• Реакции горя, стрессы обыденной жизни (Часть 2)

    Неосложненная реакция горя чаще характеризуется депрессивными переживаниями, нередко с анорексией, бессонницей, снижением веса, чувством вины. По проявлениям и длительности обычно она соответствует принятым культурным нормам и обычаям, может возникнуть остро или быть отсроченной.

    В затяжных реакциях горя А.Г.Амбрумова (1983) и Г.В.Старшенбаум (1994)[1] выделили 8 этапов.

    Такие затяжные депрессивные реакции развиваются в 6-20% от общего числа реакций горя, длительность таких реакций свыше 1 года. Некоторые ученые считают, что патологическая реакция горя имеет отличие от ПТСР, большой депрессии и расстройств адаптации и без адекватного лечения могут длиться годами. Нередко реакция горя переходит в выраженное и затяжное депрессивное расстройство. Для них характерны «пародоксальная интенсивность» депрессивных проявлений, стойкое сознание неспособности испытывать положительные эмоции со вспышками гнева, тревоги, появлением склонности к употреблению психоактивных веществ.

    Таблица

     

    Этапы затяжных реакций горя

     

    Этап, длительность

    Содержание страданий

    Характер помощи

    I

    Минуты-часы

    Паника, гнев, отчаяние, ослабление волевого контроля, аффективная дезорганизация.

    Сочувствие и помощь близких.

    II

    2-3 дня

    Повышенная активность, склонность активно обсуждать умершего и его дела. Колебания аффекта от гипотимии с тревогой до эйфории. Возможны неадекватные действия, периоды эмоционального притупления.

    Сочувствие и помощь близких. Внимательное слушание и участие в обсуждении.

    III

    Первая неделя

    Напряжение, тревога, скованность, гипомимия, возможны спазмы в горле, судорожные вдохи, суетливая активность. Раздражительность при попытках отвлечь их от печальных мыслей.

    Проработка аффекта горя. Возможно назначение снотворных и транквилизиторов.

    IV

    Вторая неделя после утраты

    Дистимия, потеря перспектив и смысла жизни. Умерший воспринимается как живущий, с ним беседуют, советуются. Иллюзии ложного узнавания. При тревожном варианте - тревога, напряжение, озабоченность и преувеличение возникших проблем, обнаруживают у себя признаки болезни умершего. При оппозиционном варианте - раздражительны, обидчивы, враждебны к врачам и родственникам.

    Возможно назначение снотворных, антидепрессантов и транквилизаторов. Кризисная психотерапия (установление доверительных отношений, проявление заботы и тепла, оживление надежды, временное перепоручение забот и ответственности на близких, структурирование деятельности и решение неотложных задач - уход за детьми, решение вопросов о временной нетрудоспособности пациента и т.п., удаление из стрессогенного окружения и др.).

    V

    3-6 недели

    Отчаяние. Душевные муки, жалобы на бессонницу, тревогу и страх, одиночество, беспомощность, потерю смысла и перспективы жизни, идеи самообвинения, собственной малоценности. Раздражительность, отказ от общения с близкими и их критика. Часты соматоформные жалобы. Склонны причинять себе боль, наносить самоповреждения.

    Медикаменты, интенсивная опека. Оказание помощи в переживании, выражении и переработке аффекта горя, решение проблемы изменений в жизни пациента.

    VI

    Демобилизация. Преобладают соматоформные нарушения, депрессия. Малообщительны, сосредоточены на внутренних переживаниях, ими владеет чувство безнадежности, ненужности, одиночества, избегают контактов с окружающими, формально беседуют с медицинским персоналом, отказываются от помощи/

    Кризисная психотерапия в группах.

    VII Продолжается несколько недель

    Разрешение.

    При необходимости - антидепрессанты. Решение проблем изменений (семейного положения, ролевых изменений на работе и в семье, межличностных проблем и т.п.), межличностных проблем. Целесообразен тренинг релаксации и выработка тактики адаптации к изменившимся условиям бытия.

    VIII

    в течение года

    Рецидивы с приступами горя и отчаяния, с депрессивными расстройствами, возможно с суицидальными попытками. Возникают по поводу значимых дат, нестандартных ситуаций (успех или неудача), когда возникает потребность разделить радость или горе с близким человеком.

    Поддерживающая психотерапия в посткризисных группах, работающих по принципу клуба для лиц, переживших кризисную ситуацию. Семейная психотерапия с участием членов семьи и близких людей.

     

    Патологические реакции горя имеют черты типичной тоскливой депрессии, мало зависящей от влияния внешних факторов, настойчивые сверхценные переживания вины, связанные с потерей, отрешенность и отгороженность от окружающего, ранние утренние пробуждения. Патологическое горе может характеризоваться выраженными навязчивыми воспоминаниями и представлениями, избеганием всего, что напоминает об умершем, кошмарными сновидениями и вегетативно-соматическими реакциями, либо доминированием отрицания утраты и конверсионных расстройств.

    Отнесенность выраженной реакции горя к тому или иному аффективному диапазону - тревожному, тоскливому или апатическому - взаимосвязана с характером личностной аффективности (Д.Ю.Вельтищев, Г.С.Банников, А.Ю.Цветков, 2005). Патологическая реакция горя имеет (Д.Ю.Вельтищев, 2006) двойственную природу как депрессивное состояние (с преобладанием меланхолического или эндогеноморфного синдромов) и как стрессовое расстройство с его симптомами (повторяющиеся чувства, мысли, представления, флэшбэки, сновидения, гипнагогические иллюзии с содержанием психотравмы, тревога, напряженность, гиперестезии) и защитами (избегание внешних стимулов, напоминающих обстоятельства психотравмы)

    М.В.Никишова (2001) исследовала 115 человек - 17 мужчин и 98 женщин в возрасте от 19 до 65 лет; средний возраст 44,2 + 3,5 лет, госпитализированных (94 пациента) или наблюдавшихся амбулаторно (21 пациент), у которых катастрофические стрессогенные события стали причиной затяжной (29 + 4,1 месяца) психогенной депрессии («атипичная реакция горя», «неразрешенная утрата», «хроническое горе», «патологический траур», «чрезмерная реакция горя», «осложненная утрата», «затяжная реакция тяжелой утраты») в ответ на смерть объекта привязанности. Длительность катамнеза составила от 2-х до 4-х лет.

    Из исследования были исключены больные с признаками текущего шизофренического процесса или аффективного заболевания, имевшие место до начала психогении; признаки психогенно провоцированной манифестации этих заболеваний; с сопутствующими органическими заболеваниями ЦНС, с тяжелыми инвалидизирующими соматическими заболеваниями, со злоупотреблением психоактивными веществами.

    Таблица

    Затяжные реакции горя

     

    Критерии

    Признаки

    Причинный фактор

    Развитие психогении в ответ на необратимую утрату (смерть объекта привязанности).

    Клиническая картина

    - признаки депрессии (чувство тоски, инсомния, утрата аппетита, похудание);

    - чувство вины по поводу не предпринятых своевременно действий, которые могли бы предотвратить утрату;

    - мысли о предпочтительности собственной смерти вместо гибели объекта привязанности или желание умереть в надежде на воссоединение с ним;

    - болезненная поглощенность бессмысленностью собственного существования без объекта утраты;

    - объективно выявляемое психомоторное торможение;

    - длительное и объективно выявляемое снижение социального функционирования;

    - транзиторные обманы восприятия в виде образа объекта утраты, его голоса и пр.

    Длительность психогении

    Превышает временной диапазон «нормального» траура (более 12 месяцев).

    Возраст больных

    От 18 до 65 лет.

     

    Затяжные депрессивные реакции тяжелой утраты развивались в 4-е этапа: аффективно-шоковый дебют, становление развернутой психогении в форме реактивной депрессии в остром периоде, стабилизация состояния с неполным обратным развитием позитивных психопатологических расстройств, патохарактерологические нарушения в процессе отдаленной динамики психогении.

    Автор выделила три типа реакций: меланхолическую, истерическую и тревожную депрессии.

    При меланхолической депрессии (30,4% наблюдений) аффективная составляющая преобладала уже на начальном этапе, у каждого пятого пациента – в виде транзиторной психогенной мании с взбудораженностью, многоречивостью, гипопараноичностью (стремление наказать реальных или воображаемых виновников несчастья). Чувство особого подъема с активной деятельностью, имеющей адекватную ситуации направленность, чередовалось с тоской, тревогой, страхом, сознанием безысходности, невосполнимости потери («эйфория на фоне депрессии»). При этом парадоксальность аффекта в начале психогении становилась предвестником ее хронического течения в дальнейшем.

    Становление депрессии сопровождали мучительная тоска вплоть до раптоидного исступления, отчаяние, соматовегетативный симптомокомплекс с выраженными расстройствами сна и аппетита, феномен «вины оставшегося в живых», суицидальные тенденции.

    Стойкость комплекса вины нередко препятствовала установлению новых близких отношений из-за опасения «предать» умершего. В тяжелых случаях присоединялись флешбеки, которые и определяли содержание психической жизни, сфокусированной на событиях экстремального стресса. Больные вели затворнический образ жизни, уклонялись от общения, сочувственных расспросов, отключали телефон, меняли место жительства («депрессивная самоизоляция»).

    Среди истерических проявлений, отражающих нереалистичность реконструкции трагического события, доминировали иллюзии ложного узнавания, минимального сходства случайного прохожего с умершим бывало достаточно, чтобы «оживить» его для больных, которые, убедившись в своей ошибке, заново переживали боль утраты.

    Тревога при такой депрессии имела чаще соматическое выражение (сердцебиения, головные боли, одышка, повышенное потоотделение, гастроинтестинальные и др. проявления вегетативной дисфункции).

    В преморбиде этим пациентам часто была свойственна акцентуация Я в виде подчинения всех личностных ценностей и эмоций объекту привязанности.

    Позднее формировалась депрессивная личность. Отчаяние сменялось постоянным унынием, отгороженностью от живущего собственной жизнью мира, непониманием его забот и радостей.

    Поступки теряли активность и совершались лишь из необходимости. Суицидальные мысли сменялись идеями бессмысленности существования, сверхценным культом скорби в одиночестве, культом умершего как символа высших человеческих добродетелей и талантов (ритуалы прижизненного порядка в его комнате, разглядывания альбомов с фотографиями, заботы о безупречном состоянии цветника на могиле и др.) со стертыми экзецербациями в виде «годовщинных депрессий».

     

    [1] по: Юрьева Л.Н., 1999.

    💡 А также по теме: