• 📕 Клинические рекомендации Плоскоклеточный рак влагалища

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Плоскоклеточный рак влагалища – злокачественное новообразование из покровного плоского эпителия влагалища.

     

    1.2 Этиология

    Этиология и патогенез неясны из-за низкой заболеваемости.

    Предполагается общность с этиопатогенезом рака вульвы и шейки матки, за исключением светлоклеточной аденокарциномы влагалища, обусловленной воздействием ДЭС, применявшегося для сохранения беременности в 1940-1950-х.

    Возможные факторы риска:

    • инфицирование HPV, HSV–2 и HIV с остроконечными кондиломами;
    • постменопаузальная гипоэстрогения;
    • тяжелые хронические сенильные кольпиты;
    • инволютивные, дистрофические посткастрационные и возрастные процессы;
    • хронические неспецифические вагиниты;
    • 10-30 лет после сочетанной лучевой терапии рака шейки матки

     

    1.3 Эпидемиология

    В США в 2016 году 4 620 случаев ЗНО влагалища и 950 смертельных исходов.

    Первичный рак влагалища 1% среди ЗНО женских половых органов.

    Частота метастатическое поражение влагалища:

    • При всех ЗНО до 20%
    • рак эндометрия и хориокарциномы 24 - 55%
    • рак шейки матки 33%
    • рак мочевого пузыря и почек 5%
    • рак прямой кишки 2%
    • рак молочной железы 1%
    • рак яичников 1%.

     

    Почти 90% составляет плоскоклеточный рак влагалища.

     

    1.4 Кодирование по МКБ - О

    С52 – злокачественное новообразование влагалища

     

    1.5 Классификация

    Международная морфологическая классификация рака влагалища

    1. Эпителиальные опухоли                                                                
    1. Плоскоклеточный рак (эпидермоидный) (8070/3)
    2. Аденокарцинома (8140/3)

    а) цилиндроклеточный тип;

    б) эндометриодная аденокарцинома (8380/3);

    в) светлоклеточная (мезонефроидная) аденокарцинома (8310/3).

     

    1. Неэпителиальные опухоли

     

    III. Смешанные опухоли

    1. Опухоли меланообразующей системы
    2. Прочие опухоли
    3. Вторичные опухоли.
    4. Неклассифицируемые опухоли.

     

    Международная клиническая классификация по TNM (2010) и стадиям FIGO (2009)

    Т0 Первичная опухоль не определяется

    Тis Преинвазивная карцинома

    T1 (I по FIGO) Ограничена влагалищем

    T2 (II) Вовлекает паравагинальные ткани без распространения на стенки таза

    Т3 (III) Распространяется на стенки таза

    T4 (IVA) Распространяется на слизистую мочевого пузыря или прямой кишки и/или выходит за пределы малого таза

    T4 (IVB) Отдаленные метастазы

    N - регионарные лимфатические узлы

    Верхние 2/3 влагалища: N1 в тазовых лимфатических узлах

    Нижние 2/3 влагалища -  в паховых лимфоузлах

    • N1 с одной стороны
    • N2 с обеих сторон

     

    Группировка по стадиям рака влагалища (FIGO и TNM)

    I стадия: TisN0M0; T1N0M0

    II стадия: T2N0M0

    III стадия: Т3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0

    IVA стадия: T4NлюбаяM0

    IVB стадия: ТлюбаяNлюбаяM1

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Общее физикальное обследование

    Врачебный гинекологический осмотр:

    • осмотр и пальпация вульвы
    • осмотр влагалища с зеркалами Симпсона, но не зеркала Куско, плохо визуализирующего переднюю и заднюю стенки
    • осмотр шейки матки в зеркалах
    • бимануальное исследование
    • пальпация периферических лимфоузлов.

     

    Критерии рака влагалища:

    • первичный очаг располагается только во влагалище;
    • интактные эпителий шейки и канала шейки матки, эндометрий;
    • может быть бессимптомным.

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    (Верификация)

    • Мазки-отпечатки с опухоли для цитологического и/или морфологического исследования.
    • Мазки с шейки матки и цервикального канала
    • Аспирационная биопсия эндометрия с цитологическим и морфологическим исследованиями.
    • Биопсия опухоли с морфологическим исследованием - главный диагностический критерий.
    • Пункция увеличенных лимфоузлов с цитологическим исследованием.
    • Гистологическое исследование хирургически удаленного опухолевого препарата

     

    Оценка распространенности опухолевого процесса

    (Визуализация опухоли)

    • Вульвоскопия.
    • Вагиноскопия - наиболее простой метод визуализации опухоли.
    • Кольпоскопия.

     

    Зоны УЗИ:

    • органы малого таза
    • брюшная полость (надпочечники - при аденокарциноме)
    • пахово-бедренные и забрюшинные лимфоузлы
    • надключичные л/у (метастазы аденокарциномы).

     

    При распространенных стадиях:

    • цистоскопия;
    • ректороманоскопия;
    • экскреторная внутривенная урография.

     

    При подозрении на метастатический характер ЗНО:

    • раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки и цервикального канала;
    • обследование молочных желез;
    • обследование яичников и других органов.

     

    3. Лечение

    Лучевая терапия - основной метод радикального лечения.

    Хирургическое лечение возможно при небольшом размере первичной опухоли.

    TisN0M0 стадия

    • VAIN I – мониторинг; 
    • VAIN II и III - зависит от распространенности:
    • лазерная хирургия;
    • широкая локальная эксцизия с/без пересадки кожного лоскута;
    • частичная/полная вагинэктомия с/без пересадки кожного лоскута;
    • ХТ;
    • внутриполостная ЛТ.

     

    T1N0M0 (I) стадия

    Сочетанная ЛТ;
    Внутриполостная ЛТ - при поверхностном росте <0,5 см;
    Внутритканевая ЛТ (брахитерапия) в самостоятельном варианте - преимущественно при локальных опухолях;
    Хирургия:

    • широкая локальная эксцизия;
    • вагинэктомия с реконструкцией влагалища + неоадъювантная ЛТ (по показаниям);
    • вагинэктомия и лимфодиссекция, с/без реконструкции влагалища

     

    Адъювантная ЛТ - при положительных краях резекции

     

    T2N0M0 (II) стадия

    • Сочетанная ЛТ - вид брахитерапии выбирается с учетом распространения и локализации;
    • Комбинированное лечение - вагинэктомия и экзентерация органов малого таза с внутриполостной и/или дистанционной ЛТ; 
    • Химиотерапия – для улучшения локального контроля.

     

    III стадия (T3N0M0; T1N1M0; T2N1M0; T3N1M0) 

    • ДГТ в комбинации с/без внутриполостной ЛТ;
    • Хирургия с ДГТ, по показаниям дополняется внутриполостной ЛТ.

     

    IVA стадия (T4, любая N, M0)

    • Сочетанная ЛТ;
    • Хирургия с ДГТи/или внутриполостной ЛТ, возможна ХТ препаратами платины.

     

    IVB стадии (любая T, любая NM1) (отдаленные метастазы) 

    • ЛТ паллиативная/ брахитерапия для облегчения симптомов и улучшения качества жизни;
    • ХТ.

     

    Рецидив плоскоклеточного рака влагалища

    • Индивидуальные схемы ЛТ и ХТ;
    • Эвисцерация органов малого таза при локальной операбельной остаточной опухоли.

     

    Объём ДГТ при опухоли:

    • верхней 2/3 влагалища - облучение малого таза;
    • нижней трети влагалища – облучение малого таза и паховых областей.

     

    Топометрическая подготовка к ЛТ:

    лежа на спине с иммобилизацией верхней и нижней части тела (подголовник и подставка под колени);
    возможно использование рентгеноконтрастных маркеров на коже живота для верификации нижней границы опухоли (GTV граница) и интроитус;
    полный мочевой пузырь позволит точнее определить расположение тела и шейки матки в процессе облучения;
    внутривенное контрастирование для лучшей визуализации тазовых сосудов;
    вспомогательная роль ПЭТ-КТ в определении первичного опухолевого объема GTV;
    оконтуривание по аналогии с раком шейки и тела матки;
    CTV-T включает всю влагалищную трубку, шейку и парацервикальную область, паравагинальные ткани;
    в CTV-T при опухоли в нижней трети дополнительно включается интроитус;
    CTV-N включает тазовые лимфоузлы ниже уровня общих подвздошных ЛУ с учетом локализации первичной опухоли:

    • в верхней 2/3 – запирательные, наружные и внутренние подвздошные, пресакральные и параректальные ЛУ;
    • в нижней трети – пахово-бедренные и дистальные наружные подвздошные ЛУ;
    • на задней стенке влагалища – пресакральные и параректальные тазовые ЛУ.

     

    PTV1 = CTV-T + 15 мм
    PTV2 = CTV-N + 7 мм
    PTV = PTV1 + PTV2
    оконтуривание органов риска: мочевой пузырь, прямая кишка, петли тонкого кишечника, анус, костный мозг (крестцовая кость, копчик, тело L5, вертлужная впадина, проксимальная часть бедренной кости), головка бедренной кости.

    В зависимости от локализации и распространения:

    • VaIN и поверхностные с глубиной инвазии до 5 мм – брахитерапия с вагинальными аппликаторами;
    • инвазия более 5 мм – внутритканевая ЛТ (как правило после ДГТ);
    • верхние 2/3 влагалища - внутриполостная ЛТ по аналогии лечения рака шейки матки.
    • средняя и нижняя трети влагалища, ограниченная задней его стенкой опухоль – возможен цилиндрический аппликатора вагинально и ректально.

     

    Дозы-фракционирование:

    • ДГТ первичной опухоли и зоны региональных лимфоузлов РД 2 Гр 5 дней в неделю СД 46 – 50 Гр. При отсутствии брахитерапии – локальный буст.

     

    Брахитерапия:

    • Самостоятельная на глубину 5 мм от слизистой РД 5,5 Гр СД 33 Гр 10 – 19 дней;
    • Внутриполостная ЛТ РД 7 Гр 3-4 фракции 1 раз в 5-6 дней;
    • Внутритканевая ЛТ 20 - 30 Гр.

     

    3.1 Химиотерапия

    2-3 курса неоадъювантной ХТ при распространенном плоскоклеточном РВл.

    6 курсов адъювантной ХТ или до прогрессирования.

    Минимальный объем ХТ 6 курсов:

    • цисплатин 50 мг/м2каждый 21 день;
    • цисплатин 50 мг/м2в 1 день + 5-ФУ 500 мг/м2 в 1-3 дни с интервалом в 21 день.

     

    Оптимальный объем ХТ с интервалом 3 недели:

    • паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² в 1 день;
    • паклитаксел 175 мг/м2+ карбоплатин AUC 5-6 в 1 день;
    • цисплатин 50 мг/м2в 1 день + гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8 дни;
    • кселода 2500 мг/м2 1-14 дни.

     

    При распространенном раке - ЛТ на фоне сенсибилизирующей ХТ, как при плоскоклеточном раке шейки матки:

    • цисплатин 50 мг/м2 раз в неделю; 
    • химиотерапия, схожая с режимами при РШМ.

     

    3.2 Симптоматическое лечение

    При болевом синдроме:

    • ДГТ,
    • медикаментозная терапия в зависимости от его причины.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации пациентов после хирургических вмешательств и/или ХТ, и/или ЛТ.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение после завершения лечения:

    1.консультации каждые 3 месяца 2 года;
    2. каждые 6 месяцев до 5 лет после лечения;
    3. каждый год после 5 лет;
    4. при появлении жалоб.

     

    При высоком риске прогрессирования можно сократить интервал между обследованиями.

    Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования заболевания.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Плоскоклеточного рака влагалища 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Плоскоклеточного рака влагалища

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    {"status":"error","message":"Ошибка вызова получения семантически связанных документов"}
  • Рак и косметология

    А давайте им что то запретим. Особенно это касается и без того не очень счастливых онкоживых. Запретим на всякий случай баню, пляж, косметику... еще что то... а то вдруг...

  • Спалить врача в геенне огненной!

    Спалить врача в геенне огненной!

    Меры контроля за докторами пациенты предлагают строгие: чтобы и зарплата зависела от результата, и слежка за каждым шагом была системно налажена, и личная ответственность за эффект. Если что, то сразу писать в прокуратуру и на горячую линию Минздрава...

  • 📕 Клинические рекомендации Болезнь Бехчета

    Болезнь Бехчета легче проворонить, чем диагностировать, проявления его столь многообразны, что такие пациенты годами ходят по врачебным кабинетам в поисках диагноза. Самое главное о заболевании в сокращенных клинических рекомендациях.

  • Про чей-то стыд и чувство долга

    У меня такая эмоция как "стыдно за кого-то" атрофирована. Когда у тебя большая семья, да много людей в подчинении, стыдиться за каждого - времени какать не останется. Поэтому я себе такую вольность запретила , начиная примерно с третьего класса. А за себя мне стыдно бывает, что уж.

  • 📕 Клинические рекомендации Послеродовый сепсис

    Во все века женщины умирали от послеродового сепсиса, и сегодня тоже умирают, но реже, и через столетия тоже будут умирать.Все самое главное в сокращенных клинических рекомендациях.

  • Почему Лужков не верил нашим врачам

    Почему Лужков не верил нашим врачам

    Если бы смерть его настигла в российской клинике, то все СМИ разместили бы передовицы, где главным было «врачи убили». Между тем, персоны такого масштаба испокон советского времени умирали долго и исключительно «от тяжёлой и продолжительной болезни», но никогда - от осложнений...

  • Выжеклятвудавали

    Информация для тех, кто публикует посты о неоказании медицинской помощи "выжклятвудавали" и "врачиубийцы"

  • Отягощению распределением быть?

    Отягощению распределением быть?

    Росздравнадзор огорошил – у каждого второго медработника профессиональное образование не соответствует лицензии ЛПУ. Как это поймёт обыватель? Утвердится в мнении, что доверять врачам – себя гробить, потому что понабирали в поликлиники-больницы с дефектным образованием...