Желудочно-кишечные осложнения у реанимационных пациентов с COVID-19

Статья была опубликована в журнале Annals of Surgery в августе. Представляем вам ее перевод.

Авторы описывают желудочно-кишечные осложнения у пациентов с тяжелым COVID-19, поступивших в ОРИТ в один из госпиталей Массачусетса между 13 марта и 12 апреля 2020 года.

За этот период в ОРИТ поступили 141 пациент с инфекцией SARS-CoV-2, подтвержденной методом ПЦР. Медиана возраста – 57 лет (47-70), 65% мужчины, у 45% были симптомы поражения ЖКТ при поступлении в больницу (напр., боль в животе, диарея, рвота). Баллы по SOFA при поступлении – медиана 5 (4-7,5). 128 пациентам потребовалась ИВЛ (91%). Всего у 104 пациентов (74%) было по крайней мере 1 желудочно-кишечное осложнение.  

Авторы поделили ЖК-осложнения на 4 категории:

- гепатобилиарные,

- снижение моторики,

- ишемия кишечника,

- прочие.

 

• Среди гепатобилиарных осложнений, наиболее частым было повышение трансаминаз (67%). Средние максимальные значения были зафиксированы для АСТ и – 420,7 ЕД/л и АЛТ – 479,0 ЕД/л, то есть в 7,5 и 12 раз больше физиологических значений. У 4 пациентов (4%) развился острый акалькулезный холецистит и у 1 пациента (1%) – острый панкреатит во время пребывания в ОРИТ.
• У половины пациентов развились осложнения, связанные со снижением моторики ЖКТ различной тяжести.
• Почти всем пациентам с ЖК-осложнениями потребовалась установка назогастрального или орогастрального зонда. У 46% пациентов удерживались от энтерального питания, по крайней мере на 24 часа, в связи с большим остаточным содержимым (застоем), и у 58 (56%) развилась кишечная непроходимость, диагностированная клинически или рентгенологически.

У 4 пациентов с тяжелой кишечной непроходимостью были клинические или рентгенологические признаки ишемии кишки, и они были транспортированы в операционную на 11, 14,15 и 22 день госпитализации для диагностической лапаратомии. У двоих обнаружили обширные очаги некроза с вовлечением от половины до двух третей всей длины кишечника, несмотря на проходимые проксимальные мезентериальные сосуды при КТ, что вероятно предполагает наличие микрососудистого тромбоза. Интраоперационно некротизированная кишка имела четкий ярко-желтый цвет в отличие от часто обнаруживаемого фиолетово-черного цвета (рис 1. Диффузные очаговые участки некроза всей тонкой кишки и правой половины толстой кишки. Обращает на себя внимание четкая демаркация, округлая форма и противобрыжеечное расположение. Ссылка на рисунок в источнике  ).

У другого пациента была обнаружена ишемия без явного некроза терминального отдела тонкой кишки. У четвертого пациента развилась ишемия и некроз печени и были схожие участки желтой дисколорации противобрыжеечной стороны тонкой кишки без явного трансмурального некроза.

Еще у двух пациентов был диагностирован паралитический илеус толстой кишки, клинически идентичный псевдообструкции толстой кишки (синдрому Огилви) на 6 и 14 день госпитализации (рис. 2 – рентгенография органов брюшной полости у пациента с Огилви-подобным синдромом, демонстрирующая значительное раздувание толстой кишки  Ссылка на рисунок в источнике). На рисунке 2 – рентген одного из двух пациентов с значительной дилатацией толстой кишки с пневматозом стенки слепой кишки. При диагностической лапаротомии были замечены очаговые участки некроза всей толстой кишки. Была выполнена тотальная колэктомия и концевая илеостомия. При гистологическом исследовании резецированной кишки обнаружили фокальные трансмуральные участки некроза с острым фибринозно-гнойным серозитом.

Общая 14-дневная летальность составила 15%. Летальность пациентов, которым потребовалось хирургическое вмешательство – 40%.

В этой серии случаев пациентов с COVID-19 в критическом состоянии, авторы сообщают о высокой частоте гепатобилиарных, гипокинезийных и ишемических ЖК-осложнений. Из 141 пациента у 58 была кишечная непроходимость, у 2 – Огилви-подобный синдром, у 1 – обширный гепатонекроз, у 4 – ишемия кишки, потребовавшая срочного хирургического вмешательства и резекции кишки. Хотя эти осложнения могут быть связаны с фармакологическими побочными эффектами и метаболическими и электролитными нарушениями, которые иногда возникают у пациентов в критическом состоянии, индуцированный SARS-CoV-2 тромбоз мелких сосудов или вирусная энтеронейропатия являются двумя возможными гипотезами, которые требуют дальнейшего изучения (4, 5).

В заключение, у пациентов с COVID-19 в критическом состоянии высока частота желудочно-кишечных осложнений, часть из которых прогрессирует до ишемии кишки, что требует экстренного хирургического вмешательства. Клиницистам следует быть настороженными в отношение этих осложнений и ЖК-симптомов, требующих консультации хирурга.

Источник

В конце сентября авторы опубликовали еще одно исследование – сравнили частоту желудочно-кишечных осложнений у пациентов с ковидным и нековидным ОРДС. Перевод этой статьи мы уже публиковали чуть раньше здесь.