• 📕 Клинические рекомендации Артериальная гипертензия у взрослых - 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    (Сокращённый вариант)

    Год утверждения 2020

     

    Профессиональные ассоциации

    • Российское кардиологическое общество

     

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз
    5. Реабилитация
    6. Профилактика
    7. Дополнительная информация
    8. Организация оказания медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния

    Артериальная гипертензия (АГ) - синдром повышения:

    • САД ≥140 мм рт. ст.
    • и/или ДАД ≥90 мм рт. ст.

     

    Гипертоническая болезнь (ГБ):

    • хронически протекающее заболевание,
    • основное проявление - повышение АД, не связанное с явными причинами.

     

    «Гипертоническая болезнь» = «эссенциальная гипертензия» = «артериальная гипертензия».

    ГБ 90% от всех АГ.

    Вторичная (симптоматическая) АГ —обусловленная известной и устранимой причиной АГ.

    Гипертонический криз — вызванное значительным повышением АД состояние:

    • ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней,
    • нередко жизнеугрожающее,
    • требующее немедленных квалифицированных действий.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Этиология не до конца выяснена.

    Предрасполагающие факторы:

    • возраст;
    • избыточная масса тела и ожирение;
    • наследственная предрасположенность — вдвое чаще при одном/двух родителях с АГ, 30% вариаций АД в разных популяциях обусловлены генетикой;
    • избыточное потребление натрия>5 г/день;
    • злоупотребление алкоголем;
    • гиподинамия.

     

    Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения:

    • повышенного общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
    • увеличенным сердечным выбросом (минутный объем);
    • увеличенным объемом циркулирующей крови (ОЦК).

     

    Важнейшие патогенетические звенья АГ:

    • активация симпатоадреналовой системы (САС);
    • активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС);
    • нарушение мембранного транспорта катионов Nа+, Са2+, К+;
    • увеличение реабсорбции Na в почках;
    • дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных субстанций при снижении выработки депрессорных соединений;
    • структурные изменения стенки артерий;
    • нарушение микроциркуляции из-за снижения плотности капилляров;
    • нарушение барорецепторов центральной регуляции АД;
    • повышение жесткости крупных сосудов.

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

    Распространенность АГ в РФ:

    • у 30–45% взрослых;
    • не зависит от уровня дохода;
    • в 25–65 лет у 47% мужчин, у 40%женщин;
    • старше 60 лет у 60%.

     

    АГ ведущий фактор риска заболеваний:

    • сердечно-сосудистых (СС), связь начинается с САД 110–115 и ДАД 70–75 мм рт.ст.,
    • цереброваскулярных,
    • почечных.

     

    САД ≥140 мм рт. ст. ассоциировано:

    • с повышением риска смерти и инвалидности в 70%,
    • наибольшим числом смертей в течение года вследствие ИБС и инсультов;
    • с увеличением частоты фибрилляции предсердий;
    • с когнитивной дисфункцией и деменцией.

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением:

    • I10 — Эссенциальная [первичная] гипертензия: Высокое кровяное давление; Гипертензия (артериальная) (доброкачественная) (эссенциальная) (злокачественная) (первичная) (системная).
    • I11 — Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь сердца с преимущественным поражением сердца];
    • I11.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью: Гипертензивная [гипертоническая] сердечная недостаточность.
    • I11.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности: Гипертензивная болезнь сердца без дополнительных уточнений (БДУ).
    • I12 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек: Артериосклероз почек Артериосклеротический нефрит (хронический) (интерстициальный); Гипертензивная нефропатия; Нефросклероз.
    • I12.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью: Гипертоническая почечная недостаточность.
    • I12.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности: Почечная форма гипертонической болезни БДУ.
    • I13 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек.
    • I13.0 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью.
    • I13.1 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью.
    • I13.2 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью.
    • I13.9 — Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная.
    • I15 — Вторичная гипертензия.
    • I15.0 — Реноваскулярная гипертензия.
    • I15.1 — Гипертензия вторичная по отношению к другим поражениям почек.
    • I15.2 — Гипертензия вторичная по отношению к эндокринным нарушениям.
    • I15.8 — Другая вторичная гипертензия.
    • I15.9 — Вторичная гипертензия неуточненная.

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния

    АГ классифицируют:

    • по степени - определяется АД у не леченного пациента;
    • по стадии - определяется наличием сахарного диабета (СД), поражения органов-мишеней (ПОМ) и ассоциированных клинических состояний (АКС);
    • по категории риска развития сердечно-сосудистых осложнений, учитывающей АД, сопутствующие факторы риска (ФР), СД, ПОМ, АКС.

     

    Категория АД:

    • определяют по трехкратному измерению сидя;
    • используют средние САД и ДАД при 2-х последних измерениях.

     

    Изолированная систолическая гипертензия:

    • степени 1, 2, 3 в зависимости от САД;
    • при разных категориях САД и ДАД степень оценивается по более высокой категории.

     

    Стадии гипертонической болезни

    Стадия I:

    • без ПОМ и АКС;
    • возможны факторы риска.

     

     Факторы СС риска при АГ:

    • Пол (муж. > жен.);
    • Возраст ≥55 лет муж., ≥65 лет жен.;
    • Курение;
    • Дислипидемия с ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП муж.<1,0 ммоль/л (40 мг/дл), жен.<1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
    • Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л жен., ≥420 мкмоль/л муж.);
    • Нарушение гликемии натощак 5,6–6,9 ммоль/л;
    • Нарушение толерантности к глюкозе;     
    • Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2);
    • Семейный анамнез ССЗ в молодом возрасте (
    • Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
    • Ранняя менопауза;
    • Малоподвижный образ жизни;
    • Психологические и социально-экономические факторы;
    • ЧСС покоя >80.

     

    Стадия II:

    • бессимптомное ПОМ, связанное с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин),
    • и/или СД без ПОМ;
    • отсутствие АКС.

     

    Бессимптомное ПОМ:

    • Артериальная жесткость:
      • у пожилых ПД ≥60 мм рт. ст.
      • каротидно-феморальная СПВ >10 м/с
    • ЭКГ-признаки ГЛЖ;
    • Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или альбумин-креатинин 30–300 мг/г или 3,4-34 мг/ммоль;
    • ХБП С3 стадии с СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2;
    • Лодыжечно-плечевой индекс <0,9;
    • Выраженная ретинопатия.

     

    Стадия III:

    • АКС
    • и/или СД с ПОМ.

     

    Стадии АГ уточняют характер ПОМ и сопутствующей патологии.

    Категории риска СС осложнений:

    • низкий (риск 1),
    • умеренный (риск 2),
    • высокий (риск 3),
    • очень высокий (риск 4).

     

    Наиболее значимо определение категории риска при ГБ I и II стадий.

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

    В большинстве случаев АД повышается бессимптомно.

    Жалобы неспецифичны:

    • головная боль,
    • головокружение,
    • сердцебиение и т.д.

     

    Жалобы при симптоматической гипертонии обусловлены основным заболеванием:

    • Синдром обструктивного апноэ во сне:
      • храп,
      • головная боль по утрам,
      • сонливость в дневное время,
      • нарушение памяти, внимания,
      • неполноценный ночной сон;

     

    • Первичный гиперальдостеронизм:
      • мышечная слабость,
      • полиурия,
      • полидипсия,
      • запоры;

     

    • Феохромоцитома:
      • пароксизмальная АГ,
      • головная боль,
      • профузная потливость,
      • сердцебиение,
      • лабильное повышение АД,
      • ортостатическая гипотония;

     

    • Синдром Иценко–Кушинга:
      • лунообразное лицо,
      • плетора,
      • жировой горбик,
      • гирсутизм,
      • центральное ожирение,
      • атрофия кожи,
      • багровые стрии,
      • синяки,
      • нарушения углеводного обмена;

     

    • Заболевания щитовидной железы:
      • тиреотоксикоз,
      • гипотиреоз;

     

    • Коарктация аорты:
      • головная боль,
      • холодные конечности,
      • боль в ногах при физических нагрузках,
      • носовые кровотечения. 

     

    2. Диагностика

    2.1.Критерии установления диагноза:

    Диагноз АГ по СМАД устанавливается по пороговым значениям.

    Мониторинг АД дома:

    • при недоступности СМАД;
    • предпочтение пациента.

     

    Объективизация диагноза с помощью СМАД:

    • для экспертизы трудоспособности,
    • определения годности к военной службе,
    • определения годности к профессиональной деятельности.

     

    Этапы диагностики АГ:

    • выяснение жалоб и сбор анамнеза;
    • повторные измерения АД;
    • объективное обследование;
    • лабораторно-инструментальные исследования;
    • исключение вторичных (симптоматических) АГ при необходимости;
    • оценка общего сердечно-сосудистого риска.

     

    Классификация уровня АД при измерении в ЛПУ:

    • оптимальное,
    • нормальное,
    • высокое нормальное,
    • АГ 1–3 степени.

     

    При выявлении повышения АД в ЛПУ:

    • 2 измерения АД на 2-х разных визитах для постановки диагноза АГ;
    • на каждом визите не менее 2-х измерений с интервалом 1-2 мин;
    • дополнительное 3 измерение при разнице более 10 мм рт. ст. при 2-х измерениях;
    • уровень АД —среднее из последних 2-х измерений.

     

    Измерение АД вне ЛПУ:

    • при выявлении гипертонии белого халата;
    • при маскированной АГ для оценки эффективности лечения и побочных эффектов.

     

    Признаки вторичной (симптоматической) формы АГ у 5–10% пациентов с АГ:

    • АГ 2 ст до 40 лет или любое повышение АД у детей;
    • внезапное острое развитие АГ у пациентов с документированной стойкой нормотонией;
    • резистентная АГ;
    • АГ 3 ст или гипертонический криз;
    • значительные изменения в органах-мишенях;
    • клинические/лабораторные признаки эндокринной причины АГ или ХБП;
    • клиника СОАС;
    • симптомы/семейный анамнез феохромоцитомы.

     

    2.2.Принципы формулировки диагноза при АГ

    • Стадия гипертонической болезни.
    • Степень повышения АД при впервые диагностированной АГ/При терапии контролируемая /неконтролируемая АГ.
    • ФР, ПОМ, ССЗ, ХБП и категория сердечно-сосудистого риска.
    • Целевой уровень АД для пациента.

     

    Примеры формулировки диагноза:

    1. ГБ I стадии. Степень АГ 1. Гиперлипидемия. Риск 2 (средний). Целевое АД <130/

    2. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Нарушенная гликемия натощак. Гиперлипидемия. ГЛЖ. Риск 3 (высокий) Целевое АД <130/

    3. ГБ II стадии. Неконтролируемая АГ. Гиперлипидемия. Ожирение II степени. Нарушение толерантности к глюкозе. ГЛЖ. Альбуминурия высокой степени. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130-139/

    4. ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2010г). ГБ III стадии. Неконтролируемая АГ. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД <130/

    5. ГБ III стадии. Контролируемая АГ. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2-го типа, целевой уровень гликированного гемоглобина ≤7,5%. ХБП С4 стадии, альбуминурия А2. Риск 4 (очень высокий). Целевое АД 130–139/< мм рт. ст.

     

    2.3.Принципы измерения АД

    Скрининг АГ у всех пациентов с 18 лет.

    Для определения степени и стабильности повышения АД измерения проводят в ЛПУ.

    Измерение АД в ЛПУ на обеих руках:

    • разница более 15 мм рт. ст. характерна для атеросклероза сосудов;
    • дальнейшие измерения на руке с более высоким АД.

     

    2.4. Оценка сердечно-сосудистого риска

    Базовый скрининг на ПОМ у всех пациентов с АГ.

    Расширенное обследование при влиянии ПОМ на выбор терапевтической тактики:

    Всем пациентам с АГ оценка общего сердечно-сосудистого риска (ССР) по шкале SCORE.

     

    Высокий или очень высокий риск по глобальной шкале 10-летнего риска СС осложнений:

    • ГБ III стадии,
    • документированное атеросклеротическое ССЗ (АССЗ),
    • СД 1 или 2 типа,
    • очень высокие значения отдельных ФР или ХБП 3–5 стадий.

     

    Экстремальный риск при очень высоком риске:

    • сочетание клинически значимого АССЗ с СД 2 типа и/или СГХС;
    • осложненное АССЗ при гиполипидемической терапии и/или ХС ЛНП≤1,5 ммоль/л;
    • 2 и более сердечно-сосудистых осложнения за 2 года.

     

    Выявление ПОМ:

    • для правильного определения категории риска;
    • характер органного поражения не играет решающей роли в выборе терапии;
    • регресс ПОМ — суррогатный маркер среднесрочной эффективности АГТ;
    • целесообразны дополнительные методы исследования:
      • ЭхоКГ с индексом массы миокарда ЛЖ,
      • определение альбуминурии/протеинурии, СКФ,
      • атеросклеротические бляшки в брахиоцефальных, почечных и подвздошно-бедренных сосудах, ЛПИ, каротидно-феморальная скорость пульсовой волны (СПВ).

     

    Уровень СС риска выше, чем определено при стандартной стратификации:

    • при малоподвижном образе жизни и центральном ожирении;
    • при низком социальном статусе;
    • при повышенном аполипопротеине В, липопротеине (а) и СРБ.

     

    При несоответствии пациента категориям высокого/очень высокого риска по глобальной шкале 10-летнего СС риска - оценка риска по шкале SCORE.

    Автоматически относят к очень высокому/высокому 10-летнему СС риску:

    • АГ с диагностированным ССЗ,
    • бессимптомные атеросклеротические бляшки со стенозом ≥50%,
    • сахарный диабет,
    • значимо повышенный единственный ФР
    • ХБП, стадии 3–5.

     

    2.5. Жалобы и анамнез

    Многие пациенты не имеют жалоб.

    Симптомы:

    • головные боли,
    • одышка,
    • боль в груди,
    • кровотечение из носа,
    • субъективное головокружение,
    • отеки,
    • расстройство зрения,
    • ощущение жара,
    • потливость,
    • приливы.

     

    Полный медицинский и семейный анамнез для оценки семейной предрасположенности к АГ и ССЗ.

     

    2.6. Физикальное обследование

    Определение:

    • антропометрических данных для выявления избыточной массы тела/ожирения,
    • оценка неврологического статуса и когнитивной функции,
    • исследование глазного дна,
    • пальпация и аускультация сердца и сонных артерий,
    • пальпация и аускультация периферических артерий,
    • сравнение АД между руками,
    • пальпация пульса в покое для измерения частоты и ритмичности.

     

    2.7 Лабораторная диагностика

    Необходима:

    • для исключения вторичных форм АГ,
    • выявления ПОМ,
    • оценки СС риска,
    • выявления сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни.

     

    Общий (клинический) анализ крови: гемоглобин/гематокрит, лейкоциты, тромбоциты.

    Уровень глюкозы в венозной крови

    Диагноз СД на основании двух показаний в диабетическом диапазоне:

    • дважды определённый HbA1c
    • или однократно HbA1c + однократно уровень глюкозы крови
    • ПГТТ в сомнительных случаях.

     

    Креатинин в сыворотке крови и расчет СКФ в мл/мин/1,73м2 по Chronic Kidney Disease Epidemiology (CKD-EPI).

    Общий (клинический) анализ мочи с микроскопией осадка мочи.

    Количественная оценка альбуминурии или отношения альбумин/креатинин (оптимально):

    • суточная экскреция альбумина ≥30 мг/сут - повышенный риск осложнений ХБП;
    • альбумин/креатинин (предпочтительно утренний) 30–300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль – маркер повреждения почек.

     

    Холестерин в крови:

    • общий (ОХС)
    • липопротеинов высокой плотности (ХС-ЛВП)
    • липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛНП)
    • триглицериды (ТГ).

     

    Калий и натрий в крови.

    Мочевая кислота в крови.

     

    2.8. Инструментальная диагностика

    12-канальная ЭКГ для определения СС риска и выявления ГЛЖ:

    • индекс Соколова–Лайона (SV1+RV5-6 >35 мм);
    • амплитуда зубца R в Корнельском показателе (RaVL+SV3)>20 мм жен, >28 мм муж;
    • Корнельское произведение (RAVL+SV5) мм х QRS мс> 2440 мм х мс.

     

    ЭхоКГ:

    • при изменениях ЭКГ;
    • при симптомах/признаках дисфункции ЛЖ.

     

    Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

    • при АГ с ЦВБ;
    • при признаках атеросклеротического поражения сосудов других локализаций,
    • при анамнезе преходящей слабости в конечностях с одной стороны или онемение половины тела,
    • мужчинам старше 40 лет,
    • женщинам старше 50 лет,
    • пациентам с высоким общим сердечно-сосудистым риском.

     

    Определение ЛПИ для уточнения категории риска при значимом атеросклерозе артерий нижних конечностей.

    УЗИ почек + дуплексное сканирование артерий почек:

    • при нарушении функции почек,
    • альбуминурия,
    • подозрение на вторичную АГ.

     

    Исследование глазного дна:

    • при АГ 2–3 ст,
    • всем пациентам с сахарным диабетом и АГ,
    • для экспертизы трудоспособности,
    • для определения годности к военной службе.

     

    КТ или МРТ головного мозга:

    • при неврологических симптомах,
    • при когнитивных нарушениях.

     

    2.9. Иные диагностические исследования

    Индивидуальное расширение диагностических исследований.

    При когнитивных нарушениях у пожилых оценка когнитивной функции с тестом MMSE.

     

    3. Лечение

    Тактика лечения зависит от исходного уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска.

    Всем пациентам с АГ 1 ст рекомендуется изменение (оздоровлению) образа жизни.

     

    3.1 Показания к антигипертензивной терапии

    АГ 2 - 3 ст при любом СС-риске незамедлительное начало терапии + изменение образа жизни.

    АГ 1 ст антигипертензивная лекарственная терапия (АГТ):

    • низкий/умеренный риск без ПОМ при сохранении повышенного АД на фоне 3 мес. изменения образа жизни;
    • высокий риск при неосложненной АГ или с ПОМ незамедлительное начало.

     

    Высокое нормальное АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) начало АГТ:

    • очень высокий риска вследствие наличия ССЗ (особенно ИБС).

     

    Пожилым пациентам с АГ:

    • >80 лет, удовлетворительное состояние - изменение образа жизни + АГТ при САД ≥160 мм рт.ст.;
    • 65 - 80 лет, в удовлетворительном состоянии, без синдрома старческой астении, при САД 140–159 мм рт. ст. - изменение образа жизни + АГТ при хорошей переносимости;
    • 65 - 80 лет при старческой астении - АГТ при удовлетворительной переносимости;
    • после 80 лет при прогрессии гериатрических синдромов и снижении функционального статуса не рекомендуется отменять АГТ при хорошей переносимости, без ортостатической гипотонии.

     

    3.2 Целевые уровни артериального давления

    Целевые уровни:

    • для всех первоначально снижение до АД <140/90 мм рт. ст.,
    • для всех при хорошей переносимости снижение до 130/80 мм рт. ст. или ниже;
    • моложе 65 лет и без ХБП на фоне АГТ снижать САД до 120–130 мм рт. ст.;
    • 65 лет и старше без старческой астении на АГТ вне зависимости от уровня СС риска и ССЗ снижать САД до 130–139 мм рт. ст., при хорошей переносимости;
    • всем с АГ вне зависимости от возраста, риска и сопутствующих заболеваний снижать ДАД до 70–79 мм рт. ст.

     

    3.3 Немедикаментозное лечение АГ

    Мероприятия по изменению образа жизни рекомендуются всем пациентам с АГ.

    Всем с АГ:

    • ограничение соли до
    • ограничить алкоголь у муж. до 14 ед./нед., до 8 ед./нед у жен., избегать хронического злоупотребления (1 ед. = 8-10 г чистого спирта = 125 мл вина = 250 мл пива);
    • увеличить употребление овощей, фруктов, рыбы, орехов и ненасыщенных жирных кислот (оливковое масло), молочных продуктов низкой жирности, уменьшить употребление мяса;
    • контролировать массу тела - ИМТ 20–25 кг/м2; окружности талии
    • регулярные аэробные физические упражнения (не менее 30 минут при умеренной интенсивности 5–7 дней/неделю);
    • прекращение курения, психологическая поддержка и программы по прекращению курения.

     

    3.4 Медикаментозная терапия АГ

    3.4.1 Общие принципы медикаментозной терапии

    5 классов антигипертензивных препаратов:

    1. ингибиторы АПФ (ИАПФ),

    2. блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА),

    3. бета-адреноблокаторы (ББ),

    4. блокаторы кальциевых каналов (АК),

    5. диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).

     

    Стартовая терапия фиксированной комбинацией препаратов всем пациентам с АГ, кроме:

    • пациентов низкого риска с АД<150/90 мм рт. ст.,
    • пациентов ≥80 лет,
    • пациентов с синдромом старческой астении.

     

    Предпочтительные комбинации АГТ:

    • блокатор ренин-ангиотензиновой системы (РААС) (ингибитор АПФ или БРА) + дигидропиридиновый АК или диуретик.

     

    При не достижении целевого АД на фоне 2-комбинации АГТ перевод на тройные:

    • ИАПФ + АК + диуретик;
    • БРА + АК + диуретик;
    • ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ;
    • БРА + дигидропиридиновый АК + ББ;
    • ИАПФ + диуретик + ББ;
    • БРА + диуретик + ББ;
    • дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

     

    Пациентам с АГ, не достигшим целевого АД на фоне тройной комбинации:

    • добавление спиронолактона;
    • при непереносимости спиронолактона:
      • другие диуретики (эплеренон, хлорталидон, петлевые, в т.ч в более высоких дозах),
      • ББ,
      • альфа-адреноблокаторы,
      • препараты центрального действия.

     

    Не рекомендуется назначение комбинации 2-х блокаторов РААС:

    • повышенный риск гиперкалиемии,
    • гипотензия,
    • ухудшение функции почек.

     

    3.4.2 Основные классы препаратов для лечения артериальной гипертензии

    Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина II

    ИАПФ и БРА:

    • сходная эффективности при СС-осложнениях;
    • в большей степени снижают альбуминурию;
    • эффективно предотвращают или приводят к обратному развитию ПОМ;
    • снижают риск пароксизмов ФП;
    • показаны пациентам с перенесенным ИМ, ХСНнФВ.

     

    ИАПФ и БРА не рекомендуются:

    • беременным,
    • при высокой̆ гиперкалиемии (≥5,5 ммоль/л),
    • двухстороннем стенозе почечных артерий,
    • стенозе почечной артерии единственной почки,
    • кормящим женщинам,
    • при анамнезе ангионевротического отека.

     

    Блокаторы кальциевых каналов

    АК:

    • метаболически нейтральны и не оказывают отрицательного действия на углеводный̆, липидный̆ и пуриновый̆ обмен;
    • антиангинальное и органопротективное действие;
    • тормозят агрегацию тромбоцитов;
    • влияние на СС риск схож с другими классами АГП;
    • больший эффект профилактики инсультов;
    • менее эффективны в профилактике СНнФВ.

     

    Противопоказание для недигидропиридиновых АК:

    • атриовентрикулярная блокада 2–3 степени,
    • ХСН с низкой ФВ ЛЖ.

     

    Противопоказаний для дигидропиридиновых АК нет.

     

    Диуретики тиазидные и тиазидоподобные:

    • выраженный антигипертензивный эффект;
    • эффективны в предотвращении всех вариантов СС осложнений и смертности;
    • более эффективно предотвращают СН;
    • равноценное использование тиазидов, хлорталидона и индапамида;
    • снижают уровень сывороточного калия;
    • способствуют повышению инсулинорезистентности и риска развития СД;
    • снижение эффективности при СКФ менее 45 мл/мин;
    • при СКФ менее 30 мл/мин неэффективны.

     

    Альтернатива - петлевые диуретики. 

    У пациентов, не достигших целевого АД при моно- или комбинированной АГТ – дополнительно назначение низких доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков.

    Противопоказания для гидрохлортиазида и хлорталидона (абс.), индапамида (относит.):

    • подагра;
    • бессимптомная гиперурикемия.

     

    Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР):

    • положительный̆ эффект при сердечной̆ недостаточности,
    • эффективны при резистентной АГ;
    • низкие суточные дозы 25–50 мг,
    • абсолютно противопоказаны при СКФ

     

    Бета-адреноблокаторы (ББ):

    • при особых клинических ситуациях (ИБС, анамнез ИМ, СН);
    • неодинаковые эффекты классических и вазодилатирующих ББ в отношении центрального АД, артериальной ригидности, риска развития СД, исходов при ХСН;
    • физически активным с МС, НТГ рекомендованы ББ с вазодилатирующим эффектом;
    • несколько меньшая эффективность по предупреждению инсульта;
    • абсолютное противопоказание - синоатриальная, AV-блокада 2–3 ст, синдром слабости синусового узла и бронхиальная астма.

     

    Другие (дополнительные) классы антигипертензивных препаратов

    • не рекомендуются для рутинного применения при АГ;
    • препараты резерва.

     

    Агонисты имидазолиновых рецепторов (моксонидин):

    • рекомендуется пациентам с МС или ожирением;
    • в комбинации с ИАПФ, БРА, АК и диуретиками при недостаточной эффективности классических комбинаций;
    • противопоказан при:
      • синдроме слабости синусового узла,
      • синоатриальной блокаде,
      • AV-блокаде 2–3 ст,
      • выраженной брадикардии с ЧСС менее 50 в минуту,
      • ХСН (III–IV ФК).

     

    Альфа-адреноблокаторы:

    • улучшают углеводный и липидный обмены, повышают чувствительность тканей к инсулину,
    • улучшают почечную гемодинамику,
    • с осторожностью при диабетической нейропатии,
    • с осторожностью у пациентов старше 65 лет,
    • предпочтительны при доброкачественной гиперплазии предстательной железы;
    • при резистентной АГ дополнительно к комбинации ИАПФ/БРА+АК+диуретик (при непереносимости спиронолактона).  

     

    3.5. Аппаратное лечение артериальной гипертензии

    Денервация почечных артерий (ренальная денервация) не для рутинной практики.

     

    3.6. Лечение артериальной гипертензии в отдельных клинических ситуациях

    3.6.1. Артериальная гипертензия и сахарный диабет

    АГТ начинают при АД ≥140/90 мм рт. ст., измеренном в ЛПУ.

    Целевой уровень:

    • ≥65 лет САД 130–139 мм рт. ст.;
    • ДАД у всех пациентов

     

    Начинать АГТ с РААС + АК или тиазидный/тиазидоподобный диуретик.

     

    3.6.2. Артериальная гипертензия и хроническая болезнь почек

    Начинать лечение (изменение образа жизни и АГТ) вне зависимости от наличия сахарного диабета при АД≥140/90 мм рт. ст., измеренном в ЛПУ.

    Снижать САД до 130–139 мм рт. ст.

    Блокаторы РААС при:

    • альбуминурии высокой степени,
    • протеинурии.

     

    Начальная терапия - блокатор РААС + АК или диуретик.

    Пациентам на гемодиализе можно назначать все АГП.

    Петлевые диуретики — препараты выбора среди диуретиков при терминальной ХБП.

    При использовании АМКР, особенно в комбинации с блокатором РААС, тщательный контроль функции почек и уровня калия.

     

    3.6.3. Артериальная гипертензия и ишемическая болезнь сердца

    Снижать до целевого:

    • САД ≤130 мм рт. ст. пациентам
    • САД до 130–139 мм рт. ст. ≥65 лет и/или с ХБП;
    • ДАД

     

    После инфаркта миокарда - ББ и блокаторы РААС в качестве составной части АГТ.

    При стенокардии рекомендуются ББ и/или АК.

     

    3.6.4. Артериальная гипертензия, гипертрофия левого желудочка и сердечная недостаточность

    При СН с низкой/сохраненной ФВ назначение АГТ при АД ≥140/90 мм рт. ст.

    При СН со сниженной ФВ:

    • ИАПФ или БРА,
    • а также ББ,
    • диуретики и/или АМКР при необходимости.

     

    При недостаточном контроле АД добавление дигидропиридиновых АК.

    При сохраненной ФВ те же пороговые и целевые значения АД, что и при сниженной ФВ.

    При ГЛЖ рекомендуются блокаторы РААС в комбинации с АК/диуретиком.

    При ГЛЖ

     

    3.6.5.Артериальная гипертензия, фибрилляция предсердий и другие аритмии

    Всех с ФП рекомендуется обследовать для исключения АГ.

    При АГ+ФП при необходимости контроля ЧСС - ББ или недигидропиридиновые АК, целевое ЧСС не выше 110/мин в покое.

    При CHA2DS2-Vasc ≥2 для мужчин и ≥3 для женщин профилактика инсульта пероральным антикоагулянтом.

    При CHA2DS2-VASc 1 балл назначение пероральных антикоагулянтов индивидуально с учетом мнения больного.

     

    Оральные антикоагулянты с осторожностью при САД ≥180 мм рт. ст. и/или ДАД ≥100 мм рт. ст.:

    • цель САД как минимум
    • оценить возможность снижения САД до

     

    3.6.6. Артериальная гипертензия и цереброваскулярная болезнь

    Внутримозговая гематома:

    • при САД
    • при САД ≥220 мм рт. ст. осторожное снижение АД до

     

    Острый ишемический инсульт:

    • не рекомендуется рутинное снижение АД для профилактики осложнений;
    • при в/в тромболитической терапии АД осторожно снижают в течение 24 часов и поддерживают на <180/105 мм рт. ст.;
    • без тромболизиса при САД ≥ 220 и/или ДАД ≥120 мм рт. ст. целесообразна АГТ для снижения АД на 15% за первые сутки после инсульта;
    • после ТИА АГТ назначается сразу, после ишемического инсульта - через несколько дней;
    • после инсульта или ТИА
    • АГТ блокаторами РААС + АК или тиазидоподобный диуретик.

     

    3.6.7. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеванием периферических артерий

    Назначение АГТ с достижением целевого АД <140/90 мм рт. ст.

    Начальная терапия блокатор РААС + АК или диуретик.

    При атеросклерозе сонных артерий АК + блокаторы РААС, более эффективно замедляющие прогрессирование атеросклероза, чем диуретики и ББ.

    Для снижения выраженности симптоматики рекомендуется рассмотреть назначение ББ.

     

    3.6.8. Артериальная гипертензия у пациентов с заболеваниями легких

    При АГ с бронхиальной астмой и/или ХОБЛ:

    • для стартовой АГТ не рекомендованы ББ, способствующие бронхоспазму;
    • назначаются блокаторы РААС и АК;
    • петлевые и тиазидные диуретики с осторожностью из-за высокой вероятности гипокалиемии при сочетании с β2-агонистами и системными стероидами;
    • АК снижают гиперреактивность бронхов и повышают бронходилатирующий эффект β2-агонистов;
    • при не достижении целевого АД или сопутствующих заболеваниях возможно добавление/ назначение тиазидных или тиазидоподобных диуретиков и высокоселективных ББ.

     

    3.6.9. Артериальная гипертензия и синдром обструктивного апноэ сна

    При СОАС рекомендуется CPAP терапия – аппаратное непрерывное положительное давление в дыхательных путях.

    СОАС, особенно тяжелой степени, приводит к повышению или недостаточному снижению ночного АД.

     

    3.6.10. Артериальная гипертензия в периоперационном периоде

    При впервые выявленной АГ обследование для выявления ПОМ и оценки CC риска.

    Рекомендуется избегать существенных колебаний АД (более 10%).

    Нет необходимости откладывать некардиохирургическое вмешательство при АГ 1–2 ст. (САД

    Длительно получающим ББ препарат не отменяется.

    Резкая отмена ББ или препаратов центрального действия опасна и не рекомендуется.

    Перед некардиохирургическим вмешательством рекомендуется временная отмена блокаторов РААС во избежание гипотонии.

     

    3.6.11. Резистентная артериальная гипертензия

    Критерии резистентной АГ:

    • изменение образа жизни и АГТ оптимальными (или максимально переносимыми) дозами 3-х и более препаратов не снижает АД до
    • неадекватность контроля АД подтверждена СМАД и/или ДМАД;
    • подтверждена приверженность пациента лечению;
    • исключена псевдорезистентность и вторичная АГ.

     

    Причины псевдорезистентности:

    • низкая приверженность назначенной терапии;
    • феномен «белого халата»;
    • неправильное измерение АД;
    • выраженный кальциноз плечевой артерии;
    • клиническая инертность с назначением нерациональных комбинаций и неадекватных доз.

     

    Другие причины резистентной гипертензии:

    • образ жизни;
    • применение вазопрессоров или задерживающих натрий веществ;
    • СОАС;
    • выраженное ПОМ, особенно ХБП или жесткость крупных артерий.

     

    Истинная резистентная АГ:

    • встречается в 10% случаев, при ХБП - в 30%;
    • часто при ожирении, метаболическом синдроме, СД, СОАС, множественных ПОМ, вторичных формах АГ.

     

    Всем пациентам с резистентной АГ рекомендовано:

    • усиление мероприятий по изменению образа жизни;
    • добавление спиронолактона 25-50 мг/сут;
    • при непереносимости спиронолактона добавление других диуретиков (эплеренон), более высокие дозы диуретиков, или добавление бисопролола/доксазозина.

     

    3.6.12. Артериальная гипертензия «белого халата»

    Рекомендуются:

    • мероприятия по изменению образа жизни;
    • обследования (не менее 1 раза за 2 года) с периодическим мониторингом АД;
    • рассмотреть возможность АГТ при ПОМ или высоком/очень высоком СС риске.

     

    3.6.13. «Маскированная» артериальная гипертензия

    Рекомендуются:

    • мероприятия по изменению образа жизни;
    • регулярное наблюдение с периодическим мониторингом АД;
    • проведение АГТ;
    • при неконтролируемой «маскированной» АГ на фоне АГТ усиление терапии.

     

    3.6.14. Артериальная гипертензия у молодых пациентов

    Вероятность вторичной гипертензии 10%.

    АГТ одновременно с изменением образа жизни:

    • АГ 2 и 3 ст.,
    • АГ 1 ст. с множественными ФР, ПОМ, СД, сердечно-сосудистыми, цереброваскулярными или почечные заболеваниями;
    • целевой уровень АД 120-130/70-79 мм рт. ст.;
    • при отказе от АГТ необходимо дать подробные рекомендации по изменению образа жизни и наблюдать пациента.

     

    3.6.15. Артериальная гипертензия у пожилых пациентов (≥65 лет)

    У пациентов 65 лет и старше проводится скрининг синдрома старческой астении по опроснику «Возраст не помеха».

    АГТ с использованием любого из основных классов АГП.

    У пациентов очень пожилого возраста (>80 лет) целесообразно начинать с монотерапии.

    Комбинированную терапию следует начинать с минимальных доз препаратов.

    Следует избегать назначения петлевых диуретиков и альфа-адреноблокаторов, увеличивающих риск падений.

    Целевое АД 130-139/70-79 мм рт. ст. при переносимости.

    Тщательный мониторинг функции почек.

    Возможность развития ортостатической гипотензии. 

    Не рекомендуется отмена АГТ на основании возраста при хорошей переносимости.

    Учитывать методические рекомендации МР 103 «Фармакотерапия у пациентов пожилого и старческого возраста».

     

    3.6.16. Изолированная систолическая артериальная гипертензия

    Изолированная систолическая АГ:

    • САД ≥140 мм рт. ст.
    • ДАД

     

    Частота у пациентов:

    • пожилых до 29,4%;
    • молодых 1,8%;
    • среднего возраста 6%.

     

    Пороговое САД для начала АГТ ≥140 мм рт. ст.

    Лечение в соответствии с алгоритмом АГТ, нормальное ДАД не должно препятствовать назначению оптимального лечения для достижения целевого САД.

    У молодых здоровых людей, чаще мужчин, возможна ложная ИСАГ 1 ст. с нормальным центральным САД за счет чрезмерной амплификации периферического САД.

     

    У молодых с ИСАГ:

    • СС риск аналогичен риску при высоком нормальном АД;
    • риск развития ИСАГ ассоциирован с курением;
    • при 1 ст. рекомендуются мероприятия по изменению образа жизни;
    • необходимость АГТ не доказана;
    • показано длительное наблюдение.

     

    3.6.17. Артериальная гипертензия при беременности и лактации

    Клинические варианты АГ при беременности:

    • появившаяся до беременности (хроническая АГ — ХАГ) — АГ;
    • гестационная (ГАГ);
    • преэклампсия (ПЭ);
    • ХАГ, осложненная преэклампсией.

     

    Беременным с ФР, ПОМ, СД или поражением почек, рекомендуется СМАД для подтверждения АГ.

    Начало АГТ:

    • при гестационной АГ, преэклампсии или хронической АГ с субклиническим ПОМ с САД ≥140 мм рт. ст. или ДАД ≥90 мм рт. ст.;
    • при повышении АД без признаков ПОМ, преэклампсии и АКС при САД ≥150 мм рт. ст. или ДАД ≥95 мм рт. ст.

     

    Целевое АД для беременных <140/90 мм рт. ст.

    Не допускаются эпизоды гипотонии, ухудшающие плацентарный̆ кровоток.

    При САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт. ст. срочная госпитализация - как гипертонический криз.

    При лечении гипертонического криза (ГК) контролируемое снижение САД до

    Для пероральной̆ терапии метилдопа или нифедипин.

    При преэклампсии с отеком легких препарат выбора нитроглицерин, длительность его применения не более 4 часов.

    Применение диуретиков не показано.

    Для предотвращения эклампсии и лечения судорог рекомендован в/в сульфат магния.

    С 12 до 36 недели при высоком риске преэклампсии назначать малые дозы (150 мг) аспирина, при низком риске ЖК-кровотечений.

     

    Высокий риск преэклампсии:

    • АГ во время предшествующей беременности,
    • ХБП,
    • аутоиммунные заболевания (СКВ, антифосфолипидный синдром),
    • СД,
    • хроническая АГ.

     

    Умеренный риск преэклампсии:

    • первая беременность,
    • ≥40 лет,
    • интервал между беременностями более 10 лет,
    • ИМТ ≥35 кг/ м2на первом визите,
    • семейный анамнез преэклампсии,
    • многоплодная беременность.

     

    АГТ для контроля уровня АД:

    • препараты с замедленным высвобождением (метилдопа);
    • препараты с замедленным высвобождением (нифедипин);
    • для плановой АГТ верапамил и бисопролол;
    • продолжается 12 недель после родов любым классом АГП;
    • после родов метилдопа не рекомендована из-за риска послеродовой депрессии.

     

    Не рекомендованы из-за риска врожденных уродств и гибели плода:

    • ИАПФ,
    • БРА,
    • прямые ингибиторы ренина.

     

    При АГ и возможности незапланированной беременности не рекомендуется блокаторы РААС.

     

    3.6.18. Препараты для оральной контрацепции и заместительной гормональной терапии и артериальная гипертензия

    Не рекомендуются оральные контрацептивы (ОК) при неконтролируемой АГ.

    Комбинированные пероральные контрацептивы могут повышать АД и привести к АГ 5% пациенток. 

    Отмена ОК может улучшить контроль АД у женщин с АГ.

    При АГ не противопоказана ЗГТ при условии контроля АД с помощью АГП.

    Не рекомендуется ЗГТ селективными модуляторами рецепторов эстрогенов для первичной или вторичной профилактики ССЗ.

     

    3.6.19. Артериальная гипертензия и эректильная дисфункция

    При эректильной дисфункции (ЭД) рекомендованы ингибиторы фосфодиэстеразы-5.

    Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на эректильную функцию.

    Адекватный контроль АГ способствует улучшению.

     

    3.6.20. Артериальная гипертензия и противоопухолевая терапия

    АГ обусловлена прессорным эффектом:

    • ингибиторов фактора роста эндотелия сосудов (бевацизумаб, сорафениб, сунитиниб и пазопаниб);
    • ингибиторов протеасом (карфизомиб).

     

    При использовании ингибиторов рекомендован:

    • контроль офисного АД еженедельно в течение 1-го цикла, далее каждые 2–3 нед.;
    • при стабильном АД после 1-го цикла измерение АД во время рутинных посещений врача или с помощью ДМАД;
    • при развитии АГ (≥140/90 мм рт. ст.) или повышении ДАД на ≥20 мм рт. ст. начинают или оптимизируют АГТ;
    • предпочтительны блокаторы РААС и дигидропиридиновые АК.

     

    3.6.21. Коррекция сопутствующих факторов сердечно-сосудистого риска

    Рекомендованы статины при АГ:

    • с очень высоким или экстремальным СС риском для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,4 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного;
    • с высоким СС риском для достижения целевого ХС-ЛНП ≤1,8 ммоль/л или его снижение на ≥50% от исходного;
    • возможно назначение при низком риске для достижения целевого ХС-ЛНП ≤3,0 ммоль/л;
    • возможно назначение при умеренном риске для достижения целевого ХС-ЛНП ≤2,6 ммоль/л.

     

    Ацетилсалициловая кислота:

    • низкие дозы для вторичной профилактики СС событий;
    • нецелесообразна при отсутствии ССЗ.

      

    4.Неотложные состояния при артериальной гипертензии: гипертонический криз

    Гипертонический криз (ГК):

    • значительное повышение АД (до 3 ст) ассоциируется с острым ПОМ,
    • требует немедленного снижения АД, обычно в/в терапией,
    • скорость и степень повышения АД определяют степень поражения ПОМ.

     

     Типичные проявления гипертонических кризов:

    • злокачественная АГ - изменения глазного дна, микроангиопатия и ДВС, энцефалопатия (15%), ОСН, острое ухудшение функции почек;
    • тяжелая АГ - расслоение аорты, острая ишемия миокарда, ОСН;
    • внезапное повышение АД при феохромоцитоме – ПОМ;
    • беременные с тяжелой АГ или преэклампсией.

     

    Термин «неосложненный гипертонический криз» не используется, лечение амбулаторное пероральными препаратами.

    Лечение пациентов с ГК в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии.

    При инсульте безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологии или нейрореанимацию сосудистого центра.

     

    От момента поступления в стационар:

    • осмотр терапевта или кардиолога не позже 10 минут;
    • ЭКГ не позже 15 минут;
    • внутривенная АГТ не позднее 15 минут.

     

    Рутинное обследование:

    • фундоскопия,
    • ЭКГ,
    • общий анализ крови,
    • фибриноген,
    • креатинин,
    • рСКФ,
    • электролиты,
    • ЛДГ,
    • гаптоглобин,
    • альбуминурия и микроскопия осадка мочи,
    • тест на беременность.

     

    Специфическое обследование по показаниям:

    • тропонин,
    • МВ-КФК,
    • НУП,
    • рентгенография органов грудной клетки,
    • ЭХО-КГ,
    • КТ-ангиографию аорты и ее ветвей,
    • КТ или МРТ головного мозга,
    • УЗИ почек,
    • моча на наркотики (метамфетамины, кокаин).

     

    Лечение гипертонического криза:

    • оптимальны в/в препараты с коротким периодом полувыведения;
    • быстрое неконтролируемое снижение АД чревато осложнениями;
    • при злокачественной АГ возможно осторожно пероральные иАПФ, БРА или ББ, начиная с очень низких доз;
    • при инсульте совместно с неврологом.

     

    Парентеральные препараты:

    • вазодилататоры:
      • нитроглицерин (выбор при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности);
      • нитропруссид натрия (выбор при острой гипертонической энцефалопатии).

     

    • ИАПФ: эналаприлат (выбор при острой левожелудочковой недостаточности);
    • ББ (метопролол предпочтителен при расслаивающей аневризме аорты и ОКС);
    • диуретики (фуросемид при острой левожелудочковой недостаточности);
    • альфа-адреноблокаторы (урапидил);
    • нейролептики (дроперидол).

     

    В большинстве случаев рекомендуется обеспечить быстрое, но не более 25% от исходного, снижение АД за 2 часа от момента поступления.

    Сроки и выраженность снижения АД:

    • злокачественная АГ с/без почечной недостаточности - среднее АД на 20–25% за несколько часов;
    • гипертоническая энцефалопатия - немедленное снижение среднего АД на 20–25%;
    • ОКС - немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.;
    • кардиогенный отек легких - немедленное снижение САД ниже 140 мм рт. ст.
    • расслоение аорты - немедленное снижение САД ниже 120 мм рт. ст. и ЧСС ниже 60;
    • эклампсия и тяжелая преэклампсия или HELLP-синдромом - немедленное снижение САД ниже 160 мм рт. ст. и ДАД ниже 105 мм рт. ст.

     

    Выписка из стационара при достижении безопасного стабильного АД на фоне пероральной АГТ.

    Амбулаторное наблюдение - ежемесячно до достижения целевого АД.

    Далее рекомендуется длительное регулярное наблюдение специалистом.

     

    5. Реабилитация

    Индивидуальный план реабилитационных мероприятий с рекомендациями:

    • по достижению целевого АД,
    • самоконтролю АД,
    • повышению приверженности к лечению,
    • питанию.

     

    Физическая активность в неделю:

    • 150 мин (2 часа 30 мин) аэробной умеренной интенсивности;
    • 75 мин (1 час 15 мин) высокой интенсивности.

     

    6. Профилактика

    Динамическое наблюдение:

    • с оценкой факторов риска и ПОМ не реже 1 раза в год;
    • особое внимание ночному АД и в ранние утренние часы.

     

    При стабильном течении АГ альтернатива визитам в ЛПУ - ДМАД.

    Целесообразно устные рекомендации продублировать в письменном виде.

    Всем с высоким нормальным АД (130–139/85–89 мм рт. ст.) рекомендуется изменение образа жизни.

    Всем пациентам на АГТ рекомендуется:

    • до достижения целевого АД плановые визиты к врачу с интервалом 3–4 недели;
    • целевое АД необходимо достичь в течение 3 месяцев;
    • при недостаточной эффективности замена АГП или присоединение другого АГП;
    • при неэффективности 2-компонентной терапии добавляют третий.

     

    Визиты к врачу:

    • каждые 3 месяца:
      • при высоком и очень высоком сердечно-сосудистом риске,
      • получающим только немедикаментозное лечение,
      • при низкой приверженности к лечению после достижения целевого АД;

     

    • каждые 4–6 месяцев:
      • средний и низкий СС-риск при регулярном измерении АД дома.

     

    Для повышения приверженности к АГТ рекомендуется:

    • ДМАД,
    • ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД,
    • телемониторинг системной гемодинамики с телеметрической передачей результатов измерения АД в ЛПУ для оперативной обработки информации и принятия решения.

     

    7. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Основная цель - снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне.

    Другие важные цели:

    • максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
    • коррекция всех модифицируемых ФР;
    • предупреждение, замедление прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;
    • лечение сопутствующих заболеваний (ИБС, ХСН, СД, ФП, ХБП).

     

    8. Организация оказания медицинской помощи

    8.1. Показания для плановой госпитализации:

    • неясность диагноза и необходимость в специальных исследованиях для выяснения причины повышения АД;
    • трудности в подборе медикаментозной терапии;
    • рефрактерная АГ.

     

    8.2. Показания для экстренной госпитализации:

    • гипертонический криз, не купирующийся на догоспитальном этапе;
    • гипертонический криз при феохромоцитоме;
    • гипертонический криз с выраженными явлениями гипертонической энцефалопатии;
    • осложнения АГ, требующие интенсивной терапии.

     

    8.3. Показания к выписке пациента из стационара:

    • установленный диагноз;
    • подобранная медикаментозная терапия или снижение АД на 25–30% от исходного;
    • купированный гипертонический криз, отсутствие осложнений, требующих интенсивной терапии, стабилизация АД.

     

    8.4. Иные организационные технологии

    При анализе работы ЛПУ учитывается:

    • процент пациентов, достигших целевого АД менее 140/90 мм рт. ст.  и 130/80 мм рт. ст. через 3, 6 и 12 месяцев наблюдения;
    • процент пациентов, получающих комбинированную АГТ.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Артериальной гипертензии у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Артериальной гипертензии у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Хроники эпохи ковида

    Зима отступила от наших дальневосточных краев. Снег виднеется лишь там, где не проникают теплые, солнечные лучи, грязно-серый, он выглядит точно бомж, посреди изобилия новой жизни.

  • Карантин - это медицина, политика или истерика?

    Карантин - это медицина, политика или истерика?

    Столичные градоначальники предполагают возможность перехода на всемосковский карантин с удалённым трудом, закрытием всего общественного и даже прекращением работы транспорта, но только в случае «критического» числа заболевших. Это политика или истерика?

  • ⚖ Юридические аспекты работы беременного врача

    Несмотря на то, что закон тщательно охраняет права работающих беременных женщин, по факту довольно часто работодатель старается закрыть на это глаза.

  • Нейроперсоналии: Вильгельм Гис-старший. Микротом и нейроэмбриология

    Позавчера в истории нейронаук отмечалось 116 лет со дня ухода из жизни великого ученого. Человек, о котором пойдет речь в сегодняшней статье сделал очень много для нейронаук.

  • Заболевания артерий нижних конечностей – обзор статей

    Заболевания артерий нижних конечностей стали серьезной проблемой последних десятилетий. Патология периферических артерий выявляется почти у каждого пятого в возрасте страше 65 лет.

  • О, пневмония!?

    О, пневмония!?

    В столице заболеваемость пневмонией в январе прибавила 37% и 40% когорты составляли детишки. Столичная детсадовская малышня в первые месяцы года подозрительно часто попадала в стационары с пневмонией. Что это было?

  • Москва и москвичи

    Я как могла защищала от вас Семеныча. Я поставила себя на его место (вам было бы ещё хуже, не голосуйте за меня, когда я пойду в мэры).

  • Обзор новостей неврологии (январь-февраль)

    Обзор новостей неврологии (январь-февраль)

    Ежемесячная подборка наиболее интересных и значимых новостей неврологии.