Самопроизвольный аборт во втором триместре у беременной женщины с инфекцией SARS-CoV-2

1 мая в журнале JAMA вышла статья "Самопроизвольный аборт во втором триместре у беременной женщины с инфекцией SARS-CoV-2".

На сегодняшний день практически нет информации о влиянии материнской SARS-CoV-2-инфекции на плод в первом и втором триместре беременности. Данные пока ограничиваются описанием пациенток в третьем триместре. Однако сообщения о новорожденных с фетальным дистрессом или требующих госпитализацию в интенсивную терапию (1,2), а также о мертворожденных младенцах у матерей, перенесших COVID-19 в третьем триместре (3), предполагают возможность COVID-19-индуцированной патологии плаценты.

В статье представлен случай самопроизвольного аборта во втором триместре у беременной женщины с COVID-19.

Пациентка поступила в Лозаннскую университетскую клинику 20 марта 2020 года. Результаты ПЦР на SARS-CoV-2, посевы на бактериальные возбудители и ПЦР на Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum были взяты у матери, плода и в плацентарных образцах и представлены в таблице.

Описание клинического случая

Женщина, 28 лет, страдающая ожирением, перво-беременная, поступила на сроке 19 недель гестации с лихорадкой 39,2 С, миалгией, утомляемостью, умеренной болезненностью при глотании, диареей и сухим кашлем в течение двух дней. Назофарингеальный мазок был положительный на SARS-CoV-2. Пациентке дали ацетаминофен перорально и выписали домой.

Два дня спустя женщина поступает с сильными сокращениями матки, лихорадкой и без улучшения симптомов. При физикальном обследовании данных за пневмонию выявлено не было. При вагинальном осмотре было обнаружено открытие шейки на 5 см с выбухающими плодными оболочками. При УЗИ были обнаружены активные движения плода, тахикардия 180 уд/мин, нормальные фетальные размер и морфология, околоплодные воды в норме.

Начали профилактическое введение амоксициллина-клавуланата и региональную анестезию. Пациентка была в маске в течение родов, также как и двое медработников, у которых был отрицательный результат на SARS-CoV-2. Амниотическая жидкость и влагалищные мазки во время родов имели отрицательные результаты исследования на SARS-CoV-2 и бактериальные инфекции

 

Таблица - Результаты анализа на SARS-CoV-2 (RT-PCR) 

Тип образца	Анализ на SARS-CoV-2	Бактериальная культура и ПЦР
Материнские
Глубокий назофарингеальный мазок (18 марта)	Положительно
Глубокий назофарингеальный мазок, контроль (22 марта)	Положительно
Вагинальный мазок (20 марта и 22 марта)	Отрицательно	Нормальная флора
Кровь	Отрицательно
Плод (20 марта)
Пуповинная кровь	Отрицательно
Амниотическая жидкость	Отрицательно	Стерильно
Рот плода	Отрицательно
Подмышечная впадина плода (2 образца)	Отрицательно
Плацента субмембранно	Положительно	Стерильно
Котиледон плаценты	Положительно	Стерильно
Анус плода	Отрицательно
Печень плода	Отрицательно
Тимус плода	Отрицательно
Легкие плода	Отрицательно

 

 

После 10 часов родовой деятельности, влагалищные роды, мертворожденный. Мазки из подмышечной области, рта, мекония и крови плода, взятые в течение нескольких минут после рождения, были отрицательными на SARS-CoV-2 и бактериальные инфекции. При фетальной аутопсии было выявлено отсутствие мальформаций. При биопсии легких, печени и тимуса плода были получены отрицательные результаты на SARS-CoV-2.

В течение нескольких минут после изгнания плаценты, фетальная поверхность плаценты была дезинфицирована и иссечена стерильным скальпелем, были взяты два мазка и биопсии (из участка возле пуповины и периферический край). Результаты анализов всех образцов были отрицательными на бактериальные инфекции и положительными на SARS-CoV-2. Через 24 часа плацента оставалась SARS-CoV-2-положительной. Через 48 часов анализы материнской крови, мочи и вагинальный мазок были отрицательными на SARS-CoV-2, тогда как носоглоточный мазок оставался положительным.

При гистологическом исследовании плаценты были обнаружены смешанные воспалительные инфильтраты, состоящие из нейтрофилов и моноцитов в субхориальном пространстве и неспецифические увеличенные межворсинчатые отложения фибрина (рисунок). Также отмечался фунизит (воспаление соединительной ткани пуповины, что предполагает фетальный воспалительный ответ). Окрашивание плаценты по Грамму и реактивом Шиффа, ПЦР и бактериальный посев не выявили каких-либо бактериальных или грибковых инфекций.

Рисунки:

А - Нейтрофилы и макрофаги в субхориальном пространстве, свидетельствующие об остром субхорионите (гематоксилин-эозин х20)

В - Увеличенные межворсинчатые отложения фибрина и синцитиальные узелки (гематоксилин-эозин х 10)

С - Фунизит и пуповинный васкулит (гематоксилин-эозин х20)

D - Фунизит с нейтрофил-специфичным окрашиванием (миелопероксидаза иммуногистохимия х 20)

 

Обсуждение

Этот случай самопроизвольного аборта во втором триместре у женщины с COVID-19, по всей видимости, связан с плацентарной инфекцией SARS-CoV-2, что подтверждается исследованиями плаценты. Контаминация при родах, взятии образцов или лабораторных исследованиях маловероятна, с учетом того, что остальные мазки были отрицательными. Какой-либо другой причины гибели плода выявлено не было. Данных о вертикальной трансмиссии получено не было, но отсутствие вируса, по мнению авторов, не удивительно, с учетом стадии развития плода и короткого времени инфицирования матери. Вопрос о том, проникает ли SARS-CoV-2 через плацентарный барьер, требует дальнейшего изучения (4).

Ограничения работы включают единичность случая, а также то, что другие причины прерывания беременности, такие как спонтанный аборт, истмико-цервикальная недостаточность, или невыявленные системные или локальные бактериальные инфекции, не могут быть исключены.

Инфекция материнской части плаценты, вызывающая острую или хроническую плацентарную недостаточность, приводящую к последующему выкидышу или задержке роста плода, наблюдалась в 40% материнских случаев инфицирования MERS и SARS (5, 6). Необходимо дальнейшее исследование COVID-19, чтобы определить, приводит ли инфекция SARS-CoV-2 к подобным последствиям.

 

Список литературы

1. 1. Chen H , Guo J , Wang C , et al. Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records. Lancet. 2020;395(10226):809-815.
2. 2. Zhu H , Wang L , Fang C , et al. Clinical analysis of 10 neonates born to mothers with 2019-nCoV pneumonia. Transl Pediatr. 2020;9(1):51-60.
3. 3. Liu Y, Chen H, Tang K, Guo Y. Clinical manifestations and outcome of SARS-CoV-2 infection during pregnancy. J Infect. 2020; S0163-4453(20)30109-2.
4. 4. Kimberlin DW, Stagno S. Can SARS-CoV-2 infection be acquired in utero? more definitive evidence is needed. JAMA. Published online March 26, 2020.
5. 5. Favre G , Pomar L , Musso D , Baud  D . 2019-nCoV epidemic: what about pregnancies? Lancet. 2020;395(10224):e40.
6. 6. Wong SF , Chow KM, Leung TN , et al. Pregnancy and perinatal outcomes of women with severe acute respiratory syndrome. Am J Obstet Gynecol. 2004;191(1):292-297.

Первоисточник