• 📕 Клинические рекомендации Аллергия к белкам коровьего молока у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Аллергия к белкам коровьего молока (АБКМ) —иммунная патологическая реакция на белки коровьего молока (БКМ).

    Непереносимость коровьего молока:

    • не отражает патогенеза аллергии к БКМ;
    • включает непереносимость лактозы.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Эпитопы в пищевом белке вызывают активацию Тh2 и выработку IgЕ-антител.

    Наибольшее клиническое значение имеют:

    • β-лактоглобулин - видоспецифичен, термостабилен
    • α-лактоглобулин - термолабилен
    • бычий сывороточный альбумин - термолабилен
    • бычий сывороточный γ-глобулин
    • α- и β-казеины - не видоспецифичен, термостабилен, устойчив в кислой среде желудка.

     

    Аллергия:

    • на свежее и термически обработанное коровье молоко обусловлена аллергией на казеин и β-лактоглобулин коровьего молока;
    • проникновением пищевых белков в грудное молоко.

     

    Вскармливание молочными смесями:

    • раннее чрезмерное поступление чужеродного белка,
    • сенсибилизация к БКМ на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа.

     

    Перекрестные аллергические реакции

    Козье молоко:

    • перекрестный аллерген на БКМ,
    • самостоятельный аллерген,
    • вызывает тяжелые реакции у толерантных к коровьему молоку пациентов.

     

    При АБКМ:

    • у 90% детей перекрестные аллергические реакции к козьему и овечьему молоку;
    • α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца;
    • бычий сывороточный альбумин - причина аллергических реакций на говядину и телятину.

     

    1.3 Эпидемиология

    Белок коровьего молока - ведущий аллерген раннего детского возраста.

    Аллергия к БКМ:

    • Пик – первый год жизни,
    • 2-3% грудных детей (ESPGHAN, 2012г);
    • 2% на 1-м году жизни, частота выявления sIgE к БКМ - 1.6%,
    • 75% с 2 до 5 лет, частота выявления sIgE к БКМ – 6.8% (EAACI, 2014г)

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    L20.8 – Другие атопические дерматиты;

    L27.2 - Дерматит, вызванный съеденной пищей;

    К52.2 - Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит;

    T78.1 – Другие проявления патологической реакции на пищу;

    T78.4 – Аллергия неуточненная;

    T78.8 – Другие неблагоприятные реакции, не классифицированные в других рубриках.

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Атопический дерматит, распространенная форма, среднетяжелое течение, обострение. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L20.8)
    • Аллергическая крапивница. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (L50.0)
    • Аллергический и алиментарный гастроэнтерит и колит. Пищевая аллергия (аллергия на белок коровьего молока) (К52.2)

     

    1.6 Классификация

    Клинико-иммунологическая классификация (World Allergy Organization)

    Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на БКМ

    1. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
    2. Реакции немедленного типа
    3. Отсроченные реакции
    4. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
    5. Оральный аллергический синдром
    6. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа

     

    III. IgE-опосредованные респираторные реакции

    1. Астма или ринит после употребления в пищу молока
    2. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
    3. IgE-опосредованные кожные реакции
    4. Реакции немедленного типа
    5. Острая крапивница или ангиоотёк
    6. Контактная крапивница
    7. Отсроченные реакции

    • Атопический дерматит

     

    Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на БКМ

    1. Атопический дерматит
    2. Реакции немедленного типа
    3. Отсроченные реакции
    4. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции

    • Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
    • Дисфагия (крикофарингеальный спазм)
    • Пилороспазм
    • Аллергический эозинофильный эзофагит
    • Индуцированная БКМ энтеропатия
    • Запоры
    • Колики
    • Индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит

     

    III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Оценить:

    • Семейный анамнез;
    • Причинно-значимые аллергены;
    • Характер реакции (немедленного или замедленного типа);
    • Характер симптомов и их тяжесть;
    • Воспроизводимость реакции;
    • Наличие ко-факторов.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Измерить:

    • рост,
    • массу тела,
    • температуру тела.

     

    Оценить:

    • кожные покровы,
    • наличие лимфаденопатии,
    • состояние дыхательной системы,
    • состояние органов пищеварения.

     

    Клинические проявления АБКМ:

    • значительно отличаются по форме и характеру реакции;
    • отличаются у больных разного возраста;
    • дебют у новорожденного недостаточно специфичен;
    • часто начинается с гиперемии кожи, упорных опрелостей, мелкопапулезной сыпи;
    • хроническая железодефицитная анемия может быть единственным симптомом;
    • возможен анафилактический шок со смертельным исходом;
    • возможна диарея с отсутствием прибавки массы, боли в животе, стойкие запоры;
    • шокоподобные реакции с метаболическим ацидозом характерны для не IgE-опосредованного синдрома энтероколита;
    • ангионевротический отек и атопический дерматит чаще при IgE-опосредованной сенсибилизации;
    • одинаковые симптомы при повышении и норме IgE к БКМ.

     

    Гастроинтестинальные проявления аллергии на БКМ:

    • отказ от еды или беспокойство после еды - свидетельство аллергической реакции;
    • преимущественное обильное срыгивание и/или рвота, колики, функциональный запор, слизь в стуле;
    • практически неотличимы от ГЭРБ.

     

    Оральный аллергический синдром:

    • зуд,
    • легкий отек ограничивается полостью рта.

     

    Крапивница/ангиоотек при приеме внутрь или при контакте с БКМ.

    Респираторные реакции (астма или ринит) - редкие АБКМ, но у детей чаще, чем у взрослых.

    Атопический дерматит – часто ассоциирован с АБКМ.

    Поражение ЖКТ:

    • зависят от уровня поражения;
    • для индуцированных проктита, проктоколита, энтероколита характерна слизь и кровь в стуле;
    • энтероколит преимущественно у младенцев и разрешается к старшему возрасту;
    • наиболее часто аллергический энтероколит у детей первого года жизни;
    • индуцированная пищей энтеропатия характеризуется рвотой, диареей, отставанием в росте, вялостью;
    • после элиминации введение молока иногда осложняется рвотой, диареей, гипотензией в течение 2 часов.

     

    Синдром Гейнера:

    • наиболее часто связан с АБКМ;
    • форма легочного гемосидероза;
    • развивается у детей раннего возраста, как правило от 1 до 9 месяцев;
    • может сопровождаться ЖК-кровотечением, железодефицитной анемией.

     

    Характеристика индуцированного пищевыми белками энтероколита (FPIES)

    Клинические проявления:

    • Прогрессирующая диарея с присутствием крови
    • Рвота, метеоризм
    • Энтеропатия с потерей белка
    • Задержка прибавки массы тела

     

    Лабораторные данные:

    • Кровь и лейкоциты в кале
    • Повышение α1-антитрипсина в кале
    • Анемия
    • Гипоальбуминемия
    • Нормальный уровень IgE
    • Метгемоглобинемия

     

    Возраст:

    • От 1 дня до 1 года

     

    Аллергены:

    • Часто несколько аллергенов
    • БКМ, белок сои, овальбумин, казеин
    • Мясо курицы, рис, рыба – у старших детей

     

    Патология:

    • Колит
    • Гиперплазия лимфоузлов
    • Локальное повреждение ворсинок
    • Эозинофильная инфильтрация Lamina propria

     

    Лечение:

    • 80% эффектов при применении высокогидролизованных казеиновых смесей
    • в 15-20% требуется назначение аминокислотных смесей, особенно при задержке роста
    • в 2-5% на короткий срок требуется парентеральное питание и/или глюкокортикостероиды
    • высокая частота тяжелых реакций на диагностическое введение продукта

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение специфических антител класса IgE (sIgE):

    • диагностика IgE-опосредованной ПА;
    • колориметрические тест-системы;
    • флуориметрический метод с целлюлозной губкой;
    • хемилюминесцентный метод с частицами авидина;
    • наиболее чувствительна, специфична и воспроизводима UniCAP Systems.

     

    Оптимально определение сенсибилизации к пищевым аллергенам тест-системой с фиксированными пороговыми границами уровней sIgE:

    • положительные результаты свидетельствуют только о сенсибилизации;
    • отсутствие специфических IgE не исключает диагноза ПА;
    • результаты интерпретируются только в контексте анамнестических данных.

     

    Молекулярная аллергодиагностика:

    • дополнительная информация о характере сенсибилизации к отдельным белкам;
    • позволяет прогнозировать клинические проявления и течение ПА;
    • распознаёт маркеры истинной сенсибилизации от перекрёстной реактивности;
    • позволяет оценить риски острых системных или местных реакций;
    • прогнозирование толерантности или перехода в персистирующую форму.

     

    Клеточные тесты активации базофилов для выявления неспецифического высвобождения медиаторов в присутствии аллергена и без связи с молекулой IgE:

    • проточно-цитометрический аллерген-стимулирующий тест
    • метод проточной цитометрии с двойной меткой (FLOW-CAST)
    • клеточный тест высвобождения сульфолейкотриенов после воздействия аллергена на клетку (EKCAST)
    • комбинированный аллерген-стимулирующий тест (CAST-COMBI).

     

    Определение медиаторов эффекторных клеток и метаболитов медиаторов в крови и моче:

    • преимущественно для диагностики анафилактических реакций.

     

    Анализ полиморфизма в гене лактазы (LCT):

    • для дифференциальной диагностики с первичной гиполактазией и алактазией.

     

    Не используется для оценки сенсибилизации анализ уровня специфических IgG и IgG4 к пищевым белкам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Кожное тестирование:

    • скарификационные пробы;
    • приктесты.

     

    Противопоказания:

    • анамнез анафилактических реакций;
    • прием β-блокаторов;
    • выраженное обострение аллергического заболевания;
    • дерматографическая крапивница;
    • возраст до 6 месяцев.

     

    Ложные результаты при приёме:

    • антигистаминных
    • антидепрессантов
    • глюкокортикостероидов системных и местных.

     

    Кожное тестирование интерпретируется в соответствии с анамнезом и эффективностью безмолочной диеты.

    ЭГДС для дифференциальной диагностики:

    • с неиммунными формами пищевой непереносимости (целиакия);
    • с заболеваниями ЖКТ.

     

    2.5 Иная диагностика

    Диагностическая элиминационная (безмолочная) диета

    • подтверждает IgE-опосредованные и не-IgE-опосредованные формы АБКМ;
    • исключают продукты, содержащие белки любого молока и говядину (телятину);
    • при грудном вскармливании продукты исключаются из рациона матери;
    • продолжительность определяется клиникой: от 7-10 дней при реакции немедленного типа, до 2-4 недель при отсроченных и хронических реакциях;
    • при множественной ПА назначается диагностическая гипоаллергенная элиминационная диета;
    • в ремиссии продукты вводятся в рацион поочередно, в постепенно возрастающих количествах, с обязательной регистрацией всех симптомов в дневнике.

     

    Диагностическое введение продукта

    • для первого пробного введения количество продукта БКМ определяется исходя из анамнеза;
    • начинают со значительно меньшей дозы, чем вызвавшая симптомы АБКМ;
    • срок наблюдения от 2 часов при реакциях немедленного типа до 2 суток при реакциях замедленного типа;
    • при отсутствии реакции продукт вводится в постепенно возрастающих количествах.

     

    Не рекомендуются провокационные пробы с пищевыми продуктами – риск для пациента.

    Для подбора и коррекции рациона консультация:

    • диетолога;
    • гастроэнтеролога при гастроинтестинальной симптоматике;
    • дерматолога при кожных проявлениях АБКМ4
    • медико-генетическое и пренатальная диагностика для исключения наследственных заболеваний и синдромов.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    Заболевания другой этиологии, сопровождающиеся кожными проявлениями

    Непереносимость пищи ферментная и/или метаболическая:

    • непереносимость лактозы;
    • мальабсорбция углеводов;
    • целиакия.

     

    Токсические реакции на пищу:

    • бактериальной, вирусной или иной этиологии;
    • фармакологические.

     

    Реакции на пищевые добавки и контаминанты.

    Состояния, не всегда связанные с приёмом пищи;

    • ГЭРБ;
    • функциональные кишечные нарушения;
    • синдром раздраженной толстой кишки;
    • воспалительные заболевания кишечника.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Этиологическое лечение - исключение из питания всех продуктов, содержащих белки коровьего молока и говядину, с мониторингом показателей физического развития ребенка.

    При легкой АБКМ монотерапия безмолочной диетой.

    Этапы диетотерапии АБКМ:

    • диагностический;
    • лечебная элиминационная диета;
    • расширение рациона.

     

    Минимальные сроки исключения из питания БКМ:

    • не менее 6 месяцев,
    • при тяжелых реакциях – не менее 12-18 месяцев.

     

    При искусственном вскармливании - специализированные смеси на основе высокогидролизованного молочного белка или аминокислот:

    • эффективны у 90%;
    • при отсутствии улучшения в течение 2 недель - перевод на питание на основе аминокислот.

     

    Не рекомендованы и не обоснованы смеси на основе:

    • частично (умеренно) гидролизованного белка;
    • козьего молока / молока других млекопитающих.

     

    Напитки из сои, риса, миндаля, кокоса или каштана:

    • неправомочно называют «молоком»;
    • не соответствуют потребностям грудных детей;
    • не рекомендованы для искусственного вскармливания.

     

    Антигистаминные препараты

    Препараты I поколения (хлоропирамин, мебгидролин, клемастин) не используются при ПА из-за выраженных седативного и антихолинергического эффектов.

    Препараты II поколения:

    • не зарегистрированы к применению;
    • детям до 6 мес. кратким курсом 3– 10 капель диметиндена 3 раза в сутки;
    • используются при АБКМ для купирования не угрожающих жизни проявлений;
    • возможен легкий седативный эффект;
    • не рекомендуются длительно в профилактических целях.

     

    Дезлоратадин 1 раз в сутки:

    • с 6 мес. до 1 года по 1 мг (2 мл сиропа);
    • с 1 года до 5 лет по 1,25 мг (2,5 мл);
    • с 6 до 11 лет по 2,5 мг (5 мл сиропа);
    • старше 12 лет — 5 мг (1 таблетка или 10 мл сиропа).

     

    Лоратадин 1 раз в сутки с 2 лет:

    • с массой тела менее 30 кг - по 5 мг;
    • с массой тела более 30 кг — по 10 мг.

     

    Левоцетиризин в суточной дозе:

    • от 2 до 6 лет — 2,5 мг капли;
    • старше 6 лет — 5 мг.

     

    Рупатадина фумарат с 12 лет 10 мг 1 раз/сут.

    Фексофенадин 1 раз в сутки:

    • 6–12 лет по 30 мг;
    • старше 12 лет — 120–180 мг.

     

    Цетиризин:

    • от 6 до 12 мес. по 2,5 мг 1 раз/день;
    • от 1 года до 6 лет капли 2,5 мг 2 раза/день или 5 мг 1 раз/день;
    • старше 6 лет —10 мг однократно или 5 мг 2 раза/день.

     

    Тяжелые проявления АБКМ рекомендовано купировать введением эпинефрина:

    • вводится бригадой СМП;
    • после инъекции ребенок остается под наблюдением на несколько часов.

     

    При сопутствующей бронхиальной астме для купирования обструкции обязательно использование ингаляционных коротко действующих β2-агонистов (сальбутамол).

    Наружная терапия:

    • с учетом патологических изменений кожи;
    • купирование воспаления и зуда;
    • восстановление водно-липидного слоя и барьерной функции кожи;
    • обеспечение правильного и ежедневного ухода за кожей

     

    Не рекомендованы:

    • стабилизаторы мембран тучных клеток для профилактики;
    • специфическая иммунотерапия в рутинной практике из-за риска анафилаксии, только ингаляционными аллергенами при сопутствующих респираторных симптомах.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    5.1 Профилактика

    Первичная профилактика АБКМ - профилактика раннего дебюта атопии.

    Диетопрофилактика у детей из группы высокого риска с наследственной отягощенностью по атопическим заболеваниям.

    Превентивный эффект грудного вскармливания до 4-6 мес.

    Гипоаллергенная диета матери:

    • при беременности не имеет профилактического эффекта;
    • целесообразна при наличии пищевой аллергии у женщины;
    • при кормлении грудью ребенка из «группы риска» необходим полноценный разнообразный рацион с ограничением наиболее распространенных аллергенов.

     

    Профилактика АКБМ проводится частично- или высокогидролизованными смесями с аббревиатурой «ГА» (например, «НАН ГА»):

    • для детей из группы риска по атопии на искусственном или смешанном вскармливании,
    • до 6-месячного возраста;
    • после 6 месяцев эффективность не доказана.

     

    Прикорм:

    • в «окно толерантности» - 4-6-месячном возрасте снижает риск развития атопии в последующие годы;
    • монокомпонентными продуктами;
    • принцип постепенного расширения рациона (не более 1 продукта в неделю).

     

    5.2 Диспансерное наблюдение

    Тактика определяется нозологической формой и тяжестью течения.

    Диагностическая программа с комплексом терапии и подбором индивидуальной элиминационной диеты - около 14 дней в (дневном) стационаре.

    Легкие проявления АБКМ:

    • могут наблюдаться амбулаторно;
    • консультации специалистов 1 раз в 2-6 месяцев.

     

    Тяжелые и среднетяжелые реакции АБКМ:

    • возможна госпитализация для обследования, подбора терапии и коррекции рациона, реабилитации 1 раз в 3-12 мес.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания/синдрома

    6.1 Исходы и прогноз

    Частота формирования толерантности к молочным белкам у детей АБКМ на первом году жизни:

    не-IgE-опосредованной к 5 годам - 100%;
    IgE-опосредованной:

    • к 2 годам - 41%,
    • к 4 годам - 19-57%,
    • к 5 годам - 74%,
    • к 8-9 годам - 85%,
    • к 12 годам - 64%,
    • к 16-летию - 79%.

     

    Более склонны к персистированию:

    • IgE-опосредованные формы;
    • поздний дебют, длительный период от начала употребления БКМ и симптомами;
    • множественные реакции на пищу и другие аллергические заболевания;
    • кожные проявления АБКМ по сравнению с гастроинтестинальными, тяжелый атопический дерматит;
    • АБКМ при значительно отягощенном семейном анамнезе по атопическим болезням.

     

    Возможные предикторы толерантности:

    • при диагностическом введении реакция на минимальные количества молока (10 мл и менее);
    • большой размер папулы при прик-тесте.

     

    При своевременной адекватной диетотерапии прогноз преимущественно благоприятный.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Аллергии к белкам коровьего молока у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Аллергии к белкам коровьего молока у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Приход прошёл, галлюцинации остались: синдром HPPD

    Любители вкусить грибочков, лизнуть марочку или закинуться галлюциногенной синтетикой (напомню, что законодательно они у нас запрещены к обороту и употреблению) любят привести в пользу своего увлечения немало аргументов.

  • Программа развития завалена или ещё дышит?

    Программа развития завалена или ещё дышит?

    Обсуждение итогов полутора лет работы и траты миллиардов на национальную программу "Здравоохранение" показало активный поиск новых больных - плюс 2.5 миллиона, но не снижение смертности...

  • 📕 Клинические рекомендации Острый бронхиолит у детей

    У каждого девятого грудничка кашель при ОРВИ может быть проявлением бронхиолита, который ставят только по клинике, без обследования и без...

  • Печник

    А ведь когда то его знала вся округа. Классный был специалист. Печник, звучит как песня. Но за работу частенько водочкой платили...

  • 📖 Кандидоз - обзор научных статей

    Обзор научных статей полностью посвящен кандидозу и охватывает статьи как в отечественных, так и в иностранных ведущих гинекологических журналах.

  • Счастье народа в оптимизации «от Скворцовой»

    Счастье народа в оптимизации «от Скворцовой»

    Про то, что процесс оптимизации пошёл активно, но не в ту сторону, знает вся страна. Впечатления общественности не всегда отражают реальность, вмешиваются всяческие субъективные производные. Министр отчасти признаёт «определенные несовершенства», но только в работе регионов...

  • Выбор без выбора

    Сейчас по ФБ полетала весть от пациентки Самарского онкоцентра о том, что ей необходимо ездить каждый день за лекарством в стационар и она в шоке от этого. Я узнала об этой ситуации и вот что там в реальности.

  • Минздрав сам не утопит, а утонуть поможет

    Минздрав сам не утопит, а утонуть поможет

    В программу лекарственного возмещения внесены четыре по-настоящему дорогих препарата и множество МНН, за которые в аптеке и 200 рублей не спросят. Всё очень нужное и доступное, но по лености ума не покупаемое, потому что не сахар с маслом и не колбаса...