• 📕 Клинические рекомендации Атеросклероз мезентериальных артерий

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация
    7. Организация медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Атеросклероз мезентериальных артерий – системное обменное заболевание:

    • с поражением стенки артерий, кровоснабжающих органы брюшной полости,
    • сопровождающееся постепенным сужением их просвета и окклюзией,
    • вызывающее синдром хронической мезентериальной ишемии (ХМИ) с характерным симптомокомплексом.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины и факторы риска:

    Возраст

    • при 120 аутопсиях людей старше 80 лет стенозы брыжеечных артерий – у 67%, до 40 лет - 6% (Jarvinen O.);
    • УЗИ-скрининг выявляет стенозы в 14,5-21,1%: у 65-69-летних – в 21,1%; 70-74-летних – в 14,2%; в 75-79 лет – у 19,7%; 80 лет и старше – 18,6% (Hansen K.)

     

    Курение

    • Среди страдающих ХМИ 52-75% курильщики

     

    Другие факторы риска атеросклероза

    • нет корреляции между полом, СД, АГ, ожирением, дислипидемией, перемежающейся хромотой и трофическими нарушениями при хронической ишемии нижних конечностей, атеросклерозом чревного ствола и верхней брыжеечной артерии;
    • при ХМИ частота: АГ– 37-67%, атеросклероза артерий нижних конечностей – до 55%, СД – до 48%, ИБС – до 43%, дислипидемии - до 10%.

     

    При ХМИ пусковой момент развития ишемии -  снижение кровоснабжения органов ЖКТ.

    Мезентериальный кровоток:

    • около 25% от всего ОЦК;
    • на высоте функциональной нагрузки (после еды) до 35% ОЦК;
    • после еды прирост базового кровоснабжения ЖКТ с 1000 до 2000 мл/мин;
    • объемный кровоток по чревному стволу (ЧС) увеличивается сразу после еды и возвращается к исходному через 20 минут;
    • реакция бассейна верхней брыжеечной артерии – максимум к 30-45 минутам после еды, возвращается к исходному через 2-3 часа;
    • на высоте нагрузке увеличиваются диаметры ЧС и ВБА;
    • в слизистый слой стенки ЖКТ поступает более 80% от потока крови.

     

    При нарушенной проходимости мезентериальных артерий:

    • механизмы компенсации - формирование сети коллатералей;
    • характерная клиника развивается при поражении 2-х и более артерий, преимущественно ЧС и ВБА;
    • манифестация ХМИ зависит от скорости прогрессирования стеноза, индивидуальной анатомии спланхнического бассейна, уровня поражения артерии, комбинации этиологических факторов и др.;
    • ЖКТ наименее устойчив к ХМИ;
    • в первую очередь вовлекается слизистая оболочка ЖКТ.

     

    Патогенез ХМИ:

    • снижение перфузии;
    • увеличение скорости извлечения О2 из капилляров;
    • переключение тканей ЖКТ на анаэробный метаболизм;
    • метаболические расстройства в стенке кишки;
    • митохондриальная недостаточность, нарушение функции мембранных насосов клетки, межклеточных соединений;
    • отек и разрушение клеток;
    • раздражение нервных окончаний продуктами патологического обмена, разрушения клеток и физиологически активных веществ (брадикинин, субстанция Р, биогенные амины и другие);
    • развитие парестезий и боли.

     

    1.3 Эпидемиология

    При аутопсии общей популяции атеросклероз мезентериальных артерий – у 6-24%, в среднем - после 65 лет около 10%.

    Гемодинамически значимое поражение мезентериальных артерий после 65 лет – 17.5%, стеноз 2 и более -  у 1.3% (Hansen K.).

    ХМИ у 8-70% при мультифокальном атеросклерозе.

    Системный атеросклероз брюшной аорты и артерий нижних конечностей - маркер поражения мезентериальных артерий.

    Ангиография брюшной аорты выявляет поражение 1-й и более висцеральных артерий:

    • у 40% с аневризмой брюшной аорты;
    • у 29% с окклюзирующим поражением аорто-подвздошного сегмента;
    • у 25% с хронической ишемией нижних конечностей.

     

    Корреляция частоты стенозов ЧС и ВБА и гемодинамически значимого поражения почечных артерий.

    В популяции клинику ХМИ имеют 1-4 на 100 тысяч населения.

    ХМИ как причина обращения в стационар - не более 1 из 1000 госпитализаций.

    Низкую заболеваемость ХМИ обуславливают:

    • хорошие компенсаторные возможности спланхнического бассейна и коллатерали;
    • гемодинамически значимое поражение 2-х и более артерий без клиники ХМИ в 10-25%.

     

    Анализ аортограмм 980 пациентов:

    • стенозы >50% одной артерий у 82 (8%),
    • у 60 (6%) подтверждена окклюзия одного, двух или всех мезентериальных сосудов,
    • манифестация ХМИ у 4 (0,4%) пациентов только с 3-сосудистым поражением.

     

    Прогноз и естественное течение

    Острый мезентериальный тромбоз (ОМИ) у 10-12% с не леченной ХМИ с симптомами и без.  

    Консервативная терапия клинической ХМИ не останавливает прогрессирование (Гавриленко А.В.):

    • 56% состояние не изменилось,
    • 33% ухудшение,
    • 2% положительный эффект,
    • 72,5% положительный результат в хирургической группе.

     

    Без хирургического лечения 5-летняя летальность при:

    • асимптомной ХМИ до 40%,
    • симптомной ХМИ и поражении 2-х и более ветвей - 86%.

     

    Осложненное течение в 90% через 2 года после выявления гемодинамически значимого стеноза висцеральной артерии.

    Интенсивность прогрессирования ХМИ в прямой зависимости от:

    • распространенности атеросклероза,
    • количества вовлеченных в патологический процесс висцеральных ветвей.

     

    При наблюдении 2,6 года асимптомного атеросклероза 3-х брыжеечных артерий у 27% ХМИ.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Сосудистые болезни кишечника (K55)

    К55.1 –Атеросклероз мезентериальных артерий

     

    1.5 Классификация

    Единой классификации ХМИ не принято.

    Хирургическая классификация хронической ишемии органов пищеварения (ХИОП) по стадиям (Спиридонов А.А. и соавт., 1996):

    I стадия компенсации– ишемия при функциональной перегрузке органов:

    • Iа - асимптомное течение,
    • Iб – микросимптоматика;

     

    II стадия субкомпенсации - ишемия вследствие функциональной нагрузки;
    III стадия декомпенсации - ишемия функционального покоя органов пищеварения;
    IV стадия язвенно-некротических изменений.

    Функциональные классы ХИОП по Лазебнику Л.Б. и соавт.:

    I ФК - без выраженной клиники, в покое без нарушения кровотока, абдоминальная боль после нагрузочной пробы;
    II ФК - признаки расстройства кровообращения в покое и усиление после функциональной нагрузки, выраженная клиника, нарушение функции поджелудочной железы, дисфункция кишечника;
    III ФК - выраженные циркуляторные расстройства в покое с постоянным болевым синдромом, органическими изменениями органов пищеварения;
    IV ФК - стадия деструктивных изменений органов пищеварения.

     

    1.6 Клиническая картина

    Основная жалоба - боль:

    • через 20—25 мин после приема пищи;
    • продолжается 1—2 часа,
    • обычно стихает самостоятельно,
    • при прогрессировании нередко постоянная, вплоть до развития абдоминальных болей покоя,
    • может локализоваться в эпигастральной области, около пупка,
    • иррадиация в правое подреберье,
    • уменьшается при резком ограничении приема пищи — синдром малой пищи,
    • возможна постоянная тяжесть в животе.

     

    Редко наблюдается рвота.

    Второй основной симптом - дисфункция кишечника.

    Третий основной симптом — прогрессирующее похудание:

    • алиментарный фактор - сокращение объема и частоты приемов пищи;
    • последствия нарушений секреторно-абсорбционной и моторной функций кишечника;
    • обезвоживание вследствие поноса, искусственно вызываемой рвоты, приема слабительных средств;
    • вследствие болевого фактора.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Верификация - сбор жалоб и анамнеза для определения:

    • характеристик абдоминального болевого синдрома;
    • выявления его связи с приемом пищи, диспепсическими явлениями, динамикой массы.

     

    Стено-окклюзионное поражение 2-х и более мезентериальных артерий при ХМИ - основная причина клиники у пациентов с малоспецифичными абдоминальными симптомами.

    Обильная артериальная сосудистая сеть ЖКТ и коллатерали предотвращает развитие мезентериальной ишемии при 1-сосудистом поражении.

    Симптомы ХМИ не возникают до гемодинамически значимого стеноза или окклюзии 2 из 3 мезентериальных артерий.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Физикальный осмотр всех пациентов с подозрением на ХМИ для верификации.

    Основной критерий сосудистого поражения:

    • системный характер атеросклероза,
    • наличие сочетанной патологии других артериальных бассейнов организма.

     

    Необходимо полное сосудистое пальпаторное и аускультативное обследование с обязательным изучением абдоминальной полости.  

    Ключевое диагностическое значение - систолический шум в эпигастрии, в проекции отхождения висцеральных артерий от брюшной аорты (50,5-78,5%).

    При пальпации брюшной полости возможно выявление аневризмы брюшной аорты.

    Критерии для проведения инструментальной диагностики ХМИ:

    • внешние признаки астенизации пациента на фоне болей в животе;
    • другие проявления системного атеросклероза;
    • боязнь приема пищи;
    • дисфункция кишечника;
    • ХМИ-ассоциированная кахексия (53-77%). 

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    Диагноз ХМИ маловероятен при отсутствии стеноза или окклюзии сразу нескольких мезентериальных артерий.

    Ультразвуковая диагностика (УЗДС):

    • для скрининга и первичной диагностики гемодинамически значимых мезентериальных стенозов и окклюзий;
    • ключевой критерий - пиковая систолическая и конечная диастолическая скорости кровотока по артериям;
    • высокая диагностическая точность в сравнении дигитальной субтракционной ангиографией;
    • точность 85-90% при выявлении >70% стенозов мезентериальных артерий.

     

    УЗДС брыжеечных артерий:

    • метод первичной диагностики ХМИ;
    • визуализация стенозов ЧС в 83%, ВБА - в 93%, при ангиографии 100% и 99%;
    • абсолютная безопасность и неинвазивность;
    • универсальный метод скрининга сосудистой патологии;
    • позволяют определить вариант реваскуляризации – хирургический или эндоваскулярный;
    • возможно после нагрузочной пищевой пробы;
    • позволяет интраоперационную оценку эффективности реконструкции;
    • хорошее дополнение при оценке эффективности эндоваскулярных вмешательств.

     

    Ангиография:

    • золотой стандарт диагностики стено-окклюзионных поражения мезентериальных артерий;
    • возможность быстрого перехода к лечебным мероприятиям и различным вариантам эндоваскулярного вмешательства;
    • инвазивное исследование с потенциальным риском осложнений и лучевой нагрузки;
    • КТ-ангиография практически полностью заменила стандартную ангиографию;
    • возможно измерение градиента АД в брюшной аорте и дистальнее стеноза.

     

    Компьютерная и магнитно-резонансная томографическая ангиография

    КТ-ангиография:

    • для визуализации стено-окклюзионного поражения;
    • выявления/исключения абдоминальной патологии;
    • метод выбора при необходимости визуализации патологии мезентериальных артерий при ХМИ;
    • чувствительность 96%, специфичность 94%;
    • возможность визуализации и оценки других органов брюшной полости;
    • максимальные возможности выявления кальцинированных атеросклеротических бляшек;
    • позволяет воссоздать всю коллатеральную сосудистую сеть;
    • высокая вероятность выявления синдрома срединной дугообразной связки. 

     

    МР-ангиография:

    • альтернатива КТ-ангиографии;
    • чувствительность 100%, специфичность 95%;
    • отсутствие радиоактивного облучения и возможность измерений потока крови;
    • уступает КТА в визуализации нижней брыжеечной артерии и других периферических брыжеечных артерий малого калибра.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Нет научных доказательств эффективности консервативной терапии.

    Задержка реваскуляризации или лишь одно парентеральное питание повышают риск:

    • ухудшения течения ХМИ,
    • развития инфаркта кишечника,
    • септических осложнений длительной катетеризацией центральной вены.

     

    Не рекомендуется откладывать реваскуляризацию при прогрессирующей ХМИ для нутритивной предоперационной подготовки:

    • нет доказательств купирования синдрома мальнутриции и кахексии;
    • энтеральные питание увеличивает метаболизм тканей кишечника и может спровоцировать некробиотические изменения стенки кишки.

     

    Необходимо обсудить реваскуляризацию при любых симптомах гастроинтестинальной дисфункции:

    • вздутие живота,
    • диарея,
    • появление нестандартных болей и других.

     

    Возобновление консервативной терапии и орального питания только после реваскуляризации.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Ревакуляризация показана при симптомной ХМИ с атеросклеротическим стенозом:

    • однососудистым
    • многососудистым.

     

    Цели реваскуляризации:

    • купирование симптомов ХМИ,
    • улучшение качества жизни,
    • нормализация веса и питания,
    • увеличение выживаемости за счет профилактики острой мезентериальной ишемии и инфаркта кишечника.

     

    Профилактическая реваскуляризация при асимптомном течении:

    • предмет дискуссий,
    • целесообразна при тяжелом многососудистом поражении,
    • возможна при проживании в труднодоступных местах и отсутствии квалифицированной медицинской помощи.

     

    Спорные вопросы:

    • мезентериальная реваскуляризация при сочетанных операциях на брюшной аорте - ассоциация с увеличением осложнений и летальности;
    • эндоваскулярная реваскуляризация при протяженных сегментарных окклюзиях или выраженном кальцинозе;
    • необходимости 2-х сосудистого (ЧС и ВБА) стентирования.

     

    При планировании реваскуляризации для выбора оптимальной тактики необходимо сопоставить:

    • отдаленные результаты открытых операций
    • ранние преимущества эндоваскулярных операций при ХМИ
    • возможную периоперационную летальность
    • осложнения

     

    В первую очередь при любой реваскуляризации мезентериальных артерий восстанавливается бассейн ВБА:

    • нарушение кровообращения прогностически более неблагоприятно;
    • возможно восстановление кровоснабжения за счет реваскуляризации ЧС и НБА.

     

    Выбор реваскуляризации обусловлен:

    • диаметром артерии,
    • степенью и протяженностью стеноза/окклюзии,
    • наличием тандемных поражений,
    • степенью кальцификации и особенностями коллатерального русла.

     

    Ангиопластика и стентирование:

    • эффективнее при локальных непротяженных стенозах,
    • эффективнее при окклюзиях ВБА с минимальной или средней кальцификацией или тромбированием,
    • более высокая частота рестенозов,
    • противопоказаны при синдроме компрессии срединной дугообразной связкой.

     

    Двухсосудистая реваскуляризация:

    • предпочтительна при тяжелой мезентериальной ишемии и отсутствии хороших коллатеральных связей ЧС и ВБА;
    • дополнительная реваскуляризация при двухсосудистом стентировании увеличивает риск осложнений и стоимость лечения, но чаще приводит к полной реваскуляризации;
    • отсутствуют рекомендации о предпочтительном использовании двухсосудистого стентирования.

     

    При определении тактики и метода реконструкции/реваскуляризации оцениваются:

    • риски открытого хирургического вмешательства;
    • анатомия поражения мезентериальных артерий;
    • степень кахексии и компенсации нутритивного статуса;
    • состояние сердечной, легочной и почечной функции.

     

    Выбор открытой реконструкция мезентериальных артерий включает определение:

    • типа хирургического доступа - трансперитонеальный или забрюшинный,
    • типа сосудистого кондуита - вена или протез,
    • конфигурации реконструкции - антеградная и ретроградная,
    • источника притока кровотока - аорта или подвздошная артерия,
    • количества артерий, нуждающихся в реконструкции - одно- или многососудистая.

     

    Выбор варианта открытой реконструкции зависит:

    • от анатомии поражения мезентериальных артерий,
    • от клинического риска пациента.

     

    При низком функциональном резерве из-за возраста, кахексии или тяжелой сердечной, легочной и почечной дисфункций:

    • реконструкции от суправисцерального отдела аорты нецелесообразны;
    • целесообразны экстраанатомические реконструкции от инфарренальной аорты или подвздошной артерии;
    • альтернатива - открытое (гибридное) ретроградное стентирование за счет открытой экспозиции ВБА и ретроградной имплантации стента при прямой пункции ВБА.

     

    Методы реваскуляризации

    Открытые хирургические вмешательства

    Антеградная реконструкция (шунтирование/протезирование)

    Для снижения риска деформации шунта или при невозможности имплантации шунта в брюшную аорту и подвздошные артерий в качестве источника притока:

    • дистальный отдел нисходящей грудной аорты,
    • суправисцеральный сегмент аорты.

     

    Ретроградная реконструкция (шунтирование)

    Показание к ретроградному шунтированию от инфраренальной аорты или подвздошных артерий:

    • суправисцеральный отдел аорты не может служить источником притока,
    • расширение доступа к этому отделу из-за значимой кардиальной или легочной дисфункции.

     

    Ретроградное открытое мезентериальное стентирование

    При невозможности имплантации стента традиционным трансаортальным способом целесообразен гибридный вариант – открытый лапаротомный доступ + эндоваскулярное ретроградное стентирование:

    • позволяет избежать расширенной диссекции тканей,
    • нет необходимости забора аутовены или использования протеза,
    • идеален при распространенном поражении аортоподвздошного сегмента сосудистого русла и отсутствием хорошего источника притока,
    • полезен при контаминации и резекции гангренозного кишечника.

     

    Рекомендуется:

    • использовать баллон-расширяемые стенты;
    • возможно изолированное ретроградное размещение проводника в аорте с последующим традиционным стентированием через одну из периферических артерий;
    • место пункции в ЧС и ВБА ушивают отдельными узловыми швами или делают пластику заплатой.

     

    Трансаортальная эндартерэктомия

    Торакофренолюмботомический доступ:

    • при сопутствующей абдоминальной патологии,
    • при анамнезе трансабдоминального доступа.

     

    Результаты сопоставимы с антеградным и ретроградным шунтированием/протезированием.

     

    Эндоваскулярная реваскуляризация

    В большинстве центров основной метод лечения ХМИ.

    Стентирование мезентериальных артерий - предпочтительный метод эндоваскулярного лечения ХМИ при отсутствии противопоказаний:

    • частота раннего послеоперационного купирования симптомов ХМИ уступает открытым операциям;
    • при среднесрочном наблюдении частота рестеноза и повторной реваскуляризации уступает открытой реваскуляризации;
    • первичная и вторичная проходимость трансплантатов ниже открытой реваскуляризации;
    • значимо более низкие показатели послеоперационной летальности и осложнений;
    • сокращение сроков пребывания в отделении реанимации и в стационаре;
    • предпочтительна при сопутствующей патологией и хирургических факторах риска.

     

    Стентирование рекомендуется выполнять рутинно при эндоваскулярном лечении.

    Стент-графты предпочтительнее голометаллических стентов.

    Открытое оперативное вмешательство рекомендуется:

    • при неудаче эндоваскулярного лечения,
    • при неатеросклеротической причине поражения аорты и ее ветвей у молодых пациентов (васкулит, нейрофиброматоз и синдром средней аорты),
    • при неподходящей для эндоваскулярного лечения анатомии.

     

    Летальность при открытых мезентериальных реконструкциях менее 3%, хотя может увеличиваться при осложненном течении ХМИ.

     

    3.3 Иное лечение

    Обезболивающая терапия у взрослых

    Премедикация для седации и эмоциональной стабильности:

    • вечером накануне операции транквилизаторы и нейролептики (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин, лоразепам, тиоридазин, сульпирид);
    • перед подачей пациента в операционную опиаты и/или бензодиазепины (тримепередин и/или диазепам/мидазолам).

     

    Операционная анестезия:

    • индукция наркоза (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил);
    • поддержание анестезии (мидазолам/диазепам/пропофол и фентанил).

     

    Предпочтительна комбинированная анестезия галогенсодержащими газовыми анестетиками.

     

    В раннем послеоперационном периоде:

    • 1-сутки опиаты (тримепередин либо морфин в/м каждые 4-8 часов),
    • со 2-х суток НПВС;
    • при сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин/морфин/фентанил.

     

    4. Реабилитация

    Специфической реабилитации нет.

    Принципы реабилитации пациентов после стандартных абдоминальных операций.

     

    5. Профилактика

    После мезентериальной реконструкцией для стабильного течения атеросклероза необходима коррекция:

    • образа жизни,
    • привычек,
    • медикаментозной терапии.

     

    Ежегодное динамическое наблюдение кардиолога и сердечно-сосудистого хирурга.

    Для мониторинга зоны реконструкции УЗДС 1-2 раза в год.

    Повторные мезентериальные реинтервенции (по КИ):

    • частота 33,3%
    • летальность 3%
    • частота осложнений 27%
    • эффективность в купировании симптомов ХМИ 92%.

     

    После открытой хирургической реваскуляризации - пожизненная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел или др.).

    После эндоваскулярного стентирования - двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота +клопидогрел).

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Обследования, используемые для подтверждения ишемии

    Наиболее информативна тонометрия рCO2 слизистой с помощью назогастрального и назоеюнального катетера, подключенным к капнографу.

    При снижении кровотока ниже 50% от исходного потока появляется и растёт градиент рCO2.

    Наилучшая диагностика ХМИ - тонометрия на фоне функциональной нагрузки или пищевой пробы:

    • чувствительность 76%
    • специфичность 92%.

     

    Недостатки тонометрии:

    • сложность и дороговизна технологии,
    • дискомфорт во время исследования,
    • длительность исследования,
    • ошибки при нарушении технологии измерения,
    • капнографы не выпускаются и не обслуживаются.

     

    7. Организация медицинской помощи

    Показания для плановой госпитализации:

    • Дообследование и определение тактики при гемодинамически значимом стено-окклюзионном поражении мезентериальных артерий по УЗДС;
    • Высокая вероятность поражения мезентериальных артерий у пациентов из категории скрининга;
    • Необходимость инвазивной инструментальной диагностики для уточнения гемодинамической значимости поражения;
    • Показания к хирургическому или интервенционному лечению ХМИ.

     

    Показания для экстренной госпитализации:

    • Нет убедительных показаний к экстренной госпитализации;
    • Осложненное течение раннего послеоперационного периода.

     

    Показания к выписке пациента из стационара:

    • Подтверждение при УЗДС состоятельности реваскуляризации;
    • Купирование характерного болевого синдрома.

     

    Диагностика и лечение в специализированных центрах с мультидисциплинарным подходом.

     

     

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Атеросклероза мезентериальных артерий 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Атеросклероза мезентериальных артерий

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Смертельное ИВЛ-расхождение с жизнью

    Смертельное ИВЛ-расхождение с жизнью

    Глава ВОЗ объявил COVID-19 «в десять раз страшнее гриппа». Страшнее или нет, но коронавирус изменил взгляды на жизнь, расставил новые приоритеты, показав беспомощность западного здравоохранения и ошибочность медицинских суждений об ИВЛ…

  • Казанский вариант классификации врожденных пороков сердца Джона Кирклина

    Статья посвящена анализу классификаций врожденных пороков сердца с практической точки зрения. Представлен вариант собственной классификации врожденных пороков сердца с обоснованием оптимальных сроков хирургической коррекции.

  • Про доктора Чекини

    Есть в Москве уж очень странная клиника. Странная клиника, расположенная в торговом центре прямо. Клиника, где, как мне и другим коллегам кажется, «оперируют» только, разрезав одну кожу…

  • Аккредитация с оптимизацией ушли в анналы

    Аккредитация с оптимизацией ушли в анналы

    Экстренная мобилизация кадров с призывом врачей неинфекционного профиля на борьбу с COVID-19 подтолкнула Минздрав к изменению допуска к медицинской деятельности, отвергнув главенства сертификата и резецировав аккредитацию...

  • 📕 Клинические рекомендации Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. Синдром отмены алкоголя (алкогольное абстинентное состояние)

    Абстиненция до 9 баллов вылечится сама, а потяжелее лечат так, как не могут лечить первопричину и наоборот: верховодят медикаменты, психотерапия на задворках…

  • Молекулярная эпидемиология Коронавируса в России

    Коронавирус довольно быстро изменяется: в его геноме случается примерно одна мутация за две недели. Большинство этих мутаций практически не изменяют свойства вируса. Зато их можно использовать, чтобы разобраться, кто, кого, когда и где заразил.

  • Мурашко: Доклад закончил

    Мурашко: Доклад закончил

    Эпидемия вынуждает Минздрав изменять подходы и низвергать незыблемое – до конца года врачам разрешена деятельность, не предусмотренная свидетельством об аккредитации или сертификатом специалиста...

  • Суррогатное материнство

    Продолжение темы суррогатных детей. После ознакомления с копией Постановления о возбуждении уголовного дела стала яснее фабула обвинения (пока только факты, выводы в конце).