• Рентгенохирург Илья Губенко — об операциях без швов, облучении и «ершиках для сосудов»

    picture.jpg

    Возраст: 29 лет.

    Образование: учился в Московском государственном медико-стоматологическом университете, рентгенолог, хирург и рентгенэндоваскулярный хирург.

    Работа: рентгенохирург в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И.Кулакова, городских клинических больницах №64 и №81.


    О рентгенохирургии

    Рентгенохирург — это специалист, который оперирует внутрисосудисто. Его инструменты — рентгеновский аппарат, катетеры и контрастное вещество. Чтобы посмотреть на кровеносный сосуд, не разрезая человека и не залезая к нему внутрь, мы вводим в кровоток контрастное вещество, которое видно в рентгеновском излучении. Хирургический аспект же в том, что мы вторгаемся в сосуды через небольшие проколы. Для нас нет проблем добраться до любого органа по сосудам. Вот и придумали для нас такое название — рентгенохирурги. Полное название специальности — «рентгеноэндоваскулярная диагностика и лечение». В России она утверждена всего два года назад, хотя существует уже лет 30 или 40 во всем мире.

    Оперируем мы в специальной операционной, которая напоминает Центр управления полетами: рентгенохирург и медсестра находятся в операционной у ангиографа (так называется наш низкодозовый аппарат), одетые в рентгенозащитную одежду. Она, кстати, тяжелая, только свинцовый фартук весит 20 кг. За стеклом — в пультовой — за состоянием пациента и ходом операции на мониторах наблюдают анестезиолог с анестезистом, рентгенолаборант и хирурги-ассистенты.

    Существуют исследования, которые утверждают, что врачи-рентгенологи — самые долгоживущие, а хирурги, напротив, умирают раньше других врачей всех от хронического стресса. Посмотрим, как будет с нами.


    О выборе специальности

    Я не помню, когда точно принял решение, что буду врачом. Мне лет шесть, наверное, было. Но точно сразу знал, что буду хирургом. Я выбрал для себя медицинскую школу, через которую, говорилось, будет проще поступать в институт, и, сэкономив определенную сумму на школьных завтраках, оплатил себе экзамены в спецкласс и поступил в 1997 году. Родители поддерживали мое решение, особенно то, что оно было самостоятельным.

    На первом курсе института я узнал, что, оказывается, люди на старших курсах ходят дежурить в больницы. Я подумал: «Чего тянуть? Люди ходят, выбирают, а я же знаю, что хочу быть хирургом». Я пошел в ближайшую к своему дому больницу №50, сказал, что студент, хочу быть хирургом, и спросил, что мне для этого делать. Мне сказали переодеваться и дежурить. Я стал оставаться на дежурства профессора-хирурга Наны Николаевны Хачатрян, и через какое-то время мне позволили ассистировать на операциях и даже выполнять небольшие этапы самостоятельно, под контролем хирургов. Так на втором курсе я вырезал свой первый аппендицит. Мне было 17 лет. К четвертому курсу я освоил большую часть из того, что позволено делать ординатору в хирургической операционной.

    Что касается страха крови и других подобных вещей — через это проходят все. Первый раз мы пришли в «анатомичку»: «А-а-а! Труп!» Даже подойти к нему боялись. На третий день занятий все спокойно сидели с бутербродами и изучали анатомию. Я, уже будучи матерым студентом, падал в обморок на патанатомии при виде вскрытия. Один раз мне было нехорошо во время тяжелой операции. 

    Я научился тому, что дают в ординатуре, до своей ординатуры, и мне очень нужно было развитие. Хотелось заниматься высокотехнологичной медициной. Прогуливаясь как-то раз в обеденный перерыв по 81-й больнице, куда меня направили изучать разные хирургические методы (сосудистую и гнойную хирургию), я увидел рентгенохирургическое отделение. Зайдя туда, понял: мое место здесь. В итоге в ординатуру я попал именно туда, в команду только что образованного рентгенохирургического отделения под руководством Сергея Петровича Семитко — это огромный специалист и талантливый организатор здравоохранения, который обучил меня всему, что я теперь умею. Я продолжаю работать с ним в 81-й городской больнице, где дежурю два раза в неделю. Рентгенохирургом я работаю пять лет.


    О зарубежном опыте

    В основном я учился на практике в 81-й больнице, на каждодневном огромном потоке больных. Но и на стажировки по одной-две недели ездил — в Польшу, Израиль и Германию. Мы приходили там в операционную, и врачи рассказывали, как и что они делают, давали возможность участвовать в операциях. Многие организационные моменты были переняты — вплоть до вешалки для катетеров и использования специальных устройств гемостаза (остановки кровотечения после удаления катетера из организма в конце операции). Или, например, как научить сестру быстро помогать. Сестре нужно определенным образом разложить инструменты на столе, чтобы их было удобно вытаскивать, потому что это достаточно длинные инструменты (до трех метров), и каждый раз их необходимо раскручивать и вновь скручивать. Существуют специальные приемы для этого, специальные лотки, чтобы было удобно приводить инструменты в действие. Это все такие мелкие бытовые вещи, но они ускоряют процесс, а при операциях на сердце важна каждая мелочь.

    Наша операционная внутри ничем не отличается от тех, что на Западе. На самом деле невозможно сделать по-другому — это просто не будет работать. Некоторые вещи для рентгенохирургии были придуманы специалистами в Советском Союзе, которые потом уехали за границу. В Израиле, к примеру, на заводе по производству баллонов и стентов, который обеспечивает значительную долю мирового рынка, работает 90% выходцев из СССР, уехавших из своих НИИ со своими разработками в начале 1990-х. Все, что мы закупаем, — стенты, баллоны, катетеры — все в основном западного производства.

    picture2.jpg

    О графике работы

    Я дежурю в 64-й и 81-й городских больницах два-три раза в неделю. А еще каждый день веду прием в Центре акушерства и гинекологии, здесь мы оперируем миому матки. Бывает, я прихожу в понедельник на работу в центр, вечером еду в больницу дежурить, потом возвращаюсь в центр, потом еду снова дежурить и домой возвращаюсь только в среду вечером. Все зависит от графика, который меняется каждый месяц: бывает, что выходные свободны, а бывает — нет. Но это был мой выбор. Болезни не выбирают праздники и выходные, поэтому работаем, когда требуется, и спасаем жизни, когда надо.

    В этот Новый год я тоже дежурил. Буквально в половину двенадцатого мы закончили одну из операций.


    Об инфарктах и их профилактике

    Большая часть людей на земле погибает от сердечно-сосудистых заболеваний — инфаркта и инсульта. В 81-й и 64-й городских больницах я дежурю по острому коронарному синдрому, то есть по сердечной патологии.

    Я прихожу на дежурство, и если поступает больной с инфарктом или нестабильной стенокардией и у него есть показания к экстренной ангиографии сосудов сердца (коронораграфии), мы выполняем вмешательство: подводим катетер к устью артерии, впрыскиваем контрастное вещество и под рентгеном смотрим, как оно идет по сосуду и где у сосуда есть сужение.

    Если ситуация острая, например инфаркт, то в сосуде, скорее всего, будет тромб, который мы удаляем в первую очередь. Потом мы заводим баллон в сосуд, раздуваем его и ставим стент (это металлическая сетка с памятью формы, которая изнутри поддерживает структуру сосуда). Таким образом мы восстанавливаем кровоток в артерии и спасаем жизнь человеку. Стенты биоинертны, их делают из соединений платины и хрома или кобальта и хрома, через некоторое время они врастают в стенку сосуда.

    Все операции на сердце проводятся под местной анестезией. Мы не даем наркоз, если этого не требует тяжесть состояния. Чаще всего приезжают больные с инфарктом, и мы с ними поддерживаем контакт во время операции: если необходимо, задаем им вопросы. Бывают пациенты, которые не очень адекватны или, к примеру, не могут долго лежать на спине, ворочаются. Мы и таким операции делаем. Мы с больными не капризничаем. Вообще, в Москве два десятка больниц, где оказывают такую высокотехнологичную медицинскую помощь. Она дорогая — зато много спасенных жизней. Я не знаю, за какие деньги стент покупает больница, но в среднем он стоит 2–3 тысячи долларов. Баллон стоит порядка тысячи долларов. Операции оплачиваются государством, а экстренные операции в городских больницах делаются по ОМС. Больницы, где я работаю, — самые обычные, это не суперцентры, куда можно попасть за деньги или только по квоте. Хотя сейчас появились и платные услуги: плановую операцию мы можем сделать платно через договорной отдел. Чаще всего человек просто звонит в скорую помощь, говорит, что у него сердце болит, его привозят к нам, и мы его лечим.

    Стентами и баллонной ангиопластикой мы лечим только последствия болезни, которые могут привести к фатальному исходу. Но надо помнить, что сама болезнь — атеросклероз — никуда не уходит.

    Атеросклероз вызван нарушением метаболизма, и у него достаточно сложный патогенез, до конца не изученный. При повреждении внутренней стенки сосудов и при повышенном уровне или даже нормальном уровне холестерина холестерин откладывается в сосуде в виде кристаллов. Эти кристаллы атакуются иммунными клетками, начинается воспаление — в результате образуется атеросклеротическая бляшка. Так как расти ей особо некуда, она постепенно закрывает просвет сосуда. Как только образуется тромб, можно сразу вызвать скорую, потому что сосуд в сердце перекрыт. Проявляется это чаще всего как боль давящего характера за грудиной («грудная жаба»), тяжесть в груди, нехватка воздуха.

    Чаще всего мы занимаемся острыми больными. Но в идеале больные должны обследоваться в поликлинике, где им поставят диагноз «ишемическая болезнь сердца» и направят на плановую коронарографию. Ишемия — это снижение кровоснабжения, несоответствие потребности ткани в кислороде его поступлению.

    После постановки диагноза больных автоматически должны направить на ангиографию, чтобы понять, что можно сделать. Если есть показания, мы назначим пациенту операцию. Если холестериновых бляшек в сосудах много, мы отправим больного к кардиохирургу, чтобы он сделал ему аортокоронарное шунтирование. Это когда к аорте и сосуду пришивается обходной сосуд для восстановления кровоснабжения сердечной мышцы. Коронарография — это золотой стандарт во всем мире уже много лет, и все больные с сердечно-сосудистыми заболеваниями должны быть обследованы ангиографически. К сожалению, в России пока еще не очень широкий охват больных. Но динамика событий вдохновляющая: наблюдается бурный рост количества новых рентгенооперационных в региональных сосудистых центрах.


    Об атеросклерозе и его причинах 

    Есть факторы, предрасполагающие к развитию атеросклероза. Это курение (наиболее опасный фактор), повышенный уровень холестерина, сахарный диабет, артериальная гипертензия, генетическая предрасположенность, неправильное питание, гиподинамия, эмоциональное перенапряжение.

    К примеру, одна сигарета способна повредить стенки сосудов во всем организме более чем на две недели. Поврежденные стенки сосуда имеют большую проницаемость, и холестерин попадает в стенки сосуда. Так что отказ от курения в несколько раз превосходит воздействие большинства антихолестеринемических препаратов. А вот связь между развитием атеросклероза и употреблением алкоголя небольшая. Алкоголь опасен другим: на фоне возлияний происходит обезвоживание организма, и тромбоз у больного атеросклерозом происходит быстрее. Часто приезжают люди с инфарктом миокарда и тромбозом артерии, праздновавшие накануне какое-то событие. У них вода пошла на обезвреживание яда-алкоголя, кровь сгустилась, и в месте, где сосуд сужен, образовался тромб.

    Существуют исследования, которые доказали, что у женщин есть определенная защита от атеросклероза (определенный гормональный фон), пока она не вошла в период менопаузы. В менопаузе атеросклероз развивается, может быть, даже быстрее, чем у мужчин.

    Инфаркт помолодел. Я недавно оперировал мужчину — 36 лет, с множественными поражениями коронарных артерий, в меру упитанного и курящего.


    О миоме матки

    В центре акушерства и гинекологии мы лечим сосудистыми методами миому матки. Это заболевание встречается довольно часто, по различным оценкам, оно возникает у каждой второй-четвертой женщины от 16 до 45 лет. Миома — это доброкачественная опухоль, которая развивается из мышц матки. Почему она возникает, точно не известно. Самые частые ее проявления — кровотечения и сдавление других органов. Если миома не проявляет симптомов и не растет слишком быстро, то, в принципе, ее можно и не трогать. Лечить миому можно хирургическими, а можно и внутрисосудистыми методами. Преимущество хирургического метода в том, что вырезается узел. Это делается и лапароскопически (без больших разрезов), и открыто, но это все-таки большая травма. Мы же используем метод эмболизации маточных артерий: делаем маленький прокол на бедре, без наркоза и других особых вмешательств, заводим катетер к маточной артерии, впрыскиваем контрастное вещество и смотрим, как кровоснабжается миома. Наша задача — закрыть это кровоснабжение. Для этого в сосуды вводятся специальные шарики, эмбосферы, которые перекрывают кровоток. В результате операции узел редуцируется и замещается соединительной тканью. В чем преимущество эмболизации? Во-первых, мы сохраняем женщине орган. Кроме того что уменьшается тот узел, который мы видим в момент эмболизации, перестают развиваться и те узлы, которые могут быть в зачаточном состоянии. Таким образом, при правильной технике вмешательства возможность рецидива незначительна. Осложнения сведены к минимуму и связаны только с пункцией артерии (гематома места пункции), они, как правило, редки (менее 1%). Решение о том, какой метод применять, всегда очень индивидуально и принимается консилиумом специалистов — гинекологов, рентгенохирургов и специалистов визуальной диагностики. Свой метод мы чаще всего применяем у женщин, которые уже выполнили свою репродуктивную функцию, и у женщин после 40 лет, если они не собираются беременеть, потому что эмболизация маточных артерий — это определенный риск невынашивания плода.


    О самолечении, БАД и шарлатанах

    Биологически активных добавок (БАД), которые рассасывают бляшки, «ершиков для сосудов», не бывает. Процесс атеросклероза необратим, мы можем только приостановить его развитие, и все, что мы можем сделать, — это убрать те факторы, которые доказано влияют на скорость развития болезни: курение, употребление в пищу холестерина, стресс. Есть группы препаратов — статины, которые снижают метаболизм холестерина в крови. Они принимаются только по назначению и под контролем врача.

    С самолечением я сталкиваюсь постоянно. Прооперированным больным с имплантированными стентами мы рекомендуем принимать определенные препараты — аспирин и дезагреганы для ухода за стентом, для разжижения крови. Стент — это металлическая конструкция, и пока она не врастет в стенку сосуда, а это происходит в течение полугода, есть опасность, что в этом месте образуется тромб. Бывают больные, которые думают: мы все таблетки будем пить, а вот этот один самый дорогой препарат — нет. В результате приезжают с тромбом в стенте. Часто больные, почувствовав себя лучше после операции, думают, что у них все хорошо, они здоровы и можно не принимать таблетки. Такое поведение бывает фатально, потому что второй инфаркт на фоне недавно перенесенного первого протекает гораздо тяжелее. Мы все им объясняем подробно: «Мы вас спасли, дорогой товарищ. Поставили вам стент. У вас инфаркт и атеросклероз, пожалуйста, соблюдайте определенный нами режим и пейте назначенные препараты». Но не все даже бросают курить.


    О физических нагрузках

    Во время любой физической активности уровень кровотока в капиллярах увеличивается в сотни раз, происходит тренировка всех сосудов и глубокое насыщение всех тканей организма кислородом. Правда, одного спорта, к сожалению, маловато. Мы оперировали бывших спортсменов с тяжелыми повреждениями коронарных артерий. И 80-летних дедушек, которые бегают на лыжах по 10 км каждую неделю и все равно имеют у себя значительные атеросклеротические отложения в ужасном состоянии. Четкой связи нет. Но для общего самочувствия физкультура — это хорошо.

    Сам занимаюсь лыжами — беговыми и горными, альпинизмом и парусным спортом.


    О личном примере

    Я не употребляю алкоголь больше полутора лет, хотя и раньше никогда не увлекался. В какой-то момент я просто понял, что он мне не нужен, чтобы быть веселым. Дело в том, что вся наша работа ведется практически на микроскопическом уровне, требуется большая четкость в движениях. Сосуды сердца имеют миллиметровое строение (1–3,5 мм), наши инструменты имеют толщину от 0,14 мм — это практически микроскопическая хирургия. Мы не имеем никакой возможности применять психоактивные вещества. Я даже физическими видами спорта стараюсь заниматься так, чтобы сильно не напрягать руки, потому что мне нужна точность в движениях.

    Курить я бросил после института. Я думаю, больные будут охотнее прислушиваться к мнению человека, который сам придерживается того образа жизни, который рекомендует.

    💡 А также по теме: