• 📕 Клинические рекомендации Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени более 6 месяцев, в основе которого поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее изменениями печеночной ткани.

    1.2 Этиология и патогенез

    ВГС из семейства Flaviviridae, род Hepacivirus.

    ВГС:

    • РНК-содержащий
    • высокая генетическая вариабельность
    • особенно быстрая замещаемость нуклеотидов
    • 7 генотипов на 30% различаются последовательностями нуклеотидов
    • множество субтипов, на 20% различающихся последовательностями
    • в РФ распространены генотипы 1, 3, 2 (по частоте убывания),
    • в РФ подтипы 1в чаще 1а, что аналогично европейской популяции, и За
    • не встречаются в популяции РФ генотипы 4 – 6
    • для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а.

     

    Характеристики ВГС:

    • сравнительно невысокая устойчивость к факторам окружающей среды
    • устойчив к нагреванию до 50°С
    • полная инактивация при 60°С через 30 минут, при 100°С через 2 минуты
    • чувствителен к УФО
    • чувствителен к растворителям липидов.

     

    Ведущий патогенетический механизм - нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами.

    Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция.

    Механизм персистирования ВГС-инфекции:

    • мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, наиболее выраженная у 1 генотипа;
    • возможность внепеченочной репликации в циркулирующих макрофагах – моноцитах.

     

    Переходу в хронический процесс способствуют аутоиммунные реакции с образованием печень-почки-микросомальных антител I типа - маркера аутоиммунного гепатита II.

    Иммуногенетические факторы развитии ВГС-инфекции:

    • гетерозиготность по гену гемохроматоза;
    • при фенотипе PiMZ дефицит альфа l-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза.

     

    Влияющие на исход и течение ВГС-инфекции факторы:

    • возраст в момент инфицирования
    • злоупотребление алкоголем
    • коинфекция гепатотропными вирусами
    • нарушения липидного обмена и др.
    • коинфекция с ВИЧ.

     

    1.3 Эпидемиология

    Источник - инфицированные ВГС, не исключая инкубационный период.

    Механизм заражения – парентеральный:

    • кровью и её компонентами,
    • другие биологические жидкости человека.

     

    Пути передачи: искусственные и естественные.

    Передача инфекции от матери ребенку:

    • низкая вероятность передачи новорожденному, зависит от уровня вирусной нагрузки;
    • во время беременности и родов риск 1 – 5%;
    • при грудном вскармливании не описано.

     

    Половой путь передачи:

    • гомосексуалисты-мужчины заражаются в 95 – 99% случаев;
    • гетеросексуальные пары – менее 10%.

     

    Заболеваемость ХВГС на 100 тыс. населения:

    • 12,9 в 1999 г.,
    • 39,1 в 2012 г.,
    • 32,3 в 2013г.,
    • 39,9 в 2014г.,
    • 38,0 в 2015г.

     

    Наиболее неблагополучные территории в 2015г.:

    • Санкт-Петербург заболеваемость 94,4 на 100 тыс. населения,
    • Сахалинская область - 91,0,
    • Москва - 78,9.

     

    Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г.:

    • Чеченская республика 0,97 на 100 тыс. населения,
    • Севастополь 3,86.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 По фазам инфекционного процесса:

    • репликативная;
    • не репликативная.

     

    1.5.2 По стадиям:

    • 0 – без фиброза;
    • 1 – слабовыраженный фиброз;
    • 2 – умеренный фиброз;
    • 3 – выраженный фиброз;
    • 4 – цирроз печени.

     

    1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

    • без цитолитической активности;
    • низкая;
    • умеренная;
    • высокая.

    1.5.4 По наличию осложнений:

    • без осложнений;
    • с осложнениями.

     

    2. Диагностика

    Скрининговое обследование на ВГС:

    • Беременные в I и III триместрах;
    • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении);
    • Персонал медицинских организаций при приеме на работу и далее 1 раз в год;
    • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении);
    • Всех за 30 дней до планового хирургического вмешательства, химиотерапии;
    • Хронические больные;
    • Пациенты наркологических и КВД (исключая больных дерматомикозами и чесоткой) при постановке на учет и далее 1 раза в год;
    • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием;
    • Контактные лица;
    • Группы риска по заражению ВГС;
    • Заключенные при поступлении в учреждение;
    • Доноры;
    • Дети, рожденные инфицированной матерью;
    • Больные с иммунодефицитом;
    • Имеющие заболевание печени неясной этиологии.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание:

    • вирусные гепатиты в семье;
    • перенесенная пациентом или ближайшим родственником ВГС-инфекция;
    • периодически желтуха и/или потемнение мочи, увеличение живота, отеки, спонтанные кровотечения и/или кровоизлияния.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При постановке диагноза, перед стартом и во время ПВТ, диспансерном наблюдении:

    Общий осмотр:

    • желтушное окрашивание кожи и слизистых,
    • измерения роста,
    • измерение массы тела,
    • пальпация живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки,
    • аускультация легких,
    • определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • ВГС IgG (при положительном - антитела к core, NS3, NS4, NS5);
    • антитела к антигенам ВГС;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • РНК ВГС (количественный тест) – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ;
    • генотип ВГС (при планируемой ПВТ);
    • уровень АФП при выраженном фиброзе печени.

     

    На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии дополнительно:

    • антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек;
    • антинуклеарные антитела;
    • полиморфизм гена IL28B;
    • показатели функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин).

     

    На этапе обследования во время ПВТ:

    После 2 недель ПВТ:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулы;
    • БАК: общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, альбумин;
    • ПТИ.

     

    После 4 недель ПВТ и далее каждые 4 недели:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма (при циррозе печени);
    • ПТИ;
    • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

     

    При лечении интерферонами каждые 12 недель:

    • антинуклеарные антитела;
    • контроль функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин);
    • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

     

    РНК ВГС для контроля эффективности терапии интерфероном:

    • через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ);
    • через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ);
    • через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ);
    • на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ).

     

    РНК ВГС при безинтерфероном режиме необходимо исследовать на момент ее окончания.

     

    После завершения ПВТ (устойчивый вирусологический ответ - через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца для безинтерфероновых режимов):

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • антинуклеарные антитела;
    • оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин) при интерфероне.

     

    На этапе патогенетической терапии:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ.

     

    На этапе диспансерного наблюдения:

    2 раза в год:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • РНК ВГС (количественный тест – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ).

     

    1 раз в год определять уровень альфа-фетопротеина.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
    • Пункционная биопсия печени (ПБП) или неинвазивная диагностика фиброза (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр).
    • ФГДС для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода.
    • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

     

    На этапе патогенетической терапии:

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
    • ФГДС.

     

    На этапе диспансерного наблюдения

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в год.
    • Неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр) 1 раз в год.
    • ФГДС1 раз в год.
    • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

     

    2.5 Иная диагностика

    На этапе обследования перед ПТВ консультации смежных специалистов:

    • эндокринолога,
    • офтальмолога,
    • психиатра,
    • иммунолога при показаниях перед интерфероном.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    Первичный склерозирующий холангит 

    • характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки;
    • начинается постепенно;
    • преджелтушный период затянут;
    • кожный зуд;
    • диспепсические расстройства;
    • болевой синдром редко;
    • желтушный период не имеет цикличности;
    • желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще волнообразная;
    • перемежающаяся ахолия;
    • постоянны патологические изменения в порциях желчи;
    • увеличиваются размеры печени, возможно увеличение желчного пузыря;
    • нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ;
    • с первых дней эозинофилия;
    • высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия;
    • повышение альфа-2- и бета-глобулиновых фракций;
    • перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
    • решающее значение лапаротомии с операционной холангиографией.

     

    Обтурационная желтуха как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

    • гастралгический синдром;
    • наиболее часто боль в надчревной области;
    • часто приступообразная боль;
    • диспепсические симптомы;
    • обострение боли на фоне выраженных общетоксических явлений;
    • нередко артралгии, озноб, повышение температуры;
    • кожный зуд, растяжение желчного пузыря;
    • гастродуоденальное кровотечение;
    • рентгенологическая картина ниши с воспалительным валом;
    • низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (АлАТ, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.);
    • повышение ЩФ, характеризующей синдром холестаза.

     

    Сепсис:

    • тяжесть течения;
    • нередко с развитием септического шока;
    • наличие очагов инфекции;
    • геморрагический синдром с признаками ДВС;
    • гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

     

    Токсические гепатиты:

    • употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль);
    • профессиональные вредности (окислители на основе азотной кислоты, гидразин и др.);
    • отсутствие проявлений инфекционного процесса.

     

    Острый алкогольный гепатит:

    • у страдающих хроническим алкоголизмом;
    • после очередного злоупотребления алкоголем;
    • возможность токсического действия суррогатов алкоголя;
    • чаще отмечается лейкоцитоз;
    • повышение ЩФ;
    • более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов;
    • билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

     

    Медикаментозные гепатиты:

    • длительный прием препаратов в высоких дозах;
    • применение противотуберкулезных препаратов;
    • развитие гепатита к концу первого месяца приема препарата;
    • диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога);
    • аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия);
    • отсутствует цикличность развития заболевания;
    • нет типичных изменений крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ);
    • тимоловая проба отрицательна.

     

    3. Лечение

    На выбор тактики лечения влияют:

    • клиническая форма болезни;
    • тяжесть заболевания;
    • степень выраженности фиброза печени;
    • молекулярно-генетическая и молекулярно-биологическая характеристика ВГС;
    • возраст больного;
    • наличие и характер осложнений;
    • доступность и возможность лечения.

     

    Перед назначением лекарственного препарата необходимо ознакомиться с его аннотацией, поскольку возможны несовпадения с данными КР. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

     

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

    Показания к началу ПВТ:

    • Всем пациентам с компенсированным заболеванием.
    • Безотлагательное начало при выраженном фиброзе F3 – F4 по шкале METAVIR.
    • При менее тяжелых поражениях индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии.

     

    Противопоказания к терапии интерфероном и рибавирином:

    • Декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе;
    • Лейкопения (<1,5 х 109/л), тромбоцитопения (9/л), анемия (
    • Тяжелое нарушение функции щитовидной железы без лечения;           
    • Тяжелые психические заболевания;
    • Симптомное течение заболеваний сердца;
    • Активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем, предварительное лечение у нарколога.

     

    Режимы ПВТ

    ПВТ в двойном интерферонсодержащем режиме с рибавирином:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения
    • без цирроза
    • с предикторами вирусологического ответа.

     

    Схема на 48 недель:

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно
    • рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема

     

    ПВТ в тройном интерферонсодержащем режиме с рибавирином и препаратами прямого противовирусного действия:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения 
    • без предикторов вирусологического ответа или не ответившие на двойную интерферонсодержащую терапию
    • без цирроза печени.

     

    Схема 24 недели (48 недель при неэффективности предшествующего лечения)

    пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно на 24 недели
    рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема
    3-й препарат один из предложенных:

    • симепревир150 мг/сутки (1 капсула) во время еды первые 12 недель
    • нарлапревир 200мг/сутки + ритонавир 100 мг/сутки во время еды 12 недель
    • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 недели
    • даклатасвир 60 мг/сутки 200 мг/сутки 24 недели
    • софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель

     

    ПВТ в безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения или не ответившие на интерферонсодержащие схемы
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы лечения (выбрать одну из предложенных):

    • дасабувир 500мг/сутки и омбитасвир+паритапревир+ритонавир 12,5 + 75 + 50 мг/сутки внутрь во время еды (ВГС 1а без цирроза + рибавирин 12 нед., с циррозом – 24 нед.; ВГС 1b без цирроза 8 недель без рибавирина, с циррозом– 12 недель без рибавирина);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 нед (ВГС 1b);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 нед. (с циррозом);
    • симепревир 150 мг/сутки + софосбувир 400мг/сутки во время еды 12 недель;
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 24 недели (только при непереносимости пэгинтерферона).

     

    ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 2 генотипа
    • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы (выбрать одну из предложенных):

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 12 недель.

     

    ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 3 генотипа
    • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы (выбрать одну из предложенных):

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема и софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель;
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 – 24 недель (с циррозом);
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки 24 недель.

     

    Не рекомендовано ПВТ пациентам с декомпенсированным заболеванием печени.

     

    3.1.2 Патогенетическая терапия

    Всем пациентам обязательно проводится базисная терапия:

    • щадящий режим;
    • диета с исключением жареного, копченостей, маринада, тугоплавких жиров (свинина, баранина);
    • категорически запрещается алкоголь в любых видах.

     

    Дезинтоксикационная терапия для купирования синдрома интоксикации.

    Метаболическая терапия:

    • адеметионин 800–1600 мг/сут в/в струйно 2 недели с переходом на 2–4 таблетки/день;
    • глицирризиновая кислота + фосфолипид 2500 мг в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза/день 10 дней с переходом на 1 – 2 капсулы 3 раза/сутки во время еды;
    • при печеночной энцефалопатии орнитин до 8 ампул/сутки в 1000 мл инфузионного раствора со скоростью 5 г/час.

     

    Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза:

    • урсодезоксихолевая кислота 500 мг/сутки (на ночь) внутрь.

     

    Антибактериальная терапия при циррозе печени и развитии бактериальных осложнений.

    Диуретическая терапия при циррозе печени:

    • спиронолактон 100 – 400мг/сутки (доза подбирается индивидуально);
    • при недостаточном эффекте антагонистов альдостерона дополнительно петлевые диуретики – фуросемид 20 – 40 мг/сутки в начальной дозе.

     

    3.1.3 Симптоматическая терапия

    При гриппоподобном синдроме на интерфероне назначение жаропонижающих средств.

    При гемолитической анемии на фоне рибавирина:

    • снижение дозы до 600 мг/сутки при снижении гемоглобина до 100 г/л;
    • уменьшение на 200 мг при снижении гемоглобина менее 100 г/л;
    • эритропоэтин 50 – 100 МЕ/кг 3 раза/неделю подкожно;
    • эритропоэтин 40 000 МЕ один раз/неделю.

     

    При интерферон-индуцированной лейкопении:

    • ступенчатое снижение дозы пэгинтерферона альфа-2а: 180 мкг/неделю – 135 мкг/неделю – 90 мкг/неделю;
    • снижение пэгинтерферона альфа-2b: 1,5 мг/кг/неделю – 1,0 мг/кг/неделю – 0,5 мг/кг/неделю.
    • назначение гранулоцитарного КСФ при нейтрофилах менее 0,5 х 109/л для сохранения высокой дозы интерферона;
    • чаще всего достаточно филграстима 30 мг (30 млн МЕ) 1 раз/неделю, молграмостима 350 мкг 1раз/неделю.

     

    При интерферон-индуцированной тромбоцитопении - снижение дозы интерферона.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При стойких признаках декомпенсации функции печени рекомендуется трансплантация печени.

    При варикозном расширении вен пищевода рассматривается возможность эндоскопического лигирования.

     

    4. Реабилитация

    4.1 Реабилитация

    • При специальном лечении проводится социально-психологическая поддержка.
    • Комплексные восстановительные мероприятия с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
    • Соблюдение последовательности и преемственности мероприятий, обеспечивающих непрерывность реабилитации и диспансеризации.
    • Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

     

    4.2 Диспансерное ведение

    Обязательное диспансерное наблюдение врача-инфекциониста.

    Наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с комплексным клинико-лабораторным обследованием и анализом РНК ВГС.

    Считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с ДУ пациенты с ВГС IgG и отсутствием РНК ВГС в течение 2 лет при обследовании периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    • Специфическая профилактика не разработана.
    • Вакцинация против вирусов гепатита А и В.
    • Активное выявление источников инфекции.
    • Профилактика искусственного механизма передачи.
    • Лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Ко-инфекция ВГС/ВИЧ

    Течение ХВГС зависит от степени выраженности иммунодефицита.

    Высокая вероятность развития тяжелого поражения печени при CD4 менее 200/мкл-1.

    Стремительное прогрессирование при СD4 менее 100/ мкл-1.

    Прогрессирование поражения печени при повышении концентрации вируса в 2 – 8 раз.

    Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ такие же как без ВИЧ.

    Меньшая эффективность лечения ХВГС при низком количестве CD4+ -лимфоцитов.

    Гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов.

    Учёт межлекарственного взаимодействия.

    Начало лечения ХВГС при CD4+ >500 клеток/мкл, после завершения при необходимости проводят АРВТ.

    При CD4+ 350 - 500 клеток/мкл начинают с АРВТ, через несколько недель к ней присоединяют лечение ХВГС.

    При CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если уровень >350 клеток/мкл недостижим, терапию ХВГС присоединяют, когда ее польза превышает возможный риск.

    Пролонгированные интерфероны с рибавирином – терапия 1 линии ВГС 2-6 генотипов.

    Стандартная доза пэгинтерферона альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю, пэгинтерферона альфа-2b и цепэгинтерферона альфа-2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.

    Подбор адекватной суточной дозы рибавирина вне зависимости от генотипа ВГС;

    • 800 мг - по 400 мг утром и вечером при массе тела менее 50 кг,
    • 1000 мг – по 400 мг утром и 600 мг вечером при массе тела 50-75 кг,
    • 1200 мг - по 600 мг утром и вечером при массе тела более 75 кг.

     

    Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) ВГС 2-6 генотипов при ВИЧ - не менее 48 недель.

    При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ схемы АРВТ из 2 НИОТ (тенофовир/ абакавир/ фосфазид + ламивудин/эмтрицитабин) и ННИОТ (эфавиренз/рилпивирин), если превышение уровня АлАТ и АсАТ менее 2,5 раз.

    В остальных случаях применяются схемы из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира, атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира.

    Фосфазид применяют при отсутствии анемии.

    При ВГС 1 генотипа схема выбора - тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир, нарлапревир 24 недели у не леченых ранее или с рецидивом после двойной терапии.

    Симепревир не сочетается:

    • ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин);
    • ингибиторы протеазы ВИЧ (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир);
    • с препаратами, содержащими кобицистат.

     

    Наиболее передовой подход к лечению ХВГС - использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона:

    • пероральный прием,
    • хорошая переносимость,
    • меньшая длительность лечения.

     

    Комбинацию дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной АРВТ.

    Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).

     

    6.2 Трансплантация печени

    Трансплантация печени при циррозе печени в исходе ХВГС – единственный способ продления жизни.

    Реинфекция трансплантата ВГС в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция).

    Иммуносупрессия усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией.

    Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, в 30% приводя к циррозу в течение 5 лет.

    Во избежание повторной трансплантации печени показано проведение ПВТ.

    Предикторы быстрой прогрессии заболевания через год после трансплантации:

    • острый холестатический гепатит,
    • умеренный фиброз,
    • портальная гипертензия.

     

    ПВТ после трансплантации печени может начинаться до развития острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени.

    Комбинация пэгинтерферона-альфа с рибавирином 9-39% устойчивого вирусологического ответа, лучшие результаты при 2 и 3 генотипах.

    Осложнения при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с интерфероном в 50% случаев требует снижения доз препаратов.

    Риск острой клеточной реакции отторжения на фоне интерферона 0-5%.

    В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендуются на 12 или 24 недели безинтерфероновые схемы ПВТ с рибавирином:

    • независимо от подтипа ВГС 1 при нормальной функции печени 12 – 24 недели ежесуточно 500мг дасабувира и 12,5мг омбитасвир + 75мг паритапревир + 50 мг ритонавир с индивидуальной дозой рибавирина;
    • при добавлении ингибитора кальциневрина необходим мониторинг концентрации и коррекция дозы;
    • при ВГС 1 и 3 генотипов 12 недель ежесуточно 60 мг даклатасвир + 400 мг софосбувир + 15мг/кг рибавирин.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Хронического вирусного гепатита С (ХВГС) 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Хронического вирусного гепатита С (ХВГС)

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Правда, ложь и политика расовой гигиены Ганса Аспергера

    Синдром Аспергера, несмотря на то, что он исключен из «официальных» диагнозов, вновь на слуху (спасибо, Грета). В массовой культуре он стал синонимом аутизма.

  • Главврачи как голуби

    Главврачи как голуби

    Минздрав не имеет полноформатного ощущения всевластья, поэтому не хочет отдавать деньги на модернизацию регионам «за просто так», требуя гарантий на правильные вложения. Регионы сами себе голова, но выход найден...

  • 📕 Клинические рекомендации Болезнь Гоше (сокращённый вариант)

    Судьба играет человеком: Филипп Шарль Эрнест Гоше был известнейшим французским венерологом, сфера его интереса - сифилис, а увековечен в названии наследственной ферментопатии…

  • Врачи И «Сайты-агрегаторы».

    Существуют ли эффективные способы борьбы врача с негативными отзывами? Как достичь баланса интересов при конкуренции норм о защите частной жизни и свободе слова?

  • 📕 Клинические рекомендации Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) у взрослых (сокращённый вариант)

    Редкие онкогематологические болезни, 100% отвечающие на терапию, но не уходящие насовсем...

  • Мозги молочной свежести

    Мозги молочной свежести

    Обыватели мыслят иными медицинскими категориями, глубины их дремучести неизмеримы, но они верят в истинность своих "тараканов". Хороший доктор всегда знает про дефицит собственных знаний...

  • Вакцина от болезни Альцгеймера: ещё один шаг

    Об актуальности темы, полагаю, много говорить не надо: болезнь далеко не редкая, и обо всех её симптомах я вам уже рассказывал — да и сами вы многое о ней слышали и читали наверняка.

  • Невыполнимая и легендарная диспансеризация

    Невыполнимая и легендарная диспансеризация

    Вокруг диспансеризации много легенд: про пользу для народа и скорость прохождения, про обязательную оплату труда медиков и цифры отчётов. Главная легенда - про возможность исполнения мероприятия имеющимися силами и деньгами. Легенда, грубо говоря, враньё - норма диспансеризации...