на патологическое влечение к алкоголю;
    • психотерапия повышает эффективность препарата;
    • 50 мг/сут для перорального приёма;
    • внутримышечно 1 раз в 4 недели;
    • у 10% побочные эффекты на пролонгированный препарат (тошнота, головная боль, слабость);
    • у 95% тошнота слабая и только на первом месяце лечения;
    • после 3-6 месяцев терапии решает вопрос продлении приёма препарата;
    • продолжительность эффекта превышает длительность приема препарата;
    • цель терапии – полное воздержание от алкоголя;
    • на фоне периодического употребления алкоголя терапию проводят при желании пациента лечиться.

     

    Противопоказания:

    абсолютные:

    • печеночная недостаточность,
    • острый гепатит;

     

    относительные противопоказания:

    • повышенный билирубин,
    • беременность,
    • грудное кормление,
    • подростковый возраст.

     

    3.2.2. Сенсибилизирующие средства

    Препараты выбора на этапе формирования ремиссии.

    Повышают чувствительность организма к спиртным напиткам с физической непереносимостью:

    • дисульфирам,
    • цианамид,
    • метронидазол,
    • и другие ЛС.

     

    Дисульфирам:

    блокирует альдегиддегидрогеназу (АЛДГ), мешая биотрансформации этанола;
    через 5-10 минут после употребления алкоголя симптомы:

    • чувство жара,
    • гиперемия лица и тела,
    • пульсирующая головная боль,
    • потливость,
    • сухость во рту,
    • тошнота,
    • рвота,
    • головокружение и слабость;

     

    в тяжелых случаях возможны:

    • боли в груди,
    • одышка,
    • выраженная гипотензия,
    • спутанность сознания;

     

    дисульфирам-алкогольная реакция длится от 30 мин до 2 часов;
    продолжительность и выраженность симптомов зависит от дозы дисульфирама и алкоголя;
    реакция развивается при употреблении 7 мл 100% этилового спирта;
    случаи смерти после приёма более 500 мг (иногда меньше) дисульфирама;
    передозировка проявляется:

    • делирием с выраженными галлюцинациями,
    • тахикардией,
    • гипертензией;

     

    повышенная чувствительность к этанолу сохраняется 6 -14 дней;
    назначается только после купирования алкогольного абстинентного синдрома и дезинтоксикации;
    время приём и доза:

    • 250 мг/сутки по утрам, когда легче воздержаться от употребления алкоголя,
    • при выраженной токсичности возможно уменьшение до 100мг/сут,
    • при побочной сонливости лучше принимать на ночь,
    • нецелесообразно и небезопасно принимать больше 250 мг;

     

    каждые 3-6 месяцев приёма общий анализ крови и оценка функции печени;
    из-за тератогенного эффекта не назначается беременным;
    ограниченная «полезность» при несоблюдении комплайенса – контроль приёма;
    психотерапия повышает эффективность препарата;
    имплант дисульфирама не способен поддерживать адекватную постоянную дозу в крови.

    Альтернатива дисульфираму – цианамид:

    • блокирует АЛДГ и β-дофамингидроксилазу;
    • более благоприятный профиль безопасности;
    • ежедневно 12 - 24 капли (36-75 мг);
    • курс 3-6 месяцев и более.  

     

    Альтернатива дисульфираму – метронидазол:

    • менее токсичен,
    • 0,75 г 3 раза в день в течение 2-3 недели.

     

    3.2.3. Другие лекарственные средства

    Антидепрессанты

    При расстройствах в структуре патологического влечения к ПАВ:

    • тревожно-депрессивные
    • астенодепрессивные состояния с моторной и идеаторной заторможенностью, снижением побудительной активности
    • другие нарушения депрессивного спектра.

     

    Механизм действия - сложное влияние на серотонинергическую и дофаминергическую нейропередачу.

    Эффект редукции влечения к ПАВ - в первые дни приёма, на 1-1,5 недели опережая антидепрессивное действие.

    Второе показание - коморбидная аффективная патология неалкогольного генеза.

    Наиболее часто используются средние терапевтические дозы:

    • СИОЗС (сертралин, циталопрам, эсциталопрам, флуоксетин, флувоксамин, пароксетин);
    • ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина (венлафаксин, миртазапин);
    • трициклических (амитриптилин, имипрамин);
    • четырехциклических (миансерин).

     

    Антиконвульсанты

    • при резких, аффективно насыщенных обострениях влечения к алкоголю;
    • на этапе противорецидивной и стабилизирующей терапии для купирования обострений и дальнейшей терапии патологического влечения к ПАВ;
    • редко вызывают побочные эффекты;
    • возможна индивидуальная непереносимость и токсические влияния на кровь;
    • подавляют эпилептиформную активность в лимбических структурах после повторных алкогольных эксцессов;
    • нормотимическое действие - снижают метаболизм ГАМК в головном мозге;
    • не существует неопровержимых доказательств эффективности при СЗ.

     

    Препараты:

    • карбамазепин 200-600 мг/сутки,
    • вальпроевая кислота 300-900 мг/сутки, 
    • ламотриджин 25-200 мг/сутки,
    • использование топирамата обсуждается.

     

    Антипсихотические препараты

    Назначаются при наличии:

    • психомоторного возбуждения,
    • агрессивного, суицидального или психопатоподобного поведения,
    • сверхценных образований в структуре синдрома патологического влечения к алкоголю.

     

    Блокируют дофаминергические рецепторы.

    Хорошая переносимость.

    Назначение невысоких и средних доз короткими курсами от 2-3 недель до 4-6 недель.

    Наиболее эффективные препараты:

    • алимемазин
    • галоперидол
    • зуклопентиксол
    • клозапин
    • левомепромазин
    • хлорпротиксен
    • хлорпромазин
    • рисперидон.

     

    При обострения патологических мотиваций, кататимных образований, установочных форм поведения, сверхценных суждений о «пользе алкоголя» эффективны:

    • перфеназин
    • трифлуоперазин.

     

    При неврозоподобных нарушениях, нарушениях поведения с эксплозивностью, истеричностью, эмоциональной расторможенностью:

    • тиоридазин
    • перициазин
    • кветиапин.

     

    3.3 Психотерапия

    Целенаправленная профессиональная помощь:

    • изменение и восстановление здорового состояния психологическими средствами;
    • устранение личностных, аффективных, поведенческих и иных расстройств;
    • оптимизация межличностных отношений пациента;
    • усиление мотивов на участие в лечебной программе;
    • отказ от употребления ПАВ;
    • социальная и профессиональная реинтеграция.

     

    Неотъемлемая часть любой терапевтической программы при СЗ, повышающая эффективность медикаментозной терапии.

    Цели психотерапии:

    • мотивирование на лечение и реабилитацию
    • формирование отказа от ПАВ
    • достижение стойкой ремиссии.

     

    Задачи психотерапии:

    • мотивирование на лечение;
    • коррекция и/или компенсация нарушенных психических функций;
    • развитие навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом и профилактики рецидива;
    • формирование самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий;
    • изменение внутренних и внешних факторов, стимулирующих зависимое поведение.

     

    Основные неспецифические лечебные факторы психотерапии:

    психотерапевтические отношения:

    • терапевтический альянс;
    • эмпатия, конгруэнтность и безусловное принятие;
    • анализ реакций переноса и контрпереноса;

     

    обратная связь;
    эффект ожиданий (эффект плацебо);
    групповая динамика.

     

    Основные факторы отбора специфических методов психотерапии:

    1. факторы пациента;
    2. факторы целеполагания (мишени, цель и задачи ПТ);
    3. профессиональная компетентность в том или ином методе психотерапии;
    4. организационные факторы.

     

    Нецелесообразно включение в программу лечения всех психотерапевтических методов.

    Наиболее эффективны при СЗ от алкоголя:

    • краткосрочные интервенции,
    • мотивационная психотерапия (мотивационное интервью)
    • когнитивно-поведенческая
    • семейная
    • психодинамическая
    • трансакционный анализ и др.

     

    Форматы психотерапии:

    • индивидуальная
    • парная (с семьей)
    • групповая.

     

    Критерии эффективности психотерапии

    • отказ от приема ПАВ;
    • формирование терапевтической ремиссии;
    • сформированный комплайенс к фармакотерапии;
    • удержание пациента в лечебной, в том числе, реабилитационной программе;
    • улучшение качества жизни;
    • удовлетворенность пациента решением проблем.

     

    Методы первого выбора в лечении СЗ - методы психотерапии с доказанной эффективностью.

    Рекомендуется:

    • личностно-ориентированная психотерапия для изменения поведенческих, эмоциональных, когнитивных паттернов;
    • психотерапевтическое усиление мотивации и комплайенса к проводимому лечению;
    • коррекция и/или компенсация нарушенных исполнительных функций;
    • формирование навыков эмоциональной саморегуляции, релаксации, совладания со стрессом;
    • формирование противорецидивных навыков;
    • формирование навыков самоконтроля, произвольного торможения импульсивного поведения и коррекции гиперболического обесценивания последствий;
    • проведение семейной психотерапии;
    • формирование неспецифических факторов психотерапевтического лечения независимо от используемого метода;
    • концентрация усилий на формировании терапевтического альянса с пациентами;
    • эмпатический стиль общения с пациентом.

     

    Краткосрочные поведенческие и/или мотивационные интервенции при обращении пациента в ЛПУ из-за ограниченного потенциала в плане отказа от ПАВ и редукции симптомов СЗ.

    Использование мотивационной психотерапии (МИ):

    • с первого контакта 1-3 сеанса;
    • промежуточные сеансы в процессе лечения для диагностики изменений и колебаний мотивации пациента.

     

    Рекомендуется проведение:

    • когнитивно-поведенческой психотерапии;
    • противорецидивного тренинга;
    • элементов терапии ситуационного контроля на протяжении всего курса;
    • диалектической бихевиоральной терапии при сопутствующих пограничных расстройствах личности и/или суицидальном риске;
    • техник континуальной психотерапии для коррекции аддиктивного расщепления личности;
    • трансакционного анализа;
    • психодинамической психотерапии.

     

    Мотивировать и поддерживать участие пациентов и родственников в группах само- и взаимопомощи:

    • «Анонимные алкоголики»
    • «Взрослые дети алкоголиков»
    • «Анонимные наркоманы»
    • семейные группы взаимопомощи и т.д.

     

    Факторы терапевтической среды в месте лечения:

    • четко сформулированные правила поведения;
    • четко обозначенные границы ответственности персонала и пациентов;
    • известное пациентам постоянное расписание и режим дня;
    • трудовая терапия;
    • оценка функционирования пациентов для коррекции лечебного плана и анализа эффективности лечения.

     

    Рекомендуется проведение сеансов арт-терапии и/или терапии музыкой.

     

    3.4. Оценка эффективности и безопасности лечения

    Клинический метод оценки эффективности терапии – наблюдение и описание симптоматики. 

    Критерий эффективности медикаментозного лечения: стабилизация психофизического состояния.

    Критерий эффективности психотерапевтического лечения:

    • удержание пациента в лечебной программе
    • согласие пациента на продолжение лечения.

     

    Оценка безопасности терапии по частоте нежелательных явлений (НЯ), регистрируемых:

    • по спонтанным сообщениям пациента;
    • при физикальном осмотре;
    • по отклонениям анализов и инструментальных методов.

     

    Связь НЯ с ЛС по алгоритму Наранжо:

    • 9 и более баллов - определенная;
    • 5–8 баллов - вероятная;
    • 1–4 балла - возможная;
    • 0 баллов - сомнительная.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитация пациента с зависимостью от ПАВ – совокупность медицинских, психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на:

    • восстановление физического и психического состояния больного;
    • формирование социально приемлемых качеств и приспособление к окружающей среде, полноценное функционирование в обществе без употребления ПАВ.

     

    Стратегические цели:

    • безопасное прекращение употребления ПАВ и поддержание трезвого образа жизни;
    • достижение преморбидного личностного и/или социального статуса;
    • создание адаптивного социального окружения для предотвращения доступа к ПАВ и профилактики рецидивов.

     

    Прагматические цели:

    • формирование осознанной и устойчивой мотивации на отказ от ПАВ и участие в лечебно-реабилитационной программе (ЛРП);
    • проведение лечебных мероприятий по купированию психических и поведенческих расстройств, предупреждение рецидивов;
    • терапия соматических и неврологических расстройств и заболеваний;
    • коррекция структуры личности и обеспечение условий для её позитивного развития;
    • коррекция семейных отношений;
    • повышение уровня социального функционирования пациента;
    • реальная социальная занятость: учеба, работа.

     

    Полноценное восстановление нормативного личностного и социального статуса при повреждении психологических функций:

    • прохождение ЛРП;
    • компенсация за счет развития других функций;
    • формирование совершенно новых умений и навыков.

     

    Этапы ЛРП:

    восстановительный (предреабилитационный);
    медицинская реабилитация:

    • адаптационный,
    • интеграционный,
    • стабилизационный;

     

    профилактический (постреабилитационный).

    Оптимальный алгоритм ЛРП:

    • Лечение психических и поведенческих расстройств: отделение неотложной наркологической помощи или наркологическое отделение диспансера.
    • Реабилитация в стационаре: отделение медицинской реабилитации наркологической больницы (диспансера) или реабилитационный наркологический центр.
    • Реабилитация амбулаторная: отделение медицинской реабилитации или наркологическое отделение диспансера (больницы).
    • Диспансерное наблюдение участкового психиатра-нарколога.

     

    После первичной стационарной наркологической помощи обязательное направление пациента на реабилитацию.

    Соблюдение принципов этапности и непрерывности лечебных и реабилитационных мероприятий:

    • достаточная продолжительность лечебных мероприятий;
    • преемственность стационарной и амбулаторной помощи;
    • переход пациента с одного этапа ЛРП на другой с учетом стадий изменения и изменения УРП.

     

    Направления мультидисциплинарного подхода к реабилитации:

    • медицинское - при СЗ с соматическими проблемами, терапия сопутствующих психических расстройств;
    • организационное - структурированная терапевтическая среда;
    • психолого-психотерапевтическое;
    • работа в 12-шаговой программе;
    • социально-педагогическое - стимулирование физической активности, развитие навыков самообслуживания, социальной коммуникации, трудотерапия;
    • социальное сопровождение.

     

    Диагностика уровня реабилитационного потенциала проводится у всех пациентов.

     

    Краткосрочная интервенция в виде первичной консультации и мотивационного интервью при поступлении.

    Цели краткосрочной интервенции:

    • формирование мотивации на начало реабилитации психотерапевтическими методами;
    • усиление мотивации пациента к реабилитации;
    • усиление мотивации у родственников.

     

    Цели психообразовательной работы с пациентами и родственниками на всех этапах реабилитации:

    • преодоление наркологической неграмотности;
    • изменение и коррекция внутренней картины болезни;
    • формирование понимания мультифакторности причин зависимости от ПАВ;
    • осознание и принятие негативных медицинских и социальных последствий СЗ;
    • понимание значения личной ответственности за реализацию ЛРП и выздоровление.

     

    Противорецидивный тренинг на всех этапах реабилитации:

    • закрепляет навыки противостояния стрессовым ситуациям и умению говорить «нет» алкоголю;
    • обучает определению предвестников обострения влечения к ПАВ;
    • обучает преодолению срыва;
    • прививает навыки планирования и управления временем;
    • проводится при психокоррекционных и психообразовательных сеансах;
    • путь копирования поведения, моделируемого специалистами.

     

    Психотерапия на реабилитации:

    • только доказанными методами;
    • личностно-ориентированная на всех этапах;
    • формирующая коммуникативные и поведенческие навыки;
    • корректирующая межличностные отношения.

     

    Задачи личностно-ориентированной психотерапии:

    • коррекция приобретенных в результате заболевания личностных особенностей;
    • личностная реструктуризация;
    • возвращение (формирование) утраченной системы ценностей.

     

    Основные задачи психотерапии:

    • восстановление коммуникативных и поведенческих навыков в социальной среде;
    • улучшение отношений с семьёй и ближайшим окружением;
    • обучение приемам эффективной коммуникации и выхода из конфликтных ситуаций.

     

    Техники психотерапии:

    • семейная
    • когнитивно-поведенческая
    • трансакционного анализа
    • тренинги навыков (поведенческих, коммуникативных, социальных).

     

    На всех этапах реабилитации психотерапевтическая и психокоррекционная работа с родственниками пациента.

    Рекомендуется:

    • трудотерапия;
    • участие в группах само- и взаимопомощи;
    • социальная поддержка пациентов.

     

    5. Профилактика

    Наиболее важна третичная (модификационная) профилактика:

    • медицинская,
    • индивидуальная,
    • предупреждающая дальнейшее развитие заболевания,
    • уменьшающая вредные последствия,
    • предупреждающая рецидив.

     

    Диспансерное наблюдение осуществляется в соответствии с Порядком.

     

    6. Организация медицинской помощи

    • Плановая госпитализация при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания.
    • Обязательный осмотр психиатра-нарколога в первые 2 часа госпитализации.
    • Показание для выписки из стационара - стабилизация психофизического состояния пациента.

     

    Стабилизация психофизического состояния предполагает:

    • редукцию синдрома патологического влечения к алкоголю и другим ПАВ (оценка по шкале Альтшулера В.Б.);
    • положительную неврологическую динамику тремора, головной боли, тяжести в голове;
    • положительную динамику соматических расстройств: тошноты, рвоты, пароксизмальной потливости, АД.

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Нет.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Психических и поведенческих расстройств, вызванных употреблением алкоголя. Синдром зависимости от алкоголя

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме:

  • Пойдет ли Россия на поправки?

    Наверно, я готов сформулировать, почему я не пойду голосовать против новой Конституции, а останусь дома. Хотя я, конечно, против как минимум трех пунктов нового документа и вполне доволен старым вариантом.

  • Обзор новостей неврологии (январь-февраль)

    Обзор новостей неврологии (январь-февраль)

    Ежемесячная подборка наиболее интересных и значимых новостей неврологии.

  • 📕 Клинические рекомендации Лимфоотек после мастэктомии

    Целевая аудитория - 10 специальностей, но для многих онкологов методы лечения станут большим откровением...

  • Сказка на ночь для давно выросших

    В каждую голову заходят не только умные мысли, но и четыре "шланга". Это артерии мозга. Они в большинстве случаев объединяются в "колечко" , а дальше "полив огорода" происходит по заложенной природой программе.

  • 📕 Клинические рекомендации Ишемический инсульт: злокачественный инфаркт мозжечка

    Злокачественный инфаркт мозжечка чуже злокачественной опухоли, он не даёт времени на раскачивание, требуя стремительных действий...

  • Так чё, меняем Конституцию?

    Так чё, меняем Конституцию?

    Про здравоохранение правок статей ну очень мало – всего две. Одну из них лоббировал член комиссии по подготовке поправок всеведущий профессор Леонид Рошаль. Будьте покойны: наше здравоохранение с нами и останется, оно несовершенно и часто несносно, но такое родное…

  • Определили у себя СДВГ? Срочно выдыхаем

    Друзья, судя по массовой самодиагностике СДВГ в комментариях к моим постам, нужно пояснение. В мире всего 5% людей с СДВГ. И эти люди едва ли сидят в фейсбучике, имеют хорошую стабильную работу и доверительные отношения с близкими.

  • Сегодня ординатор - надежда России

    Сегодня ординатор - надежда России

    Столичных клинических ординаторов не освободили от учёбы, а отправили на передовую противостояния коронавирусной инфекции. Если хоть один из них не разглядит врага, то в карантине может оказаться полгорода, а там и вся Родина...