• 📕 Клинические рекомендации Лимфоотек после мастэктомии

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация
    7. Организация медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Постмастэктомический отек (ПМОК) - хронический лимфатический отек верхних конечностей (ВК), связанный с радикальным лечением рака молочной железы (РМЖ).

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Патогенез ПМОК:

    • удаление регионарных лимфоузлов и коллекторных сосудов подмышечной области;
    • стагнация лимфы в сосудах ВК и их облитерация;
    • развитие коллатеральных путей в стадии декомпенсации вызывает обратный ток лимфы (dermal dack flow) в кожных сетях;
    • накопление лимфы в подкожной жировой клетчатке.

     

    Дополнительные факторы, влияющие на частоту ПМОК:

    • виды операционных разрезов,
    • длительная послеоперационная лимфорея,
    • инфицирование раны,
    • послеоперационная лучевая терапия,
    • уровень дооперационной физической активности,
    • избыточная масса тела,
    • сахарный диабет,
    • индивидуальная вариантная характеристика лимфоотока конечности.

     

    Причины ПМОК:

    1. анатомические особенности лимфоузлов;
    2. полиморфизм генов, ответственных за лимфангиогенез (ген GJC2);
    3. обструкция или резкое уменьшение числа лимфососудов от лимфосома, дренирующего субфасциальные структуры и переднемедиальную поверхность ВК, при сохранении функции дренирующего заднелатеральную поверхность ВК лимфосома.

     

    Ключевой момент патогенеза ПМОК - повышение эндолимфатического и тканевого давления, запускающего дальнейшие этапы процесса, вызывающего трофические изменения кожи и фиброз подкожной клетчатки ВК.

    Дополнительные факторы патогенеза:

    • нейротрофические нарушения,
    • послелучевой фиброз тканей вокруг магистральных вен.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота:

    • ПМОК после комбинированного лечения РМЖ - 20,0-80,0%;
    • утрата трудоспособности - до 40% пациентов

     

    В настоящее время в России около 3 миллионов женщин после радикального лечения РМЖ.

    Лимфедема после мастэктомии - составная часть постмастэктомического синдрома:

    • нарушение лимфооттока с развитием хронического лимфоотёка верхней конечности;
    • нарушение венозного оттока из-за стеноза или облитерации магистральных сосудов;
    • рубцовые изменения передней поверхности грудной клетки и подмышечной области с ограничением движений в плечевом суставе или контрактуры;
    • брахиоплексит - осложнение лучевой терапии и компрессии рубцовыми тяжами, трофическая, постлучевая язва.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    I97.2 - Синдром постмастэктомического лимфатического отека.

    Элефантиаз. Облитерация лимфатических сосудов, обусловленная мастэктомией

     

    1.5 Классификация

    Классификация стадий ПМОК, принятая Международным обществом лимфологов:

    0 стадия (стадия доклинических проявлений ПМОК):

    • объем руки увеличивается до 150 мл по сравнению с противоположной.

     

    І стадия (преходящий отек, начало клинических проявлений ПМОК):

    • объем руки превышает противоположную на 150-300 мл,
    • увеличение ВК непостоянно,
    • кожа полностью подвижна.

     

    ІІа стадия («мягкий» отек):

    • увеличение объема руки на 300-500 мл,
    • отек постоянный,
    • кожа не смещаема, но берётся в складку,
    • положительный питтинг-тест – ямка после надавливания.

     

    ІIb стадия («плотный» отек):

    • превышение объема руки на 500-700 мл,
    • постоянный отек с переходом в фибредему,
    • кожа не берется в складку и не смещаема,
    • питтинг-тест положительный/ отрицательный,
    • участки гиперпигментации,
    • частичная утрата функции ВК.

     

    III стадия («деформирующий» отек):

    • увеличение объема руки на 700 мл и более,
    • избыточное разрастание мягких тканей,
    • полная утрата функции,
    • выраженные трофические нарушения.
    • питтинг-тест отрицательный,
    • часто гиперкератоз,
    • движения в суставах ограничены за счет тяжести мягких тканей,
    • удержание руки в подвешенном состоянии.

     

    1.6 Клиническая картина

    Постепенно преходящий отек ВК переходит в постоянный с проксимальным распространением.

    По мере прогрессирования кожа утрачивает подвижность, но берется в складку.

    При надавливании остается хорошо видимая глубокая ямка - положительный питтинг-тест.

    Постоянный отек ВК переходит в фибредему с не смещаемой и собирающейся в складку и часто пигментированной кожей, питтинг-тест отрицательный.

    Конечность частично утрачивает свою функцию.

    Обезображивание руки из-за избыточного разрастания мягких тканей, выраженные трофические нарушения, иногда гиперкератоз.

    Конечность полностью утрачивает свою функцию, движения в суставах ограничены, пациентка держит руку в подвешенном состоянии.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор жалоб, анамнеза для верификации диагноза.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Осмотр обеих ВК, обратить внимание на состояние:

    отёка ВК:

    • локальный или распространенный,
    • дистальный, проксимальный или общий,
    • связанные с отеком деформации,

     

    кожных покровов ВК:

    • цвет,
    • гиперкератоз,
    • лимфатические свищи.

     

    Пальпация обеих ВК для определения:

    • характеристики отека (мягкий или плотный, питтинг-тест);
    • симптома Стеммера;
    • состояния регионарных лимфоузлов,
    • пульсации;
    • венозного наполнения;
    • признаков флебита;
    • нарушения чувствительности кожи.

     

    Измерение объема конечностей для определения стадии ПМОК, оценки эффективности лечения:

    • волюметрия – объём вытесненной воды при погружении конечности в градуированную емкость;
    • антропометрия – окружность кисть, предплечья (нижняя, средняя, верхняя треть), плеча (нижняя, средняя, верхняя треть); объем конечности: объем усеченного конуса V=⅓πH(R1²+ R1R2+ R2²)(длина окружности L=πD=2πr; R=L/2π)

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не требуется.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Дуплексное сканирование подключичных, подмышечных вен и вен ВК:

    • для оценки венозного оттока;
    • выявление локализации и степени стенозов магистральных вен с последующей флебоманометрией.

     

    УЗ-сканирование мягких тканей ВК для оценки фиброзных изменений подкожно-жировой клетчатки:

    • выраженность,
    • характер распространённости отёка,
    • толщина подкожной клетчатки,
    • фиброз,
    • расширение интерстициальных пространств.

     

    Непрямая верхняя лимфосцинтиграфия (ЛСГ) пациентам с 1-2 степенью лимфедемы:

    • «золотой стандарт» оценки функционального состояния лимфатического русла;
    • режим whole body scan (сканирование всего тела) в динамике;
    • степень недостаточности транспорта лимфы - полный блок или частичное нарушение оттока в подмышечной области;
    • патогномоничный признак ПМОК - ретроградный лимфоток.

     

    Преимущества ЛСГ:

    1. ранняя диагностика ПМОК,
    2. прогнозирование развития и прогрессирования ПМОК с учетом степени блока лимфатического оттока,
    3. не имеет противопоказаний,
    4. может проводиться неоднократно.

     

    Недостатки ЛСГ:

    1. низкая анатомическая визуализация лимфососудов при низкой радиоактивности технеция,
    2. не позволяет оценить количественное состояние лимфососудов.

     

    Цветная интраоперационная лимфография (ЦЛ) для визуализации лимфатических сосудов во время реконструктивных операций.

    Непрямая МР-лимфография в режиме 1,5 или 3,0 тесла с контрастом:

    • определение лечебной тактики ПМОК;
    • низкая инвазивность;
    • не приводит к лучевой нагрузке, поэтому применяется для оценки результатов лечения. 

     

    Флуоресцентная лимфография с индоцианином зеленым для картирования лимфососудов и узлов при хирургическом лечении ПМОК:

    • линейный тип распределения - нормально функционирующая лимфатическая система;
    • очаговый тип - незначительный ретроградный ток лимфы;
    • тип «звездная пыль» - значительное нарушение пассажа лимфы;
    • диффузный тип - тотальный застой индоцианина зеленого.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультации профильных специалистов для диагностики сопутствующих заболеваний:

    • сахарный диабет,
    • рожистое воспаление,
    • тромбоз вен и др.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Комплексная физическая противоотечная терапия (КФПТ) - поэтапное на протяжении всей жизни применении консервативных средств:

    активные методы:

    • мануальный лимфатический дренаж (МЛД),
    • прерывистая пневматическая компрессия (ППК);

     

    пассивные методы:

    • компрессионный бандаж (КБ) бинтами и медицинскими эластично-компрессионными изделиями (МЭКИ),
    • компрессионный трикотаж.

     

    Этапы КФПТ

    Первый этап – лечебный с максимальной редукцией отека конечности с помощью:

    • мануального лимфатического дренажа (МЛД)
    • прерывистой пневматической компрессии (ППК)
    • обязательного наложения КБ,
    • ухода за кожными покровами и их дезинфекции,
    • комплекса лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики.

     

    Лечебный этап проводится до максимальной редукции и стабилизации объема конечности.

    Второй этап – поддерживающий пожизненный:

    • компрессионный трикотаж или МЭКИ.

     

    КФПТ значительно превышает результаты любого другого консервативного метода лечения. 

    При хирургической коррекции лимфоотока КФПТ проводится:

    • в предоперационном периоде,
    • в послеоперационном периоде - базовое противорецидивное лечение ПМОК.

     

    Всем пациентам проводят мануальный лимфатический дренаж (МЛД):

    • на первом этапе КФПТ,
    • в предоперационном и послеоперационном периодах хирургического лечения ПМОК,
    • до стабилизации объема конечности, по 5 дней в неделю,
    • лечебный эффект временный - 3–4 курса в год,
    • только в сочетании с компрессионно-эластической компрессией.

     

    Противопоказания для МЛД:

    • проявления РМЖ,
    • продолжающееся лечение РМЖ,
    • острые инфекции,
    • тромбозы глубоких или поверхностных вен,
    • различные заболевания в стадии декомпенсации.

     

    При II-III стадии ПМОК прерывистая пневматическая компрессия (ППК):

    • на лечебном этапе купирования отека конечности,
    • на поддерживающем для предупреждения рецидива отека,
    • в предоперационном и позднем послеоперационном периоде хирургического лечения ПМОК,
    • только в сочетании с компрессионной эластической компрессией,
    • постоянное, пожизненное, индивидуальное использование.

     

    Абсолютные противопоказания к ППК:

    • в процессе специального лечения РМЖ;
    • стадия метастазирования РМЖ;
    • острый тромбоз вен подмышечно-подключичной области или вен ВК на стороне поражения;
    • выраженные заболеваний ССС (ГБ выше II степени и II стадии, недостаточность кровообращения выше II стадии и II ФК);
    • остаточные нарушения после ОНМК;
    • острое рожистое воспаление;
    • менее 3 месяцев после рожистого воспаления.

     

    Использование многослойного компрессионного бандажа (КБ):

    • на первом лечебном этапе КФПТ,
    • ежедневная замена КБ до достижения полной или максимальной редукции отека,
    • снимается КБ только на время активных лимфодренирующих и гигиенических процедур,
    • низкоэластичныебинты короткой растяжимости,
    • наружное компрессионное давление 30 мм рт.ст.,
    • не менее 5 раз в неделю, продолжительностью 22 часа в сутки.

     

    Противопоказания для КБ:

    • острые воспалительные заболевания кожи ВК,
    • признаки хронической артериальной недостаточности ВК.

     

    Всем пациентам - комплекс лечебной физкультуры (ЛФК):

    • обязательный компонент лечения ПМОК,
    • на первом и втором этапе КФПТ,
    • только при наличии компрессионного бандажа или компрессионного трикотажа,
    • исключить упражнения, приводящие к болевым ощущениям,
    • не следует выполнять упражнения, требующие значительных усилий,
    • основная цель тренировок - повышение эластичности мышц и дермы,

     

    Всем пациентам - дыхательная гимнастика для активизации внелимфатических сил движения лимфы:

    • сочетается с ЛФК для ВК,
    • может применяться самостоятельно 3 – 4 раза в течение дня.

     

    Уход за кожей для профилактики воспалительных заболеваний:

    • на первом этапе КФПТ ежедневно перед наложением КБ,
    • специальные лосьоны или кремы для поддержания достаточного тургора кожи,
    • исключить любые травмы из-за контакта с раздражающими веществами, инъекции, порезы, укусы, термические и солнечные ожоги и др.

     

    Снижение избыточной массы тела - обязательный компонент лечения ПМОК.

    Психотерапия как адаптационный метод лечения хронического неизлечимого ПМОК.

    Индивидуальный подбор компрессионного трикотажа - при переходе от первого (лечебного) ко второму (поддерживающему) этапу КФПТ.

    Противопоказания для эластической компрессии:

    • местный инфекционный процесс,
    • признаки хронической артериальной недостаточности ВК.

     

    Назначение флеботропных флавоноидов (геспередин + диосмин):

    • только после выполнения лимфодренирующих операций;
    • только при диагностированной венозной этиологии отека ВК после мастэктомии;
    • для пролонгирования функционирования лимфовенозного анастомоза 2-3 раза в год курсы по 1-1,5 мес.;
    • при лимфатической этиологии отека могут увеличить накопление интерстициальной жидкости;
    • при сочетание венозной и лимфатической этиологии отека назначаются в острый период тромбоза;
    • в хронической стадии венозного тромбоза целесообразность использования флавоноидов определяется эффективностью в анамнезе.

     

    Пролонгированная антибактериальная терапия при инфекционных осложнениях ПМОК - различные формы рожистого воспаления:

    полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, линкомицин, макролиды, тетрациклины, фторхинолоныкурсами 5—7 дней;
    антибиотики со свойствами гликопептидов и цефалоспоринов:

    • далбаванцин 1-й день 1 000 мг, 8-й день 500 мг, в/в медленно - 30 минут
    • тедизолид 200 мг/сутки в течение 6 дней;

     

    профилактика рецидивов 3-4 введения с интервалом 1 месяц:

    • бензатина бензилпенициллин+бензилпенициллин прокаина 1,5 млн ЕД,
    • бензатина бензилпенициллина 2,4 млн ЕД;

     

    при 3-х рецидивах рожи за год профилактика круглогодично 2 – 3 года с интервалом 3 - 4 недели;
    при сезонных рецидивах ежегодно введение антибиотика за месяц до начала сезона с интервалом в 4 недели на протяжении 3 - 4 мес.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Операции:

    • лимфодренирующие,
    • резекции.

     

    Обязательное сочетание с КФПТ.

    Аутотрансплантация лимфатических узлов при II стадии ПМОК:

    • используются лимфоузлы из латеральной группы паховой области (выше паховой связки),
    • длительный положительный эффект по купированию ПМОК, профилактике инфекционных осложнений, улучшению эластичности кожи.
    • лимфосцинтиграфия подтверждает включение пересаженных лимфоузлов в ток лимфы ВК.

     

    Противопоказания к аутотрансплантации:

    • острые воспалительные заболевания кожи
    • фиброзное перерождение тканей.

     

    Лимфодренирующие операции с формированием лимфовенозных и лимфовенулярных анастомозов при 1-2 стадии лимфедемы:

    • эффективность зависит от состояния лимфатических и венозных сосудов, наличия венозной гипертензии, состояния клапанного аппарата вены;
    • непосредственный редукционный противоотечный эффект;
    • применяется в сочетании с компрессионной терапией;
    • визуальная аналоговая шкала VAS для оценки результатов ЛВА.

     

    Противопоказания для ЛВА:

    • острые воспалительные заболевания кожи,
    • фиброзные изменения подкожной жировой клетчатки.

     

    Резекционные операции при IIb и III стадии ПМОК:

    • при 3 стадии после курса КФПТ при выраженных фиброзных изменениях кожи и подкожной клетчатки с деформацией ВК;
    • иссечение избыточных фиброзных тканей сочетается с пластикой раны местными тканями.

     

    Операции липосакции при II стадии ПМОК:

    • только при отрицательном питтинг-тесте, свидетельствующем об отсутствии жидкости;
    • длительный положительный эффект по купированию ПМОК;
    • низкий риск осложнений;
    • обязательное сочетание с компрессионной терапией и профилактикой инфекционных осложнений.

     

    Противопоказания для липосакции:

    • острые воспалительные заболевания кожи
    • фиброзные изменения подкожной жировой клетчатки
    • избыточные кожные ткани
    • нарушения свертывающей системы крови

     

    Комбинированные лимфодренирующие и резекционные операции при II –III стадии ПМОК:

    • липосакция + аутотрансплантация лимфоузлов,
    • липосакция + аутотрансплантация лимфоузлов + радикальная резекция тканей,
    • лимфовенозный анастомоз + липосакция.

     

    Противопоказания для комбинированных операций:

    • острые воспалительные заболевания кожи.

     

    Метод создания тканевых каналов в подкожной жировой клетчатке по типу операции Дени – с помощью установки в подкожной клетчатке синтетических монофиламентных нитей или лески, удаляемых через 3 недели.

    Обезболивающая терапия у взрослых

    Премедикация для седации и эмоциональной стабильности:

    • вечером накануне операции транквилизаторы и нейролептики (лоразепам, тиоридазин, сульпирид);
    • перед подачей пациента в операционную опиаты и/или бензодиазепины (тримепередин и/или диазепам/мидазолам).

     

    Операционная анестезия:

    • индукция наркоза (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил);
    • поддержание анестезии (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил).

     

    Предпочтительна комбинированная анестезия галогенсодержащими газовыми анестетиками.

    В раннем послеоперационном периоде:

    • 1-сутки опиаты (тримепередин либо морфин в/м каждые 4-8 часов),
    • со 2-х суток НПВС;
    • при сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин/морфин/фентанил.

     

    4. Реабилитация

    Проведение реабилитационных мероприятий для улучшения:

    • физического состояния пораженной конечности,
    • качества жизни пациентов.

     

    ПМОК - хроническое неизлечимое заболевание, требующее:

    • постоянной и пожизненной компрессионной терапии,
    • психосоциальной реабилитации.

     

    Купирование ПМОК:

    • восстановление функциональной активности и адаптация к нормальной физической деятельности,
    • социальная адаптация с ведением общественно полезной жизни,
    • психологическая адаптация даже при выраженной деформации конечности.

     

    5. Профилактика

    Всем пациентам с ПМОК рекомендуется:

    • предупреждать инфицирование тканей ВК;
    • избегать венепункций, инъекций на стороне ПМОК;
    • проводить противовоспалительные мероприятия при любых повреждениях кожи на стороне ПМОК, даже самых незначительных;
    • использовать перчатки при работе дома или в саду/на даче;
    • избегать царапание и укусы животных;
    • избегать укусов насекомых

     

    Пожизненная профилактика рецидива отека всем пациентам:

    • постоянно проводить курс профилактической комплексной противоотечной терапии;
    • выполнять комплекс лечебной физкультуры;
    • придерживаться умеренной функциональной активности ВК;
    • не носить тяжести (не более 3 кг);
    • избегать резких движений ВК;
    • приподнятое положение пораженной конечности во время сна;
    • отдых с приподнятой пораженной конечностью в течение дня (не менее 1 часа);
    • избегать травм и переломов;
    • не допускать любого сдавливание ВК на стороне ПМОК;
    • избегать любой тесной одежды на стороне ПМОК.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Основные показания:

    • I-II стадии ПМОК - самостоятельное консервативное лечение;
    • II стадия - лимфодренирующие операции, ЛВА, аутотрансплантация лимфоузлов;
    • III стадия ПМОК - резекционные операции;
    • при постлучевой язве - аутотрансплантация комплекса тканей/лимфатических лоскутов с наложением микрососудистых анастомозов.

     

    Многоэтапный способ - сочетанное лечение с использованием операций и КФПТ.

    Этапы КФПТ:

    • предоперационная подготовка,
    • послеоперационное восстановительное амбулаторное или стационарное лечение,
    • постоянная индивидуальная поддерживающая терапия.

     

    В домашних условиях поддерживающий или реабилитационный этап выполняется пациентом самостоятельно.

    Поддерживающая терапия:

    • основной элемент реабилитационного лечения,
    • проводится в течение всей жизни,
    • проводится в полном объеме или с использованием отдельных положений КФПТ.

     

    Составляющие реабилитации - социальная и психологическая адаптация в обществе, осуществляемая с помощью лечащего врача.

    Задачи лечащего врача:

    • объяснить пациенту основные условия его жизни и работы,
    • определить стратегию консервативного лечения,
    • дать советы и предупредить о причинах возможного рецидива отека.

     

    7. Организация медицинской помощи

    Показания для плановой госпитализации:

    1. ПМОК III стадии;
    2. плановое хирургическое вмешательство

     

    Показания для экстренной госпитализации:

    1. рожистое воспаление ВК эритематозно-буллезной, эритематозно-геморрагической, буллезно-геморрагической формы.

     

    Показания к выписке пациента из стационара:

    1. уменьшение объема ВК на стороне поражения на 25%.

     

    Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

    1. хирургия
    2. сердечно - сосудистая хирургия
    3. терапия
    4. кардиология
    5. общая врачебная практика (семейная медицина)
    6. лечебная физкультура и спортивная медицина
    7. физиотерапия
    8. радиология
    9. рентгенология
    10. онкология

     

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Лимфоотека после мастэктомии 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Лимфоотека после мастэктомии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • В арсенале психиатров может появиться новое лекарство

    О том, чем лечили наших пациентов в более-менее обозримом прошлом, я вам однажды рассказывал. Имели место самые разные по степени своей экстравагантности рецепты: от тестикул верблюда и крови гладиатора (или пациента, это уж кому повезёт) до устройства для неожиданного сбрасывания в водоём.

  • Минздрав отследит и накажет

    Минздрав отследит и накажет

    Минздрав создаёт геоинформационную карту, где местные чиновники изложат свежайшую информацию о каждом подотчётном ЛПУ: койки, штаты, оборудование. С такой картой можно обойтись без радикальных мер по исправлению положения с кадрами...

  • 💊 Отчего у сердечников грудь растёт?

    Причиной гинекомастии у мужчин могут быть и лекарственные препараты, особенно это актуально для пациентов с сердечной недостаточностью.

  • либидА

    Несколько месяцев назад он приволок ее, заплаканную и трясущуюся, на прием после очередной крохотной, как ноготок хомяка, стычки с начальством. Она не хотела жить, не хотела выходить из дома, не хотела ничего. Только рыдала. С пол-года примерно. Или больше.

  • 📽 Лучшие художественные фильмы о врачах (часть 1)

    Есть список фильмов, которые должен посмотреть каждый врач. Портал МирВрача подготовил подборку лучших фильмов о врачах.

  • Врач как подъездная элита эталонного разлива

    Врач как подъездная элита эталонного разлива

    Многое в министре здравоохранения кажется непостижимым и вредоносным по причине нашей неосведомлённости и поверхностности мышления. Это как с красотой Жанны Агузаровой, кою мы постичь не способны оттого, что мыслим не теми категориями...

  • Медицинская геокарта: джокер или шестёрка?

    Похоже, минздрав решил сыграть на том же поле (или за тем же карточным столом, если хотите), что и крупные медицинские агрегаторы. Мол, чем мы хуже? Да мы однозначно лучше! — заверили начальство трудоустроенные программисты. За нами — вся мощь административного ресурса!

  • Министр теряет 4Р

    Министр теряет 4Р

    Сколько поражений дозволяется понести министру до снятия с должности? Немеряно, сила министра - в объявлении будущих наступлений и парадных отчётах о свершениях. Очередное поражение Скворцовой...