• 📕 Клинические рекомендации Стабильная ишемическая болезнь сердца (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское кардиологическое общество
    • Национальное общество по изучению атеросклероза
    • Национальное общество по атеротромбозу

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — поражение миокарда, вызванное нарушением кровотока по коронарным артериям (КА), в результате их органического (необратимого) или функционального (преходящего поражения).

     

    1.2 Этиология, факторы риска и патогенез

    Основные причины ИБС: анатомический атеросклеротический и/или функциональный стеноз эпикардиальных сосудов и/или микрососудистая дисфункция (95%).

    Главные модифицируемые факторы риска ИБС:

    • гиперхолестеринемия;
    • АГ;
    • сахарный диабет;
    • курение;
    • низкая физическая активность;
    • ожирение.

     

    Немодифицируемые факторы риска ИБС:

    • мужской пол;
    • возраст;
    • отягощённый семейный анамнез.

     

    Социальные факторы риска:

    • урбанизация;
    • индустриализация;
    • экономическая отсталость населения.

     

    Главные механизмы возникновения ишемии:

    • снижение коронарного резерва;
    • первичное уменьшение коронарного кровотока.

     

    Потребность миокарда в кислороде определяют:

    • напряжение стенок левого желудочка (ЛЖ);
    • частота сердечных сокращений (ЧСС);
    • сократимость миокарда.

     

    Величина коронарного кровотока зависима от:

    • сопротивления КА;
    • ЧСС;
    • перфузионного давления (разность между диастолическим давлением в аорте и ЛЖ).

     

    1.3 Течение заболевания

    Стабильная ИБС может иметь сравнительно доброкачественное течение на протяжении многих лет.

    Стабильную симптомную или бессимптомную фазы может прерывать развитие острого коронарного синдрома (ОКС).

    Прогрессирование атеросклероза коронарных артерий (АСКА) и сердечной недостаточности (СН) снижает функциональную активности больных, иногда приводя к ССО.

     

    1.4 Эпидемиология

    В 2011 г. с ИБС наблюдалось 7 млн. 411 тыс. больных, впервые установлен диагноз у 738 тыс., стал причиной смерти в 568 тыс. случаев или 397,4 на 100 тыс. населения.

    ИБС самая частая из всех ССЗ причина обращения в ЛПУ - 28%.

    О наличии ИБС знают 40–50% всех больных.

    В 50–60% случаев заболевание остается нераспознанным.

    Почти у половины больных с ОКС инфаркт миокарда - первое проявление ИБС.

     

    Доля страдающих ИБС:

    45—64 лет жен 5—7%, муж 4—7%

    65—84 лет жен 10—12%, муж 12—14%.

     

    Доля ИБС в ежегодной общей смертности 1,2—2,4%,

    От фатальных ССО ежегодно погибают 0,6—1,4% больных, нефатальные ИМ случаются с частотой 0,6—2,7% в год.

    Больные с диагнозом стабильной стенокардии умирают от ИБС в 2 раза чаще, чем остальные.

     

    1.5 Кодирование по МКБ 10

    Стенокардия [грудная жаба] (I20)

    I20.1 — Стенокардия с документально подтвержденным спазмом;

    I20.8 — Другие формы стенокардии;

    I20.9 — Стенокардия неуточненная;

    Хроническая ишемическая болезнь сердца (I25)

    I25.0 — Атеросклеротическая сердечно-сосудистая болезнь, так описанная;

    I25.1 — Атеросклеротическая болезнь сердца;

    I25.2 — Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда;

    I25.5 — Ишемическая кардиомиопатия;

    I25.6 — Бессимптомная ишемия миокарда;

    I25.8 — Другие формы хронической ишемической болезни сердца;

    I25.9 — Хроническая ишемическая болезнь сердца неуточненная;

     

    1.6 Классификация

    1. Стенокардия: напряжения стабильная (функциональный класс); вазоспастическая; микрососудистая.
    2. Кардиосклероз постинфарктный очаговый (локализация и дата ИМ).
    3. Безболевая ишемия миокарда.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Самая частая жалоба при стенокардии напряжения - боль в груди.

    При типичной (несомненной) стенокардии напряжения возникают три, при атипичной - два признака:

    1. Боль в области грудины длительностью 2—5 мин, возможна иррадиация в левую руку, спину, нижнюю челюсть, эпигастрий.
    2. Боль возникает во время физической нагрузки или эмоционального стресса.
    3. Боль быстро исчезает после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

     

    Возможны атипичные варианты локализации боли и иррадиации.

    Главный признак стенокардии напряжения — четкая зависимость возникновения симптомов от физической нагрузки.

    Эквиваленты стенокардии:

    • одышка;
    • ощущение «жара» в области грудины;
    • приступы аритмии во время физической нагрузки, кризового АД или обильной еды.

     

    Диагноз стенокардии ставится при любых двух из трех вышеперечисленных признаков типичной стенокардии.

     

    Признаки неангинозных (нестенокардитических) болей:

    1. Меняют локализацию - справа и слева от грудины.
    2. Локальный, «точечный» характер.
    3. Продолжаются более 30 минут, постоянно, «простреливают» или «внезапно прокалывают».
    4. Не связаны с физической нагрузкой, возникают при наклонах и поворотах корпуса, лежа, в неудобном положении, на высоте вдоха.
    5. Не изменяются после нитроглицерина.
    6. Усиливаются при пальпации.

     

    Особенность болевого синдрома при вазоспастической стенокардии:

    • болевой приступ, как правило, очень сильный;
    • локализуется в «типичном» месте;
    • часто ночью и рано утром, на холоде.

     

    Особенность болевого синдрома при микрососудистой стенокардии:

    • ангинозная боль похожа на стенокардию;
    • возникает через некоторое время после физической нагрузки»
    • плохо купируется нитратами.

     

    2.2. Физикальное обследование

    При неосложненной стабильной ИБС физикальное обследование малоспецифично.

    Можно выявить признаки факторов риска (ФР) стенокардии.

    Физикальный осмотр:

    • исследовать кожные покровы лица, туловища и конечностей;
    • измерить рост (м) и вес (кг) и определить индекс массы тела;
    • аускультация сердца и легких;
    • пальпация пульса на лучевых артериях и артериях тыльной поверхности стоп;
    • измерение АД по Короткову в положении пациента лежа, сидя и стоя;
    • подсчет ЧСС и частоты пульса;
    • аускультация точек проекций сонных артерий, брюшной аорты, подвздошных артерий;
    • пальпация живота, парастернальных точек и межреберных промежутков.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Самый важный параметр - липидный спектр крови.

    Остальные лабораторные исследования крови и мочи позволяют выявить сопутствующие заболевания и синдромы, ухудшающие прогноз ИБС.

    Общий анализ крови с уровнем гемоглобина, эритроцитов и лейкоцитов.

    При наличии оснований для скрининга СД 2 типа начинают с гликозилированного гемоглобина крови и уровня глюкозы крови натощак. Пероральный тест толерантности к глюкозе - при неубедительном результате.

    Исследование уровня креатинина крови с оценкой функции почек по клиренсу креатинина.

    Низкий уровень ХсЛВП — неблагоприятный прогностический фактор. Высокий уровень триглицеридов крови считают значимым предиктором ССО.

    Скрининг функции щитовидной железы.

    При подозрении на сердечную недостаточность - уровень N-терминального фрагмента мозгового натрийуретического пептида крови.

    При нестабильности состояния или подозрении на ОКС - повторное измерение уровней тропонина крови высоко- или сверхвысокочувствительным методом.

    При миалгиях на фоне статинов - активность креатинкиназы крови.

    Ежегодный контроль липидного спектра, креатинина и метаболизма глюкозы.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    ЭКГ

    • Всем пациентам во время или сразу после приступа боли.
    • При подозрении на вазоспастическую стенокардию – ЭКГ во время приступа боли.
    • При неосложненной стабильной ИБС вне нагрузки специфичные ЭКГ-признаки ишемии миокарда обычно отсутствуют.
    • Единственный специфический признак ИБС на ЭКГ покоя — крупноочаговые рубцовые изменения после перенесенного ИМ.
    • Изолированные изменения зубца Т малоспецифичны и требуют сопоставления с клиникой и другими исследованиями.
    • Ишемические изменения ЭКГ сразу в нескольких отведениях - неблагоприятный прогностический признак.
    • Во время приступа может отсутствовать динамика ЭКГ, быть малоспецифичной или ложной при исходно измененной ЭКГ вследствие постинфарктного кардиосклероза.
    • На фоне внутрижелудочковых блокад ЭКГ во время болевого приступа бывает неинформативной.

     

    ЭхоКГ

    Рекомендуется всем пациентам с подозрением и при ранее доказанной стабильной ИБС.

    ЭхоКГ — основной способ выявления и стратификации гипертрофии миокарда, локальной и общей левожелудочковой дисфункции.

    Основная цель ЭхоКГ в покое — дифференциальная диагностика:

    • исключения других причин боли в грудной клетке;
    • выявления локальных нарушений подвижности стенок левого желудочка;
    • измерения фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) и последующей стратификации риска ССО;
    • оценки диастолической функции левого желудочка.

     

    УЗИ сонных артерий

    Для выявления атеросклероза сонных артерий как дополнительного фактора риска ССО.

     

    Рентгенологическое исследование при стабильной ИБС

    Рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с атипичными симптомами ИБС и для исключения заболевания легких.

    На этапе диагностики, при последующем наблюдении рентгенографию грудной клетки рекомендуется проводить при подозрении на СН.

     

    Мониторирование ЭКГ

    При доказанной стабильной ИБС и подозрении на сопутствующую аритмию.

    На этапе диагностики при подозрении на вазоспастическую стенокардию.

    При невозможности выполнения нагрузочных проб из-за сопутствующих заболеваний.

    Чувствительность 44—81%, специфичность 61—85%.

    Метод менее информативен для выявления преходящей ишемии миокарда, чем пробы с физической нагрузкой.

     

    Прогностически неблагоприятны:

    1) большая суммарная продолжительность ишемии миокарда, при >60 мин в сутки основание для коронароангиографии (КАГ) и последующей реваскуляризации миокарда;

    2) эпизоды желудочковых аритмий во время ишемии миокарда;

    3) ишемия миокарда при невысокой ЧСС

     

    Оценка данных первичного обследования и предтестовая вероятность ИБС (ПТВ)

    Пациенту с ПТВ диагноза ИБС >65% дальнейшие исследования не проводят, стратифицируют риск ССО и назначению лечения.

    Пациента с ПТВ диагноза ИБС <15% обследуют на функциональное заболевание сердца или некардиальную причину симптомов.

    Пациента с промежуточной ПТВ диагноза ИБС 15—65% направляют на дополнительные неинвазивные нагрузочные и визуализирующие диагностические исследования.

     

    Регистрация ЭКГ во время проб с физической нагрузкой

    Стресс-ЭКГ с физической нагрузкой:

    • начальный метод диагностики при синдроме стенокардии на фоне промежуточной ПТВ выявления ИБС (15—65%), не принимающих антиишемические препараты;
    • не проводится при невозможности выполнения физической нагрузки либо невозможности оценки на фоне исходных изменений ЭКГ;
    • при установленной ИБС для оценки влияния терапии на симптомы и ишемию миокарда;
    • не рекомендуется пациентам, получающим сердечные гликозиды, с депрессией сегмента ST на ЭКГ в покое >0,1 мВ.

     

    Обычно стресс-тестом является велоэргометрия или тредмил-тест.

    Чувствительность стресс-ЭКГ с физической нагрузкой 40—50%, специфичность 85—90%.

    Проба с ходьбой (тредмил-тест) более физиологична и чаще используется для верификации функционального класса ИБС.

    Велоэргометрия информативнее при выявлении ИБС в неясных случаях.

    Чреспищеводная электростимуляция предсердий сравнима по информативности с велоэргометрией (ВЭМ) и тредмил-тестом, средство выбора при невозможности выполнения пациентом других нагрузочных проб из-за некардиальных факторов.

     

    Стресс-методы визуализации перфузии миокарда

    Стресс-методы визуализации перфузии миокарда:

    • Перфузионнная сцинтиграфия с физической нагрузкой;
    • Стресс-ЭхоКГ: с физической нагрузкой/фармакологической нагрузкой/вазодилататором.

     

    Стресс-ЭхоКГ — выявление локальной дисфункции ЛЖ, как эквивалента ишемии, при физической нагрузке или фармакологической пробе.

     

    Преимущества стресс-ЭхоКГ:

    • превосходит обычную нагрузочную ЭКГ по диагностической ценности;
    • более чувствительна (80—85%) и специфична (84—86%);
    • верифицирует ишемию;
    • предварительно определяет симптом-связанную КА по локализации преходящей дисфункции ЛЖ.

     

    Показания к стресс-ЭхоКГ:

    • с физической нагрузкой при доказанной ИБС для верификации симптом-связанной КА;
    • с физической нагрузкой при первичной диагностике и сомнительных результатах обычной нагрузочной пробы;
    • с физической нагрузкой или добутамином при подозрении на микрососудистую стенокардию для выявления локального гипокинеза стенки ЛЖ.

    Перфузионная сцинтиграфия миокарда — чувствительный и высокоспецифичный метод высокой прогностической значимости, особенно с физической нагрузкой и фармакологическими пробами.

     

    Показания к перфузионной сцинтиграфии миокарда:

    • с физической нагрузкой при стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА и для оценки прогноза;
    • с фармакологической пробой (добутамин/дипиридамол) при стабильной ИБС для верификации симптом-связанной КА при невозможности выполнения стандартной физической нагрузки;

    Позитронно-эмиссионная томография перфузии миокарда рекомендуется при диагностике микрососудистой стенокардии.

     

    Показания к стресс-методу визуализации:

    • начальная диагностика стабильной ИБС при ПТВ 66—85%;
    • начальная диагностика при ФВЛЖ<50% у лиц без типичной стенокардии;
    • начальная диагностика при ЭКГ покоя с особенностями, мешающими интерпретации при нагрузке.

    Методы визуализации с физической нагрузкой предпочтительнее методов с фармакологической нагрузкой.

     

    Стресс-метод визуализации предпочтительны:

    • при симптомах ИБС после ЧКВ или КШ;
    • для оценки функциональной значимости промежуточных стенозов по данным КАГ;
    • при стабильной ИБС с кардиостимулятором;
    • для стратификации риска ССО при неинформативных стресс-ЭКГ с физической нагрузкой;
    • для стратификации риска ССО при стабильной ИБС с изменением тяжести течения;
    • для стратификации риска ССО при блокаде левой ножки пучка Гиса.

     

    Инвазивные исследования при стабильной ИБС

    Инвазивная коронароангиография (КАГ) - «золотой стандарт» диагностики ИБС и стратификации риска осложнений.

    Показания к КАГ:

    • для стратификации риска ССО при тяжелой стабильной стенокардии (ФК III-IV) или с клиническими признаками высокого риска;
    • для уточнения риска ССО при легком или бессимптомном течении, на фоне терапии при высоком риске ССО по данным неинвазивных методов и вероятностью реваскуляризации;
    • для стратификации риска ССО при неинформативных или противоречивых данных неинвазивных исследований;
    • для переоценки тяжести стенозирования КА при тяжелом кальцинозе на МРКТА;
    • в сочетании с рентгенконтрастной вентрикулографией при сомнениях оценки общей и локальной сократимости ЛЖ с помощью ЭхоКГ.Ж

     

    Для исключения микрососудистой стенокардии при неизмененных КА на КАГ рекомендуется внутрикоронарное введение ацетилхолина и аденозина в сочетании с допплерографией коронарного кровотока для оценки резерва и верификации спазма эпикардиальных артерий и мелких сосудов.

    При подозрении на вазоспастическую стенокардию с нормальными или малоизмененными по КАГ коронарными артериями показаны провокационные внутрикоронарные фармакологические пробы ацетилхолином, метахолином, гистамином, дофамином.

     

    Мультиспиральная рентгенкомпьютерная томографическая ангиография коронарных артерий (МРКТА КА)

    При диагностике ИБС в неясных случаях МРКТА КА - альтернатива обычной КАГ и проводится по тем же показаниям.

    Преимущество метода - малоинвазивность, однако приемлемая точность возможно лишь у пациентов, способных задерживать дыхание, с синусовым ритмом и ЧСС 60—65 уд/мин.

    У пожилых с множественными кальцинированными бляшками часто гипердиагностика стенозирования КА.

    При доказанной ИБС и выборе способа хирургической реваскуляризации предпочтительнее обычная КАГ.

     

    МРКТА КА  - альтернатива стресс-методам:

    • при исключении стабильной ИБС у пациентов с низкой или промежуточной ПТВ;
    • при не информативности ЭКГ с физической нагрузкой;
    • при не информативности стресс-методов;
    • при невозможности нагрузочные пробы.

     

    МРКТА КА не рекомендуется:

    • для оценки степени стенозирования КА при выявлении кальцинирования;
    • пациентам, перенесшим хирургическую реваскуляризацию миокарда;
    • как скрининг ИБС при отсутствии клинических признаков.

     

    Внутрикоронарное ультразвуковое исследование

    Не рекомендуется к повсеместному применению при стабильной ИБС, но полезно при диагностике ОКС.

     

    Итоговая стратификация риска сердечно-сосудистых осложнений

    Конечная цель неинвазивной диагностики - распределение больных с ИБС по группам риска тяжелых ССО и фатальных исходов: высокий, умеренный, низкий.

    Стратификация по риску ССО рекомендуется по данным клинического обследования и результатам первичной нагрузочной пробы.

    В группе с низким риском ССО не оправданы дополнительные визуализирующие исследования и нет необходимости в КАГ.

    Больных с высоким риском ССО следует направлять на КАГ без дальнейших неинвазивных исследований.

    У больных с умеренным риском ССО показания к КАГ определяют по дополнительным исследованиям.

    Доступные данные КАГ рекомендуется использовать для стратификации по степени риска ССО при стабильной ИБС.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Основа консервативного лечения стабильной ИБС - модификация устранимых факторов риска и комплексная медикаментозная терапия.

    Рекомендуется информировать пациентов о заболевании, факторах риска и стратегии лечения.

     

    (Диета)

    При избыточном весе настоятельно рекомендуется его снижение с помощью дозированных физических нагрузок и низкокалорийной диеты. При необходимости - коррекции диеты и/или подбор медикаментозного лечения ожирения диетологом.

    Всем пациентам рекомендуется соблюдение специальной диеты и регулярный контроль за массой тела.

    Основная цель диетотерапии — снижение избыточного веса и уровня общего холестерина (ОХС).

    Основные требования к диете:

    1) энергетическая ценность до 2000 ккал/сут;

    2) содержание ОХС до 300 мг/сут;

    3) обеспечение за счет жиров не более 30% энергетической ценности пищи.

    Строгая диета позволяет снижения ОХС плазмы на 10—15%.

     

    (Коррекция других факторов риска)

    Курящим больным настоятельно рекомендуется отказ от курения.

    При сопутствующей АГ используют гипотензивные средства для достижения целевого уровня АД <140/90 мм рт.ст.

    При сопутствующем СД рекомендуют достижение целевых уровней гликемии с помощью диеты и медикаментозных средств.

    Нарушение углеводного обмена и СД увеличивают риск ССО у мужчин в 3 раза, у женщин в 5 раз.

    При сопутствующем СД всегда используют ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или антагонист рецепторов к ангиотензину II (АРА).

     

    Медикаментозное лечение стабильной ИБС

    Основные цели медикаментозного лечения:

    1. Устранение симптомов заболевания;

    2. Профилактика сердечно-сосудистых осложнений.

     

    Оптимальная медикаментозная терапия - как минимум, один препарат для устранения стенокардии/ишемии миокарда в сочетании с препаратами для профилактики ССО.

    Эффективность лечения оценивается вскоре после начала терапии.

    Для купирования приступа стенокардии рекомендуются нитраты короткого действия:

    • нитроглицерин в таблетках под язык
    • или нитроглицерин на слизистую оболочку рта ингаляционно,
    • или изосорбида динитрат в таблетках под язык,
    • или изосорбида динитрат на слизистую оболочку рта ингаляционно.

     

    Эффект наступает через 1,5—2 мин и достигает максимума через 5—7 мин.

    Угроза ИМ - приступ не купируется за 15—20 мин, в том числе после повторного приема нитроглицерина или изосорбида динитрата.

     

    Препарат первой линии при стабильной стенокардии 1-2 ФК - бета-адреноблокатор (БАБ) или ритмурежающий АК: верапамил или дилтиазем.

     

    (Бета-адреноблокаторы)

    При стенокардии БАБ назначают в минимальной дозе, при необходимости постепенно повышают до полного устранения приступов или максимально разрешенной дозы.

    При БАБ максимальное снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 50—60 уд/мин.

     

    (Антагонисты кальция)

    Антагонисты кальция по антиангинальной эффективности сопоставимы с БАБ.

    Дигидропиридиновые АК (амлодипин, нифедипин, фелодипин) могут повышать ЧСС и снижать АД.

    Недигиропиридиновые АК (дилтиазем и верапамил), как и БАБ, уменьшают ЧСС, угнетают сократимость миокарда и атриовентрикулярную проводимость, оказывают антиаритмическое действие.

    Наилучшие результаты профилактики ишемии АК демонстрируют при вазоспастической стенокардии.

    Антагонисты кальция назначают при противопоказаниях или непереносимости БАБ.

    АК рекомендуется назначать при сочетании стабильной стенокардии с АГ.

     

    (Комбинированная терапия)

    При стабильной стенокардии 3-4 ФК сразу назначается комбинация БАБ с дигидропиридиновым АК.

    При недостаточной эффективности препаратов 1-й линии рекомендуется добавить:

    • один из препаратов 2-й линии: ивабрадин, пролонгированные нитраты, ранолазин или никорандил;
    • триметазидин.

     

    Не рекомендуется комбинация БАБ с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом) из-за риска суммирования побочных эффектов.

    При невозможности профилактического лечения пролонгированными нитратами рекомендуется молсидомин, который хорошо сочетается с другими антиангинальными препаратами, в первую очередь с БАБ.

    Не рекомендуется одновременное использование дигидропиридиновых АК с ритмурежающими АК (верапамилом, дилтиаземом).

    При противопоказаниях к БАБ или ритмурежающим АК (верапамил, дилтиазем) рекомендуется назначить ивабрадин.

    Не рекомендуется одновременное применение ритмурежающих АК (верапамил, дилтиазем) с ивабрадином.

    При бессимптомной стабильной ИБС, но с обширными зонами ишемии миокарда (>10%), для профилактики ССО рекомендуются БАБ.

     

    Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений

    (Антитромбоцитарная терапия)

    Антитромбоцитарное средство - ацетилсалициловая кислоту в низких дозах (75—150 мг/сут) всем пациентам со стабильной ИБС.

    При непереносимости ацетилсалициловой кислоты рекомендуется назначать клопидогрел.

    Постоянная двойная антитромбоцитарная терапия при стабильной ИБС не рекомендуется из-за повышения риска кровотечений без существенного дополнительного снижения риска ССО.

    После ОКС всем пациентам 12 месяцев рекомендуется двойная антитромбоцитарная терапия.

    После плановых ЧКВ всем пациентам временно назначают два антитромбоцитарных препарата разного механизма действия: ацетилсалициловая кислота и клопидогрел. Длительность приема клопидогрела определяется риском ССО, кровотечений и типа стента.

     

    (Гиполипидемическая терапия)

    Всем пациентам с стабильной ИБС рекомендуются статины для достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л.

    Терапию статинами нужно начинать сразу после установления диагноза, независимо от уровней общего холестерина (ОХС) и ХсЛНП.

    При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне максимальных переносимых доз статинов рекомендуется добавить эзетимиб.

    При невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне комбинации статинов с эзетимибом рекомендуется к лечению добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа - алирокумаб или эволокумаб.

    При лекарственной непереносимости или противопоказаниях к статинами назначается эзетимиб.

    При непереносимости или противопоказаниях к статинам и невозможности достижения целевого уровня ХсЛНП <1,8 ммоль/л на фоне эзетимиба рекомендуется добавить ингибиторы пропротеиновой конвертазы субтилизин-кексинового 9 типа - алирокумаб или эволокумаб.

    Интенсивность гиполипидемической терапии оценивается по уровню ХсЛНП: оптимальный <1,8 ммоль/л или снижен на 50% от исходного уровня, если исходный 1,8-3,5 ммоль/л.

    Липидснижающая терапия статинами или эзетимибом при всех формах ИБС и отсутствии побочных эффектов проводится неопределенно долго.

    При сопутствующих заболеваниях, существенно меняющих прогноз ИБС (постинфарктный кардиосклероз, АГ, СД, СН), для профилактики ССО рекомендуются иАПФ или АРА (лозартан, валсартан, кандесартан).

     

    Медикаментозное лечение особых форм стабильной ИБС

    Микрососудистая стенокардия

    Лечение эмпирическое, для устранения симптомов требуется пробное назначение различных лекарственных средств.

    Для купирования приступа рекомендуются нитраты короткого действия.

    Всем пациентам для профилактики ССО назначаются ацетилсалициловая кислота и статины.

    С профилактической целью назначают БАБ в качестве препаратов выбора.

    При неэффективности или непереносимости БАБ рекомендуется назначать АК.

    При сохраняющихся симптомах к лечению добавляют иАПФ и/или никорандил.

     

    Вазоспастическая стенокардия

    Выявлять и, по возможности, устранять общепринятые ФР ССЗ.

    Настоятельно рекомендуют полный отказ от курения.

    Минимизация употребления сосудосуживающих лекарственных средств.

    Для купирования приступа применяют нитраты короткого действия.

    При интактных КА для профилактики приступов рекомендуются АК, при недостаточной эффективности к ним добавляют нитраты длительного действия.

    При интактных КА для профилактики приступов не рекомендуются БАБ.

    При АСКА для профилактики приступов рекомендуются АК в комбинации с малыми дозами БАБ, а при недостаточной эффективности — комбинация АК с нитратами длительного действия.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Плановая реваскуляризация миокарда - ЧКВ со стентированием КА, либо КШ.

    При недостаточно эффективной оптимальной медикаментозной терапии рекомендуется консультация сердечно-сосудистого хирурга.

    Главная цель ЧКВ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни больных с высоким риском ССО.

    Для отдаленного прогноза успешная ЧКВ не имеет преимуществ перед оптимальной медикаментозной терапией.

    Главная цель КШ при стабильной ИБС — уменьшение частоты или полное исчезновение стенокардии, улучшение качества жизни и прогноза у больных с высоким риском ССО.

    Успешное шунтирование КА снижает риск нефатального ИМ и смерти от ССО.

    При вазоспастической стенокардии в отсутствие стойкого стенозирования в месте спазма КА не рекомендуется хирургическое лечение.

     

    3.3 Другие методы лечения

    Не рекомендуется при стабильной стенокардии:

    • Наружная контрапульсация;
    • Терапия стволовыми клетками;
    • Эпидуральная спинномозговая электростимуляция;
    • Экстракорпоральная кардиологическая ударно-волновая терапия.

     

    4. Реабилитация

    Направляют на МСЭ для определения группы инвалидности:

    • трудоспособных пациентов с впервые установленной ИБС и высокими профессиональными нагрузками;
    • страдающих стенокардией III-IV ФК.

     

    Больных со стабильной стенокардией I—II ФК без опасных нарушений ритма и проводимости направляют в местные кардиологические санатории, бальнеологические и климатические курорты.

    При стенокардии III—IV ФК и тяжелых сопутствующих заболеваниях санаторное лечение не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Всем больным показано диспансерное наблюдение:

    • неосложненные формы наблюдаются терапевтом или ВОП;
    • больные с осложненными формами наблюдаются кардиологом.

     

    Консультация кардиолога - при появлении новых или ухудшении симптомов.

    Консультацию кардиолога - для определения целесообразности ЭхоКГ, нагрузочных проб, КАГ и других визуализирующих исследований.

    В первый год лечения контрольные амбулаторные осмотры проводятся каждые 4—6 мес.

    ЭКГ в покое проводится 1 раз в год и дополнительно при ухудшении течения, появлении аритмии, назначении лечения, влияющего на внутрисердечную проводимость.

    ЭКГ с физической нагрузкой или стресс-метод визуализации проводят при появлении новых или ухудшении симптомов и после исключения нестабильности состояния.

    Повторное ЭКГ с физической нагрузкой рекомендуется через 2 года, кроме случаев изменения симптомов заболевания.

    Всем пациентам после реваскуляризации проводят вторичную профилактику ССО, после выписки из стационара - контрольный визит к врачу.

    Трудоспособным пациентам после реваскуляризации рекомендуется возвращение к работе и полноценной деятельности.

     

    Антитромбоцитарная терапия показана:

    • После реваскуляризации неопределенно долго, как правило, ацетилсалициловой кислотой;
    • После реваскуляризации при высоком риске ишемических осложнений и низким риске кровотечения два препарата дольше 12 месяцев;
    • После реваскуляризации при высоком риске кровотечений или на фоне антикоагулянта два препарата в течение 1—3 месяцев;
    • После ЧКВ с имплантацией непокрытого стента два препарата, как минимум, один месяц;
    • После ЧКВ с имплантацией стента с лекарственным покрытием два препарата 6—12 месяцев.

     

    При возобновлении стенокардии после реваскуляризации рекомендуются стресс-методы визуализации.

    При низком риске ССО (ишемия <5%) рекомендуется оптимальная медикаментозная терапия по общим принципам.

    КАГ рекомендуется:

    • При высоком риске ССО (ишемия >10%);
    • В некоторых случаях после ЧКВ высокого риска через 3—12 месяцев после вмешательства;
    • В ранние и поздние сроки после ЧКВ при отсутствии рецидива не рекомендуется.

     

    После реваскуляризации миокарда трудоспособного пациента с высокими профессиональными нагрузками плановая нагрузочная проба с визуализацией выполняется в ранние сроки - через 4-6 месяцев после выписки из стационара.

    Пациентам со стенокардией не рекомендуется участие в спортивных состязаниях и командных играх.

    После ИМ, КШ и ЧКВ со стентированием КА страдающим стенокардией 3 раза в неделю рекомендованы 30-минутные тренировки умеренной интенсивности: ходьба, велотренажер.

    Всем больным ИБС рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, особенно настоятельно — лицам пожилого возраста.

     

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать клинические рекомендации по стенокардии

     

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Заживо нашинкованный

    Заезжая на велосипеде на больничную территорию, я увидел коллегу со скорой помощи. Его уставший взгляд говорил о прошедшей смене. Мы поздоровались. Я поинтересовался его дежурством

  • Вскрытие экспертизы

    Вскрытие экспертизы

    Нацмедпалата против лишения пациентов права на медицинскую экспертизу. Сами пациенты считают, что экспертизу надо доверять только "специальным группам специалистов". Пациенты готовы ущемить права самой Нацмедпалаты...

  • 📕 Клинические рекомендации Грипп у детей (сокращённый вариант)

    Так лечат только в Отечестве и не потому, что сильно радеют за импортозамещение или имеют веские доказательства высокой эффективности, просто "так надо"...

  • Кровинушка

    В глубокой коме, с запахом перегара. С тяжелым дыханием, требующим освободить дыхательные пути. Грязный и обделанный. Как потом выяснилось- пил то что горело. Сжег себе слизистую желудка, множественные эррозии и язвы говорили об этом. Казалось- пьян и пьян, прокапаем- проснется.

  • 📕 Клинические рекомендации Генитальный герпес (сокращённый вариант)

    Самое частое половое заболевание, которое большинство лечит не так, как следует, и не тогда, когда это нужно, часто превышая дозы препаратов и добавляя бесполезное и неэффективное...

  • Аккредитационные баллы в кредит

    Аккредитационные баллы в кредит

    Глава Нацмедпалаты предупредил Минздрав о последствиях отмены баллов по НМО, подозрения о ликвидации ранее неузаконенных ведомством образовательных кредитов подтвердила глава департамента медобразования Татьяна Семенова...

  • Пищевые добавки при расстройствах психики

    Знаете, каково одно из коренных отличий любого официально зарегистрированного лекарства от БАДа? Это аннотация. Если, прочитав аннотацию к лекарству, вы ещё десять раз подумаете, а стоит ли его пить, даже по предписанию врача

  • Раз приписка, два приписка

    Раз приписка, два приписка

    Про нарушение приписками прав пациента, доктора не догадываются. И никто не верит в возможность уголовного наказания за фальсификацию, повлекшую воровство государственных средств...