• 📕 Клинические рекомендации Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения: 2016 (Пересмотр через 7-10 лет)

     

    Профессиональные ассоциации:

    Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электростимуляции
    Общество специалистов по неотложной кардиологии

     

    Термины и определения

    Фибрилляция предсердий (ФП) и трепетание предсердий (ТП) - из-за этиологической схожести две отдельные нозологические формы объединяются в «мерцательную аритмию».

    Неправомочен термин «мерцание-трепетание предсердий», при сочетании ФП и ТП в диагнозе отдельно указываются обе формы аритмии.

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Трепетание предсердий - предсердная тахикардия, обусловленная циркуляцией волны возбуждения по обширному контуру («макро-реэнтри»), как правило, вокруг крупных анатомических структур в правом или левом предсердии.

    По ЭКГ ТП:

    • правильный высокоамплитудный предсердный ритм,
    • частота от 250 до 400/мин,
    • отсутствие чёткой изоэлектрической линии между предсердными комплексами (волнами F) хотя бы в одном отведении ЭКГ,
    • волны F чаще всего имеют пилообразный характер хотя бы в одном отведении ЭКГ.

     

    Фибрилляция предсердий - наджелудочковая тахиаритмия с хаотической электрической активностью предсердий с частотой от 300 до 700/мин и нерегулярным ритмом желудочков в отсутствии полной АВ-блокады

    Характерные ЭКГ-признаки ФП:

    • отсутствие зубцов Р,
    • наличие разноамплитудных, полиморфных волн ff, переходящих одна в другую без чёткой изолинии между ними,
    • абсолютная хаотичность и нерегулярность ритма желудочков (без АВ-блокады III степени).

     

    1.2. Этиология и патогенез

    В основе в ТП и ФП сходные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

    Кардиальные причины:

    • гипертоническая болезнь,
    • ИБС,
    • первичные заболевания миокарда,
    • врожденные и приобретённые пороки сердца,
    • синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (ВПУ),
    • генетическая предрасположенность к аритмиям.

     

    Внесердечные причины:

    • гипертиреоз/тиреотоксикоз,
    • феохромоцитома,
    • сахарный диабет,
    • злоупотребление алкоголем,
    • избыточная масса тела,
    • апноэ сна,
    • гипокалиемия.

     

    Выделяют ФП/ТП, связанные с поражением сердечных клапанов - «клапанная» мерцательная аритмия.

    Причина ФП неизвестна в 30%.

    ТП не встречается у относительно здоровых людей.

     

    Для возникновения устойчивых ФП/ТП необходимы:

    1) пусковые - триггерные факторы: в 95% патологическая высокочастотная электроактивность в устьях лёгочных вен в виде предсердной экстрасистолии по типу «Р на Т» и/или пробежек предсердной монофокусной или хаотической тахикардии. Редко - экстрасистолы из полых вен или предсердий.

    2) аритмогенный субстрат, обеспечивающий самоподдержание аритмии: при ТП - цепь макро-реэнтри, при ФП - изменённый миокард предсердий.

    3) индивидуальные модулирующие влияния, повышающие восприимчивость аритмогенного субстрата к триггерным факторам: «вагусный», «гиперадренергический», гипокалиемия, преходящая ишемия, действие лекарственных препаратов.

     

    1.3. Эпидемиология

    Фибрилляция предсердий – самая распространённая тахиаритмия, 1-2% в популяции.

    В Европе страдает ФП более 6 миллионов, в ближайшие 50 лет число больных удвоится.

    Трепетание - 7-10% всех суправентрикулярных тахиаритмий.

    Частота ФП и ТП увеличивается с возрастом, после 80 лет 10% страдают ФП.

    Треть госпитализаций по поводу аритмий приходится на ФП и ТП.

    При атеротромбозе частота ФП - 10.7%.

    У мужчин ФП/ТП обнаруживается в 4-5 раз чаще.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    I48 - Фибрилляция и трепетание предсердий

     

    1.5. Классификация

     

    1.5.1. Классификация ТП

    По виду:

    • типичное или «истмус-зависимое»: (частое) «против часовой стрелки» или (реже) «по часовой стрелке»;
    • атипичное или «истмус-независимое».

     

    По частоте желудочкового ритма (в минуту):

    • нормосистолический - в диапазоне от 60 до 100;
    • брадисистолический - менее 60;
    • тахисистолический - более 100.

     

    По течению:

    • пароксизмальное (приступообразное),
    • непрерывно рецидивирующее,
    • хроническое.

     

    1.5.2. Классификация ФП

    По характеру течения и длительности:

    • Впервые выявленная;
    • Пароксизмальная – повторные 2 и более эпизодов, самостоятельно прекращающихся не позже 7 суток или купированные до 48 часов от начала;
    • Персистирующая – первичная или повторная более 7 суток, для устранения требующая специальных мероприятий;
    • Длительно персистирующая - продолжительностью более года;
    • Постоянная (хроническая) - продолжительностью более 7 суток, если попытки её устранения неэффективны или не предпринимались.

     

    У больного с длительным анамнезом ФП могут наблюдаться различные типы течения и их сочетания. В диагнозе указывается только форма, послужившая поводом для госпитализации или вмешательства.

    По частоте (в минуту):

    • нормосистолический - в диапазоне от 60 до 100;
    • брадисистолический - менее 60;
    • тахисистолический - более 100.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Клинические проявления аритмий многообразны и зависят от частоты ритма желудочков и тяжести основной сердечной патологии.

    Типичные симптомы ФП:

    • усиленное неритмичное сердцебиение,
    • перебои в работе сердца,
    • одышка,
    • повышенная утомляемость,
    • плохая переносимость физических нагрузок,
    • потливость.

     

    Основные причины госпитализаций при ФП:

    • острый коронарный синдром,
    • сердечная недостаточность,
    • тромбоэмболические осложнения,
    • необходимость неотложного купирования ФП.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Рекомендована оценка признаков гемодинамической нестабильности и недостаточности кровообращения, чего не отмечается в большинстве случаев ФП и ТП.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    При впервые выявленных ФП/ТП или необъяснимом ухудшении течения - обследование на преходящие (корригируемые) факторы, потенциально влияющие на течение аритмии:

    • уровень калия,
    • глюкоза крови,
    • гормоны щитовидной железы в сыворотке крови и др.

     

    Для оценки риска инсульта и тромбоэмболий у больных ФП применяют шкалу CHA2DS2-VASc и высокочувствительные тропонины Т и I.

     

    При кровотечении на фоне АКГ рекомендовано оценить:

    • гемоглобин,
    • гематокрит,
    • количество тромбоцитов,
    • клиренс креатинина.

     

    Всем пациентам, получающим АВК, рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.

    Диапазон МНО:

    • 0-3.0 на монотерапии АВК;
    • 5-3.5 при искусственных клапанах сердца;
    • 0-2.5 при сочетании АВК и антиагрегантов.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    ЭКГ в 12 отведениях в покое рекомендовано при любой форме ТП/ФП.

    Амбулаторное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ показано пациентам с любыми формами ТП и ФП для выявления частых (ежедневных) приступов и определения частотных параметров при пароксизмальных и персистирующих эпизодах аритмии.

    При спорадических приступах сердцебиений для подтверждения диагноза ФП/ТП рекомендовано использование портативных ЭКГ-регистраторов событий.

    Трансторакальное эхокардиографическое исследование сердца показано всем больным ТП/ФП для выявления признаков поражения миокарда и клапанов сердца.

    Чреспищеводная эхокардиография показана перед плановым восстановлением синусового ритма при ФП/ТП дольше 48 часов или неизвестной давности, не получавших АВК в течение 3 недель и с целевыми МНО. 

     

    2.5. Иная диагностика

    2.5.1. Электрофизиологическое исследование

    Чреспищеводная электрограмма - для уточнения диагноза при плохо различимых на ЭКГ F/f волнах.

    Не рекомендована программная стимуляция предсердий в условиях чреспищеводного или внутрисердечного ЭФИ для подтверждения диагноза ФП из-за низкой чувствительности и специфичности.

     

    3. Лечение

    3.1. Антиаритмическое лечение ТП

    3.1.1. Консервативное лечение ТП

    Для прекращения приступов ТП без нарушений гемодинамики рекомендуется чреспищеводная электростимуляция предсердий.

    При невозможности чреспищеводной стимуляции один из препаратов в/в:

    • 5 – 1.0г прокаинамида, 2.0 – 4.0г/сут, max 6.0г;
    • 15г пропафенона, 0.45 – 0.9г/сут, max 1.2г;
    • 04 – 0.16г соталола, 0.16 – 0.32г/сут, max 0.64г;
    • 2г амиодарона, 0.6г/сут, max 1.2г.

     

    Для прекращения аритмии с выраженными нарушениями гемодинамики в плановом порядке рекомендована неотложная электрическая кардиоверсия.

     

    Для снижения частоты ритма при тахисистолическом ТП в/в или внутрь:

    • β-адреноблокатор;
    • 125-0.25 мг дигоксина (0.125-0.75мг/сут);
    • β-адреноблокатор + дигоксин, а также 0.04 – 0.08г верапамила (0.24-0.32г/сут, max48г).

     

    Для профилактики рецидивов симптоматического типичного ТП при невозможности катетерной абляции:

    • антиаритмические препараты I класса (пропафенон, этазицин или лаппаконитина гидробромид)
    • антиаритмические препараты III класса (соталол и амиодарон).

     

    Для профилактики рецидивов ТП с высокой частотой проведения на желудочки:

    • антиаритмические препараты I класса + бета-адреноблокаторы/верапамил.

     

    При структурных поражениях сердца возможны препараты III класса (соталол, дронедарон и амиодарон), но они менее эффективны для профилактики повторных эпизодов ТП.

    При сердечной недостаточности и/или снижении ФВЛЖ до 40% и менее допускается применение только амиодарона.

    Препараты I класса не рекомендованы при структурном поражении сердца, СН, снижении ФВЛЖ до 40%, гипертрофии миокарда с толщиной ЛЖ более 1,5 см.

    При ТП без или с малой выраженностью симптомов и гемодинамических расстройств возможны препараты, контролирующие частоту ритма желудочков: β-адреноблокаторы, дигоксин и верапамил.

     

    3.1.2. Хирургическое лечение ТП

    Катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса

    Показания:

    • повторный симптоматичный пароксизм типичного ТП;
    • персистирующий типичный ТП;
    • иногда при впервые возникшем симптоматичном пароксизме типичного ТП.

     

    Радикальное устранение аритмии – более 90% пациентов с типичным ТП.

    После успешной аблации у 20-50% больных с «изолированным» ТП возникают другие наджелудочковые тахиаритмии, чаще всего пароксизмальная ФП, особенно при значительной дилатации предсердий и выраженной митральной регургитации.

     

    Катетерная аблация субстрата аритмии:

    • повторный симптоматичный пароксизм атипичного ТП;
    • симптоматичный персистирующий атипичный ТП.

     

    Эффективность катетерной аблации при атипичном ТП - около 70%.

    Вмешательства сопряжено с относительно высоким риском осложнений - до 4.5%.

     

    3.2. Антиаритмическое лечение ФП

    3.2.1. Принципы антиаритмической терапии ФП

    Индивидуальный выбор терапевтической стратегии:

    1) контроль частоты желудочкового ритма на фоне сохраняющейся ФП - «контроль частоты» с воздержанием от лечения;

    2) восстановление и поддержание синусового ритма - «контроль ритма сердца» лекарственными и/или немедикаментозными средствами.

    «Контроль ритма сердца» не избавляет от параллельного «контроля частоты».

     

    Цель лечения ФП:

    • уменьшение выраженности симптомов,
    • улучшение гемодинамических показателей,
    • профилактика возможных осложнений,
    • улучшение прогноза.

     

    3.2.2. Стратегия «контроля частоты» ФП

    3.2.2.1. Консервативное лечение ФП

    Для купирования тяжелой симптоматики, острых нарушений гемодинамики и/или коронарной недостаточности рекомендованы в/в или перорально β-адреноблокаторы или негидропиридиновые антагонисты кальция.

     

    Длительный медикаментозный контроль частоты ритма желудочков – первоочередное лечение при:

    • бессимптомной ФП и/или ТП,
    • малосимптомной ФП и/или ТП,
    • альтернатива длительному лечению больных с симптоматичной ФП любого течения.

     

    Основа терапии - β-адреноблокаторы, предпочтительно кардиоселективные пролонгированные.

    Монотерапия β-адреноблокаторами и в сочетании с сердечными гликозидами.

    Монотерапия сердечными гликозидами возможна только у пожилых пациентов с крайне низким уровнем двигательной активности.

    Нежелательно сочетание β-адреноблокаторов с негидропиридиновыми антагонистами кальция из-за опасного потенцирования отрицательного хронотропного и инотропного эффектов.

     

    Использование β-адреноблокаторов, сердечных гликозидов, недигидропиридиновых антагонистов кальция рекомендуется при:

    • неэффективности предшествующих попыток профилактического антиаритмического лечения и тяжелом органическом поражении сердца,
    • хроническом течении ФП.

     

    Частота развития исходов равнозначна при обеих стратегиях – «контроля частоты» и «контроля ритма».

    «Контроль частоты» ритма желудочков необходимо обеспечить всем больным ФП на фоне противоаритмического лечения из-за вероятности рецидива ФП, которая не должна протекать с избыточно высоким ритмом желудочков.

     

    Индивидуальный подбор доз препаратов, ориентированный на целевые значения ЧСС в покое, рекомендуется при:

    • полном отсутствии симптомов - не выше 110/мин;
    • наличии симптомов - не выше 80/мин.

     

    Контроль эффективности и безопасности такого лечения проводят с Холтеровским мониторированием ЭКГ.

    При высокой двигательной активности эффективность оценивается по пробам с физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле.

     

    3.2.1.2. Хирургическое лечение ФП

    При неэффективности лекарственных и немедикаментозных подходов рекомендуется катетерная аблация АВ-узла с одномоментной имплантацией искусственного водителя ритма сердца.

    Аблация АВ-узла с имплантацией ЭКС высокоэффективна, но «привязывает» к ЭКС, поэтому не должна рассматриваться как равнозначная альтернатива медикаментозному контролю.

    Выбор имплантируемого устройства после аблации АВ-узла (ЭКС, бивентрикулярный ЭКС, кардиовертер-дефибриллятор) определяется тяжестью основной кардиальной патологии, сократительной функцией ЛЖ, выраженностью СН.

    Имлантируемое устройство должно иметь функцию частотно-адаптивной стимуляции желудочков.

     

    3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца» ФП

    3.2.3.1. Консервативное лечение ФП

    При неэффективности «контроля частоты» для прекращения аритмии и восстановления синусового ритма рекомендуется в/в медикаментозная кардиоверсия:

    • Прокаинамид;
    • Пропафенон;
    • Амиодарон (при ФП до 48 часов);
    • Вернакалант (при ФП до 7 суток);
    • Нибентан и ниферидил (при ФП более 7 суток).

     

    При невозможности внутривенного введения рекомендована медикаментозная кардиоверсия пероральным пропафеноном: одномоментно 300 мг, а при сохранении аритмии через 2 часа – ещё 150-300 мг.

    Первое применение перорального способа купирования допустимо только в условиях стационара под контролем ЭКГ.

     

    Показания к электрической кардиоверсии:

    • ФП с острыми нарушениями гемодинамики,
    • неэффективность или невозможность медикаментозной терапии,
    • неэффективность или невозможность лекарственной кардиоверсии,
    • персистирующее течение.

     

    При любой кардиоверсии необходима профилактика нормализационных тромбоэмболий.

     

    Профилактика рецидивов ФП регулярно и длительно при ярко выраженных симптомах аритмии, плохо поддающихся устранению средствами контроля ЧСС:

    • препараты I класса (пропафенон, лаппаконитина гидробромид, диэтиламинопропионилэтоксикарбониламинофенотиазин и др.)
    • или/и III класса (амиодарон, сотатол, дронедарон).

     

    Препараты I класса и дронедарон не показаны больным со структурными заболеваниями сердца, ФВЛЖ 40% и менее, сердечной недостаточностью, гипертрофией миокарда ЛЖ более 15 мм по Эхо-КГ.

    Дронедарон не применяется при персистирующем и хроническом течении ФП как средство длительного контроля частоты ритма желудочков.

    Соталол не применяется при выраженной гипертрофии миокарда, хронической сердечной недостаточности и почечной недостаточности.

    Амиодарон - единственный препарат, разрешённый для профилактики рецидивов ФП при недостаточности кровообращения. В остальных случаях амиодарон не должен использоваться как препарата первого выбора из-за значительного количества несердечный побочных эффектов.

     

    3.2.3.2. Хирургическое лечение ФП

    Показания к катетерной аблации источника ФП:

    • неэффективность профилактики как минимум одним препаратом I или III класса;
    • пароксизмальная ФП с трудно переносимой или объективно тяжелой симптоматикой.

     

    При пароксизмальной ФП эффективность однократной катетерной деструкции 50-70%, повторной - 70-80%.

    Катетерная аблация сопряжена с высоким риском тяжелых и потенциально фатальных осложнений - до 4.5%:

    • инсульт,
    • тампонада сердца,
    • сосудистые осложнения,
    • парез диафрагмального нерва,
    • стенозы лёгочных вен,
    • перикардит,
    • предсердно-пищеводные фистулы.

     

    После аблации у каждого шестого пациента на МРТ головного мозга выявляют бессимптомные эмбологенные очаги.

    Катетерная аблация как первый этап противоаритмического лечения возможна при симптоматической пароксизмальной ФП.

    Наилучшая эффективность катетерной аблации регистрируется у лиц моложе 70 лет, без органического поражения сердца, ГБ и апноэ сна, с нормальным или незначительно увеличенным переднезадним размером левого предсердия (до 45 мм по ЭХОКГ).

    Катетерная аблация рекомендована при персистирующей ФП с симптомами, неэффективности лечения при условии предпочтения больным и учёте индивидуального риска. Эффективность при персистирующей ФП 40-50% и 30-40% при длительно персистирующей ФП.

    При симптоматической ФП перед хирургическим лечением сердечной патологии дополнительно рекомендуется операция «Лабиринт» или интраоперационная радиочастотная, криотермическая или микроволновая катетерная аблация.

    В отдаленной перспективе при персистирующей и длительно персистирующей ФП эффективность хирургические методов - 70-90% и выше рентгенэндоваскулярных катетерных вмешательств.

    Интраоперационные катетерные вмешательства сопряжены с более высоким риском осложнений - 6-10%.

     

    3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий

    3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии

    Пероральные антикоагулянты (АКГ) рекомендованы:

    • больным ФП и ТП мужского пола с суммой баллов ≥ 2по шкале CHA2DS2-VASс;
    • больным ФП и ТП женского пола с суммой баллов ≥ 3 по шкале CHA2DS2-VASc;
    • мужчинам с ФП или ТП и 1 баллом по шкале CHA2DS2-VASc, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больного;
    • женщинам с ФП или ТП с 2 баллами по шкале CHA2DS2-VASc, учитывая индивидуальные особенности и предпочтения больной

     

    При АВК необходим тщательный контроль значений МНО в целевом диапазоне.

    При низких значениях TTR (<70%) и отсутствии противопоказаний (искусственные клапаны, среднетяжелый стеноз митрального клапана) целесообразно перейти на НОАК.

     

    Не рекомендовано:

    • сочетание АКГ c антитромбоцитарными препаратами из-за риска кровотечений;
    • АКГ и антитромбоцитарные препараты при отсутствии факторов риска ТЭО;
    • монотерапия антитромбоцитарными препаратами для профилактики инсульта.

     

    При ФП и ТП со средним и тяжёлым митральным стенозом или механическим искусственным клапаном для профилактики риска ТЭО рекомендованы АВК (МНО≥2,0-3,0).

     

    Не рекомендованы НОАК у больных ФП и ТП:

    • с механическими клапанами сердца;
    • с умеренным и тяжёлым митральным стенозом.

     

    Не рекомендовано рутинное определение генетической чувствительности к варфарину до начала лечения.

    Перед назначением АК необходимо оценить соотношение рисков инсульта и крупных кровотечений.

     

    3.3.2. Антитромботическая поддержка кардиоверсии больных с ФП/ТП

    Всем больным с ФП/ТП дольше 48 часов:

    • перед плановой кардиоверсией рекомендовано 3-недельное лечение АВК с достижением терапевтических значений МНО.
    • в сочетании с нестабильной гемодинамикой, обусловленной тяжёлой стенокардией, инфарктом миокарда, шоком или отеком легких, неотложная кардиоверсия проводится без длительной антикоагулянтной подготовки.

     

    Перед экстренной кардиоверсией необходимо ввести парентеральный антикоагулянт (НФГ/НМГ), с переходом на пероральные антикоагулянты после КВ, а лечение гепаринами продолжают до достижения терапевтического значения МНО (2,0-3,0).

    При неотложной кардиоверсии у больного ФП/ТП менее 48 часов рекомендовано в/в введение НФГ или п/к НМГ.

    После кардиоверсии АВК продолжают как минимум 3-4 недель.

    Длительность АК после кардиоверсии определяется на основании факторов риска инсульта.

    Антикоагулянтная терапии должна быть неопределённо долгой у пациентов с равной 2 и более баллов CHA2DS2-VASc.

    Длительная антикоагулянтная терапия после кардиоверсии не рекомендована больным без факторов риска инсульта и тромбоэмболий.

     

    3.3.3. Антитромботическое лечение больных ФП/ТП после перенесенного ишемического инсульта (ИИ) и геморрагических осложнений

    При остром ИИ не показана немедленная антикоагулянтная терапия гепарином.

    У перенесших ИИ или ТИА на фоне антикоагулянтов оптимизируется приверженность лечению.

    При среднетяжелом инсульте на фоне антикоагулянтной терапии, последнюю приостанавливают до получения результатов КТ/МРТ головного мозга.

    Перерыв 3-12 дней в АК назначает мультидисциплинарный консилиум, до возобновления АК рекомендуется ацетилсалициловая кислота.

    При остром ИИ возобновление антикоагулянтной терапии целесообразно через 1-12 дней.

    Системный тромболизис рекомбинантным тканевым активатором плазминогена не рекомендован при МНО более 1.7, а при приёме дабигатрана этексилат - при превышающем норму АЧТВ.

    Перенесшим ИИ рекомендовано назначить НОАК.

    После ИИ или ТИА не показана комбинация пероральных АК с антиагрегантом.

     

    При внутричерепном кровотечении (ВЧК) антикоагулянтную терапию на 4-8 недель отменяют, возобновление - при установленной причине или возможности контроля фактора риска, ставшего причиной кровотечения.

    Контроль АД при артериальной гипертонии с ФП/ТП снижает риск кровотечений.

    Пациентам старше 75 лет уменьшение дабигатрана этексилата до 110 мг х2раза в день снижает риск кровотечения.

    При высоком риске желудочно-кишечного кровотечения АВК или другой НОАК предпочтительнее дабигатрана этексилата 150 мг 2 раза в день и ривароксабана 20 мг 1 раз в день.

    Злоупотребление алкоголем на фоне антикоагулянтов опасно.

    Решение о возобновлении антикоагулянтной терапии после кровотечения принимает мультидисциплинарная команда.

    При активном тяжёлом кровотечении рекомендовано прервать терапию пероральными антикоагулянтами до устранения причины кровотечения.

     

    При возникновении геморрагических осложнений через 2-4 часа после приёма НОАК принимают активированный уголь и промывают желудок.

     

    3.3.4. Антитромботическое лечение больных ФП/ТП, подвергнутых чрескожным коронарным вмешательствам

    При риске инсульта и стабильной ИБС через месяц после планового ЧКВ назначают тройную антитромботическую терапию: пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловая кислота и клопидогрел.

    При риске инсульта и ОКС после ЧКВ тройную антитромботическую терапию продляют до 6 месяцев.

    При риске инсульта после консервативного лечения ОКС двойная антитромботическая терапия (пероральный антикоагулянт и ацетилсалициловая кислота/клопидогрел) проводится до 12 месяцев.

    При очень высоком риске кровотечения двойная терапия (пероральным антикоагулянтом и клопидогрелом 75 мг) может быть альтернативой начальной тройной антитромботической терапии.

     

    3.3.5. Хирургическое лечение для профилактики тромботических осложнений

    В отдельных случаях рекомендуют иссечение или изоляцию ушка левого предсердия для профилактики ИИ:

    • при кардиовмешательстве;
    • при торакоскопическом вмешательствам по поводу аритмии.

     

    При противопоказаниях к длительной терапии пероральными антикоагулянтами возможна установка окклюдера в ушко левого предсердия.

    После иссечения или окклюзии ушка при наличии факторов риска инсульта рекомендовано продолжение терапии антикоагулянтами.

     

    4. Реабилитация

    Программа определяется основным заболеванием.

    После катетерной аблации в течение недели ограничивают физические нагрузки.

     

    5. Профилактика

    Индивидуальная программа диспансерного наблюдения больного.

    Врач-кардиолог наблюдает:

    • не реже 2 раз в год и при ухудшении состояния больных на профилактической антиаритмической или урежающей ритм терапии;
    • первые 6 месяцев и далее - 1-2 раза в год пациентов после неосложнённой катетерной аблации и хирургического лечения, при осложнённых – по потребности;
    • консультирование пациентов при ухудшении состояния.

     

    Больным с впервые выявленными ФП/ТП проводится комплексное обследование для исключения ССЗ, синдрома обструктивного апноэ, гипертиреоза и других потенциальных факторов риска.

     

    Плановое амбулаторное обследование 1 раз в год включает:

    • ЭКГ в 12 отведениях,
    • общий и биохимический анализ крови,
    • суточное/многосуточное мониторирование ЭКГ,
    • ЭХОКГ,
    • анализы крови на гормоны щитовидной железы.

     

    Всем пациентам, получающим АВК, рекомендован контроль МНО не реже 1 раза в 4-6 недель.

    Каждые 6 месяцев контроль функции почек у пациентов, принимающих НОАК.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Поскольку в КИ напрямую НОАК не сравнивались, при выборе препарата необходимо учитывать:

    1) Риск инсульта и ТЭО на фоне ривароксабана выше, чем дабигатрана этексилата и апиксабана. 

    2) В снижении риска инсульта и артериальных тромбоэмболий эффективность 150 мг дабигатрана и апиксабана выше варфарина, а эффективность 110 мг дабигатрана и ривароксабана сравнима с варфарином.

    3) Риск ишемического/неуточнённой этиологии инсульта 150 мг дабигатрана снижает лучше варфарина.

    4) По риску крупных кровотечений 150 мг дабигатрана и ривароксабан сравнимы с варфарином, 110мг дабигатран и апиксабан имеют преимущества перед варфарином. 

    5) В снижении частоты внутричерепных кровотечений дабигатран, ривароксабан и апиксабан имеют преимущества перед варфарином, но повышают риск кровотечений ЖКТ одновременно 150мг х2р дабигатрана и ривароксабан.

    6) Достоверно снижает риск сердечно-сосудистой смерти дабигатран 150 мг.

    7) Достоверно снижает риск смерти от всех причин только апиксабан.

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать клинические рекомендации по фибрилляции предсердий

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Как простые врачи зарабатывают миллионы?

    Недавно получила выгоднейшее предложение сотрудничества. Мы — крупнейший ресурс в области неврологии, пишет мне некто. У нас, знаете, разные статьи. Нам надо написать в конце каждой статьи, что вы как эксперт их одобряете. А мы вам за это немножечко заплатим.

  • Министр активно жгла пассивных

    Министр активно жгла пассивных

    Говорила министр очень правильно, но из политкорректности мутно и подавляющему большинству граждан непонятно "о чём". Граждане сами знают, что сохранять здоровье и жизнь россиян обязано только здравоохранение, то есть врачи...

  • 📕 Клинические рекомендации Острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) у детей (сокращённый вариант)

    Это действительно самые современные и научно-обоснованные рекомендации при ОРВИ у детей, исключающие из оборота "фуфломицины" и дающие объективную оценку каждому традиционно используемому препарату...

  • Ко-нарциссы

    Как уже не раз писалось и говорилось, жить с нарциссами не радость. Особенно нерадосно живется ребенку в семье, где есть хоть один нарцисс. Второй родитель тоже может быть нарциссом, т.к. мало кто может поддерживать отношения с этим типом личности достаточно длительное время

  • 📕 Клинические рекомендации Атопический дерматит (сокращённый вариант)

    Вы не найдёте в рекомендациях упоминаний гормональных и антигистаминных препаратов, правильная терапия аллергического поражения кожи совсем не та, которую большинство применяет и рекомендует...

  • Наступление на федералов и страховщиков

    Наступление на федералов и страховщиков

    Предложенная страховщиками программа собственной оптимизации не проняла депутатов, вознамерившихся отобрать у СМО 10-процентную премию за мотивацию слущивания с ЛПУ штрафов за ошибки в счетах...

  • Спаянные одной целью

    Я брала интервью у четырех министров здравоохранения Саратова в разные годы и у трех руководителей городского комитета здравоохранения (пока эта структура существовала). Каждый раз меня интересовало, как работает рынок госзакупок, как...

  • Минздрав меняет номенклатуру специальностей

    Минздрав меняет номенклатуру специальностей

    Формируя новые подходы к обучению, Минздрав решил изменить номенклатуру врачебных специальностей, а заодно и квалификационные требования. И всё это для обеспечения докторов «широким спектром образовательных траекторий»...