Многофакторный
подход к терапии боли
и воспаления

Коксовертебральный синдром

По данным отечественных и зарубежных авторов, около 25% больных, перенёсших операцию эндопротезирования тазобедренного сустава, не отмечают улучшения после хирургического вмешательства. Похожая статистика существует после хирургической декомпрессии стеноза поясничного отдела позвоночника.

Как у остеоартрита тазобедренного сустава, так и у стеноза поясничного отдела позвоночника сходные клинические проявления — боли в ягодичной и паховой областях, в бедре, нарушение походки. Часто эти две патологии существуют одновременно, и определить тактику хирургического лечения бывает затруднительно.

Сочетанное поражение поясничного отдела позвоночника (ПОП) в виде наличия стенозов и/или листезов и ОА тазобедренного сустава получило название «коксовертебральный синдром» (КВС).

Клинические ортопедические тесты помогают выявить сам факт наличия поражения тазобедренного сустава или ПОП, но не могут дать информации об источнике болевого синдрома, тем более что неврологический дефицит у больных со стенозом позвоночника выявляется не всегда.

В случае неэффективности консервативных методов часто приходят к хирургическому лечению: эндопротезированию тазобедренного сустава и различным методам нейрохирургической декомпрессии ПОП.

Основная трудность заключается в ответе на вопрос: что оперировать — ПОП или тазобедренный сустав, поскольку при неправильно выбранном методе лечения последующие хирургические вмешательства часто имеют неудовлетворительные результаты.

При этом особую сложность представляют пациенты, которым уже проведено нейрохирургическое вмешательство или эндопротезирование тазобедренного сустава.

В настоящее время проблема диагностики и определения тактики хирургического лечения у пациентов с КВС до конца не решена.

Общепринятым считается тщательное рентгенологическое обследование тазобедренного сустава, поясничного отдела позвоночника, оценка ортопедического и неврологического статуса пациента, проведение клинических тестов и введение в полость сустава местных анестетиков (иногда вместе с ГКС) для оценки снижения уровня боли после инъекции.

Недостатки указанного алгоритма:

  • физикальный осмотр и данные лучевых методов визуализации могут дать информацию о факте наличия патологий, но не об источнике боли;
  • внутрисуставные инъекции инвазивны, есть риск погрешности при введении препарата, местные анестетики хондротоксичны;
  • введение местных анестетиков и ГКС не слишком показательны, так как ГКС обладают системным действием
  • невозможно оценить степень поражения невральных структур поясничного отдела позвоночника.
Читать статью

Профиль безопасности
Теноксикама

С целью изучения эффективности и безопасности теноксикама была проведена серия масштабных и хорошо организованных РКИ.

Данные метаанализа 18 клинических исследований

Р. Riedemann и соавт. провели метаанализ 18 РКИ, в 12 из которых теноксикам сравнивали с пироксикамом, в 3 – с диклофенаком, и в 2 – с индометацином. Согласно полученным данным, теноксикам был более эффективен и лучше переносился, чем пироксикам; не уступал индометацину по эффективности и вызывал меньше НР; не отличался по лечебному потенциалу от диклофенака, но реже вызывал нежелательные реакции (НР)1.

Масштабное наблюдательное
исследование

Масштабное наблюдательное исследование с участием 1809 пациентов показало: 81,1% пациентов сообщили о существенном улучшении состояния после курса терапии, при этом лишь у 12,6% были отмечены те или иные НР2.

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
84,3%
Хороший эффект
12,6%
НР

n = 1809
(84,3% - ОА, 12,6% - РА, 3,2% - АС)

Длительность наблюдения: 4 недели

Данные французской системы фармаконадзора

Важные данные о сравнительной частоте НР при использовании теноксикама в реальной клинической практике были получены специалистами французской системы фармаконадзора, которые оценили 42 389 спонтанных сообщений о серьёзных НР, зарегистрированных за период с 2002 по 2006, и построили «рейтинг» для наиболее популярных НПВП в зависимости от частоты лекарственных осложнений. При лечении теноксимамом частота НР была низкой (0,42 случая на 1 млн принятых доз), сопоставимой с таковой при применении мелоксикама (0,41), и существенно ниже, чем при лечении диклофенаком (0,58) и особенно кетопрофеном (0,78)3.

Рейтинг НПВП в зависимости от частоты лекарственных осложнений3

0,42
Теноксикам
0,41
Мелоксикам
0,58
Диклофенак
0,78
Кетопрофен

Основные направления
в лечении ОА и ПТОА

Остеоартрит (ОА) представляется гетерогенным заболеванием, причём его различные субтипы требуют разных лечебных подходов.

Один из таких субтипов — посттравматический остеоартрит (ПТОА), тяжёлая, быстропрогрессирующая форма ОА, которая развивается после травмы костей сустава или связочного аппарата вследствие нарушений биомеханики и хронического воспаления.

Важная роль при этом заболевании отводится рациональной обезболивающей и противовоспалительной терапии4.

НПВП в лечени
ОА и ПТОА

Наиболее популярное средство для купирования боли при ОА, а также в период травмы   НПВП. Выбор препарата этой группы должен основываться на оценке эффективности, безопасности и удобства применения (использование один раз в сутки, наличие разных лекарственных форм).

Тексаред (теноксикам) препарат из класса оксикамов

  • Обладает особым механизмом развития анальгетического эффекта, сочетая периферическое и центральное действие (действует на таламические центры боли)5,6.
  • Способствует блокированию свободных радикалов и помогает уменьшить активность коллагеназы, протеогликаназы, за счёт этого препятствует разрушению суставного хряща на фоне воспалительного процесса7,8

Тексаред обладает особым анальгетическим и противовоспалительным механизмом действия9,10,11,12:

  • Максимальная концентрация через 15 минут13,14
  • Удобство применения – 1 раз в сутки15,16
  • Широкий спектр показаний10,15
  • Инъекционная и таблетированная формы15
  • Единственная в России таблетированная форма с МНН-Теноксикам17

Теноксикам
в терапии ОА

ПТОА: эпидемиология, патогенез, подходы к лечению

Эффективность теноксикама показана в многоцентровом исследовании с участием 2963 пациентов с ОА и РА, которые в течение 12 недель принимали указанный препарат в дозе 20 мг/день.

Применение теноксикама позволило купировать суставную боль и скованность у большей части пациентов.

Некоторые пациенты (60%) продолжали лечение в долгосрочной фазе испытания, после 12 недель, тогда как другие пациенты (31%) решили продолжить лечение после 52 недель18.

Читать статью

Длительное применение Теноксикама6

Умеренная / сильная боль
Нет боли
100% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
78,0%
2,0%
Исходно
30,0%
24,0%
Через 12 недель
22.0%
30,0%
Через 52 недели

О лекарственном
 препарате Тексаред
(МНН Теноксикам)3,4

  • помогает блокировать свободные радикалы5,6
  • уменьшает поствоспалительное склерозирование тканей11
  • помогает блокироватьсвободный гистамин15
  • уменьшает активность коллагеназы и протеогликаназы7,8
  • помогает блокировать матриксную простагландин Е2 – синтетазу и ЦОГ-24,5
  • помогает блокировать свободные радикалы6
  • уменьшает поствоспалительное склерозирование тканей7
  • помогает блокировать свободный гистамин6
  • уменьшает активность коллагеназы и протеогликаназы8,9

Последовательная схема применения препарата Тексаред

1

1-3 день терапии в форме инъекций
(1 ампула 1 раз в день)

2

4-13 день терапии в таблетированной
форме (1 таблетка 1 раз в день)

Видеоархив

Роль НПВП в лечении ОА: обзор рекомендаций

Неинвазивные методы лечения боли в пояснице в практике врача: обзор доказательств

Пациент с посттравматическим остеоартритом: разбор клинического случая

Особенности купирования воспаления и боли у пациентов с остеоартрозом и травмами суставов

О лекарственном препарате Тексаред

Тексаред обладает особым анальгетическим и противовоспалительным механизмом действия9,10,11,12

  • Максимальная концентрация через 15 минут15,16
  • Удобство применения – 1 раз в сутки15,16
  • Широкий спектр показаний10,15
  • Инъекционная и таблетированная формы15
  • Единственная в России таблетированная форма с МНН-Теноксикам17
Скачать инструкцию

Дополнительные материалы

Остеоартрит и посттравматический остеоартрит

ОА — самое частое заболевание суставов, которым страдают не менее 20 % населения земного шара. Рентгенологические признаки ОА обнаруживают у 50 % людей в возрасте 55 лет и у 80 % — старше 75 лет. ОА коленного сустава (гонартроз) чаще развивается у женщин, а тазобедренного сустава (коксартроз) — у мужчин15.

Значительное увеличение частоты ОА может быть объяснено быстрым постарением населения, пандемией ожирения.

Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического обследования20, составляет 13%.

Остеоартрит (ОА) — гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава, в первую очередь — хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, капсулы и периартикулярных мышц.

Выделяют две основные формы остеоартроза: первичный (идиопатический) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний.

ОА проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы (коленные, тазобедренные), мелкие суставы кистей (дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно-запястный сустав кисти) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

Особенности оксикамов3,4

Оксикамы связываются с активной зоной ферментативного канала ЦОГ, образуя множественные гидрофобные связи и единственную непосредственную водородную связь между 4-гидроксильной группой молекулы препарата и аминокислотой Ser-530 ЦОГ. Фиксация двух молекул Н2О в активной зоне фермента обеспечивает дополнительные полярные связи между действующим веществом и структурами ЦОГ в каталитической вершине и области сужения ферментативного канала. Связь боковой цепи оксикама с аминокислотой Leu-531 ЦОГ формирует особую пространственную конформацию комплекса и появление гидрофобного “кармана”, представленного 8 аминокислотными остатками фермента: Met-113, Val-116, Leu-117, Ile-345, Val-349, Leu-531, Leu-534 и Met-535.

Согласно компьютерной модели взаимодействия оксикамов и ЦОГ, именно образование данной структуры определяет большую селективность в отношении ЦОГ-2 и более длительный противовоспалительный эффект этих препаратов4-6.

Ценное свойство оксикамов в их способности влиять не только на активность ЦОГ-2, но и на матриксную ПГЕ2-синтетазу – фермент, благодаря которому происходит конечный синтез основного медиатора воспаления – ПГЕ2.

Оксикамы: особенности фармакологического действия

Структурная формула теноксикама
  • Более прочная связь с ЦОГ-2: множественные гидрофобные и дополнительные Н+ связи
  • Дополнительная конформация ЦОГ-2 («гидрофобный карман»
  • Структурное сходство с бензотиопиран S-диоксидами (блокада м-ПГЕ-2 синтетазы)

Информационный ресурс для профессионалов
в области медицины боли

Видео-лекции и научные публикации о медицине боли:

medznat.ru

Литература:

  1. Riedemann P.J., Bersinic S., Cuddy L.J. Et al. A study to determine the efficacy and safety of tenoxicam versus piroxicam, diclofenac and indomethacin in patients with osteoarthritis: a meta-analysis // J. Rheumatol. 1993 Dec. 20(12):2095-2103.
  2. Kraag GR, Gordon DA, Ménard HA, et al. Patient compliance with tenoxicam in family practice. Clin Ther 1994;16(3):581-93.
  3. Lapeyre-Mestre M, Grolleau S, Montastruc JL. Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase analysis of spontaneous reports from the French pharmacovigilance database 2002-2006. Fundam Clin Pharmacol. 2013 Apr;27(2)):223-30
  4. В.Н. Амирджанова и соавт. Посттравматический остеоартрит: эпидемиология, патогенез, подходы к лечению // Экспертный анализ. 21. 2019. С. 32-38.
  5. Braga PC, Biella G, Tiengo M. Effects of tenoxicam on nociceptive thalamic neuronal firing in arthritic rats. Drugs under Experimental and Clinical Research. 1987; 13: 389-398
  6. Xu S, Rouzer CA, Marnett LJ. IUBMB Life. 2014 Dec; 66(12): 803-811
  7. Ozgocmen S,Ardicoglu O,Erdogan H,Fadillioglu E,Gudul H. In vivo effect of celecoxib and tenoxicam on oxidant/ anti-oxidant status of patients with knee osteoarthritis. Ann Clin Lab Sci. Spring 2005;35(2):137-43
  8. Vignon E,Mathieu P. In vivo effect Nonsteroidal Anti-inflammatory drugs on Proteoglycanase and Collagenase activity in Human osteoarthritic cartilage. Arthritis Rheuma 1991;34(10):1332-1335
  9. «Эффективное лечение боли: важен системный подход» А.Б.Данилов «Медицинский совет» №17,2017г
  10. «Теноксикам». Каратеев А.Е. «Клиническая фармакология и терапия». 26(5),2017
  11. «Наблюдательное исследование по оценке эффективности и безопасности теноксикама при дорсалгии в сравнении с мелоксикамом и диклофенаком натрия» Рачин А.П. РМЖ №4 от 27.11.18
  12. Vignon E, Mathieu P, Louisot P, Richard M. In vitro effect of nonsteroidal antiinflammatory drugs on proteoglycanase and collagenase activity in human osteoarthritic cartilage. Arthritis Rheum. 1991 Oct;34(10):1332-5.
  13. «Теноксикам (тексамен) в лечении острой цервикалгии: результаты открытого сравнительного исследования» Ю.Э. Азимова, Г.Р. Табеева. «Неврология и психиатрия» №4, 2014.
  14. SPC Tenoxicam 20 mg lyophilisate for solution for injection. http://www.mhra.gov.uk (от 28.06.19)
  15. Инструкции по медицинскому применению препарата Тексаред лиофилизат для приготовления раствора для инъекции 20 мг №1, РУ ЛС-000295 от 23.06.17; Инструкции по медицинскому применению препарата Тексаред таблетки 20 мг №10, РУ ЛС-000294 от 23.06.17
  16. «Эффективность теноксикама у больных с анкилозирующим спондилитом» И.З.Гайдукова, А.В.Апаркина, Э.В.Хондкарян, А.П.Ребров. «Неврология и психиатрия» №2,2018
  17. Источник http://grls.rosminzdrav.ru ( от 25.01.2021)
  18. Langdon C.G., Moran D.G., Jamieson V. et al. A multicentre study of tenoxicam for the treatment of osteo-arthritis and rheumatoid arthritis in general practice // J. Int. Med. Res. 1990 Nov-Dec.18(6):489-496.
  19. О.М. Урясьев, Н.К. Заигрова. Остеоартрит: патогенез, диагностика, лечение // Земский Врач № 1–2 (29–30)-2016. С.27-35.
  20. Галушко Е.А. Медико-социальная значимость ревматических заболеваний: дисс. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 204 с.