• 📕 Клинические рекомендации Дифференцированный рак щитовидной железы - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации:

    • Общероссийский национальный союз "Ассоциация онкологов России"
    • Общероссийская общественная организация "Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи"
    • Ассоциация эндокринных хирургов
    • Общественная организация "Российская Ассоциация Эндокринологов"

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. 1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния

    Дифференцированный РЩЖ – злокачественная опухоль из сохраняющих дифференцировку фолликулярных клеток щитовидной железы (ЩЖ).

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Факторы развития РЩЖ:

    • мутации генов BRAF, PTEN, APC, DICER1, MNG, NRAS, KRAS, TERTи др.;
    • ионизирующее излучение;
    • наследственные синдромы (Гарднера, Каудена, МЭН 2А и 2B типа и др.).

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

    В 2017 г. РЩЖ в РФ:

    • 2% в структуре ЗНО;
    • средний возраст пациентов – 54 года;
    • стандартизированная заболеваемость 6:
      • мужчин 2.25,
      • женщин 9.16;
    • смертность 0.38:
      • мужчин 0.35,
      • женщин 0.39.

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния

    С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы.

    При едином коде различные нозологии дифференцированный и медуллярный РЩЖ, происходящие из разных клеток:

    • А и В – дифференцированные ЗНО;
    • нейроэндокринные С-клетки – медуллярный РЩЖ.

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния

    Международная гистологическая классификация опухолей ЩЖ (ВОЗ, 4 изд., 2010 г.):

    • 8330/0 Фолликулярная аденома;
    • 8336/1 Гиалинизирующая трабекулярная опухоль;
    • 8335/1 Фолликулярная опухоль неясного злокачественного потенциала;
    • 8348/1 Высокодифференцированная опухоль с неясным злокачественным потенциалом;
    • 8349/1 Неинвазивная фолликулярная неоплазма с папилляроподобными ядерными изменениями;
    • 8260/3 Папиллярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
    • 8340/3 Папиллярный рак, фолликулярный вариант;
    • 8343/3 Папиллярный рак, инкапсулированный;
    • 8341/3 Папиллярная микрокарцинома;
    • 8344/3 Папиллярный рак, цилиндроклеточный;
    • 8342/3 Папиллярный рак, из оксифильных клеток;
    • 8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
    • 8335/3 Фолликулярный рак, минимально инвазивный;
    • 8339/3 Фолликулярный рак, инкапсулированный, с сосудистой инвазией;
    • 8330/3 Фолликулярная аденокарцинома, без дополнительного уточнения;
    • 8290/0 Оксифильная аденома;
    • 8290/3 Оксифильная аденокарцинома;
    • 8337/3 Рак, недифференцированный, без дополнительного уточнения;
    • 8020/3 Анапластический рак;
    • 8070/3 Плоскоклеточный рак, без дополнительного уточнения.

     

    Гистологическая классификация РЩЖ

    Типы РЩЖ:

    1. папиллярный;
    2. фолликулярный;
    3. медуллярный;
    4. гюртлеклеточный;
    5. низкодифференцированный;
    6. анапластический.

    Стадии дифференцированного и анапластического РЩЖ (AJCC), 8 изд., 2017 г.).

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

    Нет специфической клинической картины, как правило, только узловой зоб.

    На поздних стадиях:

    • нарушения дыхания,
    • затруднение глотания,
    • увеличение регионарных лимфоузлов.

     

    1. 2. Диагностика

    Критерии установления диагноза/состояния: 

    • до операции – цитология пунктатов ЩЖ,
    • после операции – плановая патоморфология, при необходимости – ИГХ типирование.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    РЩЖ выявляют:

    • большинство случаев при обследовании по поводу узлового зоба;
    • меньшую часть диагностируют:
      • в связи с отягощенным личным или семейным анамнезом,
      • из-за изменения голоса,
      • при увеличенных шейных лимфоузлах или отдаленных метастазах.

     

    Первичная диагностика узлового зоба:

    • пальпация ЩЖ и регионарных лимфоузлов,
    • предварительная оценка голосовой функции,
    • сбор анамнеза для исключения факторов риска агрессивных форм РЩЖ.

     

    При сборе жалоб и анамнеза выявлять физикальные проявления генетических синдромов, в состав которых входит МРЩЖ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обратить внимание на:

    • изменение контуров шеи,
    • узловое образование в ЩЖ,
    • увеличение регионарных лимфоузлов,
    • изменение голоса.

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Уровень кальцитонина крови для исключения/подтверждения медуллярного РЩЖ (МРЩЖ):

    • диагностически точнее ТАБ;
    • гендерные различия верхней границы референсных значений;
    • >100 пг/мл крайне подозрительно на МРЩЖ.

     

    Уровень ТТГ крови для оценки гормонального статуса.

    До операции нецелесообразно определять уровень ТГ крови.

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    УЗИ:

    • не метод скрининга РЩЖ из-за низкой информативности;
    • раннее выявление папиллярных микрокарцином
    • уточняет показания к ТАБ;
    • навигация для ТАБ;
    • оценка местной распространенности процесса для планирования объема хирургии.

     

    Подозрительные на рак УЗИ-признаки в солидных узлах/участках узлов:

    • гипоэхогенная солидная структура;
    • неровный, нечеткий или полициклический контур;
    • точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
    • преобладание переднезаднего размера узла над шириной («выше/чем/шире»).

     

    Вероятность ЗНО и определение показаний к ТАБ по системе EU-TIRADS:

    • EU-TIRADS 1 – нет узлов;
    • EU-TIRADS 2 – доброкачественное, риск ЗНО – 0 %. ТАБ не показана;
    • EU-TIRADS 3 – низкий риск ЗНО, 2–4 %. ТАБ при узлах ≥1 см;
    • EU-TIRADS 4 – средний риск 6–17 %. ТАБ показана при узлах ≥1 см;
    • EU-TIRADS 5 – высокий риск ЗНО - 26–87 %:
      • при узлах ≥1 см показана ТАБ, с повторной ТАБ при доброкачественном результате;
      • при узле

     

    Параметры протокола УЗИ регионарных лимфоузлов:

    • размер переднезадний или диаметр;
    • соотношение длинной и короткой осей;
    • наличие/отсутствие ворот;
    • кистозные изменения;
    • точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
    • характер васкуляризации (ворота или весь лимфоузел);
    • повышение эхогенности (сходство с нормальной тканью ЩЖ).

     

    Признаки метастаза в лимфатическом узле:

    • специфичные:
      • микрокальцинаты,
      • кистозный компонент,
      • периферическая васкуляризация,
      • сходство ткани лимфатического узла с тканью ЩЖ;
    • мало специфичные:
      • увеличение размеров,
      • закругленность контуров,
      • отсутствие ворот.

     

    При подозрительных УЗИ-признаках:

    • УЗИ-оценка подвижности голосовых складок.
    • видеоларингоскопия.

     

    Тонкоигольная аспирационная биопсия:

    • всем пациентам с подозрением на РЩЖ;
    • проводят под УЗИ-контролем;
    • выполняет любой владеющий методикой специалист.

     

    Показания к ТАБ:

    • равные 1 см или большие узлы ЩЖ;
    • узлы
    • базальный или стимулированный кальцитонин >100 пг/мл;
    • увеличенные регионарные лимфоузлы;
    • анамнез облучения ОГШ;
    • семейный анамнез РЩЖ;
    • паралич голосовой складки;
    • узловые образования ЩЖ, случайно выявленные при ПЭТ;
    • моложе 20 лет;
    • изменение УЗИ-структуры доброкачественных узлов ЩЖ в процессе наблюдения.

     

    При доброкачественной цитологии в явно подозрительном узле повторная ТАБ в ближайшее время.

    При измененных регионарных лимфоузлах - прицельная ТАБ

    Повышает ds-точность ТАБ:

    • исследование смыва из иглы на ТГ
    • исследование смыва из иглы на кальцитонин (в зависимости от предполагаемой морфологии РЩЖ)

     

    Цитологическое исследование

    Стандартные категории заключений международной цитологической классификации (BTC, 2009, 2017):

    • I – неинформативная пункция;
    • II – доброкачественное образование;
    • III – атипия неопределенного значения;
    • IV – фолликулярная неоплазия или подозрение на неё;
    • V – подозрение на ЗНО;
    • VI категория – злокачественная опухоль.

     

    КТ шеи и грудной клетки с контрастированием:

    • неподвижная опухоль,
    • симптомы экстратиреоидного распространения,
    • размер опухоли T3-4,
    • подозрение на экстратиреоидное распространение,
    • измененные регионарные лимфоузлы.

     

    МРТ/ПЭТ:

    • для диагностики метастазов по индивидуальным показаниям;
    • диагностически значительно уступают комплексу УЗИ + ТАБ + КТ.

     

    2.5 Иные диагностические исследования

    Молекулярно-генетическое исследование:

    • для диффдиагностики при цитологии III, IV и V групп по Bethesda Thyroid Classification;
    • мутации в гене BRAF;
    • мутации RAS, RET/PTC, PAX8/PPAR-ỵ, TERTи т.д.

     

    3. Лечение

     

    3.1 Хирургическое лечение

    Лечение и наблюдение пациентов в специализированных медицинских учреждениях.

    Рекомендовано при IV, V и VI категории цитологии.

    При III категории (атипия неясного значения) - повторная ТАБ.

    Первичный объем операции при IIIV кат. зависит от традиций конкретного ЛПУ.

    Срочная интраоперационная морфология:

    • III и IV кат. не обязательна из-за низкой чувствительности при ВДРЩЖ;
    • V и VI кат. не показана, плановое исследование позволяет своевременную повторную операцию.

     

    Тиреоидэктомия с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани на 1 этапе:

    • опухоли >4 см;
    • опухоли с выраженной экстратиреоидной инвазией - клинически T4;
    • клинически выраженные метастазы - сN1;
    • отдаленные метастазы - M1.

     

    Гемитиреоидэктомия рекомендована пациентам с папиллярным РЩЖ группы низкого риска.

    Тиреоидэктомия или гемитиреоидэктомия:

    • опухоли 1-4 cм без экстратиреоидной инвазии и/или
    • cN0

     

    Хирургическое вмешательство на лимфоузлах шеи:

    • центральная лимфаденэктомия (VI уровень) при подозрении/интраоперационном выявлении cN1;
    • профилактическая центральная лимфаденэктомия (VI уровень, ипси- или билатеральная):
      • T3–4,
      • предоперационная верификация метастазов в ЛУ боковой клетчатки шеи cN1b.

     

    Профилактическая центральная лимфаденэктомия при

    • увеличивает частоту осложнений,
    • не оказывает влияния на летальность,
    • снижает число рецидивов и повторных вмешательств (микрометастазы в 25–30 %).

     

    Удаление клетчатки II–V уровней фасциально-клетчаточного пространства шеи:

    • только при доказанных ТАБ метастазах в лимфоузлах этих зон;
    • нецелесообразно селективное удаление метастатических ЛУ вне футлярно-фасциального блока.

     

    Послеоперационная стратификация риска рецидива ВДРЩЖ

    Необходима для оптимальной тактики послеоперационного ведения пациента.

    Принципы стадирования послеоперационного риска основаны на рекомендациях Американской тиреоидологической ассоциации (АТА) 2015 г.

    Группа низкого риска:

    • папиллярный РЩЖ со всеми признаками:
      • без локорегионарных или отдаленных метастазов;
      • удалена макроскопически вся опухолевая ткань;
      • без экстратиреоидной инвазии;
      • без сосудистой инвазии;
      • неагрессивный гистологический вариант;
      • без метастатических очагов по 1-й сцинтиграфии с 131I.
    • cN0 или pN1 при поражении менее 5 лимфоузлов, микрометастазы <0,2 см;
    • интратиреоидный фолликулярный ВДРЩЖ с/без капсулярной инвазии и минимальной сосудистой инвазией (
    • интратиреоидный папиллярный рак
    • интратиреоидная папиллярная микрокарцинома, уни- или мультифокальная, независимо от мутации BRAF V600E.

     

    Группа промежуточного риска:

    • агрессивный гистологический вариант;
    • интратиреоидный папиллярный рак
    • cN1 или pN1 при поражении >5 лимфоузлов, макрометастазы (
    • микроскопическая экстратиреоидная инвазия;
    • папиллярный рак с сосудистой инвазией;
    • мультифокальная папиллярная микрокарцинома с микроскопической экстратиреоидной инвазией и мутацией BRAF V600E;
    • метастатические очаги на шее, накапливающих РФП при 1-й сцинтиграфии с 131

     

    Группа высокого риска:

    • резидуальная опухоль;
    • опухоль при сочетании индуцирующих агрессивное течение мутаций (TERT ± BRAF);
    • pN1 с любым метастатическим лимфоузлом >3 см;
    • макроскопическая экстратиреоидная инвазия;
    • широко инвазивный фолликулярный рак (>4 очагов);
    • доказанные отдаленные метастазы;
    • высокая концентрация ТГ в крови, характерная для отдаленных метастазов.

     

    После органосохраняющих операций группе промежуточного или высокого риска:

    1. выполнение окончательной тиреоидэктомии
    2. лечение радиоактивным йодом.

    3.2 Лечение радиоактивным йодом

    Для подготовки к РЙТ отмена левотироксина натрия за 4 недели.

    Радиойодтерапия:

    • проводится на фоне 2-недельной диеты с низким содержанием йода;
    • требуется ТТГ крови >30 мЕд/л, достигаемое:
      • эндогенной стимуляцией при отмене левотироксина натрия,
      • введением тиротропина альфа,
    • уничтожает остатки тиреоидной ткани и накапливающие 131I очаги;
    • положительно влияет на общую и безрецидивную выживаемость при промежуточном и высоком риске;
    • не влияет на смертность группы низкого риска и не рекомендуется.

     

    Активность РЙТ:

    • при промежуточном риске по индивидуальным показаниям 30-100 мКи (1,1-3,7 ГБк);
    • при высоком риске 30-150 мКи (1,1–5,5 ГБк);
    • после радиойодаблации 100-200 мКи (3,7–7,4 МБк), при клинических показаниях – до 300 МБк (11,1 ГБк);
    • при планировании РЙТ активностью 120 мКи (4,4 ГБк) и выше необходима биодозиметрия крови для контроля лучевой нагрузки на кровь/костный мозг.

     

    3.3 Терапия левотироксином натрия

    Терапия левотироксином натрия:

    • заместительная - для коррекции послеоперационного гипотиреоза,
    • супрессивная – подавление ТТГ-зависимого роста остаточных опухолевых клеток.

     

    Супрессивная:

    • не рекомендуется при низком риске и биохимической ремиссии, так как не увеличивает выживаемость и ухудшает качество жизни,
    • показана при промежуточном риске, биохимическом рецидиве и неопределенном опухолевом статусе;
    • показана при высоком риске и структурном рецидиве, кроме пациентов с фибрилляцией предсердий.

     

    Терапия левотироксином натрия:

    • мягкая супрессия:
      • при тахикардии и менопаузе;
      • при высоком риске и структурном рецидиве на фоне фибрилляции предсердий;
    • заместительная:
      • после 60 лет,
      • при фибрилляции предсердий,
      • при остеопорозе.

     

    Целевые диапазоны ТТГ:

    • <0,1 мЕд/л, уровень свободного тироксина не выше нормы - супрессивная терапия;
    • 0,1–0,5 мЕд/л - мягкая супрессия;
    • 0,5–2,0 мЕд/л - заместительная терапия.

     

    3.4 Таргетная терапия

    Системная терапия сорафенибом и ленватинибом при неэффективности РЙТ и доказанном прогрессировании в течение 3–12 мес по критериям RECIST 1.1.

    РЙТ неэффективна:

    • отсутствие накопления 131I хотя бы в 1-м опухолевом очаге;
    • прогрессирование на фоне РЙТ;
    • РЙТ без положительного эффекта при суммарной терапевтической активности >600 мКи.

     

    Индивидуальный подбор препарата для системной таргетной терапии на основе:

    • прогноза эффективности
    • безопасности для конкретного пациента.

     

    Смена таргетного препарата:

    • при прогрессировании опухоли;
    • развитие угрожающей жизни токсичности.

     

    3.5 Дистанционная лучевая терапия

    ДГТ в отдельных случаях при солитарных метастазах РЩЖ:

    • не накапливающих радиоактивный йод и нерезектабельных,
    • паллиативно при болевом или компрессионном синдроме.

     

    Применение ДГТ ограничено низкой чувствительностью ВДРЩЖ.

     

    3.6 Лечение анапластического рака щитовидной железы

    Радикальная тиреоидэктомия с избирательной резекцией всех пораженных локальных или регионарных структур и лимфоузлов.

    Выживаемость:

    • медиана с момента постановки диагноза 3-7 мес,
    • 1 год 17%;
    • 5 лет 8 %. 

     

    Режимы химиотерапии:

    • паклитаксел 50 мг/м2+ карбоплатин AUC 2 в/в еженедельно;
    • паклитаксел 30-60 мг/м2 в/в кап еженедельно;
    • доцетаксел 60 мг/м2 + доксорубицин 60 мг/м2 в/в каждые 3-4 недели до неприемлемой токсичности;
    • доцетаксел 20 мг/м2 + доксорубицин 20 мг/м2 в/в еженедельно;
    • цисплатин 25 мг/м2 в/в кап, еженедельно до неприемлемой токсичности;
    • доксорубицин 60 мг/м2 в/в каждые 3 недели;
    • доксорубицин 20 мг/м2 в/в еженедельно

     

    При неэффективности стандартного лечения рекомендуется включать пациентов в клинические исследования.

    Различные варианты таргетной терапии ингибиторами протеинкиназы - самый перспективный метод лечения.

     

    3.7 Обезболивание

    В соответствии с КР «Хронический болевой синдром у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи».

    Диетотерапия

    Не применяется.

     

    1. 4. Реабилитация

    Общие принципы реабилитации пациентов описаны в КР «Злокачественные новообразования полости рта».

     

    1. 5. Профилактика

    5.1 Динамическая стратификация риска и диспансерное наблюдение пациентов

    Группы динамической стратификации риска

    1. 1. Биохимическая ремиссия(вероятность рецидива 1–4 %):
    • отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ;
    • концентрация нестимулированного TГ <0,2 нг/мл;
    • концентрация стимулированного TГ

     

    1. 2. Биохимический рецидив (30% спонтанное снижение биохимических показателей, 20% ремиссия после РЙТ, 20 % структурный рецидив, специфическая смертность
    • отрицательные данные УЗИ, СВТ, КТ;
    • концентрация нестимулированного TГ >1 нг/мл;
    • концентрация стимулированного TГ >10 нг/мл;
    • вираж антител к ТГ.

     

    Концентрация ТГ:

    • стабильная или снижающаяся – наблюдение или супрессия ТТГ при отсутствии специфических противопоказаний;
    • рост или вираж антител к ТГ - обследование и лечение (РЙТ).

     

    1. 3. Неопределенный опухолевый статус – промежуточная между биохимической ремиссией и биохимическим рецидивом (вероятность структурного рецидива 15–20 %, специфическая смертность
    • отрицательные или неспецифические данные УЗИ, СВТ, КТ;
    • концентрация TГ без стимуляции составляет более 0,2, но менее 1 нг/мл;
    • концентрация TГ после стимуляции составляет более 1, но менее 10 нг/мл;
    • титр антител к ТГ стабильный или снижается.

     

    В большинстве случаев продолжение наблюдения, при подозрительных изменениях - дополнительная визуализация и биопсия.

    1. 4. Структурный рецидив: 
    2. структурные или функциональные признаки опухоли при любом ТГ и/или антителах к ТГ.

    Активное лечение.

    Прогноз:

    • персистенция у 50–60 % пациентов даже при дополнительном лечении;
    • смертность от РЩЖ при шейных метастазах - 11 %, при отдаленных – 50 %.

     

    5.2 Определение тиреоглобулина и антител к тиреоглобулину

    Определение ТГ:

    • высокочувствительный метод динамического наблюдения;
    • возможная причина ложноотрицательного результата уровня ТГ - антитела к ТГ;
    • методом иммунорадиометрического анализа;
    • функциональная чувствительность 0,2 нг/мл;
    • после первичного лечения может обнаруживаться в крови несколько месяцев;
    • не ранее 3 мес после завершения последнего лечебного этапа;
    • не реже 6–12 мес при высоком риске, структурном и биохимическом рецидивах, неопределенном опухолевом статусе.

     

    Частота определения ТГ и антител к ТГ:

    • после операции на фоне левотироксина натрия каждые 6–12 мес;
    • при биохимической ремиссии на фоне левотироксина натрия через 12–24 мес.

     

    Для всех пациентов интервал определения ТТГ не более 12 мес на фоне левотироксина натрия.

    Повторное определение стимулированного ТГ:

    • высокий риск;
    • структурный и биохимический рецидив;
    • неопределенный статус рецидива;
    • при снижении концентрации ТГ, спонтанном или после лечения;
    • не рекомендовано при низком риске и биохимической ремиссии.

     

    5.3 Послеоперационное ультразвуковое исследование

    УЗИ шеи через 6–12 мес в зависимости от группы риска и динамики концентрации ТГ.

    При выявлении подозрительных лимфоузлов:

    • >0,8–1,0 см - прицельная ТАБ с определением ТГ в смыве из иглы.
    • <0,8–1,0 см - динамическое наблюдение при стабильной картине.

     

    5.4 Сцинтиграфия всего тела

    Нецелесообразна при биохимической ремиссии после РЙТ.

    Через 6–12 мес после РЙТ у пациентов:

    • высокого и промежуточного риска без биохимической ремиссии;
    • при персистенции заболевания.

     

    5.5 Компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография

    КТ мягких тканей шеи и грудной клетки:

    • при сомнительных результатах УЗИ;
    • при подозрении на прорастание трахеи, гортани, глотки, пищевода;
    • для выявления метастазов в легкие и лимфоузлы средостения при высоком риске с повышением ТГ (>10 нг/мл) или виражом антител к ТГ.

     

    МРТ головного мозга, скелета, брюшной полости:

    • при высоком риске с повышением ТГ (>10 нг/мл) без метастазов в легкие, лимфоузлы шеи и средостения;
    • при характерных симптомах метастазов.

     

    ПЭТ:

    • при высоком риске с ТГ >10 нг/мл и отрицательных данных сцинтиграфии всего тела – диагностика прогрессирования;
    • низкодифференцированный или широко инвазивный фолликулярный РЩЖ - для начального стадирования;
    • радиойодрезистентные формы ВДРЩЖ – оценка результатов лечения.

     

    5.6 Рак щитовидной железы и беременность

    Латентная прогрессия позволяет не прерывать беременность.

    Беременность:

    • не способствует прогрессированию ВДРЩЖ;
    • не изменяет прогноз;
    • время родоразрешения не влияет на летальность и персистенцию ВДРЩЖ;
    • прогноз не ухудшается при отсрочке оперативного лечения на 1 год.

     

    При выявлении ВДРЩЖ:

    • не рекомендовано прерывание беременности;
    • целесообразно оперативное лечение для повышения контроля над заболеванием;
    • сроки хирургического лечения определяются индивидуально, в большинстве случаев может откладываться до послеродового периода;
    • при цитологическом диагнозе на ранних сроках показано динамическое УЗИ с частотой 1 раз в месяц.

     

    Оперативное лечение во II триместре до 24-й недели:

    • при прогрессирующем увеличении опухоли;
    • при появлении измененных регионарных лимфоузлов.

     

    Планирование беременности после лечения ВДРЩЖ:

    • женщинам рекомендовано через 6-12 мес после РЙТ;
    • мужчинам следует отложить участие на 120 дней (период жизни сперматозоида);

     

    После операции у беременной:

    • целесообразно поддержание стойкого эутиреоза для снижения риска рецидива и нормального развития плода;
    • заместительная терапия левотироксином натрия 2 мкг/кг массы тела с целевым ТТГ 0,1–2,5 мЕд/л;
    • контроль ТТГ в крови 1 раз в 6–8 нед.

     

    После лечения ВДРЩЖ грудное вскармливание не противопоказано.

    Организация оказания медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается онкологом и иными специалистами:

    • центра амбулаторной онкологической помощи,
    • первичного онкологического кабинета/отделения,
    • поликлинического отделения онкодиспансера.

     

    При подозрении/выявлении РЩЖ направление пациента на консультацию в онкоучреждение:

    • терапевтом,
    • участковым терапевтом,
    • ВОП (семейным врачом),
    • специалистом,
    • средним медработником.

     

    Амбулаторная консультация онколога не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления.

     Амбулаторный онколог организует:

    • взятие биопсийного (операционного) материала;
    • выполнение диагностических исследований;
    • при невозможности биопсии и диагностики направляет в онкодиспансер.

     

    Срок выполнения морфологических исследований – не более 15 рабочих дней с даты поступления материала.

    При подозрении/выявлении РЩЖ при оказании СМП больного переводят/направляют в онкологическое ЛПУ.

    Амбулаторный онколог направляет больного в онкодиспансер или специализированное ЛПУ для уточнения диагноза и оказания медицинской помощи.

    Срок начала оказания специализированной, исключая ВМП, не более 14 календарных дней с даты гистологической верификации или установления предварительного диагноза.

    Специализированная помощь оказывается в лицензированном ЛПУ.

    Лечебно-диагностическая тактика определяется консилиумом онкологов и радиотерапевтов с привлечением других специалистов.

    Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию больного.

    1. Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

    1. осложнения заболевания, требующие экстренной и неотложной помощи;
    2. осложнения лечения.

    2. Показаниями для плановой госпитализации:

    1. необходимость сложной интервенционной диагностики, требующей последующего стационарного наблюдения;
    2. наличие показаний к противоопухолевому лечению, требующему наблюдения в круглосуточном/дневном стационаре.

    3. Показания к выписке пациента:

      1. завершение курса лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарной терапии;
      2. отказ больного от лечения при отсутствии осложнений, требующих стационарной терапии;
      3. нарушение предписаний или правил внутреннего распорядка при отсутствии угрозы жизни больного и здоровью окружающих;
      4. необходимость перевода в другое ЛПУ.
    1. 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Факторы, влияющие на исход РЩЖ:

    • распространенность опухолевого процесса;
    • локализация метастатических очагов;
    • способность опухоли и метастазов накапливать радиоактивный йод;
    • развитие нежелательных явлений препаратов для таргетной терапии.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Дифференцированного рака щитовидной железы 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Дифференцированного рака щитовидной железы

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Медсообщество

    Что за вой на фейсбуке? Гипс снимают, клиент уезжает, все пропало... Это воет так называемая мед общественность по поводу зрады с медреформой. А кто эти люди?

  • COVID-19 изменяет работу всех ЛПУ

    COVID-19 изменяет работу всех ЛПУ

    Непосредственно работающим с пациентами АПУ указано изменить организацию оказания помощи, онлайново обучить докторов распознаванию COVID-19, «принять меры по выявлению пациентов с симптомами ОРВИ», обеспечив каждого доктора пульсоксиметром...

  • 📕 Клинические рекомендации Рак паренхимы почки – 2020

    Реабилитация - закачаешься: и акупунктура, и ЛФК, и массаж, и лазер. Где это пациентам подают "на блюдечке"?

  • Эрасистрат и Антиох: женитьба как способ лечения депрессии

    Шли годы, и вот уже не Афины и не Милет, а Александрия стала центром древнегреческой культуры. Под покровительством Птолемея II Филадельфа (правда, редкий современник рискнул бы при жизни назвать его Любящим сестру) пополняется Александрийская библиотека...

  • 📕 Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых - 2020

    Год выпуска 2020 и одобрение советом Минздрава предполагает первую свежесть, но отнюдь не содержания…

  • Берегите врачей пока они живы

    Берегите врачей пока они живы

    Пандемия COVID-19 возвела европейских и китайских медиков на пьедестал почёта. Поймут ли россияне, что отечественные медики тоже спасают от смерти, жертвуя своим здоровьем и жизнью? Остановит ли SARS-CoV-2 пациентскую войну?

  • Ковидомыслы

    Как мне видится позитивная информация, лучами исходящая из продуктивно работающего ковидного стационара с настоящими наблюдательными врачами, склонными анализировать и перерабатывать полученную информацию. Ничего конкретного, почти чистый вымысел.

  • Об эпидемии от знающих

    Об эпидемии от знающих

    Знаем, достал уже этот коронавирус... Из всех щелей...Тогда ответьте, сколько нам придётся жить в ограничениях, когда это вирусное безобразие закончится, успеем ли съесть продуктовый запас и когда можно без опаски планировать отпуск...