• 📕 Клинические рекомендации Миелодиспластический синдром - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2020

     

    Профессиональные ассоциации

    • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
    • Некоммерческое партнерство содействия развитию гематологии и трансплантологии костного мозга "Национальное гематологическое общество"

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Организация оказания медицинской помощи
    7. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение заболевания или состояния

    Миелодиспластические синдромы (МДС) - гетерогенная группа клональных заболеваний крови, характеризующихся:

    • цитопенией,
    • признаками дисмиелопоэза,
    • высоким риском трансформации в ОМЛ.

     

    1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Причины МДС:

    • 10–15% случаев - после ХТ и/или ЛТ по поводу ЗНО, системного поражения соединительной ткани;
    • 80–90% случаев неизвестна.

     

    Факторы, увеличивающие риск МДС:

    • курение,
    • контакт с бензином, инсектицидами, пестицидами, органическими веществами.

     

    Этапы патогенеза МДС:

    • воздействие повреждающих факторов на плюрипотентные ГСК,
    • формирование клонального кроветворения,
    • реактивное изменение стромального микроокружения и лимфатической системы,
    • увеличение пролиферации и апоптоза в костном мозге (КМ),
    • дальнейшая клональная эволюция патологического клона под действием мутаций,
    • уменьшение апоптоза и трансформация в ОЛ.

     

    1.3. Эпидемиология заболевания или состояния

    В Европе и США заболеваемость 4–5 на 100 тыс., после 60 лет - 20–50 случаев.

    Более 80% больных старше 60 лет.

    В Европе ежегодно диагностируют 25 тыс. новых случаев.

    Статистических данных по МДС в России нет.

     

    1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    Миелодиспластические синдромы (D46)

    D46.0 Рефрактерная анемия без сидеробластов, так обозначенная;

    D46.1 Рефрактерная анемия с сидеробластами;

    D46.2 Рефрактерная анемия c избытком бластов

    D46.3 Рефрактерная анемия с избытком бластов с трансформацией

    D46.4 Рефрактерная анемия неуточненная

    D46.7 Другие МДС

    D46.9 МДС неуточненный

     

    1.5. Классификация заболевания или состояния

    В 2017 классификацию ВОЗ (2000 г., пересмотр от 2008 г.) изменили:

    1. 1. Исключена «рефрактерная анемия», ключевое понятие «миелодиспластический синдром»;
    2. 2. Подсчет бластных клеток в КМ отличается от подсчета всех ядросодержащих клеток;
    3. 3. Интерпретация количества кольцевых сидеробластов в зависимости от мутации SF3B1: при мутации пороговое значение ≥5%, без неё ≥15%;
    4. 4. При делеции длинного плеча 5-й хромосомы допустимо выявление еще одной аномалии кариотипа, за исключением аберрации 7-й хромосомы.
    5. Варианты МДС
    6. 1. с линейной (однолинейной) дисплазией (ЛД);
    7. 2. с мультилинейной дисплазией (МДС-МД);
    8. 3. с кольцевыми сидеробластами (МДС-КС):
    9. – и линейной дисплазией (МДС-КС-ЛД),
    10. – и мультилинейной дисплазией (МДС-КС-МД);
    11. 4. с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы (МДС-5q–);
    12. 5. с избытком бластов
    13. – с избытком бластов-1 (МДС-ИБ-1);
    14. –с избытком бластов-2 (МДС-ИБ-2);
    15. 6. неклассифицируемый (МДС-Н).

    При исследовании трепанобиоптатов выявляют:

    • преимущественно нормо- или гиперклеточный КМ,
    • 10–15% гипоплазия кроветворной ткани - МДС с гипоплазией кроветворения,
    • 10–15% фиброз стромы 2–3 степени - МДС с фиброзом стромы.

     

    МДС после предшествующей ХТ или ЛТ, ранее «вторичный», по классификации ВОЗ 2017 г. -миелоидные неоплазии, связанные с предшествующей терапией.

     

    1.6. Клиническая картина заболевания или состояния

    Основные клинические проявления неспецифичны и обусловлены изменениями кроветворения:

    • цитопенический синдром:
      • анемический синдром,
      • геморрагический синдром,
      • лейкопения;
    • инфекционные осложнения,
    • В-симптомы,
    • спленомегалия,
    • аутоиммунные проявления (10% случаев) манифестация:
      • системный васкулит,
      • некротический панникулит,
      • серонегативный артрит,
      • ревматическая полимиалгия,
      • Кумбс-положительная гемолитическая анемия,
      • перикардит,
      • плеврит.

     

     

    1. 2. Диагностика

    2. 1. Критерии верификации МДС

      • Стабильная цитопения в 1 или более ростках ≥4 месяцев:
        • гемоглобин
        • нейтрофилы <1,8×109/л,
        • тромбоциты <100×109/л.
      • Отсутствие других заболеваний, протекающих с цитопениями.
    3. 2. Решающие критерии

      • Дисплазия ≥10% от всех клеток эритроидного и/или гранулоцитарного, и/или мегакариоцитарного ростков.
      • ≥15% КС или ≥5% КС с мутацией SF3B1.
      • 5–19% бластных клеток в КМ или 2–19% в периферической крови.
      • Типичные аномалии кариотипа (–7, 5q– и др.) при стандартном цитогенетическом исследовании или FISH.
    4. 3. Дополнительные критерии
    5. При необходимых критериях без решающих критериев и клинике, обусловленной макроцитарной анемией и трансфузионной зависимостью, диагноз подтверждают:
      • Атипичный иммунофенотип клеток КМ с множественными МДС-ассоциированными аберрациями при иммунофенотипировании.
      • Изменения в гистологии КМ.

    1. Дизэритропоэз возможен при:

    • В12/фолатдефицитных анемиях;
    • врожденной дизэритропоэтической анемии;
    • аутоиммунных гемолитических анемиях;
    • пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ);
    • алкогольной интоксикации;
    • вирусных инфекциях;
    • инфекционных заболеваниях;
    • отравлении бензином, свинцом и тяжелыми металлами;
    • паранеопластической реакции;
    • аутоиммунных заболеваниях;
    • дефиците меди и/или избыточном поступлении цинка с пищей.

    2. Дисгранулопоэз возможен при:

    • использовании лекарственных препаратов (Г-КСФ, иммунодепрессанты);
    • вирусных инфекциях (ВИЧ, ЭБВ);
    • паранеопластической реакции;
    • после ХТ и в период восстановления КМ.

    3. Дисмегакариоцитопоэз возможен при:

    • ВИЧ-инфекции;
    • реактивном/паранеопластическом миелофиброзе;
    • после ТКМ и ХТ.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    Обращать внимание на:

    • время появления первых жалоб (слабость, утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, реже геморрагический синдром и инфекции),
    • динамику развития заболевания,
    • сопутствующую патологию,
    • профессиональные вредности и условия жизни пациента,
    • ранее проводимую терапию других заболеваний.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Оценить:

    • состояние кожи и слизистых;
    • признаки геморрагического и отечного синдрома;
    • специфическое поражение кожи, гепатоспленомегалию, лимфоаденопатии;
    • признаки дисфункции ЦНС и остальных систем органов.

     

    2.3. Лабораторные диагностические исследования

    Гематологическое обследование:

    • пункция костного мозга с исследованием аспирата КМ:
      • цитология;
      • цитохимия клеток эритроидного ряда на кольцевые формы сидеробластов;
      • цитогенетическое определение кариотипа;
      • иммунофенотипирование на дисмиелоплэз;
      • молекулярное исследование особенностей заболевания;

     

    • трепанобиопсия КМ с гистологией и ИГХ.

     

    Диагноз МДС правомочен, если после 4-месячного наблюдения не выявлено заболевание, объясняющее цитопению.

    После верификации заболевания весь периода наблюдения и лечения:

    общий (клинический) анализ крови с лейкоцитарной формулой, тромбоцитами и ретикулоцитами на автоматическом анализаторе, при тромбоцитопении пересчет по Фонио;

    общий (клинический) анализ мочи;

    биохимический общетерапевтический анализ крови;

    показатели метаболизма железа 1 раз в 3–6 месяцев:

    • железо,
    • общая железосвязывающая способность сыворотки,
    • ферритин – при повышении определить СРБ,
    • трансферрин,
    • насыщение трансферрина железом;

     

    уровень витамина В12 (цианокобаламин) и фолиевой кислоты в сыворотке крови 1-4 раза в год;

    уровень эритропоэтина крови;

    прямая проба Кумбса и уровень гаптоглобина крови;

    при бластах в КМ менее 5%, клинико-лабораторных признаках внутрисосудистого гемолиза исследование крови методом проточной цитофлуориметрии для выявления клона клеток ПНГ (18–25%);

    коагулограмма:

    • АЧТВ,
    • протромбин,
    • фибриноген,
    • агрегация тромбоцитов.

     

    При развитии тяжелых инфекционных осложнений:

    • ИГХ белков сыворотки с уровнем иммуноглобулинов G, A, M, парапротеинов, криоглобулинов,
    • СРБ.

     

    При симптомах аутоиммунных заболеваний:

    • антистрептолизин–О (АСЛ-О),
    • ревматоидный фактор,
    • анти-ДНК.

     

    Во время лечения не менее 1 раза в год:

    • антитела классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1/2 в крови;
    • молекулярно-биологическое исследование на вирусы гепатита B и С;
    • антитела к Treponema pallidum.

     

    при длительной цитопении с эпизодами субфебрилитета/фебрильной лихорадки:

    • молекулярно-биологическое исследование крови на вирус простого герпеса;
    • антитела к вирусу простого герпеса в крови;
    • молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус;
    • антитела классов M, G (IgM, IgG) к вирусу Эпштейна–Барр в крови.

     

    При Нв молекулярно-биологическое исследование крови и/или пунктата КМ на парвовирус B19.

    При изолированной анемии, признаках гемолиза количественная оценка соотношения типов гемоглобина для исключения врожденной гемолитической анемии.

    При эритрокариоцитах КС более 15% уровни меди и цинка в сыворотке крови.

    При цитопеническом синдроме, длительном наблюдении:

    • ТТГ,
    • Т3,
    • Т4 св.,
    • АТТПО,
    • антитела к тиреоглобулину.

     

    Миелограмма с подсчетом состава КМ и оценка степени дисплазии в каждом ростке:

    • для верификации диагноза,
    • определение группы риска по прогностическим шкалам,
    • выявление прогрессии заболевания в МДС с избытком бластов или в ОЛ,
    • констатация ремиссии или резистентности.

     

    Повторная миелограмма через 1–6 месяцев, в зависимости от динамики:

    • при дисплазии только в одном ростке кроветворения менее 10% клеток,
    • без увеличения количества бластов в периферической крови или КМ,
    • КС менее 15% от эритроидных предшественников,
    • без цитогенетических аномалий.

     

    Цитохимия микропрепаратов КМ для выявления и подсчета кольцевых сидеробластов от общего количества эритрокариоцитов:

    • всем пациентам для верификации диагноза МДС,
    • выявления прогрессии заболевания,
    • иногда для оценки эффективности терапии.

     

    Цитогенетическое исследование (кариотип) клеток КМ:

    • для верификации диагноза МДС,
    • определения группы риска,
    • выявления клональной эволюции,
    • констатации достижения цитогенетической ремиссии.

     

    Молекулярно-генетическое исследование аспирата костного мозга методом FISH с зондами к 5-, 7-, 8-, 3-й и других хромосомам:

    • всем пациентам с нормальным кариотипом,
    • при повторном отсутствии митозов при стандартной цитогенетике на момент верификации диагноза,
    • при малом количестве митозов или малом количестве аномальных митозов, не позволяющим диагностировать аномалии кариотипа.

     

    Всем пациентам трепанобиопсия, иногда билатеральная, и морфология биопсийного (операционного) материала КМ для верификации диагноза МДС и динамического наблюдения

    Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала КМ с применением ИГХ.

    В федеральных центрах и КИ исследование биологического материала КМ методом проточной цитофлуориметрии:

    • для определения принадлежности бластных клеток,
    • для выявления иммунологических признаков дисплазии,
    • определение минимальной резидуальной болезни.

     

    При возможности всем пациентам с подтвержденным МДС молекулярно-генетическое исследование крови или КМ на мутации генов (SF3B1, ТР53, ASXL1, ETV6, UNX1, GATA2, DNMT3A, TET2, IDH1/2, FLT3).

    При МДС с фиброзом стромы молекулярно-генетическое исследование крови или КМ на мутации в генах JAK2, CALR, MPL.

    Всем моложе 40 лет с подозрением на конституциональную аплазию кроветворения тест с диэпоксибутаном для исключения анемии Фанкони.

    Кандидатам на алло-ТГСК рекомендуется определение HLA-антигенов.

    Всем пациентам МДС рекомендуется определение:

    • основных групп по системе AB0,
    • антигена D системы Резус (резус-фактор),
    • фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k,
    • антиэритроцитарных антител,
    • группы крови с фенотипом.

     

    2.4. Инструментальные диагностические исследования

    УЗИ:

    • брюшной полости и забрюшинного пространства,
    • щитовидной железы,
    • органов малого таза или предстательной железы,
    • ЭхоКГ.

     

    КТ или МРТ головы для исключения патологии ЦНС, сопровождающейся цитопеническим синдромом.

    Рентгенография грудной клетки в 2 проекциях или КТ.

    ЭГДС с исследованием на H.Pylori.

    Колоноскопия при подозрении на МДС низкого риска для исключения заболеваний и новообразований ЖКТ, сопровождающихся цитопеническим синдромом.

    ЭКГ

     

    2.5. Иные диагностические исследования

    При показаниях консультации специалистов:

    • офтальмолога,
    • невролога,
    • кардиолога,
    • гинеколога,
    • уролога,
    • гастроэнтеролога,
    • ревматолога,
    • эндокринолога,
    • онколога,
    • оториноларинголога.

     

     

    3. Лечение

    Чрезвычайно гетерогенная группа заболеваний разного прогноза.

    Не существует универсальной прогностической шкалы, включающей все значимые для МДС параметры, поэтому прогноз оценивают по шкалам:

    • IPSS,
    • IPSS-R,
    • WPSS.

     

    Для более четкого представления о течении заболевания и выбора оптимального лечения, не основываясь на единичных результатах, настоятельно рекомендуется повторное обследование.

    При технически неоцененном кариотипе при выборе терапии принимается во внимание:

    • морфологический вариант МДС по ВОЗ,
    • количество бластных клеток в КМ,
    • динамику изменения бластных клеток,
    • клеточность КМ,
    • тяжесть цитопении.

     

    Выбор терапии зависит от:

    • возраста пациента,
    • варианта МДС,
    • принадлежности к группе риска,
    • сопутствующей патологии,
    • наличия HLA-совместимого донора.

     

    Направления терапии:

    • симптоматическая:
      • заместительная терапия компонентами крови,
      • хелаторная,
      • стимуляторы гемопоэза,
      • антибактериальная;

     

    • цитостатическая терапия:
      • ПХТ по программам лечения ОМЛ,
      • низкодозная ХТ,
      • гипометилирующие препараты;

     

    • иммуносупрессивная и иммуномодулирующая терапия:
      • АТГ,
      • ЦСА,
      • леналидомид,
      • спленэктомия;

     

    • аллогенная трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК).

     

    Единственный метод биологического излечения - ТГСК, возможна у 5–10%.

    Стандартизованные IWG критерии ответа МДС на терапию:

    • полная ремиссия (ПР)
    • частичная ремиссия (ЧР),
    • цитогенетический ответ,
    • гематологические улучшения,
    • качество жизни.

     

    Динамическое наблюдение без специфического лечения при бессимптомной цитопении:

    • группа низкого и промежуточного-1 риска по шкале IPSS;
    • группа очень низкого и низкого риска по шкале IPSS-R.

     

    3.1. Консервативное лечение

    Заместительная терапия эритроцитсодержащими компонентами донорской крови:

    • при Нв <85–80 г/л с анемическими жалобами и симптомами гипоксемии.

     

    Заместительная терапия тромбоцитными концентратами:

    • профилактически при развитии критической тромбоцитопении <10–20×109/л;
    • профилактически при тромбоцитах <20,0×109/л с любым фактором риска кровотечения (лихорадка, инфекция, быстрое снижение тромбоцитов, инвазивные процедуры);
    • для купирования геморрагических осложнений при более высоких показателях тромбоцитов.

     

    Многолетняя тромбоцитопения без геморрагического синдрома не нуждается в регулярных профилактических трансфузиях тромбоцитов.

    Хелаторная терапия деферазироксом при сывороточном ферритине более 1000 нг/мл после 10–20 доз донорских эритроцитов:

    • при низком и промежуточном-1 риске по IPSS;
    • при очень низком, низком и промежуточном риске по IPSS-R;
    • всем кандидатам на алло-ТГСК;
    • при промежуточном-2 и высоком риске по IPSS при достижении ремиссии;
    • при промежуточном, высоком и очень высоком риске по IPSS-R при достижении ремиссии.

     

    Повышение уровня ферритина 1000 нг/мл:

    • косвенный биохимический маркер перегрузки железом,
    • коррелирует с ограниченной ОВ (HR 52,4; p <0,0001) и повышенным риском трансформации в ОМЛ (HR 6,6; p <0,0001),
    • необходимо определить в дебюте и каждые 3 месяца,
    • исследование феррокинетики через 10–14 дней после последней трансфузии донорских эритроцитов вне инфекционного эпизода.

     

    Деферазирокс:

    • начальная доза:
      • диспергируемая таблетка 20 мг/кг/сут, при выраженной перегрузке – 30 мг/кг/сутки,
      • покрытая оболочкой таблетка 14 мг/кг/сут, при выраженной перегрузке – 21 мг/кг/сут
    • контроль токсичности ежемесячно,
    • контроль эффективности 1 раз в 3 месяца,
    • пересчёт дозы каждые 3–6 месяцев,
    • отмена препарата при снижении ферритина менее 500 нг/мл.

     

    Терапия ЭПСП – эпоэтин альфа/бета, дарбэпоэтин альфа:

    • при эндогенном эритропоэтине
    • группы низкого и промежуточного-1 риска по IPSS;
    • группы очень низкого, низкого и промежуточного риска по IPSS-R.

     

    Эритропоэтины (эпоэтин альфа и бета, дарбэпоэтин альфа):

    • повышают концентрацию гемоглобина,
    • улучшают качество жизни пациентов,
    • позволяют отказаться или снизить потребность в эритроцитсодержащих компонентах,
    • частота ответа на монотерапию без учета эндогенного ЭПО менее 20%,
    • назначение только после измерения концентра­ции эндогенного ЭПО,
    • при ЭПО >500 мЕ/мл и трансфузии эритроцитов 
    • при ЭПО в крови более 500 мЕ/мл эффективность ~10%,
    • при «узком» - менее 10% красном ростке в миелограмме не назначают,
    • отменяют при Hb 110–120 г/л,
    • без ответа 6–8 недель после повышения дозы и/или добавления Г-КСФ - терапию останавливают,
    • начальная доза эпоэтина альфа/бета 40–30 тысяч МЕ/нед., дарбопоэтина 150–300 мкг/неделю.

     

    При неэффективности монотерапии ЭПСП - добавление КСФ:

    • эффект 7% при 2-х неблагоприятных признаках (ЭПО, потребность в гемотрансфузиях), 23% - 1 признак, 74% - нет признаков;
    • наиболее эффективно при РАКС и отсутствии ответа на монотерапию ЭПО;
    • Г-КСФ 1-2 мкг/кг/день или 1–2 раза/неделю 6–8 недель;
    • возможно при стандартной и низкодозной ХТ и ожидаемой длительной нейтропении;
    • при МДС и нейтропении Г-КСФ не используется в монорежиме.

     

    Системные гемостатики:

    • при МДС низкого риска без неблагоприятных аномалий кариотипа с тромбоцитопенией;
    • элтромбопаг 50-300 мг внутрь или ромиплостим 750 мг 1 раз в неделю подкожно;
    • эффективность 46–65%.

     

    Иммуносупрессивная терапия (ИСТ):

    • группы низкого и промежуточного-1 риска по IPSS;
    • группы низкого и промежуточного риска по IPSS-R;
    • с гипоплазией кроветворения, нормальным кариотипом, аномалиями хорошего или промежуточного риска, за исключением 7q-, iso(17q),
    • циклоспорин (ЦСА) +/– антитимоцитарный глобулин (АТГ);
    • эффективность 30% при бластных клетках в КМ менее 5%;
    • при РАКС или РАИБ вероятность ответа незначительна;
    • факторы вероятного ответа в группе низкого риска по IPSS: гипоклеточный КМ, небольшой период трансфузионной терапии, экспрессия HLA-DR15;
    • наилучшие результаты дает комбинация АТГ и ЦСА;
    • ИСТ с АТГ + ЦСА 6 месяцев – выбор при бластах в КМ менее 5%, нормальном кариотипе или трисомии 8 хромосомы, гемотрансфузионной зависимости менее 2 лет;
    • начальная доза ЦСА 5 мг/кг/сут внутрь на 2 приема, при неэффективности после 3–6 месяцев - АТГ 20 мг/кг/сут в 1–5 дни в/в, с последующим возобновлением приема ЦСА;
    • возможно начало АТГ 20 мг/кг/сут 5 дней с последующим ЦСА;
    • при неэффективности ИСТ в течение 6–9 месяцев и отсутствии прогрессии возможна спленэктомия или повторный курс АТГ;
    • при эффективности ЦСА лечение не менее 24 месяцев.
    • наиболее оправдана при гипоплазии кроветворения или неравномерной клеточности с участками гипоплазии или аплазии КМ;
    • при МДС-ИБ-1 с благоприятными аномалиями кариотипа и гипоплазией ИСТ только после консультации в Федеральном центре;
    • при неэффективности ИСТ и сохранении выраженной зависимости от трансфузий компонентами крови - алло-ТГСК.

     

    При МДС с изолированной делецией длинного плеча 5-й хромосомы (МДС с 5q–) – леналидомид:

    • при невозможности/неэффективности ЭПСП;
    • медиана времени до достижения ответа 4–6 недель;
    • наиболее оправдан у трансфузионнозависимых пациентов;
    • группа низкого или промежуточного-1 риска по IPSS, не кандидаты на ЭПО или без эффекта с увеличением бластов менее 10%;
    • 10 мг внутрь в 1–21 дни, каждые 28 дней;
    • при токсичности целесообразно снижение до 5 мг/сут или 10 мг через день;
    • оптимальная продолжительностьне определена,
    • лечение до гемоглобина на верхней границе нормы, до прогрессирования или 24 месяца,
    • до начала исследование на мутацию гена ТР53, обещающего более короткую ремиссию и высокую вероятность ОЛ.

     

    При МДС с/без ИБ с неблагоприятными аномалиями кариотипа - азацитидин или децитабин:

    • группа промежуточного-2 и высокого риска по IPSS;
    • группа промежуточного, высокого и очень высокого риска по IPSS-R;
    • нет доказательств преимущества того или другого препарата.

     

    Режимы азацитидина:

    • 75 мг/м2/сутки 1–7 дни каждые 28 дней п/к - предпочтительно;
    • 75 мг/м2/сутки 1–5, 8–9 дни каждые 28 дней п/к;
    • 75 мг/м2/сутки 1–5 дни каждые 28 дней п/к или в/в;
    • оценка эффекта после 4–6 курса;
    • минимально 6 курсов;
    • при положительном ответе терапия до развития выраженной гипоплазии кроветворения или прогрессии.

     

    Режимы децитабина:

    • 20 мг/м2/день инфузия 60 минут 1–5 дни каждые 28–35 дней;
    • 15 мг/м23 раза/день инфузия 3 часа 1–3 дни каждые 6 недель;
    • оценка после 4 курсов;
    • минимально 4 курса;
    • при положительном ответе терапия проводится до выраженной гипоплазии кроветворения или прогрессии заболевания.

     

    Курс малых доз цитарабина и идарубицина с гипометилирующим праймингом децитабина или азацитидина:

    • группы промежуточного-2 и высокого риска по IPSS;
    • группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по IPSS-R;
    • индукционная терапия при неэффективности низкодозной или стандартной ХТ при прогрессии МДС;
    • вероятность ПР при МДС неблагоприятного риска 40–60%, при невысокой ранней летальности.

     

    Режим Aza/Dac-Ida-Ara-C:

    • азацитидин 75 мг/м2/день п/к или децитабин 20 мг/м2/день в/в 1–3 дни,
    • цитарабин 10 мг/м22 раза/день п/к 4–17 дни,
    • идарубицин 3 мг/м2/день в/в 4–10 дни;
    • при аплазии, тяжелых инфекциях или геморрагических осложнениях возможно укорочение курса до 10 дней: цитарабин 4–10 дни, идарубицин 3–8 дни;
    • оценка эффекта через 28-35 дней после 2 курса;
    • при ПР 2 курса консолидации КМР по той же схеме;
    • как можно более ранняя алло-ТГСК, без алло-ТГСК поддерживающая терапия 2 года.

     

    Курс малых доз цитарабина:

    • при МДС-ИБ с нормальным кариотипом/одиночными аномалиями;
    • группа благоприятного или промежуточного риска;
    • метод выбора у пациентов старше 60 лет с МДС-ИБ-1 и ИБ-2 при нормо- или гиперклеточной морфологии КМ;
    • 10 мг/м2(чаще 20 мг) 2 раза/день п/к 21–28 дней;
    • при РАИБ-2 ПР после курса 23 дня;
    • при гипо- или аплазии курс 10–14 дней и/или 10 мг 2 раза/день;
    • интервалы между циклами 28–30 дней;
    • терапия до прогрессирования или неприемлемой токсичности, но не более 3 лет.

     

    Индукция по программам ОМЛ:

    • при МДС-ИБ-2 пациентам до 45 лет;
    • при невозможности терапии гипометилирующими препаратами;
    • комбинации цитарабина, идарубицина, митоксантрона, меркаптопурина, филграстима.

     

    Курс низких доз мелфалана:

    • при МДС-ИБ с нормальным кариотипом и гипоплазией кроветворения;
    • пациентам старше 70 лет при невозможности программной терапии;
    • 2 мг/день для достижения положительного ответа;
    • общий ответ 38–40% при минимальной токсичности.

     

    Паллиативная терапия меркаптопурином:

    • при МДС-ИБ у пациентов старше 70 лет;
    • при невозможности программной терапии;
    • 60 мг/м2внутрь за 2 приема длительно;
    • коррекция дозы или отменой при глубокой цитопении.

     

    Алло-ТГСК:

    • группа промежуточного-1 риска при неблагоприятных аномалиях кариотипа, промежуточного-2 или высокого риска по IPSS;
    • группы промежуточного, высокого и очень высокого риска по IPSS-R <6065 лет, без тяжелых сопутствующих заболеваний;
    • при МДС без избытка бластов из группы промежуточного-1 риска по IPSS и промежуточного риска по IPSS-R моложе 4050 лет, резистентных к терапии, с выраженной зависимостью от трансфузий компонентами крови;
    • продолжительность жизни в группе низкого или промежуточного-1 риска по IPSS была выше при отсрочке, но только до трансформации в ОМЛ;
    • в группах промежуточного-2 и высокого риска немедленная трансплантация.

     

    3.2. Сопроводительная терапия

    При ХТ противорвотные препараты.

    Для профилактики гиперурикемии при индукционной ХТ прием аллопуринола.

    При фебрильной нейтропении в 1 линии антибиотики:

    • цефоперазон + сульбактам,
    • пиперациллин + тазобактам,
    • цефепим,
    • цефтазидим,
    • карбапенемы при септическом шоке, при преобладании энтеробактерией с продукцией БЛРС.

     

    При курсе АТГ профилактический прием:

    • 480 мг/сут ко-тримоксазола,
    • 200 мг/сут флуконазола.

     

    При МДС с 5q– c тромбоцитами >200×109/л на фоне леналидомида - антиагрегантная терапия.

    Перед трансфузией компонентов крови для профилактики цитратных и других реакций – однократно антигистаминные.

    При признаках аллосенсибилизации переливать концентраты тромбоцитов по индивидуальному подбору.

    Энтеральное и/или парентеральное питание при невозможности достаточного питания.

    Введение глюкокортикоидов только при тяжелых жизнеугрожающих состояниях.

     

    3.3. Хирургическое лечение

    Спленэктомия:

    1. 1. группы низкого риска с гипоплазией кроветворения при отсутствии эффекта от ИСТ;
    2. 2. пациентам с признаками аутоиммунной анемии или тромбоцитопении в сочетании с МДС;
    3. 3. пациентам МДС с увеличенной селезенкой.
    4. Спленэктомию желательно выполнять лапароскопическим доступом.

     

    4. Реабилитация:

    • эффективная обезболивающая терапия,
    • нутритивная поддержка,
    • обеспечение психологического благополучия,
    • максимально возможное физическое функционирование.

     

    Главные условия:

    • работа мультидисциплинарной бригады (МДБ),
    • раннее начало,
    • пациент-ориентированный подход,
    • длительное наблюдение,
    • преемственность по месту жительства пациента.

     

    Состав МДБ:

    • врач по физической реабилитационной медицине,
    • гематолог-онколог,
    • клинический психолог,
    • методист-инструктор,
    • эрготерапевт,
    • медицинская сестра,
    • родственники пациента,
    • сам пациент.

     

     

    5. Профилактика

    Постоянное динамическое наблюдение у гематолога в течение всей жизни.

    График диспансерного наблюдения устанавливается индивидуально.

     

     

    6. Организация медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается гематологом и иными специалистами:

    • в центре амбулаторной гематологической/онкологической помощи;
    • в первичном гематологическом/онкологическом кабинете,
    • в первичном гематологическом отделении,
    • поликлиническом отделении онкодиспансера.

     

    При выявлении/подозрении на волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ) пациента направляют на консультацию амбулаторного гематолога.

    Гематолог организует диагностические исследования или направляет в медицинскую организацию, оказывающую специализированную МСП.

    Показания для плановой госпитализации

    1. 1. Обследование для верификации МДС при невозможности амбулаторного обследования.
    2. 2. Диагностика рецидива МДС, усугубления аплазии или трансформации в ОЛ.
    3. 3. Для очередного курса ИСТ или ХТ.
    4. 4. Для плановых хирургических вмешательств.
    5. 5. Для плановых экстракорпоральных методов и заместительной почечной терапии.
    6. 6. Для ТГСК.
    7. 7. Проведение заместительной гемокомпонентной терапии.

    Показания для экстренной госпитализации

    Неотложные состояния:

    • фебрильная лихорадка и инфекционные осложнения на фоне нейтропении после ХТ/ИМТ/ИСТ;
    • геморрагический синдром;
    • тромботические осложнения;
    • необходимость экстренной заместительной терапии компонентами крови;
    • другие системные нарушения, обусловленные течением заболевания или осложнениями.

     

    Показания к выписке пациента из стационара

    1. 1. Восстановление показателей периферической крови после курса ХТ, ИМТ/ИСТ.
    2. 2. Нормотермия 3–5 суток и отсутствие неконтролируемых инфекционных осложнений.
    3. 3. Купирование геморрагических осложнений.
    4. 4. Купирование тромботических осложнений.
    5. 5. Купирование системных нарушений, обусловленных заболеванием или осложнениями лечения.

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    7.1. Факторы, связанные с болезнью (шкалы прогноза)

     

    7.2. Другие факторы

    Параметры, характеризующие соматический статус пациента:

    • возраст,
    • сопутствующие заболевания,
    • физические резервы,
    • нутритивный статус,
    • психический статус.

     

     

    Новые препараты в лечении МДС

    1. 1. Луспатерсепт (ингибитор сигнального пути TGF-β)
    2. 2. Роксадустат (ингибитор гипоксией индуцированного фактора (ГИФ))
    3. 3. Иметелстат-ингибитор теломеразы
    4. 4. Прациностат, энтиностат, панобиностат, вальпроевая кислота (ингибиторы гистондеацетилазы)
    5. 5. Энасидениб, ивосидениб (ингибитор IDH1/IDH2)
    6. 6. Венетоклакс (специфический ингибитор белка Bcl-2)
    7. 7. Мидостаурин (мультикиназный ингибитор протеинкиназ)
    8. 8. Гемтузумат озогамицин (моноклональное антиCD33 антитело)
    9. 9. Ригосертиб (ингибитор сигнального пути киназ PI3K и PLK)
    10. 10. Гуадецитабин (гипометилирующий препарат) и др.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Миелодиспластического синдрома 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Миелодиспластического синдрома

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Главные майские новости не про COVID-19

    Главные майские новости не про COVID-19

    Скудно жило всё нековидное, но случился-таки позыв на репродуктивный скандал, расследование чиновничьей невиновности, законнорожденные правила поведения у УЗИ- и рентген-аппарата, заброс онлайн сетей на расстояние, доставка лекарств ямщиком...

  • ⚖ Как врачу бороться с клеветой в интернете?

    Что делает пациент, когда не доволен медицинской помощью? В большинстве случаев пишет негативный отзыв о враче в интернете, даже не разобравшись в ситуации.

  • Бодипозитив

    В последние годы я все чаще вижу по-русски обсуждения "бодипозитива", "фэтшейминга" и прочих подобных вещей. Почти всегда это заимствование аргументов, риторики и всей картины мира целиком почти без изменений из американской культуры.

  • Веришь - не веришь, а по МКБ так оно и есть

    Веришь - не веришь, а по МКБ так оно и есть

    Можно считать больных по справедливости или по правилам, но правда только в МКБ-10. МКБ не ромашка, сколько листики от справочника не отрывай, патанатомической сути не изменить…

  • 📕 Клинические рекомендации Пограничные опухоли яичников - 2020

    Десятилетиями таких пациенток травили бесполезной химиотерапией, сокращая их жизнь, и сегодня их кодируют как рак...

  • Чем опасны манипуляции на шейном отделе позвоночника?

    Джон Лоулер — 80-летний мужчина, страдавший от боли в ноге. Думая, что он собирается к физиотерапевту, он очутился к хиропрактика. Дальнейшие события включали манипуляции с шейным отделом позвоночника, перелом позвонка, смерть и отсутствие ответственности.

  • Чтобы не угробить всех врачей

    Чтобы не угробить всех врачей

    На публикацию портала «Про героев медицины и авантюристов» одна неверующая брякнула в Дзэне: «Я думаю: а почему в противочумных костюмах врачи не входят в туб.диспансер? К тем, кто находится на лечении по поводу гепатита?» Очень захотелось нарядить её в полную защиту...

  • Не так страшны лимоны, как одуванчики

    Помнится, ещё в школе, касаясь темы условных рефлексов, учительница приводила пример, как поедание лимонов на первом ряду во время выступления духового оркестра может сорвать это мероприятие: поди-ка поиграй, когда полон рот рефлекторно выделившейся слюны.