• 📕 Клинические рекомендации Лимфома Ходжкина у взрослых

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации

    • Национальное гематологическое общество
    • Российское профессиональное общество онкогематологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Лимфома Ходжкина – В-клеточная лимфома с выраженным реактивным полиморфно-клеточным микроокружением.

    Клеточные популяции лимфомы Ходжкина:

    • Ходжкина,
    • Березовского-Рид-Штернберга,
    • лакунарные,
    • мумифицированные,
    • LP-клетки.

     

    Выделяют:

    • классическую лимфому Ходжкина
    • нодулярную лимфому Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

     

    1.2 Эпидемиология

    Заболеваемость на 100 тыс. населения в год:

    РФ - 2.1 (3149 первичных);
    в странах ЕС – 2.2;
    США – 2.8.

     

    Смертность на 100 тыс. населения в год:

    РФ – 0.74;

    в странах ЕС – 0.7.

    Возможна в любом возрасте, но преимущественно в 16-35 лет и преобладают женщины.

     

    1.3 Кодирование по МКБ 10

    Лимфома Ходжкина (С81):

    C81.0 Лимфоидное преобладание

    C81.1 Нодулярный склероз

    C81.2 Смешанно-клеточный вариант

    C81.3 Лимфоидное истощение

    C81.7 Другие формы болезни Ходжкина

    C81.9 Болезнь Ходжкина неуточненная

     

    1.4 Стадирование, прогностические группы

    Стадирование по классификации Ann Arbor.

    Факторы риска (ФР) GHSG:

    1. массивное средостение - max более 1/3 Ømax грудной клетки на прямой R`
    2. стадия Е
    3. СОЭ>30 мм/час при стадии B и СОЭ>50мм/час при стадии А по Панченкову
    4. ≥ 3 областей лимфатических коллекторов

    Факторы риска (ФР) EORTC/GELA:

    1. массивное средостение
    2. возраст ≥ 50 лет
    3. ускорение СОЭ
    4. ≥ 4 областей лимфатических коллекторов

     

    Прогностические группы:

    ранние стадии с благоприятным прогнозом:

    I-II, без ФР (по GHSG);
    I-II, выше диафрагмы, без ФР (по EORTC/GELA).

    стадии с неблагоприятным прогнозом:

    I-II + С/D, но без A и B факторов риска (по GHSG);
    I-II, выше диафрагмы, с 1 или более ФР (по EORTC/GELA).

    распространенные стадии (можно использовать МПИ):

    I-II с A и B, III-IV (по GHSG);
    III-IV (по EORTC/GELA).

     

    Международный прогностический индекс (каждый фактор = 1)

    Альбумин Гемоглобин <10,5 г/дл
    Мужской пол
    Возраст ≥45 лет
    Стадия IV
    Лейкоцитоз ≥15 000/мм3
    Лимфопения < 8% при подсчете формулы крови или < 600/мм3

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Жалобы могут отсутствовать, часто заболевание выявляют при случайном обследовании.

    Бессимптомное увеличение плотных лимфоузлов, чаще шейно-надключичных и аксиллярных.

    При продвинутой стадии ЛХ возможны жалобы, связанные с вовлечением органов и тканей.

    Возможные жалобы:

    слабость,
    потливость,
    потеря веса,
    кожный зуд,
    болезненность в лимфоузлах после употребления алкоголя.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Пальпация:

    • всех доступных периферических лимфоузлов,
    • печени,
    • селезенки,
    • осмотр миндалин и полости рта.

     

    Физикальная оценка функции:

    • органов дыхания,
    • кровообращения,
    • пищеварения,
    • мочевыделения,
    • неврологического статуса.

     

    Определение наличия В-симптомов.

    Определение статуса по ECOG (0-4).

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Диагноз устанавливается только на основании морфологического исследования биоптата!

    Биопсия лимфоузла или очага поражения с морфологическим исследованием методами:

    • гистологическим;
    • ИГХ;
    • цитологический – недостаточен для диагноза;
    • «пистолетная» («кор») биопсия в исключительных случаях при малой доступности.

     

    Все варианты классической ЛХ:

    • одинаковый иммунофенотип;
    • CD30 (при отсутствии диагноз сомнителен);
    • CD15 в 85%;
    • PAX 5 - в 95% случаев;
    • в опухолевых клетках возможен вирус Эпштейна-Барр (LMP1/EBER);
    • опухолевые клетки могут экспрессировать пан-В-клеточный маркер CD20;
    • без экспрессии CD45 и CD3.

     

    Дополнительные маркеры для диффдиагностики с диффузной ВККЛ:

    • нет экспрессии CD79a; 
    • нет BCL-6;
    • нет или слабая ядерная реакция В-клеточного транскрипционного фактора BoB.1.

     

    При классической ЛХ необходимо указать:

    • гистологический вариант
    • особенности иммунофенотипа - экспрессия CD20, EBV.

     

    Морфологическая классификация лимфомы Ходжкина ВОЗ, 2008 г.

    Классическая варианты:

    • нодулярный склероз, типы I и II;
    • смешанно-клеточный;
    • богатый лимфоцитами;
    • лимфоидное истощение.

     

    Иммунофенотип опухолевого субстрата классической ЛХ:

    • CD30+;
    • CD15+;
    • CD20-/+ (20-40%);
    • CD45-;
    • PAX5 слабая ядерная экспрессия;
    • BоB.1-

     

    Нодулярная ЛХ с лимфоидным преобладанием отличается от классической ЛХ клинически и иммуноморфологически:

    • CD20+;
    • CD45+;
    • CD30-;
    • CD15- (в единичных случаях +);
    • BCL-6+/-;
    • 1+;
    • J-chain+;
    • BоB.1+

     

    Гистологическое исследование трепанобиоптата костного мозга (двухсторонний из тазовых костей)

    Биопсия дополнительных очагов поражения при невозможности другими способами исключить их опухолевую природу.

    Обязательная повторная биопсия и морфологического исследования экстранодальных ЛУ или очагов при рецидиве или прогрессировании, кроме ПЭТ-негативных резидуальных образований.

    Анализы:

    • Развернутый клинический анализ крови.
    • Общий анализ мочи.
    • Биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза, электролиты, кальций).
    • Коагулограмма.
    • Электрофорез белков сыворотки крови. 
    • Определение группы крови, резус-фактора.
    • Маркеры вирусных гепатитов В и С, ВИЧ.
    • У женщин детородного возраста тест на беременность.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием.

    УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости – для контроля динамики.

    ЭКГ и Эхо-КГ при планировании ХТ с доксорубицином и блеомицином.

    Исследование фракции сердечного выброса и ФВД.

     

    2.5. Дополнительные исследования, консультации специалистов

    При показаниях:

    • МРТ костей скелета;
    • ПЭТ;
    • консультация гинеколога;
    • консультация специалистов (исключение туберкулеза, ЛОР-пособие и т.п.).

     

    2.6. План обследования при рецидиве или прогрессировании заболевания

    • Аналогично первичному для установления стадии рецидива.
    • Повторная биопсия при рецидивах или не характерных для ЛХ проявлениях. 

     

    3. Лечение

    3.1 Лечение классической лимфомы Ходжкина, I линия терапии

    3.1.1 Лечение ранних стадий, благоприятный прогноз

    2-4 цикла ABVD

    2 цикла ABVD, если при ПЭТ-КТ:

    • не более 2 зон поражения,
    • отсутствие экстранодального поражения,
    • без массивных конгломератов,
    • без ускоренного СОЭ.

     

    При ответе на ПХТ - ЛТ на зоны исходного поражения СОД 30 Гр РОД 2 Гр 5 дней в неделю.

     

    3.1.2. Лечение ранних стадий, неблагоприятный прогноз

    Можно ограничится 4 ABVD при ПЭТ/КТ критериях ранней стадии, остальным - 6 циклов ABVD.

    Консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения СОД 30 Гр.

    Для увеличения 3-летней выживаемости, свободной от неудач лечения, у соматически сохранных больных моложе 50 лет возможно:

    • 2 цикла ВЕАСОРР-эскалированный + 2 цикла ABVD + ЛТ СОД 30 Гр.

     

    3.2 Лечение распространенных стадий

    Стандарт - ПХТ + ЛТ на зоны больших опухолевых массивов, оставшихся после ХТ.

    Главная задача - достижение полных и стойких ремиссий на 1-й линии.

    До 60 лет, без симптомов интоксикации + МПИ 0-2:

    • при полной ремиссии после 4-х циклов - 6 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр;
    • при частичной ремиссии после 4-х циклов - 8 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр;
    • при частичной ремиссии после 4-х циклов - 6 циклов ABVD + ЛТ СОД 30-36 Гр на остаточные >2,5 см по КТ/ПЭТ-КТ.

     

    До 50 лет с симптомами интоксикации + МПИ 3-7 для увеличения выживаемости:

    • 8 циклов ВЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
    • 6 циклов ВЕАСОРР-эскалированный + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
    • 6 циклов ЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
    • ПХТ на фоне КСФ;
    • для уменьшения тумор-лизис синдрома при ECOG 2 и более начало с предфазы – 1 введения винкоалкалоидов в монорежиме или со стероидами 1-3 дня, интервал до плановой ПХТ 10-14 дней.

     

    Соматически сохранные 50-60 лет без тяжелых сопутствующих + МПИ 3-7:

    • 8 циклов ВЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр;
    • 6 циклов ЕАСОРР-14 + ЛТ резидуальных СОД 30-36 Гр.

     

    3.2.1 Рекомендации по редукции доз или увеличению промежутков

    Лечение в полных дозах, если в день введения:

    • нейтрофилы >1 000/мм3
    • тромбоцитов >100 000/мм3
    • пик падения уже пройден.

     

    При нейтропении к плановому дню (15-й) – продолжение КСФ до нейтрофилов >1 000/мм3 при ежедневных анализах крови, далее анализы через день. 

    Снижение до 75% от исходной дозы (кроме винкристина, блеомицина и преднизолона):

    • нейтропения дольше дополнительных 14 дней,
    • повторная отсрочка курса более 10 дней.

     

    Если к плановому введению тромбоциты ниже необходимого:

    • исследование крови в 3, 7, 10 и 14 дни
    • лечение возобновляется при достижении параметров.

     

    Доза:

    • полная при восстановлении тромбоцитов в дополнительные 14 дней;
    • редукция на 75% (кроме винкристина, блеомицина и преднизолона) при не восстановленных за дополнительные 14 дней.

     

    3.2.2 Лучевая терапия экстранодальных зон поражения ЛХ

    Легкие:

    • не включаются в поле облучения при прорастании из средостения и ПР ХТ;
    • включение участков по КТ или ПЭТ (+) при ЧР ХТ;
    • ЛТ не проводится при ПР ПХТ множественных очагов в обоих легких;
    • локально 20-30 Гр при исходных 1-2 крупных очагах ЧР ХТ и ПЭТ (-);
    • 36 Гр по размерам очагов при исходных 1-2 крупных ЧР ХТ и ПЭТ (+).

     

    Кости:

    • ЛТ после ХТ на остаточные ПЭТ (+) очаги;
    • ЛТ независимо от ПЭТ при исходном поражении позвонка с мягкотканым компонентом и неврологической симптоматикой.

     

    Селезенка:

    • ЛТ 30-36 Гр при исходном поражении.

     

    3.2.3 Поддерживающая терапия

    После 1-й линии не применяется.

     

    3.3 Лечение рецидивов и резистентных форм

    Высокодозная ХТ с последующей трансплантацией аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ВДХТ с аутоТГСК):

    • до 50 лет с хорошим общим статусом и с рефрактерным течением ЛХ;
    • для больных с первым ранним рецидивом;
    • для больных во втором позднем рецидиве без анамнеза ЛТ на грудину, поясничный отдел позвоночника и кости таза, без высоких доз алкилирующих.

     

    Перед ВДХТ обязательна индукционная терапия II линии («спасения»), преимущественно DHAP или IGEV, или другими схемами с целью:

    • определения химиочувствительности
    • уменьшения опухолевой массы
    • мобилизации стволовых клеток

     

    Больным из группы низкого риска с анамнезом 2 циклов ABVD + ЛТ терапия «спасения» по схеме ВЕАСОРР-эскалированный.

    При рецидиве после аутоТГСК у молодых с сохранной химиочувствительностью возможны режимы сниженной токсичности с последующей аллоТГСК.

    При противопоказаниях к ВДХТ и паллиативно:

    • гемцитабин- и CCNU-содержащих схем,
    • бендамустин в монорежиме,
    • и/или локальная лучевая терапия.

     

    При цитопении с паллиативной целью возможны метрономные режимы на фоне сопроводительной терапии.

    При классической ЛХ для подготовки к ВДХТ с аутоТГСК (при отсутствии) или к аллоТГСК 4-8 курсов брентуксимаба ведотина:

    • неудача ВДХТ с аутоТГСК;
    • не менее 2-х режимов ХТ без эффекта.

     

    При противопоказаниях к ВДХТ - 8-16 курсов брентуксимаба в случае ответа на лечение.

    При классической ЛХ с высоким риском рецидива после ВДХТ - брентуксимаб ведотин в монорежиме после ВДХТ с аутоТГСК.

     

    3.4 Лечение нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием

    Самостоятельная редкая лимфома, заболеваемость 1,5 на 1 млн.

    Отличается от классической:

    • иммунофенотипом
    • клинической картиной
    • индолентным течением
    • при распространенных стадиях и поражении лимфоидных органов ниже диафрагмы может трансформироваться в богатую Т-клетками ДВККЛ.

     

    При интенсивной экспрессии CD20 добавление ритуксимаба к стандартной терапии 1-й линии.

    Лучевая терапия СОД 30-36 Гр - стандарт при I-IIA стадий (без массивного поражения).

    ХТ R-CHOP, R-CVP ± ритуксимаб + ЛТ СОД 30-36 Гр:

    • при массивном опухолевом поражении,
    • при III-IV стадиях.

     

    При интенсивной экспрессии CD20 рецепторов - лечение локальных рецидивов НЛХЛП без признаков трансформации монотерапией ритуксимабом.

    При диссеминированных рецидивах - терапия «спасения» по схемам классической ЛХ + ритуксимаб и/или облучение зон поражения.

    В ряде случаев ВДХТ консолидация с аутоТГСК.

     

    3.5 Наблюдение

    Оценка эффективности лечения:

    • после 2, 4 циклов ХТ,
    • после окончания химиотерапевтического этапа,
    • после завершения всей программы лечения.

     

    Режим наблюдения при полной ремиссии:

    • каждые 3 месяца в первый год;
    • каждые 6 месяц на 2-й год;
    • с 3-го года ежегодно.

     

    При полной ремиссии:

    • регулярный осмотр и опрос;
    • лабораторные данные;
    • рентгенологический контроль ОГК;
    • УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов;
    • функция щитовидной железы при ЛТ на шейно-надключичные ЛУ;
    • при 1-м контроле через 3 мес. КТ всех зон исходного поражения с контрастированием;
    • возможно ПЭТ при остаточных опухолях >2,5 см для подтверждения полноты ремиссии;
    • КТ при подозрении на рецидив.

     

    Регулярный скрининг для исключения второго онкологического заболевания.

    При регрессии менее 75%, стабилизации или прогрессировании проводится полное рестадирование, а при сомнении в выраженности эффекта – биопсия остаточной опухоли.

     

    3.6.  Лимфома Ходжкина и пожилой возраст

    Больные старше 60 лет 15-35%.

    Преобладают пациенты с:

    • распространенными стадиями;
    • с В-симптомами;
    • выраженной коморбидной отягощенностью;
    • плохим исходным состоянием по ECOG;
    • с Эпштейн-Барр – позитивным статусом.

     

    Легочная токсичность блеомицина при «золотом стандарте» ABVD:

    • у пожилых - 24%
    • связанная с ней смертность – 18%.

     

    Ассоциированная с терапией смертность:

    • BEACOPP - 21%,
    • BACOPP - 12%,
    • VEPEMB - 3-7%.

     

    Предпочтительна комбинированная химиолучевая терапия без абсолютных противопоказаний:

    • IIB + факторы риска,
    • III-IV стадии.

     

    Соматически сохранные пациенты ≥ 65 лет:

    • кандидаты на более интенсивные программы ХТ;
    • при легочной патологии не более 2 циклов с блеомицином или программы без него;
    • ССЗ и/или риск кардиальных осложнений исключают программы с антрациклинами;
    • при ССЗ целесообразна замена антрациклинов на митоксантрон или идарубицин из расчета: 50мг/м2 DOX - 12 мг/м2 MXT/IDA, 25 мг/м2 DOX - 5 мг/м2$
    • ССЗ-патология требует минимизации объема ЛТ на средостение;

     

    Пациенты

    • требуют снижения риска токсических осложнений;
    • возможны программы CHOP-21 и CVP;
    • при серьезных противопоказаниях к ПХТ - метрономная терапия типа РЕРС;
    • моноХТ винбластин 10 мг в/в 1 раз в 10 дней, этопозид 50 мг/м2, эндоксан 50 – 150 мг курсами по 7 – 14 дней.

     

    Лучевая терапия СОД 26-30 Гр:

    • на остаточные очаги опухоли с консолидирующей целью;
    • самостоятельно при I-II стадиях без дополнительных факторов риска;
    • с учетом коморбидности на лимфоколлекторы брюшной полости и пах.

     

    3.7. Лучевая терапия в лечении больных лимфомой Ходжкина

    Тенденция к уменьшению объёмов и подведенных доз.

    ЛТ после завершения программы ХТ, оптимальный интервал – 2-4 недели, не более 6 недель.

    До начала ХТ совместная консультация гематологов-онкологов и радиологов.

    Выбор объёма ЛТ определяется с учётом данных ПЭТ-КТ.

    При поражении лимфоузлов средостения целесообразна 3D конформная ЛТ с задержкой дыхания на вдохе («респираторный гейтинг») для снижения лёгочной и кардиальной токсичности.

    При остаточных крупных или ПЭТ+ лимфоузлах целесообразна ЛТ СОД 30 Гр на зоны исходно больших конгломератов + «буст» 6 Гр (в зависимости от ПЭТ-КТ).

     

    3.7.1. Объёмы лучевой терапии

    Консолидирующая ЛТ на зоны исходного поражения.

    GTV (gross tumor volume) - объём поражения до ХТ по ПЭТ-КТ.

    При планировании проводить слияние изображений ПЭТ-КТ или МРТ и КТ при симуляции.

    На выбор CTV (clinical target volume) влияет:

    • качество полученных изображений;
    • потенциальное субклиническое распространение;
    • ограничение со стороны смежных органов.

     

    Объёмы CTV:

    • объединяют в один при расстоянии
    • раздельными объёмами при расстоянии >5 см;
    • при опухоли в средостении или верхних отделах брюшной полости на движение опухоли дополнительные отступы 1,5-2 см.

     

    GTV для «буста» на остаточные/ПЭТ+ очаги определяется при ПЭТ/КТ, МРТ.

     

    4. Реабилитация

    Мало изученная проблема.

    Индивидуализация реабилитационных мероприятий.

    Единственной возможной рекомендацией остается симптоматическое и патогенетическое лечение нежелательных явлений терапии.

     

    5. Профилактика

    Оценка эффективности лечения:

    • после 2, 4 циклов ПХТ;
    • после окончания химиотерапевтического этапа;
    • после завершения всей программы лечения.

     

    При полной ремиссии каждые 3 месяца в 1-й год, каждые 6 месяц на 2-й год, с 3-го года ежегодно:

    • регулярный осмотр и опрос;
    • лабораторные данные;
    • рентгенологический контроль ОГК;
    • УЗИ брюшной полости и периферических лимфатических коллекторов;
    • функция щитовидной железы, при необходимости консультация эндокринолога при ЛТ на шейно-надключичные ЛУ;
    • при 1-м контроле через 3 мес. КТ всех зон исходного поражения с контрастированием;
    • возможно ПЭТ при остаточных опухолях >2,5 см для подтверждения полноты ремиссии;
    • КТ при подозрении на рецидив;
    • выявление симптомов поздней токсичности;
    • скрининг на второе ЗНО;

     

    При регрессии менее 75%, стабилизации или прогрессировании проводится полное рестадирование, а при сомнении в выраженности эффекта – биопсия остаточной опухоли. 

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Лимфомы Ходжкина у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Лимфомы Ходжкина у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • А Гарри Поттера уже выписали!

    Знаете, иногда очень жалеешь, что фотоаппарат неудобно постоянно носить с собой. Даже не так: носить-то я пробовал, моя супермыльница даже на пояс в чехле крепится, но это всё же не револьвер героя вестерна

  • Достала работа? Ходи, доктор, сюда!

    Достала работа? Ходи, доктор, сюда!

    Многие японские клиники не прочь взять на работу англоговорящего российского доктора, но претендент должен быть старше 40 лет. Образование сегодняшних выпускников медицинских вузов отставляет желать, а именно основательные знания находят уважительный отзыв у японских граждан...

  • 📕 Клинические рекомендации Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный (Сокращенный вариант)

    Не так давно считалось, что базалиома почти и не рак, не метастазирует и очень благоприятно течет, если не пренебрегать лечением. Так да не так, это всё-таки рак...

  • Про жизнь очень счастливых мамы и папы козявки с эпи

    Звонит будильник. Я просыпаюсь, встаю, проверяю, жива ли козявка. Сажусь отсчитывать лекарства. Orfiril Long (депакин) - открываю над ступкой капсулу, в ней 100 гранул. Отсчитываю и выкидываю 30 гранул, остальные в ступку. Фризиум - отламываю четверть таблетки, в ступку.

  • Диспансерноголовые или не с того конца

    Диспансерноголовые или не с того конца

    В верхах государственных распространилась зараза и источник её – министр здравоохранения. Не станем утверждать, что Вероника Игоревна не совсем в теме, такого просто быть не может – она же начальник. Может, ею не только знания управляют, но и что-то другое?

  • 📕 Клинические рекомендации Амебиаз у детей Сокращённый вариант

    Амебиаз уже не экзотика, он наш - дагестанский и мигрантский, а скоро будет не только отпускным подарком...

  • Покорители гипофиза: как и зачем нейрохирурги проникают в мозг через нос

    Лоботомия когда-то считалась успешной операцией и якобы излечивала больных от психических расстройств. Ей подверглись тысячи людей, пока сомнительный метод лечения не был запрещен.

  • 📕 Клинические рекомендации Лимфаденопатии у взрослых Сокращённый вариант

    У всех когда-нибудь была лимфаденопатия, и первым делом в мозгу всплывало - это рак! А как лечить, если точно не рак...

  • Реакция на психотравму бывает разная

    Совсем недавно выяснила, что многие люди считают, что если у кого-то была психотравма, то всегда, чуть ли не в 100%, это окончательный и бесповоротный крест на всей дальнейшей жизни. Все пойдет уже с тобой не так, в жизни ты ничего не добьешься.

  • Мамка в слюнявчике

    Мамка в слюнявчике

    У детей всё, как у людей: язва, ожирение, астма, гипертония. За школьные годы доля функциональных отклонений выросла на 15%, а хронических болезней – почти на 53% и к 11 классу здоровых вообще не было. Крепенькими и здоровыми первоклашками признавали только каждого 23-го. Врачи виноваты...

  • Пять лет назад

    Кадры решают все! (с) Наше нынешнее здравоохранение такое по одной единственной причине: "всем пофиг"(тм). Организацией здравоохранения руководит, можно сказать, коллективное бессознательное (с)