• С головы до пят

    Диагностика заболевая может происходить очень просто, когда больной выдает четкие симптомы в виде жалоб или при осмотре и обследовании обнаруживается что-то характерное для данного за болевания, А бывает так, что больного, казалось бы, со всех сторон обследовали, а диагноз все равно неясен. Очень часто с этим сталкиваешься в случае длительного повышения температуры у пациента.

    Женщина, которую я когда-то лечил по поводу инфекционного эндокардита, попросила помотреть своего 40-летнего сына — на протяжении четырех месяцев у него держалась высокая температура. Он лежал в нескольких болльницах, но окончательного диагноза так и не было, хотя его «провернули с головы до пят».

    Заболел он вроде бы после перенесенного гриппа — поднялась температура до 40°С, болела голова, был озноб, но насморка кашля не было, хотя ломило в мышцах. У него есть порок аортального клапана, который надо было давно оперировать, но он эту процедуру все откладывал. Имелись также кариозные зубы, гнойничковые поражения кожи — словом, все основания для инфекционного эндокардита. Его кладут в больницу, делают ЭХО сердца, врачам кажется, что в створках клапана есть вегетации (тромбы, в которых живут микробы), и больного переправляют на операцию, так как интенсивная антибиотикотерапия на протяжении десяти дней не помогает. А печень и селезенка не увеличены, в нескольких посевах крови бактерии не высеваются.

    Ему берут талон (направление на  медицинскую помощь, для москвичей бесплатную) для выполнения операции в Институте сердечно-сосудистой хирургии. В институте делают черезпищеводное ЭХО-КГ (позволяет гораздо точнее рассмотреть все структуры сердца) и признаков эндокардита не находят. А у больного температура под 39—40°С, Он худеет на три килограмма, хотя и без того худой, у него резкая слабость, снижен аппетит, есть ноющая боль в мышцах спины. Его кладут в другую боль ницу и начинают «раскручивать». УЗИ внутренних органов все в норме. Томограмма головы, грудной клетки, живота все в нор ме. Магнитно-резонансное исследование позвоночника отдельные маленькие грыжи Шморля и остеохондроз. Это все ерунда, которая есть практически у каждого, а вот ни туберкулеза, ни мета стазов не находят. Инфекционисты исключают свои заболевания. Сделаны пробы на все известные инфекции, которые могут повышать температуру. Оказался повышенным титр антител к вирусу Эпштейна Барр и Цитомегаловирусу, но в крови моноциты не повышены, хотя и выраженного лейкоцитоза нет. А антитела к цитомегаловирусу имеют около 80% населения.

    Больного обследуют на системное заболевание соединительной ткани, но все пробы отрицательные, хотя можно думать о необычном течении болезни Бехтерева, так как имеются боли в мышцах спины. Целый ряд показателей свидетельствует о выраженности воспалительной реакции резко повышены альфа-2-глобулины и С-реактивный белок, повышено СОЭ до 60—70 мм в час по Вестегрену. В тоже время гамма-глобулины у нижней границы нормы, а при аутоиммунных заболеваниях они, как правило, повышены.

    Против аутоиммунного заболевания говорит нормальный уровень гемоглобина, который не снизился за четыре месяца. При большинстве аутоиммунных заболеваний, особенно при высокой их активности, развивается анемия хронического воспаления.

    Больному неоднократно проводят ультразвуковое исследование сердца, но данных за инфекционный эндокардит нет. Тогда больному делают ПЭТ — позитронно-эммисионную томографию всего организма. Принцип обследования этим методом  основан на способности ткани поглощать глюкозу, которая во вводимом препарате помечена очень короткоживущим изотопом. Глюкоза больше всего поглощается активными клетками, участвующими в воспалении, клетками злокачественных опухолей. У него ничего не светится, то есть ни опухоли, ни лейкоза, ни локального воспаления нет.

    И вот он пришел со своей мамой и спрашивает, что делать дальше.

    Мой ответ: успокоиться и ждать, когда пройдет шесть месяцев. Никакие лекарства не нужны. На всякий случай проверить HLA В27 на предмет болезни Бехтерева, так как есть боли в спине, но это крайне маловероятно. Опять же при ПЭТ позвоночник и подвздошно крестцовые сочленения не светились. А когда все успокоится, поставить клапан. Какова логика этого ответа?

    1. Самого страшного — инфекционного эндокардита нет: нет вегетаций, посев крови неоднократно стерилен, не увеличена селезенка, нет поражения почек, нет анемии, не изменилась ЭКГ, а самое главное за четыре месяца болезни не появилась одышка, сердцебиение, то есть признаки нарушения работы сердца, возникающие и прогрессирующие при этом заболевании.

    2. Опухолей, лейкоза, лимфомы нет, так как результат ПЭТ отрицательный. Нет анемии, картина крови не изменена, а главное температура в последнее время стала субфебрильной (около 37,4°С), то есть снизилась, появился аппетит, уменьшилась слабость. В последнее время нет ознобов и потливости, хотя никакой антибактериальной терапии, терапии против онкопроцесса в последние два месяца не проводилось, глюкокортикостероиды не назначались.

    З. Инфекционные заболевания микробного происхождения отвергнуты в результате тщательного обследования.

    4. Аутоиммунное заболевание маловероятно, так как нет специфических симптомов для каждого отдельного заболевания из группы заболеваний соединительной ткани, нет артрита, нет поражения почек и печени, синдрома Рейно, поражения сосудов, признаков поражения мышц по биохимическим анализам. Опять же нет анемии хронического воспаления, нет маркеров аутоиммунных заболеваний, да и ПЭТ не подтверждает, что где-то есть локальное воспаление.

    5. Нет паразитарных заболеваний, яйца глистов при обследовании не обнаружены, антитела отсутствуют, эозинофилы в норме.

    б. Это не вегетоневроз, так как явно повышены маркеры острой воспалительж реакции.

    Что же остается? Острая цитомегаловирусная инфекция, при кторорой температура может держаться несколько месяцев. В пользу этого диагноза свидетельствует высокий титр антител к цитомегаловирусу.

    Эффективного лечения через четыре месяца от начала этого заболевания нет, однако признаки болезни самопроизвольно, очень медленно, но затухают. Вы спросите: а где же лимфоцитоз и моноцитоз? Но это характер но для течения цитомегаловирусной инфекции по типу мононуклеоза (настоящий мононуклеоз вызывается вирусом Эпштейна Барр), хотя это бывает не всегда. Примерно каждый год один-два человека обращаются ко мне при длительном лимфоцитозе или небольшой длительной лихорадке, а при обследовании у них находят высокий титр антител к вирусу Цитомегаловирусной инфекции. Проходят признаки болезни без всякого лечения через 2—4 месяца. Почему надо обязательно продолжать контролировать анализы крови? Потому что сама по себе Цитомегаловирусная инфекция может обусловить возникновение аутоиммунных заболеваний через механизм активации клеток иммунноЙ системы.

    Глава уже была написана, когда опять Позвонила его мать. «Сделали анализ на HLA В27, оказался резко повышенным». Вот дела!.. Это случайное совпадение или действительно у него болезнь Бехтерева? Этот антиген (HLA В27) предрасполагает к этому заболеванию, но не является маркером его наличия. А если болезнь Бехтерева то чего стоит обследование, которое проводилось в больнице управления делами президента? Ведь ранние признаки этого заболевания можно было обнаружить и при рентгенографии и компьютерной томографии, и ПЭТ? Значит, надо все перепроверять...

    обсудить на форуме

    💡 А также по теме: