• 📕 Клинические рекомендации Патологические переломы, осложняющие остеопороз

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)
    • Российская ассоциация эндокринологов
    • Ассоциация ревматологов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Патологический перелом при остеопорозе — осложняющий течение остеопороза перелом при низкоэнергетической травме или спонтанно при кашле, чихании, подъеме тяжести.

    Переломы–маркеры остеопороза:

    • проксимального отдела бедренной кости,
    • дистального метаэпифиза лучевой кости,
    • проксимального отдела плечевой кости,
    • перелом тел(а) позвонков.

     

    При остеопорозе возможны патологические переломы:

    • ребер,
    • костей таза,
    • большеберцовой кости.

     

    Не характерны переломы:

    • лодыжек,
    • костей кисти,
    • костей стопы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Перелом обусловлен:

    снижением количества костной ткани,
    структурными нарушениями кости:

    • нарушением микроархитектоники трабекул,
    • накоплением микропереломов трабекул,
    • увеличением порозности.

     

    Составляющие прочности кости:

    • 40 % - минеральная плотность кости (МПК),
    • 60 % - качество и структура костной ткани.

     

    Факторы риска при низкой массе кости:

    • пожилой возраст;
    • склонность к падениям;
    • курение;
    • более 3 хронических заболеваний;
    • предшествующие переломы;
    • прием влияющих на метаболизм костной ткани препаратов (глюкокортикоиды, противосудорожные, цитостатики, антидепрессанты).

     

    Причины, увеличивающие вероятность падений:

    внешние:

    • недостаточное освещение,
    • скользкая/неровная поверхность и др.;

     

    внутренние:

    • астения,
    • деменция,
    • ортостатические нарушения,
    • снижение подвижности суставов,
    • слабое зрение,
    • снижение слуха,
    • низкая физическая активность,
    • прием некоторых медикаментов, влияющих на неврологический статус.

     

    1.3 Эпидемиология

    Остеопороз - причина более 8,9 млн переломов ежегодно в мире.

    Госпитализация женщин старше 55 лет в клинику Meyo 2000-2011 гг (на 100 тыс. в год):

    • 1 124 переломы;
    • 687 инсульты;
    • 668 инфаркты миокарда;
    • 151 рак молочной железы.

     

    По прогнозам в 2020 г. перелом:

    у 50 % женщин в менопаузе:

    • 25 % — перелом тел позвонков,
    • 15 % — перелом бедренной кости.

     

    В европейских странах к 2025 г. частота переломов у женщин вырастет (IOF):

    • проксимального отдела бедренной кости на 32%,
    • тел позвонков на 27%,
    • дистального отдела предплечья на 21 %.

     

    В европейских странах частота переломов у мужчин:

    • в 2025 г. бедренной кости как у женщин в 1990 г.,
    • к 2050 г. увеличится на 310 %, прирост у женщин - 240 %.

     

    В РФ частота переломов проксимального отдела бедренной кости (на 100 тыс.):

    • 279 у женщин,
    • 176 у мужчин,
    • 1 из 14 женщин старше 50 лет перенесет перелом,
    • за 25 лет увеличится на 40 %.

     

    Переломы проксимального отдела плечевой кости после 70 лет:

    • частота увеличивается,
    • чаще у женщин,
    • после 60 лет до 82 лет риск увеличивается на 8 %,
    • экспоненциальный рост с 50-летнего возраста.

     

    Число госпитализаций с переломами:

    • 70 % случаев от всей патологии опорно-двигательного аппарата;
    • 30 % дистального метаэпифиза лучевой + проксимального отдела плечевой;

     

    Инцидентность перелома дистального отдела лучевой кости старше 50 лет на 100 тыс. в РФ:

    • 195 - 320 у мужчин
    • 186 - 790 у женщин.

     

     Перелом дистального метаэпифиза лучевой кости:

    • маркер остеопороза,
    • в 32 % предиктор перелома проксимального отдела бедренной кости в последующие 5 лет.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    M80.1 — остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников;

    M80.2 — остеопороз с патологическим переломом, вызванный обездвиженностью;

    M80.3 — постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике;

    M80.4 — лекарственный остеопороз с патологическим переломом;

    M80.5 — идиопатический остеопороз с патологическим переломом;

    M80.8 — другой остеопороз с патологическим переломом;

    M80.9 — остеопороз с патологическим переломом неуточненный.

     

    1.5 Классификация

    Классификация переломов проксимального отдела бедренной кости

    Аналогично посттравматическим:

    • шейки бедренной кости или внутрикапсульные (медиальные),
    • вертельные или внекапсульные (латеральные).

     

    По углу между отломками (Pauwels):

    • 1 степень - менее 30°,
    • 2 степень - 30 - 50°,
    • 3 степень - более 50°.

     

    По степени смещения отломков (Garden) - от I (неполный перелом шейки без смещения) до IV (полное разобщение отломков).

    По тяжести и прогнозу внутрикапсульные (AO): 31В1, 31В2, 31В.

    Вертельные или латеральные (внекапсульные):

    межвертельные — плоскость вблизи межвертельной гребешковой линии;
    чрезвертельные — плоскость через массив большого и малого вертелов:

    • с отрывом малого вертела,
    • без отрыва малого вертела.

     

    Внекапсульные (чрезвертельные и подвертельные) переломы по классификации АО подразделяются на 3 подгруппы: 31А1, 31А2, 31А3.

     

    Классификация переломов проксимального отдела плечевой кости

    По классификации АО/ASIF и Neer.

    Классификация компрессионных переломов тел позвонков

    По степени снижения высоты тела позвонка:

    • 1 степень - на 20%
    • 2 степень - на 20-40%
    • 3 степень - более 40%

     

    Классификация переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

    • Стабильные и нестабильные.
    • По классификации АО/ASIF нестабильные переломы шифруют как В2–3, С1–3.

     

    1.6 Клиническая картина

    Клиническая картина перелома проксимального отдела бедренной кости:

    • боль в проксимальном отделе бедра,
    • невозможность оторвать выпрямленную ногу от плоскости пола или кушетки,
    • нарушение опороспособности конечности.

     

    Клиническая картина перелома проксимального отдела плечевой кости:

    • минимальное смещение у 80–85% из-за капсулы, ротаторной манжеты, мягких тканей,
    • при легкой ротации со сгибанием в локте проксимальный отдел пальпируется как единое целое,
    • могут осложниться повреждением n. axillaris или его ветвей,
    • сдавление сосудисто-нервного пучка с отеком, венозным застоем, расстройством чувствительности и параличом конечности.

     

    Клиническая картина перелома тел позвонков

    • перелом чаще вследствие подъема тяжести, иногда при наклоне или резком повороте,
    • бессимптомно у 3/4 пациентов,
    • боль возникает только при статической нагрузке,
    • боль появляется внезапно среди полного здоровья,
    • в грудном отделе возможна опоясывающая боль,
    • острая боль при периостальном кровоизлиянии,
    • при множественных переломах при сотрясениях боль «во всех костях»,
    • возможно ограничение движений в поясничном отделе,
    • в вертикальном положении больной поддерживает торс руками или тростью,
    • хронический болевой синдром при неадекватном лечении,
    • в остром периоде у 26 % пациентов ежедневная боль свыше 10 часов,
    • особенность хронической боли - интермиттирующий характер: через 3–4 мес. снижается интенсивность, но затем неизбежно следует обострение,
    • прогрессирование деформации позвоночного столба (усиливается грудной кифоз, формируется или выпрямляется гиперлордоз поясничного отдела),
    • гиперлордоз шейного отдела с напряжением мышц шеи и затылочной болью при компенсации грудного кифоза,
    • выраженные кожные складки на боковой поверхности грудной клетки из-за укорочения торса,
    • боль не всегда соответствует уровню перелома из-за перерастяжения капсульно-связочного аппарата фасеточных суставов,
    • нарастающая слабость мышц межлопаточной и паравертебральной областей из-за грудного кифоза,
    • прогрессирование поясничного сколиоза и снижения роста на 10–15 см.

     

    Клиническая картина перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

    • боль в области дистального отдела предплечья,
    • припухлость или деформация в зоне перелома,
    • нарушение функции лучезапястного сустава и пальцев кисти.

     

    2. Диагностика

    Пример диагнозаостеопороз, постменопаузальный, осложненный патологическим переломом шейки левой бедренной кости.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    В остром периоде патологический перелом, осложняющий течение остеопороза, характеризуется:

    • болью на уровне перелома,
    • деформацией,
    • нарушением функции конечности.

     

    Особенности переломов:

    • возникновение при низкоэнергетической травме или без нее (переломы тел позвонков),
    • указание на низкоэнергетические переломы в анамнезе;
    • при некоторых локализациях клинически не проявляется.

     

    Возможные указания на связь с остеопорозом:

    • перелом-маркер в анамнезе;
    • факторы риска остеопороза,
    • низкая масса тела,
    • курение, злоупотребление алкоголем,
    • ранняя менопауза, аменорея, гипогонадизм,
    • длительная иммобилизация,
    • недостаточное потребление кальция,
    • дефицит витамина D,
    • склонность к падениям.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Визуальная и пальпаторная оценка местного статуса

    При подозрении на перелом тела позвонка - измерение роста.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • клинический анализ крови – в норме, при повышении СОЭ или изменении формулы вероятна патология костного мозга;
    • биохимический анализ крови – кальций в норме, гиперкальциемия при гиперпаратиреоидной остеодистрофии/ЗНО, гипокальциемия при остеомаляции;
    • уровень паратгормона – при гипер- или гипопаратиреоза (при показаниях);
    • анализ мочи.

     

    Для подбора препаратов кальция и колекальциферола – уровень кальция, фосфора, креатинина крови, кальций мочи.

    Для подбора патогенетической терапии остеопороза при нарушении консолидации перелома -оценка маркеров ремоделирования костной ткани:

    • Кальций общий и/или ионизированный (Са)
    • Фосфор неорганический
    • Паратиреоидный гормон (для диффдиагноза)
    • ДПИД или СТХ-s и
    • P1NP или остеокальцин
    • Щелочная фосфатаза (для диффдиагностики)
    • Кальций и фосфор суточной мочи при СКФ > 60мл/мин

     

    Через 3 мес. лечения для оценки эффективности:

    • Кальций общий и/или ионизированный (Са)
    • Кальций и фосфор суточной мочи при СКФ > 60мл/мин
    • Положительный результат – снижение уровней на 30%:

     

    После 50-летия необходимо исключить миелому.

     

    Рентгенологические проявления патологического перелома проксимального отдела бедренной кости

    При стабильных переломах:

    • рентгенография в двух проекциях;
    • КТ и МРТ иногда для визуализации линии перелома.

     

    Рентгенологические проявление патологического перелома проксимального отдела плечевой кости

    • стандартная рентгенография плечевого сустава, 
    • «эполетный» снимок,
    • КТ при сложно многофрагментарных переломах,
    • МРТ при повреждениях мягкотканых структур.

     

    R`критерии стабильного перелома плечевой кости:

    • нет значительного смещения большого бугра;
    • не более 3 отломков;
    • не сочетается с вывихом;
    • вколоченный;
    • хороший контакт отломков.

     

    Рентгенологические проявление патологического переломов тел позвонков

    При жалобах на боли в спине и при снижении роста без жалоб на боли:

    • рентгенография в 2-х проекциях,
    • в боковой проекции строго лежа на боку,
    • для коррекции сколиоза используют валики,
    • МРТ при необходимости

     

    Критерий перелома – снижение высоты переднего, среднего и заднего отделов на 20%.

     

    Рентгенологическое проявление патологического перелома дистального метаэпифиза лучевой кости

    • рентгенография в 2-х проекциях,
    • КТ при вколоченных переломах.

     

    Критерии нестабильности:

    • угол дорсального смещения метаэпифиза более 20°;
    • оскольчатый перелом тыльного кортикального слоя;
    • внутрисуставные переломы;
    • сопутствующий перелом локтевой кости;
    • оскольчатый перелом ладонного кортикального слоя;
    • возраст старше 60 лет.

     

    Роль рентгеновской денситометрии в подтверждении связи низкоэнергетических переломов с остеопорозом

    Низкоэнергетические переломы костей после 50 лет расцениваются как патологические вне зависимости от денситометрии/FRAX после исключения:

    • остеомаляции,
    • гиперпаратиреоидной остеодистрофии,
    • болезни Педжета,
    • миеломной болезни,
    • метастазов.

     

    Для подтверждения остеопороза при низкоэнергетических переломах рентгеновская денситометрия проводится:

    • мужчинам до 50 лет
    • женщинам до менопаузы (Z-критерий)

     

    Оптимальная рентгеновская денситометрия в 3-х сегментах скелета:

    • L1–4,
    • шейке бедренной кости,
    • Total hip бедра.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Междисциплинарный подход с фармакотерапией для нормализации метаболизма костной ткани:

    • травматолог,
    • гериатр,
    • терапевт,
    • эндокринолог или любой специалист, занимающийся остеопорозом.

     

    Фармакологическая коррекция нарушенного метаболизма:

    • независимо от вида лечения - хирургического или консервативного;
    • для обеспечения срока консолидации;
    • профилактика ложных суставов;
    • профилактика асептической нестабильности металлоконструкций;
    • предотвращение повторных переломов.

     

    Базисная фармакотерапия как основа консервативного лечения патологических переломов

    С первых дней ежедневно 1000–1200 мг кальция карбоната + колекальциферол или альфакальцидол

    Содержание элементарного кальция в препаратах солей кальция:

    • глюконат 90 мг
    • лактат 130 мг
    • глицерофосфат 191 мг
    • цитрат 211 мг
    • фосфат двухосновный дигидрид 230 мг
    • фосфат двухосновный ангидрид 290 мг
    • хлорид 270 мг
    • карбонат 400 мг
    • фосфат трехосновный 400 мг

     

    Снижает всасывание карбоната Са:

    • ахлоргидрия,
    • прием тетрациклина,
    • бисфосфонаты,
    • соли железа,
    • глюкокортикоиды,

     

    Увеличивают реабсорбцию Са - тиазидные диуретики.

    В 1-й год после перелома препарат Са - оссеин-гидроксиапатитный комплекс:

    • кальций 178 мг + фосфор 82 мг,
    • всасывание без скачкообразного подъема ионизированного Са,
    • не повышает частоту ССЗ.

     

    Доза альфакальцидола определяется исходными показателями гомеостаза Са, преимущества перед колекальциферолом:

    • достоверно увеличивает МПК;
    • безопаснее даже при нарушений функции почек;
    • увеличивает активные формы D-гормона при исходно восполненном уровне 25(ОН);
    • ниже риск гиперкальциемии;
    • не увеличивает камнеобразования;
    • эффективнее в комбинации с бисфосфонатами при постменопаузальном остеопорозе.

     

    Мониторинг в процессе терапии:

    • Са крови – через 1 мес., далее каждые 3 мес.;
    • Са суточной мочи – через 1 мес., далее каждые 6 мес.

     

    Доза в зависимости от исходного Са крови:

    2,35 ммоль/л и выше:

    • альфакальцидол 0,5–0,75 мкг/сут. 1 мес., далее 0,5 мкг/сут,
    • оссеин-гидроксиапатитный комплекс 2 таб 2 раза/день 2 мес., далее по 1 таб. 2 раза/день или карбонат Са 500–1000 мг/сутки до консолидации перелома;

     

    2,0 –2,30 ммоль/л:

    • альфакальцидол 0,75–1,0 мкг/сут. 1 мес., далее при Са 2,35 ммоль/л и выше 0,75 мкг,
    • оссеин-гидроксиапатитный комплекс 2 таб. 2 раза/день 2 мес., далее 1 таб. 2 раза/день или карбонат Са 500–1000 мг до консолидации перелома

     

    Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

    Базисная терапия остеопороза
    Через 1–2 мес. после операции антирезорбтивные препараты:

    • золедроновая кислота 1 раз в год - наиболее перспективный бисфосфонат;
    • деносумаб 60 мг 1 раз в 6 мес.

     

    Показания к деносумабу:

    • выраженная потеря кортикальной кости,
    • компрометированная функция почек,
    • патологическим переломом на фоне бисфосфоната.

     

    Анаболическая терапия остеопороза терипаратидом:

    • при увеличении срока консолидации чрезвертельных переломов – без признаков сращения 6 - 12 мес. после операции,
    • признаки нестабильности металлоконструкции;
    • только в комбинации с базисной терапией остеопороза.

     

    Для оценки эффективности через 3 мес. контроль:

    • маркеров резорбции (ДПИД или СТХ-s);
    • костеобразования.

     

    Нет доказательств пользы:

    • анаболических стероидов,
    • препаратов белка,
    • микроэлементов.

     

    Особенности консервативного лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

    Отсутствует единый протокол лечения

    Консервативное лечение при стабильных:

    вколоченных, изолированных переломах большого бугорка без/минимальном смещении:

    • у пожилых до 10 мм,
    • у молодых до 5 мм;

     

    с небольшим числом фрагментов.

    Стратегия консервативного лечения - купирование болевого синдрома функциональной иммобилизацией и ранней функциональной нагрузкой.

    Методы фиксации:

    • ортезирование - индивидуальный подбор изделия с учетом анатомических особенностей и тактики ведения пациента;
    • брейсы - не всегда позволяют нейтрализовать все деформации;
    • стандартная косыночная повязка - при стабильном переломе.

     

    Не рекомендуются из-за плохой переносимости:

    • гипсовые повязки (Турнера, Дезо, торакобрахиальная),
    • шины (отводящая ЦИТО),
    • скелетное вытяжение за локтевой отросток.

     

    Проводится базисная терапия остеопороза.

    Нет доказательств пользы при переломе, но целесообразны при остеопорозе:

    • терипаратид;
    • бисфосфонаты.

     

    При удовлетворительном стоянии отломков без сращения в обычные сроки:

    продолжить лечение базисными препаратами,
    повторно оценить уровень Са крови и мочи для коррекции дозировок базисной терапии,
    оценка маркеров ремоделирования для дополнения патогенетической терапии:

    • антирезорбтивные препараты - при повышении маркеров резорбции,
    • препараты, стимулирующие костеобразование — при низких или нормальных маркерах костеобразования.

     

    Особенности консервативного лечения патологических переломов тел позвонков

    Длительная разгрузка пациентов с переломами тел позвонков на фоне остеопороза способствует:

    • прогрессированию заболевания,
    • ухудшению физического состояния,
    • гипотрофии мышц,
    • развитию пролежней,
    • тромбозу вен нижних конечностей,
    • болезням органов дыхания,
    • дезориентации и депрессии.

     

    Для купирования острой боли с первого дня:

    • пероральные или инъекционные НПВП,
    • миорелаксанты центрального действия,
    • разгрузка позвоночного столба ортезом,
    • опорные устройства на колесах с ручным тормозом,
    • физиотерапия (при отсутствии противопоказаний).

     

    При отсутствии эффекта от пероральных препаратов местное обезболивание:

    • пластыри с анестетиками,
    • паравертебральные блокады области перелома,
    • 5-6 аппликаций анальгетиков на зону боли на 4–6 ч, 5–6 процедур;
    • рефлексотерапия (иглоукалывание, электропунктура, лазеропунктура).

     

    Нет доказательств эффективности в купировании хронической боли радиочастотной денервации медиальных ветвей дорсальных дуг, иннервирующих фасеточный сустав.

    При депрессии у пациентов с хронической болью - антидепрессанты и помощь психолога.

    Постельный режим не более 3 дней с последующей:

    • вертикализацией в корсете на весь день и длительно,
    • отдыхом в постели (для купирования боли) через каждые 2–3 ч в течение дня,
    • ходьбой не менее 1,5–2 ч в день,
    • ежедневной ЛФК без осевой нагрузки.

     

    Корсет при переломе:

    • грудного отдела – корсет, грудопоясничный ортез;
    • поясничного отдела - пояснично-крестцовый корсет средней жесткости.

     

    Мануальная терапия противопоказана:

    • вероятность нового перелома,
    • прогрессирование неврологической симптоматики.

     

    Своевременное назначение базисной терапии остеопороза – карбонат кальция + альфакальцидол с/без бисфосфонатом способствует:

    • коррекцииметаболизма костной ткани;
    • снижает вероятность хронического болевого синдрома.

     

    Для купирования боли и снижения риска повторных переломов - золедроновая кислота.

    Деносумаб 60 мг 1 раз в 6 мес. для профилактики повторных переломов:

    • преимущественно при нарушенной функции почек,
    • при переломе на фоне терапии бисфосфонатами.

     

    Терипаратид 21 месяц:

    • при анамнезе перелома тел позвонков,
    • низких маркерах ремоделирования (остеокальцин, щелочная фосфатаза, ДПИД, СТХ-s).

     

    Особенности консервативного лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

    Пациентам старшей возрастной группы при стабильных переломах:

    • репозиция и иммобилизация гипсовой лонгетной повязкой на 6 нед.
    • наблюдение в течение всего срока иммобилизации – возможность коллапса дистального метаэпифиза лучевой кости и вторичное смещение отломков.

     

    С первых дней прием:

    • препаратов кальция (карбонат кальция/оссеин-гидроксиапатитный комплекс)
    • колекальциферола/альфакальцидола.

     

    Патогенетическая терапия остеопороза:

    • у не леченного - не ранее 8–10 нед. с момента перелома;
    • при переломе на фоне лечения – коррекция доз препаратов;
    • целесообразность первичного назначения остеомодифицирующих агентов (ОМА) обсуждается;
    • продолжение ОМА, если были назначены ранее.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение патологических переломов проксимального отдела бедренной кости

    Летальность:

    • не госпитализированных 52,6 %;
    • при своевременном хирургическом пособии - 26,46 % через 6 мес., 29,8 % через 1 год.

     

    Госпитализация в палату интенсивной терапии для подготовки к срочному оперативному вмешательству:

    • восстановление водно-электролитного баланса – без стремления к норме у пожилых, во избежание пролонгации подготовки;
    • профилактика ТЭЛА;
    • профилактика пролежней;
    • профилактика когнитивных расстройств.

     

    Оптимальное время операции:

    • при переломе шейки бедра - не позднее 48 часов;
    • при чрезвертельных переломах – не позднее 72 часов.

     

    Хирургические вмешательства выполняются только высококвалифицированным травматологам-ортопедам, владеющим методиками в условиях плохого качества костной ткани.

    Предпочтительны конструкции, минимально повреждающие костную ткань.

     

    При субкапитальных, трансцервикальных и базальных переломах (тип I–II по Пауэлсу), смещение отломков по Гардену I–II или 31В1 (АО):

    до 60 лет:

    • остеосинтез с канюлированными винтовыми конструкциями,
    • напряженных V-образных спиц,
    • динамических экстра- и интрамедуллярных фиксаторов;

     

    старше 60 лет физически активные:

    • эндопротезирование тазобедренного сустава,
    • тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава,

     

    с ожидаемой продолжительностью жизни меньше 5 лет:

    • гемиартропластика тазобедренного сустава.

     

    Для остеосинтеза при чрезвертельных и межвертельных переломах:

    • цефаломедуллярные конструкции (интрамедуллярные штифты различной модификации),
    • длинная версия цефалломедуллярного фиксатора при распространении линии перелома дистальнее малого вертела,
    • динамический бедренный винт при сохранении медиальной опоры (тип 31А1).

     

     Операция не рекомендуется:

    1. острый инфаркт миокарда или ОНМК;
    2. пневмония с необходимостью ИВЛ;
    3. острое заболевание, требующее немедленного оперативного вмешательства;
    4. кома;
    5. хроническая или острая гнойная инфекция в зоне предполагаемого разреза;
    6. терминальная стадия соматического заболевания;
    7. выраженные когнитивные нарушения или психическое заболевание, до перелома приведшие к обездвиженности.

     

    Особенности лечения патологических переломов проксимального отдела плечевой кости

    При выборе метода фиксации переломов учитывается:

    • тип повреждения,
    • количество отломков,
    • степень смещения,
    • качество костной ткани,
    • соматический статус пациента.

     

    Хирургическое лечение пациента в удовлетворительном состоянии:

    • при многофрагментарных переломах головки и хирургической шейки плечевой кости,
    • переломах со смещением,
    • изолированных переломах большого бугорка со смещением (более 1 см).

     

    Использование:

    • при закрытой репозиции — цефаломедуллярных фиксаторов или Y-спиц,
    • при открытой репозиции — специализированных пластин с угловой стабильностью.

     

    При высоком риске хирургического вмешательства - консервативное лечение с функциональной иммобилизацией.

    Купирование боли в раннем периоде после перелома:

    • при консервативном лечении в 61%;
    • при остеосинтезе в 76%;
    • при эндопротезировании в 93%.

     

    Абсолютные показания к операции:

    • открытые переломы;
    • переломы с повреждением сосудисто-нервного пучка.

     

    Эндопротезирование плечевого сустава в специализированном отделении:

    • многофрагментарные переломы проксимального отдела плечевой кости со значительным смещением,
    • переломовывих (Neer IV–V);
    • невозможность выполнения стабильного остеосинтеза пациентам с высоким уровнем функциональной активности до перелома.

     

    Варианты фиксации переломов проксимального отдела плечевой кости в зависимости от типа повреждения

    Neer I Переломы проксимального отдела без смещения, изолированные переломы большого бугорка, без смещения или с минимальным (пожилые до 10 мм, молодые до 5 мм, и до 40° углового смещения):

    • консервативное лечение – только при соматических противопоказаниях к операции;
    • остеосинтез: канюлированные винты, проволока или пластины для проксимального отдела плечевой кости с угловой стабильностью;

     

    Neer II Переломы большого бугорка со смещением:

    • консервативное лечение – только при соматических противопоказаниях к операции;

     

    Neer II Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением:

    • консервативно с ортезом при устранении однократной ручной репозицией;
    • остеосинтез: цефалломедулярные конструкции, динамические фиксаторы или пластины для проксимального отдела плечевой кости с угловой стабильностью;

     

    Neer III Перелом хирургической шейки плечевой кости со смещением, с отрывом большого и малого бугорка:

    • консервативно при высоком риске оперативного вмешательства — косыночная повязка, ортезы типа ORLETT AS-302, SI-301, 311, SA-209;

     

    Neer IV Многооскольчатый перелом головки и хирургической шейки плечевой кости без вывиха:

    • консервативное лечение – только при соматических противопоказаниях к операции;
    • открытая репозиция и фиксация пластинами с угловой стабильностью или цефаломедул-лярные конструкцииили эндопротезирова-ние плечевого сустава;

     

    Neer IV Многооскольчатый перелом головки и хирургической шейки плечевой кости c вывихом:

    • эндопротезирование плечевого сустава

     

    Особенности хирургического лечения патологических переломов тел позвонков

    Вертебропластика или кифопластика при компрессионных переломах только при:

    1. не купируемом болевом синдроме
    2. не позже 10–15 дней после перелома
    3. при лечении остеопороза препаратами, влияющими на ремоделирование костной ткани.

     

    Особенности хирургического лечения патологических переломов дистального метаэпифиза лучевой кости

    Тактика не разработана, обсуждаются:

    • чреcкожная фиксация отломков спицами;
    • открытая репозиция с погружным остеосинтезом с волярными пластинами;
    • использование аппаратов наружной фиксации.

     

    При выборе метода лечения у лиц старше 50 лет учитываются:

    • требования пациента к качеству жизни,
    • преморбидный фон,
    • способность пациента к «сотрудничеству» с врачом.

     

    Хирургическое вмешательство показано лицам работоспособного возраста с отклонениями репозиции:

    • укорочение лучевой кости более 3 мм;
    • угол тыльного смещения (при переломах типа Коллеса) более 10°;
    • внутрисуставное смещение более 2 мм,
    • рентгенологические симптомы разрыва ладьевидно-полулунной связки;
    • нестабильность в дистальном лучелоктевом сочленении.

     

    При внеочаговом остеосинтеза нестабильных переломов необходимо избегать избыточной тракции кистевого сустава, следуя принципу «non bridging external fixation distal radius fractures».

    Альтернатива внеочаговому остеосинтезу после 65 лет – пластины с угловой стабильностью.

    При нестабильных переломах лечение в стационаре с необходимым техническим обеспечением.

    Костные трансплантаты или синтетический материал – при значительной импрессии спонгиозной ткани и укорочении более 5 мм.

    При регионарном болевом синдроме:

    лечебные блокады;
    при симпатзависимой боли;

    • симпатэктомия с погружным остеосинтезом,
    • мининвазивные методики,
    • паравазальная симпатэктомия.

     

    При компрессионно-ишемической нейропатии карпального нерва в канале после репозиции иммобилизации гипсом:

    1. снять гипсовую повязку
    2. провести хирургическое лечение.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела бедренной кости

    В послеоперационном периоде - активизация пациента с первых дней после операции.

    Лечение направлено:

    • на контроль болевого синдрома,
    • уход за раной,
    • профилактику тромбозов и новых переломов.

     

    Антикоагулянтная терапия независимо от типа хирургического вмешательства до восстановления полной активности пациента, но не менее 1 мес. после операции.

    Лечебная физкультура:

    • с 1-го послеоперационного дня;
    • улучшает кровообращение,
    • способствует сращению перелома;
    • помогает восстановлению функции суставов;
    • предупреждает контрактуры;
    • активность определяется состоянием;
    • нагрузка увеличивается под контролем реабилитолога.

     

    Пациентам следует избегать:

    • падений,
    • сгибания в тазобедренном суставе более 90°,
    • скрещения ног,
    • чрезмерно не разводить ноги в стороны.

     

    После эндопротезирования рекомендуется:

    • ходьба на двух костылях с умеренной нагрузкой на оперированную конечность 2 мес.;
    • ходьба с тростью в противоположной руке до 6 мес.

     

    Реабилитация при патологических переломах проксимального отдела плечевой кости

    Независимо от вида лечения (консервативного или оперативного):

    • упражнения для кисти и предплечья - с первых часов после травмы,
    • движения в плечевом суставе — не ранее 10-го дня.

     

    Несъемная иммобилизация 7-10 дней, т.к. ранняя функциональная активность значительно улучшает прогноз на восстановление функции.

    Лечебная физкультура и физиотерапия:

    • улучшают результаты лечения,
    • нет консенсуса о времени их начала.

     

    Реабилитация при патологических переломах тел позвонков

    Лечебная физкультура:

    • с первых дней перелома,
    • вид упражнений и интенсивность адаптируются индивидуально,
    • ограничиваются упражнения со сгибанием, ротацией позвоночника и кифотической позой,
    • упражнения выполняются в медленном темпе,
    • регулярность,
    • только на фоне анальгетиков и НПВП,
    • исключаются упражнения, усиливающие боль.

     

    Исключается:

    • тяжелая работа,
    • подъем тяжести (не более 3 кг),
    • наклоны вперед и в стороны.

     

    Режим интермиттирующего отдыха в горизонтальном положении:

    • через 3 нед. и в течение 3 мес.,
    • после 2 час в вертикальном положении 20 мин проводить лежа.

     

    Боль облегчает постоянное (кроме сна) ношение корсетов, мягкие и полужесткие не вызывают атрофию мышц при ЛФК.

    Рекомендуется ходьба не менее 1,5–2 ч в день.

    Общие принципы ЛФК при патологических переломах тел позвонков:

    1. Упражнения и их интенсивность адаптированы к конкретному пациенту;
    2. Упражнения направлены на растяжение и укрепление мышц, разгибающих позвоночник; ограничены упражнения со сгибанием и ротацией позвоночника;
    3. Упражнения осторожные и в медленном темпе;
    4. Стараться выпячивать грудную клетку, глубоко дышать, выпрямлять спину и избегать кифотической позы;
    5. Регулярность, оптимально — ежедневно.

     

    Реабилитация при патологических переломах дистального метаэпифиза лучевой кости

    После погружного стабильного остеосинтеза пациентам старше 50 лет проводится индивидуальная реабилитации кистевого сустава, ортез до 6 нед.

    ЛФК для пальцев и локтевого сустава с первых часов после операции.

    Антикоагулянтная терапия по показаниям.

    Режим ЛФК индивидуальный.

     

    5. Профилактика

    При консолидации патологического перелома лечение остеопороза по КР.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Патологических переломов, осложняющих остеопороз 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Патологических переломов, осложняющих остеопороз

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Хмель против деменции: вам экстракт, или в жидком виде предпочтёте?

    Порой, пытаясь понять, откуда растут ножки у статьи в научно-популярном журнале или в таковом разделе журнала обычного, приходится покопаться в поисках первоисточника. Читаю вчера в новостях: «Пиво снижает риск старческой деменции».

  • Переболеем и будем жить дальше!

    Переболеем и будем жить дальше!

    Эпидемия уже с нами и кризис неминуем, но страна выстоит, вне сомнений - власть владеет ситуацией, знает на кого можно рассчитывать и готова противостоять всеми силами и без жадности. Итак, что нас ждёт…

  • 📕 Клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых

    Тяжкая социальная болезнь, которой не должно было быть при коммунизме, но неплохо сохранившаяся при переходе из развитого социализма в дикий капитализм...

  • Не выходя из комы....

    В одной из больниц Краснодара скончалась скандально известная Алена Верди, выдававшая себя за пластического хирурга и обвиняемая в причинении вреда пациентам

  • Рейтинг фильмов про врачей по версии пользователей портала МирВрача

    Первая и вторая части подборки фильмов о врачах вызвала много споров со стороны пользователей портала МирВрача. Во второй части была размещена форма опроса, по результатам которого был составлен рейтинг лучших «фильмов про врачей» по версии пользователей портала МирВрача. Представляем вашему вниманию этот рейтинг.

  • Почему власть делает ТАК

    Почему власть делает ТАК

    Интернет-сообщество посмеивается над реагированием властей на коронавирусную инфекцию, мол, пугают и гипертрофируют. Трамп решил отступиться от строгости мер и ратует за возврат на рабочие места, в Отчестве всё наоборот. Почему так? Читайте и делайте выводы…

  • Письмо врача IV века н.э

    В конце IV века н. э. некто Эвдемон написал письмо домой в египетский город Оксиринх своей матери, бабушкам и жене (или сестре) Кире. Письмо написано чернилами на папирусе.

  • Мир жаждет вакцины

    Мир жаждет вакцины

    После месяца лечения выписан «нулевой» пациент, ставший источником самой смертельной на сегодняшний день итальянской эпидемии COVID-19. Источник заражения 38-летнего мужчины не удалось выяснить, встреча с приехавшим из Китая была, но не инфицированным...