• Реакции на тяжелый стресс и нарушения адаптации

    Возможно, в прошлые времена общественное и индивидуальное сознание было более интактным[1] по отношению к катастрофам. Так, например, «одно из первых в России сообщений по поводу психологической защиты в экстремальных ситуациях принадлежит Н.Н.Баженову. На заседании Московского общества невропатологов и психиатров в 1914 г. он поделился своими наблюдениями о психических расстройствах пострадавших во время землетрясения на юге Италии (1909), куда он приехал через несколько дней после катастрофы, беседовал с пострадавшими и собирал свидетельства очевидцев. К этой информации Баженов добавил свои впечатления о том, что он отметил у пострадавших во время бедствия, причинённого циклоном в низовьях Дона и Кубани (1914). Вывод Баженова: «неожиданно и противно тому, что можно предполагать a priori, нервно-психические последствия самых грозных катастроф оказываются гораздо незначительнее, чем можно было бы ожидать... Человек — удивительно выносливое существо... Представляется, что психологически есть граница страданию: за известными пределами несчастья сила и яркость душевной боли не возрастают» (цит. по: Молодецких В.А., 2003).

    Различают психический травматизм I типа (отдельные травматические события - похищение, гибель судна, взятие в заложники, взрыв, кораблекрушение), и травматизм II типа (длительно повторяющийся стресс - ситуации физического или сексуального грубого обращения, ситуации войны или «лагерей»).

    Травматизм II типа может вызывать комплексные психические изменения, глубокое отчаяние или глубокое изменение личности (таблица).

    В.Н.Краснов (2005) говорит, что «непосредственная реакция на угрозу жизни является эволюционно предуготованной и инстинктивно направлена на самосохранение, но спустя мгновения или минуты большинство людей способны к рациональному контролю своих действий или, по крайней мере, побуждению к помощи близким, окружающим, то есть к социально ориентированной деятельности. Психовегетативные проявления стресса (или дистресса) могут сохраняться, но не обязательно определяют поведение.

    Формы непосредственного реагирования на трагические события универсальны и воспроизводятся в человеческой цивилизации на протяжении тысячелетий, что отражено в древнейших памятниках письменности. Недавний анализ шумерских клинописных текстов о гибели правителя Шумера Урнаммы и о падении города Ура (2094 и 2003 гг. до н.э.) дает возможность соотнести яркие описания паники, отчаяния, страха, горя, вины, бессонницы, физического напряжения и беспокойства, охваченности тягостными воспоминаниями и представлениями сцен разрушения и смерти - с критериями острого стрессового расстройства по DSM-IV (13)».

    В.И.Курпатов (1995) пишет, что в основе предболезненных психических расстройств лежит фрустрационное переживание или длительное психическое напряжение. Под их влиянием происходит неадекватное изменение системы отношений личности к конфликтным, «кризисным» ситуациям, которые начинают восприниматься значительно обостреннее. В связи с этим они становятся более значимыми для личности переживаниями, приобретая патогенный характер. Определяющими признаками предболезненных состояний В.И.Курпатов считает аффективную «откликаемость», наличие доминирующих идей, гиперболизацию трудностей (объективно незначительных, но индивидуально значимых), кратковременность проявлений болезненных признаков, структурную неоформленность синдрома.

    К числу наиболее характерных признаков предболезненных психических расстройств, которые отличают их от собственно психопатологических, относят сохранную критику к своему состоянию, способность контролировать свое поведение; кратковременный, эпизодический характер проявлений, выступающих в виде реакций; отсутствие динамики; парциально сохранный или даже парциально повышенный уровень функций и, наконец, принципиальная обратимость предболезненных расстройств. Способствуют развитию предболезненных психических расстройств утомление и переутомление, развитие астенического синдрома (В.П.Коханов, В.Н.Краснов, 2008, и др.).

    Растет значимость  оказания помощи при психотравмах в современной медицине. Выделяются многочисленные синдромы и состояния, характеризующие возникающие у персонала и пострадавших болезненные состояния (посттравматические стрессовые расстройства, социально-стрессовые расстройства, радиационная фобия, боевое утомление, «вьетнамский», «афганский». «чеченский» синдромы, предболезненные невротические проявления, реакции на острый стресс, расстройства адаптации, стресс боевой обстановки и ряд других)[2].

    Таблица

    Типы травматических ситуаций (по Н.В.Тарабриной)

    Тип I

    Тип II

    Краткосрочное, неожиданное травматическое событие

    Постоянное и повторяющееся воздействие травматического стрессора — серийная травматизация или пролонгированное травматическое событие

    Примеры: сексуальное насилие, естественные катастрофы, ДТП, снайперская стрельба.

    Примеры: повторяющееся физическое или сексуальное насилие, боевые действия.

    Единичное воздействие, несущее угрозу и требующее превосходящих возможности индивида механизмов совладания.

    Вариативность, множественность, пролонгированность, повторяемость травматического события или ситуации, предсказуемость.

    Изолированное, довольно редкое травматическое переживание.

    Неожиданное, внезапное событие.

    Наиболее вероятно, ситуация создается по умыслу.

    Событие оставляет неизгладимый след в психике индивида (индивид часто видит сны, в которых присутствуют те или иные аспекты события), следы в памяти носят более яркий и конкретный характер, чем воспоминания о событиях, относящихся к типу 2.

    Сначала переживается как травма типа 1, но по мере того как травматическое событие повторяется, жертва переживает страх повторения травмы. Чувство беспомощности в предотвращении травмы.

    С большой степенью вероятности приводят к возникновению типичных симптомов ПТСР: навязчивой мыслительной деятельности, связанной с этим событием, симптомам избегания и высокой физиологической реактивности.

    Для воспоминаний о такого рода событии характерна их неясность и неоднородность в силу диссоциативного процесса; со временем диссоциация может стать одним из основных способов совладания с травматической ситуацией. Результатом воздействия травмы типа 2 может стать изменение “Я”- концепции и образа мира индивида, что может сопровождаться чувствами вины, стыда и снижением самооценки

    С большой степенью вероятности проявляется классическое повторное переживание травматического опыта.

    Высокая вероятность возникновения долгосрочных проблем личностного и интерперсонального характера, что проявляется в отстраненности от других, в сужении и нарушении лабильности и модуляции аффекта. Диссоциация, отрицание, намбинг, отстраненность, злоупотребление алкоголем и другими психоактивными веществами может иметь место в качестве попытки защиты от непереносимых переживаний.

    Быстрое восстановление нормального функционирования редко и маловероятно.

    Приводит к тому, что иногда обозначают как комплексный ПТСР, или расстройство, обусловленное воздействием экстремального стрессора.

     

    Ю.А.Александровский (1998) разделил психогенные расстройства, возникающие в результате действия факторов ЧС, на 4 группы

    непатологические (физиологические) реакции с преобладанием эмоциональной напряженности, психомоторных, психовегетативных, гипотимических проявлений и с сохранением критической оценки происходящего и способности к целенаправленной деятельности;

    психогенные патологические реакции - остро возникшие астенический, депрессивный, истерический и другие синдромы, снижение критической оценки происходящего и возможностей целенаправленной деятельности;

    психогенные невротические состояния - неврастения (невроз истощения, астенический невроз), истерический невроз, невроз навязчивых состояний, депрессивный невроз, в ряде случаев с утратой критического понимания происходящего и возможностей целенаправленной деятельности;

    реактивные психозы – острые (острые аффективно-шоковые реакции, сумеречные состояния сознания с двигательным возбуждением или двигательной заторможенностью) и затяжные (депрессивные, параноидные, псевдодементные синдромы, истерические и другие психозы).

    В одних случаях преобладает ответственность психотерапевта, в других – психиатра.

    В.Н.Краснов (2005) считает, что диапазон реакций и расстройств, связанных с катастрофами и чрезвычайными ситуациями, весьма вариабелен и для него характерны:

    – изменчивые сочетания защитно-приспособительных (адаптивных) и дезадаптивных форм ситуационного реагирования;

    – сочетание и взаимопотенцирование вегетативно-соматических и психических компонентов ситуационного реагирования;

    – сочетание индивидуальных и групповых (популяционных) форм реагирования;

    – разрешение (компенсация) нарушений либо усложнение расстройств от астенических и психовегетативных к аффективным (тревожным, депрессивным);

    – при сохраняющейся неблагоприятной ситуации - тенденция формирования личностных изменений (расстройств) по типу враждебности, изоляции и др. (что близко к формированию посттравматического стрессового расстройства);

    – при дополнительных неблагоприятных экзогенных факторах - появление и углубление когнитивных нарушений вплоть до формирования психоорганического синдрома;

    – сенсибилизация к последующим чрезвычайным ситуациям или даже к событиям и объектам, их символизирующим.

    Е.Г.Удачина (2007) выявила, что при доминировании правого полушария[3] возрастает риск развития посттравматического стрессового расстройства, выраженность признаков психической дезадаптации, низкая эффективность защитных механизмов, из которых преобладает регресс.

    Особое внимание обращается на известный из практики факт многочисленных ошибок в принятии решений, характерных в ЧС как для пострадавших, так и для персонала спасательных и медицинских служб, в том числе их руководителей и работников штабов.

    В катастрофах и масштабных чрезвычайных ситуациях высока частота функциональных когнитивных нарушений (элементы дезориентировки в ситуации, общее снижение поведенческой адаптации, проявления профессиональной несостоятельности и др.). Эти нарушения не достигают степени псевдодеменции (по типу синдрома Ганзера и т.п.), однако в ряде случаев такое расстройств поведения требует временного отстранения как пострадавших, так и ряда спасателей (и их руководителей) от активной деятельности, что нами и делалось в явной или скрытой форме в ходе мероприятий по ликвидации последствий ЧС «на Дубровке», в Каспийске и в других местах (в виде директивных медицинских рекомендаций соблюдать гигиенический режим сна и отдыха, приема пищи, психолого-психотерапевтические рекомендации по работе штабов, персонала медучреждений, телевизионные обращения к населению и др.).

    Личностные расстройства и расстройства психического здоровья и пострадавших при чрезвычайных ситуациях, террористических актах, авариях и др. в значительной степени зависят от продолжительности и характера ЧС.

    Так  установлено, что жертвы террористических актов имеют более высокий уровень ПТСР (37,2%), чем жертвы автоаварий (18,7%). Спустя 4 месяца после происшествия симптомы стрессового расстройства, тревога и депрессия у них сохранялись на том же уровне, тогда как у пострадавших автомобилистов отмечалась позитивная динамика (В.П.Коханов и В.Н.Краснов, 2008).

    Во-первых, вследствие множества психотравмирующих факторов расстройства «одновременно» возникают у большого числа людей. Во-вторых, их клиническая картина не носит строго индивидуального, как обычно, характера, а сводится к достаточно типичным проявлениям. Третья особенность в том, что пострадавший вынужден продолжать активную борьбу с последствиями стихийного бедствия (катастрофы), чтобы выжить самому и защитить близких. В дальнейшем возрастает роль собственно медицинской, социально-психологической помощи и организационных факторов. Социальные программы в решении вопросов восстановления психического здоровья у пострадавших имеют первостепенное значение.

    Кроме того, если при ДТП для пострадавшего психологически все, в общем, ясно и понятно, то при ЧС человека одолевает целый «букет», комплекс причин, объяснений, личностей, чувство вины, горя и т.д. - справиться с ними труднее…

    Замечательный ученый Ю.А.Александровский (2005) считает, что первый – острый период ЧС – характеризуется внезапно возникшей угрозой собственной жизни и гибели близких и длится от начала воздействия до организации спасательных работ (минуты, часы). Ведущий знак здесь страх различной интенсивности с психогениями психотического и непсихотического уровня.

    При этом 12-25% людей сейчас сохраняют самообладание, правильно оценивают обстановку, четко и решительно действуют в соответствии с ситуацией. Примерно 50—75% оказываются ошеломленными и малоактивными. У неподготовленных лиц страх сопровождается измененным состоянием сознания. Наиболее часто имеет место оглушенность,  неполное осмысление происходящего, затруднение восприятия окружающего, нечеткое выполнение необходимых жизненных действий.

    При простой реакции страха активность умеренно повышена: движения становятся четкими, экономными, увеличивается мышечная сила, речь ускоряется, с запинками, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, идеаторные процессы. Воспоминание о происходившем нечеткое, однако, в полном объеме запоминаются собственные действия и переживания. Изменяется переживание времени: течение его замедляется, длительность жизнеопасного периода представляется увеличенной. Люди предпринимают в целом правильные действия по самоспасению.

    При гипердинамическом варианте сложных реакций страха человек бесцельно и беспорядочно мечется, делает множество нецелесообразных движений. Нередко паническое бегство. При гиподинамическом варианте пострадавший как бы застывает на месте, принимает эмбриональную позу, при оказании помощи либо пассивно подчиняется, либо отвергает ее. Речь отрывочна, ограничивается восклицаниями, иногда - афония. Восприятие пространства: искажаются расстояния между предметами, их размеры и форма. Иногда окружающее представляется нереальным, причем это ощущение затягивается на несколько часов после завершения жизнеопасной ситуации. Длительными могут быть и кинетические иллюзии (например, ощущения качающейся земли после землетрясения). Воспоминания о событии и своем поведении в этот период недифференцированы, суммарны.

    При простой и сложной реакциях страха сознание сужено, хотя пострадавшие во многих случаях сохраняют доступность внешним воздействиям, избирательность поведения, возможность самостоятельно находить выход из затруднительного положения.

    Из реактивных психозов в ситуации массовых катастроф чаще развиваются аффективно-шоковые реакции и истерические психозы.

    Аффективно-шоковые реакции непродолжительны, длятся от 15—20 мин. до нескольких часов или суток. При гипокинетическом варианте имеются явления эмоционально-двигательной заторможенности, общего оцепенения, иногда до полной обездвиженности и мутизма (аффектогенный ступор). При гиперкинетическом варианте - острое психомоторное возбуждение («двигательная буря», фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны; мимика отражает устрашающие переживания. Иногда имеется острая речевая спутанность (бессвязный речевой поток).

    При истерических расстройствах преобладают яркие, образные представления, больные крайне внушаемы и самовнушаемы. В поведении больных находит отражение конкретная психотравмирующая ситуация, демонстративность поведения с плачем, нелепым хохотом истериформными припадками.

    Особое место в этот период занимают психические расстройства у получивших травмы и ранения. В таких случаях требуется квалифицированный дифференциально-диагностический анализ, направленный на выявление причинно-следственной связи психических нарушений как непосредственно с психогениями, так и с полученными повреждениями (черепно-мозговая травма, интоксикация вследствие ожога и др.).

    Во втором периоде, протекающем при развертывании спасательных работ, образно говоря, начинается «нормальная жизнь в экстремальных условиях». В это время в формировании состояний дезадаптации и психических расстройств значительно большее значение имеют особенности личности пострадавших, а также осознание ими не только продолжающейся в ряде случаев жизнеопасной ситуации, но и новых стрессовых воздействий, таких как утрата родных, разобщение семей, потеря дома, имущества. Важным элементом пролонгированного стресса в этот период является ожидание повторных воздействий, несовпадение ожиданий с результатами спасательных работ, необходимость идентификации погибших родственников. Психоэмоциональное напряжение, характерное для начала второго периода, сменяется к его концу, как правило, повышенной утомляемостью и «демобилизацией» с астенодепрессивными проявлениями.

    По завершении острого периода у некоторых пострадавших наблюдаются кратковременное облегчение, повышение настроения, многоречивость с многократным повторением рассказа о своих переживаниях, отношений к случившемуся, бравада, дискредитация опасности. Эйфория длится от нескольких минут до нескольких часов. Как правило, она сменяется вялостью, безразличием, идеаторной заторможенностью, затруднением в осмыслении задаваемых вопросов, сложностями выполнения даже простых заданий. Случаются эпизоды психоэмоционального напряжения с преобладанием тревоги. Иногда пострадавшие производят впечатление отрешенных, погруженных в себя, они часто и глубоко вздыхают, отмечается брадифазия.

    Другим вариантом тревожного состояния в этот период может быть тревога с активностью (двигательное беспокойство, суетливость, нетерпеливость, многоречивость, стремление к обилию контактов с окружающими). Движения несколько демонстративны, утрированы. Эти эпизоды быстро сменяются вялостью, апатией.

    На этом этапе происходят мысленная переработка случившегося, осознание утрат, человек пытается адаптироваться к новым условиям жизни.

    В третьем периоде, начинающемся для пострадавших после их эвакуации в безопасные районы, у многих происходит сложная эмоциональная и когнитивная переработка ситуации, оценка собственных переживаний и ощущений, своеобразная «калькуляция» утрат. При этом приобретают актуальность также психогенно-травмирующие факторы, связанные с изменением жизненного стереотипа, проживанием в разрушенном районе или месте эвакуации. Становясь хроническими, эти факторы способствуют формированию относительно стойких психогенных расстройств. Наряду с сохраняющимися неспецифическими невротическими реакциями и состояниями в этот период начинают преобладать затянувшиеся и развивающиеся патохарактерологические изменения, посттравматические и социально-стрессовые расстройства. Соматогенные психические нарушения при этом могут носить разнообразный «подострый» характер. В этих случаях наблюдается как «соматизация» многих невротических расстройств, так и, в известной мере, противоположные этому процессу «невротизация» и «психопатизация», связанные с осознанием имеющихся травматических повреждений и соматических заболеваний, а также с реальными трудностями жизни пострадавших.

    Невротические расстройства по миновании непосредственной угрозы жизни (в третий период развития ситуации) более разнообразны.

    Они нередко являются проявлениями зародившегося ПТСР. Нарушения могут быть разделены на начальные и развернутые проявления психической дезадаптации (невротические, психопатические и психосоматические). Первым свойственны нестабильность и парциальность расстройств, ограниченных 1—2 симптомами непсихотического регистра, связь проявлений с конкретными внешними воздействиями, уменьшение и исчезновение отдельных расстройств после отдыха, переключения внимания или деятельности.

    При активном расспросе больные жалуются на повышенную усталость, мышечную слабость, дневную сонливость, расстройства ночного сна, диспепсические явления, транзиторные дизритмические и дистонические расстройства, усиление потливости, тремор конечностей. Часто - повышенная ранимость, обидчивость, астенические расстройства. При развитии на их фоне выраженных и относительно стабильных аффективных реакций собственно астения как бы оттесняется на второй план. Возникают смутное беспокойство, тревожное напряжение, предчувствие, ожидание какого-то несчастья. Пострадавшие прислушиваются к сигналам опасности, за которые могут быть приняты сотрясение почвы от движущихся механизмов, неожиданный шум или, наоборот, тишина. Все это вызывает тревогу, сопровождающуюся напряжением мышц, дрожью в руках, ногах, что способствует формированию фобических расстройств. Содержание фобических переживаний достаточно конкретно и отражает, как правило, перенесенную ситуацию. Наряду с фобиями часто отмечаются неуверенность, затруднения в принятии даже простых решений, сомнения в правильности собственных действий. Часто больные склонны к постоянному обсуждению ситуации, воспоминаниям о прошлой жизни, ее идеализации.

    Часто наблюдаются депрессивные нарушения. У пострадавшего появляется своеобразное осознание «своей виновности» перед погибшими, возникают отвращение к жизни, сожаление, что он не разделил судьбу погибших родственников. Феноменология депрессивных состояний дополняется астеническими проявлениями, а в ряде наблюдений — апатией, безразличием, развитием тоскливого аффекта.

    Нередко на передний план выступает соматический дискомфорт (соматические «маски»): диффузная головная боль, усиливающаяся к вечеру, кардиалгии, нарушения сердечного ритма, анорексия. В целом депрессивные расстройства не достигают психотического уровня, у больных не бывает выраженной идеаторной заторможенности, они хотя и с трудом, но справляются с повседневными обязанностями.

    Наряду с указанными расстройствами у пострадавших часто наблюдается декомпенсация акцентуаций характера и отдельных психосоматических особенностей. Преобладают радикалы возбудимости и сензитивности. У лиц с такими состояниями по ничтожному поводу возникают бурные аффективные вспышки, объективно не соответствующие той или иной психогенной причине, нередки агрессивные действия. Эти эпизоды чаще всего кратковременны, демонстративны, театральны, быстро сменяются астенодепрессивным состоянием с вялостью, безразличием.

    Отмечают дисфорическую окраску настроения. Люди мрачны, угрюмы, постоянно недовольны. Они оспаривают распоряжения, отказываются выполнять задания, ссорятся с окружающими, бросают начатую работу. Нередки также случаи усиления паранойяльных акцентуаций.

    На всех этапах развития ситуации у пострадавших возможны нарушения сна. Чаще всего возникают трудности при засыпании, чему способствуют чувство эмоционального напряжения, беспокойство, гиперестезии. Ночной сон носит поверхностный характер, сопровождается кошмарными сновидениями, обычно короток. Нарушения вегетативной нервной системы проявляются в виде колебаний артериального давления, лабильности пульса, гипергидроза, озноба, головной боли, вестибулярных нарушений, желудочно-кишечных расстройств. В ряде случаев эти состояния приобретают пароксизмальный характер. Нередко обостряются соматические заболевания и появляются стойкие психосоматические нарушения (чаще у лиц пожилого возраста, а также при органических заболеваниях центральной нервной системы).

    В указанных вариантах расстройств уже можно отметить начальную симптоматику формируемого в дальнейшем ПТСР, в частности, описанных В.М.Волошиным типов ПТСР — тревожного, дисфорического, апатического и др.

    В целом наблюдаемые при жизнеопасных ситуациях психогенные расстройства можно объединить в 4 группы – непатологические (физиологические) реакции, патологические реакции, невротические состояния и реактивные психозы.

    Развитие и компенсация психогенных расстройств при чрезвычайных ситуациях зависят от трех групп факторов: особенность ситуации, индивидуальное реагирование на происходящее, социальные и организационные мероприятия.

    С течением времени теряет непосредственное значение характер чрезвычайной ситуации и индивидуальные особенности пострадавших и, напротив, возрастает роль социально-психологической помощи и организационных факторов. Социальные программы в решении вопросов охраны и восстановления психического здоровья у пострадавших после чрезвычайных ситуаций имеют первостепенное значение (Ю.А.Александровский (1998, 2005[4]).

    [1]  -(лат. intactus - нетронутый) - неповреждённый, не вовлечённый в к.-л. физиологический или патологический процесс.

    [2] - появятся (?) славянский, кременчугский и т.д. синдромы…

    [3]  - см. левшество как один из признаков правополушарности. Мы в работах 1991-97 годов  со спортсменами – туристами (для туристских групп характерна высокая степень самоуправляемости  группы в высокогорных походах на Памире) показали высокую интровертированную тревожность левшей.

    [4] с сокращениями

    💡 А также по теме: