• 📕 Клинические рекомендации Первичные опухоли центральной нервной системы - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    (Сокращённый вариант)

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации:

    • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
    • Общероссийская общественная организация "Ассоциация нейрохирургов России"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество клинической онкологии"

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. 1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния

    Термин:

    • «первичные опухоли ЦНС» объединяет различные опухоли;
    • «глиомы» подразумевает опухоли астроцитарного, олигодендроглиального, смешанного происхождения, ганглиоглиомы.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Наследственные аутосомально-доминантные синдромы у 5% больных.

    В абсолютном большинстве спорадические опухоли ЦНС.

    С дизэмбриогенезом связаны:

    • медуллобластома,
    • первичные герминогенные опухоли,
    • краноифарингиома и др.

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

    2% среди всех ЗНО

    2.14 случая на 100 тыс. населения (CBTRUS)

    Ежегодно в России выявляют около 32 100 случаев.

    Частота (CBTRUS, 2014):

    • менингиомы 35.6%:
      • доброкачественные 34.6%,
      • злокачественные 1%;
    • глиомы 35.5 %:
      • доброкачественные 19.9%,
      • глиобластомы 15.6%;
    • питуитарные 15%,
    • невриномы VIII пары 8%

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

    • С70 Злокачественное новообразование мозговых оболочек
    • С71 Злокачественное новообразование головного мозга
    • С72 Злокачественное новообразование спинного мозга, черепных нервов и других отделов центральной нервной системы
    • D18 Гемангиома любой локализации
    • D32 Доброкачественное новообразование мозговых оболочек
    • D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
    • D43 Новообразование неопределенного или неизвестного характера головного мозга и центральной нервной системы

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния

     

    1.5.1 Международная классификация (ВОЗ, 2016)

    Система классификации ВОЗ (по шкале злокачественности) для первичных опухолей ЦНС

     

    1.5.2 Стадирование

    Классификация TNM не применяется.

    Наиболее важный классификационный признак - морфологический диагноз, Grade I–IV (ВОЗ, 2016)

    Для опухолей ЦНС с частым метастазированием - классификация Chang (медуллобластомы, пинеобластомы)

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

    Клиническая картина разнородна, определяется:

    • природой опухоли,
    • расположением,
    • распространенностью.

     

    Неврологический осмотр - ведущий в оценке клиники.

    1. 1. Общемозговая симптоматика
      • головные боли;
      • гипертензионно-гидроцефальный синдром.
    2. 2. Очаговая неврологическая симптоматика:
      • симптомы выпадения/снижения функции:
        • нарушение движений,
        • нарушения функций ЧМП,
        • нарушение чувствитель­ности,
        • психические нарушения,
        • нарушения речи и письма,
        • нарушения памяти и т. д.;
      • судорожный синдром.
    3. 3. Эндокринные нарушения (опухоли гипофиза, краниофарингиома, герминативно-клеточные)
    4. По течению:

      • симптоматическое,
      • бессимптомное.
    1. 2. Диагностика

    Стандарт диагностического обследования - МРТ головного мозга.

    Основной критерий для постановки диагноза - заключение гистологического исследования.

    Признаки опухолей высокой степени злокачественности:

    • клеточная атипия,
    • полиморфизм,
    • малое количество цитоплазмы,
    • выраженная митотическая активность,
    • тесное расположение клеточных элементов,
    • пролиферация эндотелия сосудов,
    • зоны кровоизлияния и некрозов,
    • изменения межклеточного матрикса.

     

    Иммунофенотипирование или геномное профилирование для дифференциальной диагностики.

    При риске смерти/инвалидности диагноза ставится по клинико-рентгенологическим данным без верификации:

    • локализация в функционально важных зонах,
    • тяжелое соматическое состояние пациента,
    • выраженная васкуляризация.

     

    Неврологический осмотр:

    • общемозговые симптомы:
      • головная боль,
      • тошнота, рвота,
      • отек зрительных дисков,
      • нарушения психических, мнестических, когнитивных функций;
    • местные симптомы:
      • парезы, параличи,
      • нарушения всех видов чувствительности,
      • выпадения функций анализаторов,
      • эпилептические припадки,
      • эндокринные нарушения.

     

    МРТ:

    • масс-эффект со смещением и сдавливанием внутримозговых структур,
    • нарушение ликвородинамики,
    • характер роста опухоли,
    • структура опухоли,
    • зоны обызвествления,
    • кровоизлияния,
    • некроз,
    • степень контрастного усиления.

     

    Невриномы, менингиомы имеют типичные клинические и нейровизуальные характеристики.

    При диссеминации по оболочкам головного и спинного мозга МРТ всего длинника спинного мозга с/без контрастирования в 2-3 проекциях:

    • медуллобластома,
    • пинеобластома,
    • первичные герминогенные опухоли ЦНС,
    • все опухоли спинного мозга.

     

    По показаниям:

    • КТ с контрастным усилением и без него,
    • КТ-ангиография и/или МР-ангиография,
    • МР-трактография,
    • функциональная МРТ (фМРТ) с определением двигательных зон и/или речевых корковых центров,
    • КТ-перфузия и/или МР-перфузия,
    • ПЭТ, ПЭТ/КТ.

     

    Диагноз формулируется в соответствии с классификацией ВОЗ (2007г. или 2016 г.) и включает название опухоли с указанием степени злокачественности.

    Формулировка диагноза и составление плана лечебных мероприятий

    Интегративный диагноз:

    • гистологическое строение;
    • степень злокачественности по классификации ВОЗ;
    • молекулярная информация (IDH-1,2 коделеция 1p/19q, мутации TERT и ARTX или «опухоль БДУ», или «неклассифицируемая опухоль»);
    • локализация и распространение процесса;
    • ранее проведенные лечебные мероприятия.

     

    Составление плана лечебных мероприятий консилиумом с учетом верифицированных данных:

    • рентгенодиагностических;
    • возраста пациента;
    • общесоматического статуса;
    • сопутствующих заболеваний;
    • избирательной гипо- и гиперчувствительности к фармакологическим препаратам.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор анамнеза с оценкой статусов:

    • неврологического,
    • соматического,
    • функционального по шкале Карновского.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Тщательный физикальный осмотр.

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Анализы:

    • крови развернутый клинический,
    • крови биохимический общетерапевтический,
    • свертывающей системы крови.

     

    Опухоли пинеальной области:

    • АФП,
    • хорионический гонадотропин,
    • активность ЛДГ.

     

    При анапластической астроцитоме и глиобластоме в биопсийном (операционном) материале:

    • мутации в генах IDH1 и IDH2
    • метилирование гена MGMT.

     

    При олигодендроглиоме (Grade II–III) и олигоастроцитоме (Grade II–III):

    • транслокации 1p/19q в биопсийном (операционном) материале.

     

    Негерминогенные герминативно-клеточные опухоли ЦНС:

    • АФП
    • β-ХГЧ.

     

    При медуллобластомах у детей - определение молекулярно-генетических подтипов опухоли:

    • WNT,
    • SHH,
    • Group 3 (C),
    • Group 4 (D).

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    МРТ головного и/или спинного мозга в 3 проекциях в стандартных режимах:

    • Т1,
    • Т2,
    • FLAIR,
    • Т1 + контраст.

     

    Пациентам старше 18 лет УЗИ вен нижних конечностей.

    Рекомендованы:

    • фМРТ двигательных зон, речевых зон
    • МР-трактография,
    • МР-ангиографии,
    • протонная МР-спектроскопия,
    • МР-перфузия головного мозга.

     

    При подозрении на опухоль с риском диссеминации по оболочкам - МРТ всего спинного мозга с контрастированием.

    ПЭТ или ПЭТ/КТ с аминокислотами:

    • первично для оценки метаболической активности,
    • повторно в процессе лечения и наблюдения для оценки динамики.

     

    КТ головного мозга в дополнение к МРТ при костных опухолях.

    При показаниях:

    • КТ-перфузия,
    • КТ-ангиография.

     

    ЭЭГ для оценки электрофизиологического состояния коры головного мозга.

    Биопсия опухоли (СТБ, открытая):

    • при невозможности/нецелесообразности хирургического удаления;
    • при подозрении на первичную лимфому ЦНС.

     

    При подготовке к оперативному вмешательству:

    • рентгенографии органов грудной клетки,
    • УЗИ органов брюшной полости.

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    Морфологическая и иммуногистохимическая верификация опухоли для подтверждения диагноза.

    Пересмотр гистологических препаратов в патоморфологии онкологического учреждения для уточнения морфологического диагноза.

    Для определения тактики лечения:

    • консультация онколога (+маршрутизация пациента);
    • консультация нейрохирурга;
    • консилиум онколога, нейрохирурга, рентгенолога и радиотерапевта;
    • консультация эндокринолога при опухоли пинеальной области;
    • осмотр офтальмолога (глазодвигательные, зрительные нарушения, признаков внутричерепной гипертензии).

     

     

    1. 3. Лечение

    «Нейроонкологическая команда»:

    • нейрохирург,
    • радиотерапевт,
    • онколог,
    • врачи смежных специальностей (при необходимости).

     

    Стандартные лечебные процедуры:

    • хирургия,
    • радиотерапия,
    • противоопухолевая лекарственная терапия.

     

    В процессе лечения регулярный контроль эффективности по МРТ.

    Оценка динамики опухоли по критериям RANO.

     

    3.1 Хирургическое лечение

    Цель хирургии - максимально возможное уменьшение объема опухоли для:

    • разрешения внутричерепной гипертензии,
    • уменьшения неврологического дефицита,
    • получения достаточного количества морфологического материала.

     

    Хирургическое лечение/биопсия в специализированном нейрохирургическом учреждении с опытом нейроонкологических операций.

    Обязательные условия хирургии:

    • применение хирургического микроскопа,
    • микрохирургическая техника вмешательств.

     

    Хирургический доступ - костно-пластическая трепанация.

    Интраоперационный электрофизиологический мониторинг при манипуляции:

    • вблизи моторных зон коры или моторных путей,
    • в проекции ядер черепно-мозговых нервов,
    • по ходу черепно-мозговых нервов.

     

    Хирургическое лечение в течение 14 дней после установления диагноза, во избежание прогрессирования неврологической симптоматики.

    Для повышения радикальности вмешательства использование:

    • нейронавигационных систем,
    • интраоперационной флуоресцентной навигации с 5-АЛА.

     

    В первые 24–72 часа после операции КТ и/или МРТ с контрастированием или без.

    При глиоматозе головного мозга верификация диагноза СТБ для выбора оптимальной тактики:

    • наблюдения асимптомного пациента,
    • химиотерапии (ХТ) (ломустин, прокарбазин, винкристин/ломустин/темозоломид),
    • лучевой терапии (ЛТ).

     

    По решению консилиума в отдельных случаях ХТ и/или ЛТ могут планироваться на основании данных нейровизуализации и клинической картины.

    При опухолях ствола мозга:

    • удаление опухоли (или открытая биопсия):
      • узловые формы,
      • экзофитный рост,
      • МР-признаки полной или частичной ограниченности от структур ствола;
    • ЛТ и ХТ без обязательной верификации:
      • диффузный характер роста («диффузная понтинная глиома»).

     

    Глиомы четверохолмной пластинки:

    • разрешение гидроцефалии,
    • регулярное клиническое и МРТ-наблюдение,
    • при прогрессировании опухоли удаление с последующей ЛТ.

     

    Эпендимома:

    • максимальная резекция опухоли с контрольной МРТ головного и спинного мозга и исследованием ликвора на злокачественные клетки,
    • рецидив – ХТ.

     

    Стереотаксическая биопсия - метод выбора в установлении диагноза лимфомы ЦНС.

    Первичная герминогенная (герминативно-клеточная) опухоль ЦНС - на первом этапе ХТ без гистологической верификации при:

    • повышении β-ХГЧ в 5 раз и/или
    • АФП в 2 раза.

     

    Первичная (чистая) герминома ЦНС:

    • 1 этап ХТ цисплатин + этопозид,
    • 2 этап ЛТ желудочковой системы до СОД 24 Гр (без метастазов по оболочкам спинного мозга);
    • при поражении хиазмально-селярной области - контроль гормонов гипофиза.

     

    Глиомы Grade II - ЛТ и/или ХТ:

    • при неполном удалении/биопсии,
    • при наличии более 1 фактора риска.

     

    Субэпендимарная гигантоклеточная астроцитома:

    • тотальное удаление опухоли,
    • эверолимус при диффузном поражении.

     

    Пилоидная астроцитома:

    • удаление операбельной опухоли с МРТ после операции для оценки радикальности;
    • при радикальном удалении – наблюдение,
    • при резидуальной опухоли – ЛТ.

     

    Детям с глиомами хиазмы:

    • хирургическое лечение при узловой форме и признаках прогрессии;
    • при неоперабельной или остаточной опухоли – ЛТ.

     

    3.2 Методы выбора проведения ХТ

    Детям старше 3 лет - конформная ЛТ:

    • при отсутствии признаков нейрофиброматоза I типа;
    • при неэффективности ХТ.

     

    У детей и взрослых с нейрофиброматозом I типа с диффузной опухолью – ХТ на основе нейровизуализации и клиники.

    Глиобластома - режимом выбора после операции:

    1. 1. ЛТ 30 фракций по 2 Гр
    2. 2. ежедневно на фоне ЛТ 75 мг/м2 темозоломида
    3. 3. после завершения ЛТ - 150–200 мг/м2темозоломид 5/23, 6–12 курсов.

    Анапластическая астроцитома:

    1. 1. ЛТ с последующими курсами PCV или монотерапия ломустином/темозоломидом;
    2. 2. химиолучевая терапия с темозоломидом;

    Олигоастроцитома и анапластическая олигодендроглиома с коделецией 1p/19q (+/– мутация IDH-1,2) – операция и на выбор:

    1. 1. ЛТ;
    2. 2. ХТ PCV или монотерапия темозоломидом 5/23, при полном эффекте – ЛТ в резерве.

    Глиомы высокой злокачественности (Grade III–IV) после 60 лет и/или Карновского 60%:

    • ЛТ:
      • 10 фракций до СОД 34 Гр,
      • 15 фракций до СОД 40 Гр,
      • 15 фракций до СОД 45 Гр,
      • 20 фракций до СОД 50 Гр;
    • или монотерапия темозоломидом 5/23.

    Рецидив глиомы – выбор тактики онкологическим консилиумом:

    • повторная операция,
    • системная ХТ с бевацизумабом в 1 линии,
    • повторное облучение,
    • паллиативная терапия,
    • при небольших локальных рецидивах радиохирургия или гипофракционированная ЛТ.

    Рецидив анапластических астроцитарных и олигодендроглиальных Grade III:

    1. 1. после радиотерапии + ХТ PCV - темозоломид:
    • если ранее не использовался,
    • после темозоломида не менее 6 месяцев без проявлений болезни;

     

    1. 2. после радиотерапии - ХТ в режиме PCV;
    2. 3. после ХТ PCV – радиотерапия.
    3. Плеоморфная ксантоастроцитома удаление опухоли без адъювантной терапии.

    Первичная лимфома ЦНС - удаление опухоли для верификации диагноза:

    • при локализации в опасных для СТБ областях мозга,
    • для разрешения угрожающих жизни состояний, обусловленных большим объемом.

     

    Лечение пациента с первичной лимфомы ЦНС под руководством онколога или гематолога.

    Медуллобластома у детей:

    • максимально возможная безопасная резекция опухоли;
    • исключено тотальное удаление при инфильтрации ствола головного мозга.

     

    При гидроцефалии:

    • без признаков окклюзионного синдрома до удаления опухоли не рекомендованы шунтирующие операции;
    • при сохранении повышения ВЧД после удаления опухоли – вентрикулоперитонеостомия.

     

    Послеоперационная стратификация на группы риска

    Стандартный риск:

    • тотально и субтотально удаленная опухоль <1,5 см²,
    • без опухолевых клеток в ликворе,
    • отсутствие метастазов (М0).

     

    Высокий риск:

    • остаточная опухоль >1,5 см² в максимальном сечении по МРТ;
    • опухолевые клетки в ликворе,
    • метастазы в ЦНС,
    • метастазов вне ЦНС (М1–М4),
    • крупноклеточная или анапластическая медуллобластома,
    • дети младше 4 лет.

     

    3.3 Лучевая терапия

    ДГТ или ЛТ - основной компонент лечения большинства пациентов:

    • самостоятельно,
    • после хирургического удаления/биопсии опухоли,
    • при рецидиве/продолженном росте опухоли,
    • на область опухоли,
    • на пути возможного метастазирования,
    • буст-терапия;
    • оптимальная методика - конформные техники;
    • при планировании разметка с помощью мультиспиральной КТ, при возможности с термопластической маской.

     

    Гипофракционирование с РОД 3 Гр:

    • крупные и/или диффузные опухоли различной гистологии,
    • преимущественно глиомы Grade I–IV, менингиомы, невриномы и др.,
    • на пути возможного метастазирования медуллобластомы, герминомы, анапластические эпендимомы и др.

     

    Радиохирургия с использованием стереотаксической техники:

    • небольшие до 3 см в максимальном измерении,
    • с четкими границами,
    • вне критических структур,
    • глиомы (пилоидные астроцитомы, эпендимомы), менингиомы, невриномы, параганглиомы, аденомы гипофиза, параганглиомы, краниофарингиомы и др.

     

    При Grade III–IV рекомендовано начинать ЛТ не позже 6 нед. после операции.

    При остаточной опухоли уточнение границ:

    • МРТ с контрастированием,
    • при необходимости ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.).

     

    Феномен псевдопрогрессии при 1-ом контроле (в течение 1 мес) после ЛТ глиомы:

    1. 1. увеличение контрастируемой части опухоли
    2. 2. без нарастания неврологической симптоматики
    3. 3. на фоне стабильных доз кортикостероидов.

    При феномене псевдопрогрессии МРТ-контроль через 1–3 мес.

    Дифференциация постлучевых осложнений и рецидива опухоли дополнительно к МРТ с контрастированием:

    • ПЭТ/КТ головного мозга с аминокислотами (метионин, тирозин, холин и др.),
    • МР-спектроскопия,
    • КТ-перфузии и др.

     

    Лечение эпендимом

    Пациентам старше 1,5 лет с анапластической эпендимомой:

    • адъювантная ЛТ РОД 1,8–2,0 Гр, СОД 59,4 Гр
    • снижение СОД до 54 Гр в области ствола, хиазмы, спинного мозга,
    • при локальной ЛТ в CTV - остаточная опухоль/послеоперационная полость + 10 мм.

     

    Пациентам старше 1,5 лет после неполной резекции эпендимомы G2:

    • адъювантная ЛТ РОД 1,8–2,0 Гр, СОД 59,4 Гр,
    • при локальном ЛТ в CTV включается остаточная опухоль с отступом до 10 мм.

     

    При подтвержденном метастазировании в пределах ЦНС - краниоспинальное облучение (КСО):

    • РОД 1,8 Гр, СОД 36 Гр,
    • в спинном мозге-  буст-терапия до 45–59,4 Гр.

     

    Не рекомендуется ЛТ пациентам младше 1,5 лет.

    При эпендимоме в спинном мозге и неполной резекцией опухоли:

    • ЛТ до СОД 45 Гр.,
    • возможен буст до СОД 50,4–59,4 Гр.

     

    Лечение гермином (герминативно-клеточных опухолей) и негерминомных герминативно-клеточных опухолей

    Локализованные чистые герминомы:

    • облучение желудочковой системы РОД 1,8–2,0 Гр СОД 21,6–25,5 Гр, при остаточной опухоли на ложе СОД 30–40 Гр,
    • при отсутствии 3D-конформной ЛТ - облучение всего головного мозга.
    • GTV = область желудочковой системы + ложе опухоли
    • CTV = GTV + 5 мм

     

    Диссеминированные чистые герминомы:

    • КСО с РОД 1,6–1,8 Гр до СОД 24–36 Гр
    • с бустом на остаточную опухоль и метастазы до СОД 40–50 Гр.

     

    Бифокальные чистые герминомы без признаков диссеминации:

    • ХТ+ ЛТ желудочковой системы РОД 1,8–2,0 Гр, СОД 24 Гр
    • с локальным бустом или без него до СОД 40 Гр.

     

    Рецидив чистой герминомы:

    • хирургическое лечение,
    • локальная ЛТ или облучение всей ЦНС,
    • полихимиотерапия включая высокодозную ХТ с аутологичной пересадкой гематопоэтических стволовых клеток.

     

    Негерминогенные герминативно-клеточные опухоли ЦНС:

    • ПХТ с препаратами платины,
    • КСО 24–35 Гр, локально 40–56 Гр,
    • резекция остаточной опухоли.

     

    Зрелая тератома:

    • максимально возможное удаление опухоли,
    • тотальное удаление без адъювантной терапии,
    • частичное удаление + стереотаксические методики ЛТ и радиохирургия.

     

    Глиомы Grade I–II:

    • ЛТ РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 50,4–54 Гр.
    • в объем включают остаточную опухоль и/или ложе, в СТV входит GTV + 0,5 см.

     

    Глиомы Grade III–IV:

    • В GTV включают остаточную опухоль и/или ложе, СTV = GTV + 1,5–2,0 см,
    • ЛТ РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 59,4 Гр,
    • на СОД 46 Гр при РОД 2 Гр и 50,4 Гр при РОД 1,8 Гр возможно сокращение объема облучения – буст;
    • темозоломид на фоне ЛТ.

     

    Медуллобластома

    Пациент младше 3 лет:

    • ЛТ ложа опухоли,
    • В GTV включается остаточная опухоль и/или ложе.

     

    Пациентам старше 3 лет рекомендуется:

    • CTV включает размер до операции + размер послеоперационной полости + 1,5 см;
    • стандартный риск КСО РОД 1,6–2,0 Гр, СОД 23,4 Гр, буст на ложе РОД 1,8–2,0 Гр, СОД 54 Гр;
    • высокий риск КСО РОД 1,6–2,0 Гр, СОД 36 Гр, буст на ложе РОД 1,8–2,0 Гр, СОД 54–55,8 Гр;
    • до 16 лет перепад дозы в телах позвонков не более 20 %.

     

    Диффузная глиома моста/глиомы среднего мозга/глиомы ствола мозга

    • стереотаксическая ЛТ СОД 54 Гр за 30 фракций;
    • CTV включается видимая опухоль + ствол головного мозга + 0,5–1,0 см.

     

    Менингиомы

    • Grade I:
      • РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 50–54 Гр;
      • РОД 7,5 Гр до СОД 22,5 Гр;
      • РОД 5,5 Гр до СОД 27,5 Гр;
      • Радиохирургия – 14–16 Гр.
      • РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 54–60 Гр;
      • возможна радиохирургия и гипофракционированная ЛТ с увеличением дозы по сравнению с Grade I.
      • РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 59,4–60 Гр;
      • возможна радиохирургия и гипофракционированная ЛТ с увеличением дозы по сравнению с Grade I.
    • Grade II:
    • Grade III:

     

    Лечение лимфом

    • не старше 65 лет, индекс Карновского >50 - ХТ с метотрексатом 3–8 г/м2
    • интраартериальная ХТ в условиях временного открытия ГЭБ,
    • при неполном эффекте - ЛТ всего головного мозга РОД 1,8 Гр, СОД 36 Гр с последующей МРТ и при необходимости на очаг контрастирования буст до СОД 45 Гр;
    • при лимфоме глаза дополнительно интравитриально метотрексат и/или ЛТ пораженного глазного яблока до СОД 40 Гр.

     

    3.4 Противоопухолевая лекарственная терапия первичных опухолей ЦНС

     Основные режимы

    Глиомы

    • PCV каждые 6 нед - стандартный при Grade III:
      • ломустин (CCNU) 100 мг/м21 день
      • винкристин 1,5 мг/м21, 8 дни
      • прокарбазин 70 мг/м28–21 дни;

     

    • PC каждые 6 нед:
      • ломустин (CCNU) 100 мг/м2 1 день
      • прокарбазин 60 мг/м2 1–14 дни;

     

    • ломустин (CCNU) 110 мг/м2 1 день каждые 6 нед;

     

    • 5/23 темозоломид - стандартный при Grade III–IV:
      • 150–200 мг/м2 –1–5 дни каждые 28 дней;

     

    • ХЛТ - стандартный при Grade III–IV:
      • темозоломид 75 мг/м2 ежедневно на протяжении всего курса ЛТ;

     

    • Каждые 4 нед:
      • темозоломид 150–200 мг/м2–1–5 дни
      • цисплатин 80 мг/м2или карбоплатин AUC 3 1 день);

     

    • Каждые 4 нед:
      • темозоломид 150 мг/м21–5 дни
      • цисплатин 20 мг/м21–5 дни;

     

    • 7/7 темозоломид 100 мг/м2 1–8 и 15–22 дни, повтор каждые 28 дней;

     

    Рецидив злокачественной глиомы

    • бевацизумаб 5–10 мг/кг 1,15 дни + иринотекан 125–200 мг/м21,15 дни каждые 28 дней;
    • бевацизумаб 5–10 мг/кг 1, 15, 29 дни + ломустин 90 мг/м21 день каждые 6 нед;
    • бевацизумаб 5–10 мг/кг 1,15 дни + ломустин 40 мг/м21, 8, 15, 22 дни каждые 6 нед;
    • бевацизумаб 5–10 мг/кг 1, 15 дни каждые 28 дней.

     

     Первичная лимфома головного мозга 

    • метотрексат 3–8 г/м2+ дексаметазон 8 мг/сут 1–3 дни каждые 3 нед. в стационаре;
    • ритуксимаб 375 мг/м2 каждые 3 нед;
    • темозоломид 150–200 мг/м21–5 дни каждые 28 дней + ритуксимаб 375 мг/м2 каждые 3 нед.;
    • темозоломид150–200 мг/м21–5 дни каждые 28 дней.

     

    Первичные герминативно-клеточные опухоли ЦНС

    • цисплатин + этопозид каждые 21–28 дней.

     

    Первичные негерминативно-клеточные опухоли ЦНС

    • цисплатин 25 мг/м21–4 дни + этопозид 80 мг/м2 1–4 дни каждый 21 день;
    • цисплатин 20 мг/м21–5 дни + этопозид 80 мг/м2 1–5 дни + ифосфамид 1500 мг/м2 (+ месна) в / в 1, 3, 5 дни каждые 3–4 нед;
    • цисплатин 20 мг/м21–4 дни + этопозид 80 мг/м2 1–4 дни + циклофосфамид600мг/м2 4 день; каждые 4–6 нед., 6 курсов.

     

    Медуллобластома, пинеобластома

    • цисплатин 20 мг/м21–4 дни + этопозид 80 мг/м21–5 дни + циклофосфамид 600 мг/м2 4 день; каждые 4–6 нед, 6 курсов.

     

    3.5. Сопроводительная терапия

    3.5.1. Кортикостероидная терапия

    Кортикостероиды (Дексаметазон, Преднизолон и др.):

    • при нарастающем неврологическом дефиците
    • при отеке мозга (головная боль, спутанность сознания)

     

    При подозрении на лимфому использование кортикостероидов не рекомендовано до морфологической верификации, за исключением угрозы жизни.

    Одновременно с кортикостероидом рекомендованы гастропротекторы.

    При выраженном отеке и дислокации мозга в комплексе с кортикостероидами:

    • салуретики (фуросемид),
    • осмотические диуретики (маннитол).

     

    3.5.2. Противосудорожная терапия

    Антиконвульсанты:

    • при судорожном синдроме (в том числе в анамнезе)
    • признаки эпилептиформной активности на ЭЭГ.

     

    На фоне ХТ:

    • рекомендованы:
      • вальпроевая кислота,
      • ламотриджин,
      • леветирацетам;
    • не рекомендованы:
      • карбамазепин,
      • фенитоин,
      • фенобарбитал и др. 

    Профилактическое применение антиковульсантов не рекомендовано.

     

    3.5.3. Обезболивающая терапия

    Головную боль рекомендовано купировать стероидной терапией.

    При нейропатических болях - консультация невролога и/или психиатра.

    Отмена НПВС за 5–7 сут до операции для снижения риска кровотечения или контроль гемостаза по тромбоэластограмме.

    Болевой синдром, обусловленный поражением спинного мозга и/или позвоночника:

    • наркотические препараты (тримеперидин, фентанил и др.)

     

    3.5.4. Коррекция гемостаза

    Для предупреждения ТЭЛА 3 сутки после операции – низкомолекулярные гепарины:

    • надропарин кальция,
    • эноксапарин натрия,
    • далтепарин натрия и др.

     

    При постоянном использовании антикоагулянтов/антиагрегантов:

    • перевод на низкомолекулярные гепарины за 7 сут до операции,
    • отмена гепаринов за 12–24 ч до операции,
    • назначение через 1–2 сут после операции.

     

    При тромбозе вен нижних конечностей на фоне лечения:

    • прямые антикоагулянты;
    • установка КАВА-фильтра.

     

     

    1. 4. Реабилитация

    Общие принципы реаби­литации пациентов после хирургических вмешательств и/или ЛТ и/или ХТ.

     

     

    1. 5. Профилактика

    Пациентам с опухолями головного мозга рекомендованы:

    • регулярные МРТ с контрастированием в 3 проекциях;
    • для отдельных патологий – МРТ всех отделов спинного мозга;
    • оценка МР-данных по критериям эффективности RANO.

     

    Частота МРТ:

    • глиома Grade I–II каждые 3–6 мес,
    • глиома Grade III–IV каждые 2–3 мес,
    • первичная лимфома ЦНС каждые 2–4 мес,
    • первичные герминативно-клеточные, эпендимома, медуллобластома, пинеобластома:
      • 2 года каждые 2–3 мес,
      • 3-4 год каждые 4–6 мес,
      • далее 1 раз в год.

     

    Первичные негерминогенные герминативно-клеточные опухоли:

    • контроль опухолевых маркеров;
    • МРТ головного и спинного мозга;
    • обследование 2 года - каждые 3 мес, 3-4 года – каждые 6 мес, далее ежегодно.

     

    Первичная (чистая) герминома - МРТ головного и спинного мозга:

    • 1 год - каждые 3 мес,
    • 2-3 год – каждые 6 мес,
    • далее ежегодно.

     

    Глиома Grade III–IV после ЛТ периодичность МРТ:

    • на 4–6-й неделе,
    • в течение 1-го года – каждые 3 мес,
    • 2–3 год – каждые 3–6 мес.

     

    При появлении неврологической симптоматики – внеочередная МРТ.

    После лечения эпендимомы МРТ головного и спинного мозга с контрастированием и клиническое обследование:

    • 1 год - каждые 3 мес,
    • далее каждые 6 мес.

     

    Первичная лимфома ЦНС:

    • при полной ремиссии наблюдение онколога или гематолога;
    • при рецидивах выбор тактики.

     

    Организация оказания медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается онкологом, нейрохирургом и иными специалистами:

    • центра амбулаторной онкологической помощи;
    • первичного онкологического кабинета/отделения;
    • поликлинического отделения онкодиспансера.

     

    При неврологических симптомах – направление:

    • к неврологу
    • МРТ головного и/или спинного мозга с контрастным усилением.

     

    При выявлении признаков объемного процесса в головном/спинном мозге - консультация нейрохирурга.

    При подозрении на метастазы в головной/спинной мозг - направление в центр амбулаторной онкологической помощи.

    При угрозе для жизни пациента – госпитализация для оказания помощи по профилю «нейрохирургия».

    Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты направления.

    При признаках онкопатологии в головном/спинном мозге направление в нейрохирургическое отделение/учреждение.

    Срок патологоанатомической верификации не более 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала.

    Срок начала оказания специализированной, исключая ВМП, не позже 14 календарных дней с даты гистологической верификации/установления предварительного диагноза.

     

    Показания к экстренной или неотложной госпитализации:

    1. 1. осложнения онкозаболевания;
    2. 2. осложнений лечения.

    Показания к плановой госпитализации:

    1. 1. необходимость сложной интервенционной диагностики, требующей последующего стационарного наблюдения;
    2. 2. показания к противоопухолевому лечению, требующему стационарного наблюдения.

    Показания к выписке пациента:

    1. 1. завершение курса лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарной терапии;
    2. 2. отказ пациента от лечения;
    3. 3. необходимость перевода пациента в другое ЛПУ.

    Показания к направлению пациента в другую медицинскую организацию

    При невозможности проведения необходимого объема медицинской помощи – маршрутизация в другие ЛПУ.

    При нетипичной клинической ситуации, не отражённой в КР рекомендуется:

    • телемедицинская консультация
    • маршрутизация в Федеральные или национальные МИЦ.

     

    Выявление или обострение сопутствующей патологии, препятствующей спецлечению -маршрутизации в профильные ЛПУ.

    Заключение о целесообразности перевода пациента:

    • после предварительной консультации по медицинским документам
    • предварительного осмотра специалистами ЛПУ, в которое планируется перевод.

     

     

    1. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Классификация RPA для опухолей высокой степени злокачественности позволяет определить медиану выживаемости и дозу ЛТ.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Первичных опухолей центральной нервной системы 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Первичных опухолей центральной нервной системы

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме:

  • Нобелевские лауреаты. Бернард Кац. Нейрокванты

    Несколько дней назад отмечалось 109 лет со дня рождения одного из самых выдающихся нейробиологов XX века. О том, зачем еврей из Могилева переехал в Лейпциг, о «квантах» нейромедиаторов, о путешествии из Англии в Австралию и обратно и о человеке, которого все — и коллеги, и ученики — называли просто БК, рассказывает наша статья.

  • Обзор новостей акушерства и гинекологии (март)

    Обзор новостей акушерства и гинекологии (март)

    Важные новости акушерства и гинекологии в марте 2020

  • Клиника коронавирусной инфекции COVID-19 у детей

    Группой исследователей из Гуанчжоу проанализированы клинические данные инфекции COVID-19 у детей. Вирус COVID-19 для педиатрической когорты наименее опасен в сравнении с другими возрастными группами.

  • Коронавирус. Я не паникую, и вам не советую

    Почему лично я не паникую, хотя я первая на очереди в очаг заражения? Потому что европейский сценарий - это не к нам. На днях четыре здоровых мужика на двух машинах четыре часа ждали скорую для ухудшающейся на глазах бабушки, строча в соцсети гневные посты.

  • 📕 Клинические рекомендации Дифференцированный рак щитовидной железы - 2020

    Выраженная непохожесть на другие ЗНО позволяет сохранить беременность и даже отложить операцию на год...

  • Главные новости марта (не про COVID-19)

    Главные новости марта (не про COVID-19)

    Коронавирус – наше сегодня, но не вся жизнь. Эпидемия, возможно, на сегодня и главное, но в марте в здравоохранении тоже что-то происходило и помимо эпидемии, про это новое и рассказываем...

  • Медосмотр по скайпу?

    Так уж получается, что подавляющая масса новостей, в том числе и медицинских, в эти дни связана с пандемией коронавируса, чтоб его уже на запчасти разорвало и во что-нибудь полезное снова собрало. Про подводные камни дистанционной продажи лекарств я уже вам говорил.

  • Переболеем и будем жить дальше!

    Переболеем и будем жить дальше!

    Эпидемия уже с нами и кризис неминуем, но страна выстоит, вне сомнений - власть владеет ситуацией, знает на кого можно рассчитывать и готова противостоять всеми силами и без жадности. Итак, что нас ждёт…