• Посттравматическое стрессовое расстройство

    Расстройство F43.1 по МКБ-10 прежде описывалось как «железнодорожный синдром спинного мозга» или «травматический невроз» (F.E.Erichsen, 1866); «военный невроз» (A.Oppenheim, 1889); «травматический невроз» (Л.О.Даршкевич, 1916; Е.Блейлер, 1920; О.Бумке, 1928); «развитие личности» (К.Ясперс, 1996), «травматические неврозы войны» (A.Kardiner, 1941); «невроз испуга» (Е.Kraepelin, 1923); «нажитая психопатия» (П.Б.Ганнушкин, 1933); «психогенные реакции военного времени» (Г.Е.Сухарева, 1943); «невропатический психоз» (Г.Е.Сухарева, 1945); «посттравматическое реактивное состояние» (М.О.Гуревич, 1949); «реактивный психоз» (Н.И.Фелинская, 1965); «постреактивное развитие личности» (В.А.Гиляровский, 1943, 1946; О.В.Кербиков, 1955; К.Л.Иммерман, 1970); «невротическое развитие личности» (Н.Д.Лакосина.1970); «синдром напряжения» (М.Hamilton, 1972); «поствьетнамский синдром» C.F.Fiqley (1978); «солдатское сердце», «операционная» или «боевая усталость», «сердечно-сосудистый невроз», «невроз боя» (J.Zohar, 1997); «синдром изнасилованных» (A.W.Burgess и соавт., 1980); синдром подвергшихся ожогам (D.M.Ehde и соавт., 2000); синдром водителей автобусов, подвергшихся неоднократной травме (K.Vedantham и соавт., 2001); синдром жертв автокатастроф (A.G.Harvey и соавт., 1999; U.H.Frommberger и соавт.,1998); синдром «жертв домашнего насилия» (A.Marais и соавт., 1999; A.Y.Samson и соавт., 1999)[1].

    Известны постстрессовые расстройства неврологического характера без органической основы (слуха и зрения, параличи, тики, заикания, тремор, головокружения, внезапное облысение и поседение).

    ПТСР как самостоятельный диагноз заболевания впервые выделен в американской классификации психических болезней в 1980 году (post-traumatic stress disorder, PTSD).

    Наличие «опыта насилия» в детстве считается одним из главных условий возникновения посттравматического стрессового расстройства в ответ на «травматические события» в зрелом возрасте (P.Nishith и соавт., 2000; E.L.Bassuk и соавт., 2001, по: М.С.Кондратьева, 2003).

    М.Дж.Горовиц (1980) выделил три основных группы симптомов ПТСР[2]:

    – чрезмерное возбуждение (включая вегетативную лабильность, нарушение сна, тревогу, навязчивые воспоминания, фобическое избегание ситуаций, ассоциирующихся с травматической);

    – периодические приступы депрессивного настроения (притупленность чувств, эмоциональная оцепенелость, отчаяние, сознание безысходности);

    – черты истерического реагирования (параличи, слепота, глухота, припадки, нервная дрожь).

    Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) развивается отсрочено после кратковременного или продолжительного воздействия факторов угрожающей или катастрофической ситуации (природные или искусственные катастрофы, сражения, серьезные несчастные случаи, наблюдение за насильственной смертью других, роль жертвы пыток, терроризма, изнасилования или другого преступления), отличающихся угрозой для жизни, непредсказуемостью и неконтролируемостью. Это - «травматические события, выходящие за рамки обычного человеческого опыта».

    В этих случаях человек подвергся действию травматического события, которое представляло исключительную угрозу или ущерб для жизни или здоровья или было катастрофой, например, он мог стать свидетелем смерти, ранения или угрозы физической целостности собственной личности или личности другого человека, при этом пострадавший испытал интенсивный страх, беспомощность или ужас.

    Для ПТСР характерны следующие состояния (схема):

    «Флешбек-синдром» (насильственно вторгающиеся в сознание воспоминания о непереносимых событиях)

     

    «Солдатское сердце» (боль за грудиной, сердцебиение, прерывистость дыхания, повышенная потливость)

     

    «Синдром выжившего» (хроническое «чувство вины оставшегося в живых»)

     

     

     

    «Комбатантная» психопатия (агрессивность и импульсивное поведение, вспышки насилия, злоупотребление алкоголем и наркотиками, беспорядочность сексуальных связей при замкнутости и подозрительности)

     

     

    Характерные

    посттравматические

    синдромы

     

    Синдром прогрессирующей астении (послелагерная астения, наблюдающаяся после возвращения к нормальной жизни в виде быстрого старения, падения веса, психической вялости и стремления к покою)

     

     

     

     

     

    Посттравматические рентные состояния (нажитая инвалидность с осознанной выгодой от полагающихся льгот и привилегий с переходом к пассивной жизненной позиции)

    Схема. Важнейшие синдромы при ПТСР

    Травматическим событием может стать информация о подобных несчастьях, случившихся с близкими или членами семьи. Нередко ПТСР развивается у персонала, оказывающего помощь пострадавшим, особенно у лиц, которые пережили собственную профессиональную беспомощность из-за безуспешности попыток оказать эффективную помощь страдающим.

    У больных наблюдаются частые повторные переживания травматического события в виде навязчивых дистрессовых воспоминаний и мыслей, феномен «флэшбэк», кошмары[3], повышенные чувствительность, возбуждение и ранимость в связи с обстоятельствами стрессового события, сенсомоторные сигналы (стимулы), связанные с психотравмой, приводят к навязчивым воспоминаниям с усугублением соматовегетативных расстройств.

    В связи с этим у них развивается избегающее поведение по отношению к стимулам, связанным или напоминающим о травматическом событии.

    В.П.Коханов и В.Н.Краснов (2008) отмечают, что в работах А.Н.Северцева (1934), Дж.Б.Холдейна (1935), И.И.Шмальгаузена (1940), рассмотрены в рамках приспособительных процессов два основных направления происходящих структурно-функциональных изменений — прогрессивные и регрессивные (дегенеративные). Между ними существует множество переходных форм, содержится представление, что болезнь, как одна из форм приспособления, может быть прогрессом (иммунитет, повышение приспособительных возможностей), регрессом (инвалидизация, ограничение приспособительных возможностей) и «промежуточным» состоянием без выраженных остаточных явлений. Кроме того, в работе А.Д.Сперанского «Элементы построения теории медицины» (1935, 1955) о важной роли следовых реакций в развитии патологии говорится, что «след», сохраняя свои особенности, при определенных условиях может «оживляться» под влиянием нового внешнего воздействия, и даже другого характера («второй удар»)[4].

    Мы думаем, что сочетание этого воспоминания со страхом, с напряжением, не даёт этому воспоминанию «уйти в другое ухо вылетает». При малейшем «ветерке напоминания» тлеющий огонек психотравмы «вспыховает» вновь. Это объяснение не хуже предыдущего…

    Такие условия могут создаваться различными патологическими процессами в головном мозге, аффективными сдвигами, астеническими состояниями, задержкой и ослаблением тормозных процессов. «Эмоциональные события», как и соматические расстройства, проявляя тенденцию к фиксации, оставляют следы, которые длительное время сохраняются даже после того, как событие было пережито и исчезло из сознания[5], а соматическое нарушение закончилось выздоровлением. Однако и психические, и соматические «следы» могут оживляться при сходных обстоятельствах — пусть с меньшей интенсивностью, но в форме, напоминающей о первоначальном событии, по аналогии, как считает К.Ясперс, с условными рефлексами И.П.Павлова.

    Эти следы могут оживляться в новой ситуации, сходной с той, которая их вызвала, и при действии слабых или даже незначительных раздражителей и переходить из латентного состояния в клинически выраженные формы[6]. С этим  связывают эффект «отставленных» реакций, в основе которых лежат не новые психотравмы, а оживление, обусловленных новой ситуацией прошлых следов, создающих измененную «почву» (С.М.Лифшиц, 1983), «накатанная форма воспоминаний». Очевидно, что патогенный эффект психической травмы зависит не только от силы и длительности ее действия, сколько от той «почвы», на которую она падает. Важная роль в создании «соматоорганической почвы» отводится травматическим,| токсическим поражениям, общесоматическим заболеваниям, соматической ослабленности, длительному переутомлению, недосыпанию.

    «Каждое поколение, каждое сословие, каждый отдельный человек накапливает в себе духовные раны, получаемые в результате борьбы с природой или обстоятельствами окружающей действительности, и каждому свойствен определенный центр уязвимости, из которого с наибольшей долей вероятности могут исходить тяжелейшие потрясения...» (В.Гризингер).

    Создается некоторое напряжение, которое, как и другие напряжения, надо расслабить, растворить. Как достигает этого «растворения» психотерапевт, кроме транквилизатора или нейролептика, поговорим ниже.

    Пока же отметим, как закрытая дверь под влиянием ветра вдруг распахивается с грохотом или закрытая вдруг закрывается тоже с грохотом (все это предварительно напрягается)… Снижает напряжение от мыслимого, переводя эти думы в категорию «понарошку», «как бы»…

    Психотерапевтическим выходом из положения становится, в рамках нашей концепции памяти, проговаривание, обсуждение, описание травматического опыта, приемы «переложить его на склад в саду», «обсудить его в группе» «с другим потерпевшим», трансформировать этот опыт в разыгрывании в управляемом трансе «виртуального приключения», описанного нами в очерках о взрыве в Каспийске и   в других.

     

    Считается, что для валидности диагноза ПТСР необходимо, чтобы его симптомы наблюдались у больного не менее одного месяца и должны сочетаться с клинически значимыми нарушения «в социальной, профессиональной и других важных областях жизни».

    Освежим в памяти типичные признаки посттравматического стрессового расстройства (ПТСР):

    – повторное переживание обстоятельств психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), мыслей, представлений, снов или кошмаров, гипнагогических иллюзий;

    – более или менее часто наступают драматические, острые вспышки страха, паники или агрессии, провоцируемые стимулами, вызывающими неожиданное воспоминание о травме или о первоначальной реакции на нее;

    – связанное с этим уклонение от деятельности и ситуаций, напоминающих о травме (уклоняющееся поведение);

    – хроническое чувство «оцепенелости» и эмоциональной притупленности;

    – состояние отчужденности от других людей;

    – более или менее выраженное отсутствие реакции на окружающее;

    – вегетативная возбудимость с повышением уровня бодрствования, усилением реакции испуга и бессонницей;

    – состояния тревоги и депрессии, снижение интересов, ограничение чувственного реагирования, пессимистическая оценка будущего, нарушения сна и концентрации внимания[7];

    – суицидальная идеация;

    – ангедония, расстройства сексуальной активности, изменение веса тела;

    – агрессивность[8];

    – избыточное употребление алкоголя или наркотиков.

    У больных могут проявляться не все из перечисленных симптомов. Определяющими признаками ПТСР, вместе с доказательствами факта психотравмы, являются повторяющиеся навязчивые воспоминания о событии, фантазии и представления в дневное время.

    Одним из характерных признаков ПТСР является нежелание больных самостоятельно обращаться за помощью из-за непонимания, недооценки тяжести своего состояния, диссимуляции; предубежденности (психоэмоциональные расстройства считаются «стыдными»; «это не по-мужски»); неосознанного действия защитных механизмов (отрицание, подавление, вытеснение), в связи с чем особое внимание следует уделять вопросам организации этой помощи (Н.И.Алтухов, 2005 и др.).

    При постановке диагноза посттравматического стрессового расстройства Б.Д.Цыганков считает необходимым строго следовать таким диагностическим условиям как:

    – воздействие травматического события;

    – наличие повторных переживаний;

    – избегание стимулов, связанных с травмой и общее оцепенение;

    – симптомы повышенного возбуждения;

    – продолжительность более 1 месяца;

    – расстройство вызывает значимый дистресс и нарушения различных видов деятельности.

    Автор выделяет облигатные и факультативные симптомы ПТСР (таблица).

    Таблица

     

    Облигатные симптомы ПТСР

    Факультативные симптомы ПТСР

    Навязчивые мысли

    Повышенная раздражительность

    Нежелание общаться

    Страх за свою жизнь

    Безразличие к окружающему

    Ослабление памяти

    Социальные отклонения

    Тревожность

    Вспышки гнева и злости

     

    К аффективным составляющим он относит утомляемость, депрессивное настроение, идеи самообвинения, неудовлетворенность жизнью, чувства бесполезности, одиночества, суицидальные мысли. Он выделяет 4 типа развития ПТСР – тревожный, астенический, дисфорический, соматоформный, при этом отмечает, что такая типизация ПТСР важна для подбора фармакотерапии, однако важнейшим фактором ПТСР является социальная дисфункция, и основное лечение – глубинная психотерапия.

    В целом можно считать, что ПТСР возникает в более отдаленные по сравнению с острой реакцией на стресс сроки — уже после вывода пациентов из стрессовой ситуации.

    Начало посттравматического стрессового расстройства обычно отделено от травмы латентным периодом от нескольких недель до полугода, реже - более длительным.

    Развитию ПТСР способствуют:

    – неподготовленность к воздействию психотравматического события;

    – предыдущий негативный опыт, особенно не преобразованный в опыт «победителя»;

    – психические заболевания;

    – соматические болезни;

    – акцентуации по возбудимому и психастеническому типу;

    – генетическая предрасположенность;

    – детские психотравмы, особенно длительные;

    – отсутствие социальной и эмоциональной поддержки;

    • голодание и охлаждение.

    Кроме перечисленных, M.O`Donnell и соавт. (2004) и другие авторы[9], к факторам риска фиксации психической травмы относят

    • наличие предшествовавших эпизодов депрессии;
    • выраженность психических травм;
    • недостаток внимания родителей в детстве;
    • женский пол;
    • высокий уровень нейротизма;
    • низкую самооценку и негативную оценку окружающего мира.

    Наличие ПТСР в анамнезе повышает риск депрессии, и, наоборот, депрессия повышает риск развития ПТСР.

    Отмечается приспособительный характер депрессии, которая, будучи, как и астения, наиболее общим и неспецифическим в этио-патогенетическом плане феноменом, в зависимости от вызвавшей ее причины, исходного состояния (условия «почвы») и личностных конституциональных особенностей субъекта, может проявляться в виде защитной реакции, состояния относительно устойчивого равновесия и «конечного» приспособительного результата, включая его болезненные формы (В.П.Коханов и В.Н.Краснов, 2008).

    Так, если в развитии реактивной депрессии, выполняющей защитные функции, ведущая роль принадлежит первичным, витальным эмоциям, то в основе связанных с личностно значимыми ситуациями состояний тоски, тревоги, безразличия, заторможенности лежит процесс переживаний, благодаря которому и достигается необходимый приспособительный результат, происходит целесообразное снижение психической активности, замедление темпа мышления и повышение порога чувствительности функциональных систем, что  позволяет «пережить» тяжелые жизненные события, «непереносимые условия существования» и предупредить развитие опасных для самого существования субъекта последствий.

    Для раннего этапа формирования ПТСР характерны подострые нарушения психики, которые характеризуются:

    – дереализационными и деперсонализационными расстройствами;

    – тревожно-депрессивными состояниями с чувством страха за свою жизнь;

    – плаксивостью;

    – кошмарными сновидениями;

    – депрессивными реакциями с конверсионными расстройствами;

    – реакциями эйфорического типа с многоречивостью, с резкой недооценкой тяжести своего соматического состояния;

    – обсессивно-фобическими расстройствами (пугающие образные воспоминания о том, как их ранило).

    Продолжительность таких состояний составляет от нескольких недель до нескольких месяцев.

    В.Г.Ротштейн [10] рассказывает: особенно стойкими являются депрессивные, обсессивно-фобические расстройства и нарушения сна. Они сохраняются и по излечении от полученных повреждений, после выписки из соматического стационара и восстановления трудоспособности.

    При дальнейшем развитии ПТСР сочетаются наплывы (оживления) в сознании больного аффективно (тревога, ужас, страх) насыщенных картин психотравмы и избегающее поведение в отношении воспоминаний и ассоциаций, связанных с психотравмой.

    Навязчивые воспоминания возникают по ассоциации, при напоминании или спонтанно, они могут восприниматься больным как реальность, приводить его в состояние оцепенения и психогенно амнезироваться.

    Чаще на этой стадии на первый план выступают расстройства сна, раздражительность и взрывчатость, снижение некоторых когнитивных функций (особенно памяти и внимания). Могут развиваться и более выраженные психические нарушения (депрессия, тревожные расстройства, алкоголизм и др.).

    Больные замкнуты, отчужденны, иногда злобны, агрессивны. Коммуникативность и уживчивость на работе и в быту затруднены.

    Страдают обычные правила дисциплины и субординации.

    Нередки распад семьи и работы, злоупотребления алкоголем и наркотиками, вступление в криминальную среду или группы БОМЖ.

    Черты асоциальных, эксплозивных, истерических психопатоподобных расстройств у больных ПТСР сочетается с тяжелой неврозоподобной симптоматикой (глубокая подавленность, тревога и тоска, иногда - ощущение своей бесполезности, чувство вины - до суицидальных мыслей; мучительные назойливо повторяющиеся воспоминания о психотравме - часто в виде внезапно возникающих ярких образных представлений (flashbacks) продолжительностью от секунд до часов, сопровождаемых угнетением, страхом, потливостью и другими вегетативными расстройствами).

    Для больных характерны страх заснуть из-за кошмаров с содержанием психотравмы сна и другие признаки избегания напоминающих ситуаций, что отчасти помогает им избежать чрезвычайно тягостных воспоминаний, сопровождающихся страхом или агрессивным поведением.

    Нарушения коммуникативных навыков связываются больными с тем, что «их не понимают», что обычные люди, в том числе врачи или близкие, не в состоянии понять их проблемы. Общение с товарищами по несчастью также нередко служит провоцирующим фактором для наплывов тяжелых переживаний.

    Тягостные психические явления и одиночество первоначально ослабляются алкоголем и наркотиками.

    В случае хронизации (через 12—14 месяцев) остаются нарушения сна, чувства отчаяния и безысходности, суицидальные мысли, пессимистические социальная позиция и оценка собственной судьбы – вплоть до утраты трудоспособности.

    При удовлетворительных трудоспособности и социальной адаптации могут, однако, сохраняться:

    – эпизодические нарушения сна с кошмарными сновидениями;

    – аффективная лабильность;

    – потеря общественного интереса;

    – стремление замкнуться в частной жизни;

    – стремление не связывать свои расстройства с психотравмой;

    – отказ от помощи тех врачей или психологов, которые оказывали им помощь в остром и подостром периоде;

    – претензии к качеству оказания помощи;

    – жалобы на недостаток внимания, на действительное или мнимое социальное осуждение их за участие в событиях, которые стали для них психотравмирующими.

    В большинстве случаев первоначально возникшее функциональное расстройство сменяется органическим поражением головного мозга с формированием различных психоорганических изменений. Особенно часто возникают сосудистые нарушения — от сосудисто-вегетативной дистонии (обычный спутник ПТСР) до церебрального атеросклероза и дисциркуляторной энцефалопатии. Учет этих особенностей ПТСР важен не только при построении терапии, но и при решении вопросов трудовой и судебно-психиатрической экспертизы (В.Г.Ротштейн, 1999).

    Течение ПТСР волнообразное, возможно затяжное, его продолжительность может составлять от 1 недели до 30 лет и более, более чем у половины пострадавших во время массовых бедствий впоследствии обнаруживаются признаки заболевания. Нередко течение характеризуется нарастающей психопатизацией, эпизодами асоциального поведения, алкоголизацией, употреблением наркотиков.

    По наблюдениям А.С.Заковряшина, И.В.Доровских (2005) развитию ПТСР способствовали более высокие показатели личностной тревожности, депрессивные тенденции с плохим самочувствием, снижением активности; реализацией эмоциональной напряженности в непосредственном поведении, тенденции к вытеснению факторов вызывающих тревогу.

    Благоприятными прогностическими признаками считаются

    – острое развитие симптоматики, в том числе психотического регистра (или полное отсутствие психических расстройств после психотравмы);

    – небольшая продолжительность расстройств (менее 6 месяцев);

    – отсутствие психической патологии в преморбиде;

    – отсутствие других психологических, психопатологических или соматических проблем во время болезни;

    • квалифицированная и значительная социальная поддержка.

    Таблица

    Прогноз при посттравматическом стрессовом расстройстве (J.R.T.Davidson, 1995)

    Прогноз

    Удельный вес

    Полное выздоровление

    30%

    Остаточные стертые симптомы расстройства

    40%

    Расстройства средней тяжести

    20%

    Ухудшение состояния с течением времени

    10%

     

    Для улучшения прогноза больные нуждаются в психотерапевтической и психологической помощи сразу после психотравмы.

    Л.К.Хохлов, Е.А.Григорьева (2003) обращают внимание и на то, что в диагнозе ПТСР должны найти отражение коморбидность, все заболевания, которыми страдает пациент; должны устанавливаться причинно-следственные связи между ними, общая тяжесть патологии. Коморбидный диагноз, совместная работа врачей различных специальностей - условие для более объективного решения не только собственно клинических вопросов (обследование, лечение), но и вопросов экспертных, социально-правовых.

    Авторы считают, что ПТСР нередко присоединяется (есть проявление)  другой патологии - и психической, и соматической, психоэмоциональный, психосоциальный дистресс может вызывать или обострять до того скрытно протекающие и психические, и соматические недуги.

    Усложнение патологии идет, как правило, двумя путями. Первый путь: невротическое состояние - органический психосоматоз, эндокринопатия - соматогенное расстройство психики (включая психоорганические картины). Второй путь: невротическое состояние - более тяжелое психическое расстройство (в том числе органического характера). И в том, и в другом случае может происходить деформация личности, особенно часто присоединение болезней зависимости.

    Кроме того, черепно-мозговые травмы могут проявляться симптоматикой, очень близкой ПТСР, симптомы, аналогичные флешбек-эффекту наблюдаются при органическом поражении затылочных и височных отделов головного мозга.

    Б.С.Положий (2005) описал что ПТСР развился у 113 человек, или 8,9% от общего количества лиц, прошедших стационарное лечение в Российском ожоговом центре (1272 человека). ¾ больных с ПТСР были мужчины, треть из них – в возрасте 30-40 лет. У этих больных в 2 раза чаще, чем у лиц без признаков ПТСР, были неблагополучное детство (ссоры, скандалы, унижения, безнадзорность в родительской семье) — 22,1%, склонность пациентов к алкоголизации — 21,2%, наличие в прошлом тяжелых психологических травм (серьезные семейные конфликты, болезнь или смерть близких, материальный ущерб) и несчастных случаев (ранения, ожоги, иные травмы) — соответственно 16,8 и 6,2%.

    Доля лиц с различными акцентуациями характера почти в 2 раза превышает аналогичный показатель в группе сравнения — соответственно 64,7 и 38,8%, наиболее распространенными были тормозимые — 28,4% и истероидные - 23,9%.

    У лиц основной группы высокий уровень реактивной тревоги (по шкале Спилбергера) определяется в 34,5% случаев (при 16,4% в группе сравнения). Высокий уровень депрессии по шкале Beck A.T. (1976) чаще выявлялся у пострадавших с ожогами, у которых впоследствии развилось ПТСР — 25,7% случаев (в контрольной группе - 11,7%). То же происходит с психологическими защитами[11]: подавление (соответственно 45,1 и 22,4% всех случаев), вытеснение (42,7 и 21,3%) и отрицание (33,6 и 16,5%).

    «Механизм подавления проявляется в том, что пострадавшие стараются держать себя стойко, «героически», активно подавляют в себе воспоминания и чувства, связанные с травматическим событием. При наличии психологической защиты по типу вытеснения больные производят впечатление необъяснимо наивных, забывчивых во всем, что касается пережитой стрессовой ситуации. Они не могут четко воспроизвести последовательность событий, чего не было в первые дни после травмы. В механизме отрицания на первый план выступает недооценка больными тяжести своего соматического состояния, связанного с ожоговым поражением. Пострадавшие пытаются строить неадекватно оптимистические прогнозы по поводу своего здоровья, «не могут» вспомнить обстоятельства перенесенного стресса, вообще обнаруживают странную забывчивость в отношении того, что хоть в какой-то мере затрагивает пережитое травматическое событие» (Б.С.Положий, 2005).

    Такого рода защиты неэффективны, так не дают разрядиться (отреагироваться) энергии психотравмирующих комплексов. По данным автора конфликты, гнев, раздражительность с соседями, родными, медработниками чаще встречаются среди пострадавших, у которых впоследствии не развивается ПТСР.

    У больных с развившимся ПТСР еще до его развития наблюдались симптомы (таблица).

    Таблица

    Симптомы «предвестники» ПТСР, % случаев

    Тревога

    Аффективные     галлюцинации

    Тревожные руминации[12]

    47,8% всех случаев

    45,8%

    42,7%

    В сочетании с пугливостью, острым страхом при незначительных внешних стимулах. Например, хлопок дверью или небольшой шум за окном вызывали ощущение повторного переживания травмы.

    Визуализация сцен пережитого травматического события при закрытых глазах, чаще ближе к вечеру и в минуты одиночества.

    Напряженное обдумывание «упущенной» возможности предотвратить произошедшую травматическую ситуацию, стойкой обиды на судьбу, смешанной с чувством собственной вины по поводу случившегося.

    Субдепрессия

    Чувство обиды на судьбу

    Болевая гиперестезия

    39,8%

    24,7%),

    21,2%

    У лиц без развития ПТСР такие симптомы или не появлялись, или были «летучими».

    В дальнейшем ПТСР у лиц с претерпевает 2 этапа – невротических расстройств и патохарактерологических изменений.

    Стадия невротических расстройств начинается в среднем спустя 6 месяцев после перенесенного травматического события и продолжается при отсутствии специализированной психиатрической помощи до 2 лет. Главное ее содержание - повторяющиеся переживания стрессовой ситуации в виде навязчивых воспоминаний, представлений, снов, кошмаров, т.е. наличие базисного (стержневого) синдрома ПТСР. Кроме того, первая стадия заболевания характеризуется появлением, фиксацией и постепенным утяжелением разнообразной невротической симптоматики, включающей астенические, депрессивные, обсессивные, фобические, тревожные, вегетативные, истерические симптомы.

    Б.С.Положим на этой стадии выделены астенодепрессивный, тревожно-панический, истерический и обсессивно-фобический клинические варианты (таблица).

    Позже, спустя 2 года после психотравмы может развиться стадия патохарактерологических изменений личности - при отсутствии или неадекватности лечения в стадии невротических расстройств.

    Развиваются эмоционально-волевые и поведенческие расстройства. Относительно теряется «понятная связь» симптомов с переживаниями в период психотравмы, образуется «веер» психотравмирующих ситуаций, способных вызвать появление психопатологической симптоматики. Нарастает социальная дезадаптация больных и их асоциальное поведение.

    Позже, спустя 2 года после психотравмы может развиться стадия патохарактерологических изменений личности - при отсутствии или неадекватности лечения в стадии невротических расстройств.

    Развиваются эмоционально-волевые и поведенческие расстройства. Относительно теряется «понятная связь» симптомов с переживаниями в период психотравмы, образуется «веер» психотравмирующих ситуаций, способных вызвать появление психопатологической симптоматики. Нарастает социальная дезадаптация больных и их асоциальное поведение.

    Таблица

    Клинические варианты невротических расстройств у пострадавших с ожогами,

    % случаев (по: Положий Б.С., 2005)

    Астенодепрессивный

    Тревожно-панический

    Обсессивно-фобический

    Истерический

    42,5%

    34,5%

    11,5%

    11,5%

    Помимо осевого синдрома - сниженный фон настроения, сопровождающийся страдальческой мимикой, пассивностью, нежеланием чем-либо заниматься, безучастностью, в том числе, и к визитам родных. Печальные рассуждения больных касаются преимущественно пережитой ситуации и чувств, тесно связанных с ней. В этих рассуждениях присутствуют как ощущение собственной вины, так и чувство обиды на судьбу по поводу случившегося. Все это протекает на фоне выраженных слабости, психической и физической утомляемости, раздражительности, усиливающихся при напоминаниях о пережитой травматической ситуации. В ряде случаев отмечается повышенная чувствительность к внешним раздражителям, когда яркий свет или несколько более громкий, чем обычно, звук вызывают испуг, так как в этот момент проносится мысль о повторении стрессовой ситуации. У подавляющего большинства больных с этой симптоматикой отмечаются нарушения засыпания, которые в значительной степени связаны с сохраняющимися воспоминаниями о пережитом стрессе. В связи с этим пострадавшие пытаются компенсировать дефицит ночного отдыха сном в дневное время, даже в присутствии родных и близких.

    Помимо осевого синдрома, ведущими клиническими проявлениями являются чувства выраженной тревоги, внутреннего напряжения, дискомфорта, сопровождающиеся внезапно наступающими пароксизмами с тревогой, тахикардией, тахипноэ, гипергидрозом, ощущениями «пустоты в животе», нехватки воздуха, страхом смерти. Следует отметить, что продолжительность таких панических атак составляет несколько минут, а их интенсивность подвержена значительным колебаниям. Описанные нарушения активизируются при любых напоминаниях о пережитом стрессе, встречах с вновь поступившими пострадавшими. Клиническую картину дополняют субдепрессивный фон настроения, нарушения засыпания и глубины сна, вялость и разбитость в дневное время.

    Наиболее характерен постоянный страх перед тягостными воспоминаниями о пережитой психогении, навязчивые мысли и страх ее повторения, избегание любых информационных и чувственных стимулов, напоминающих о перенесенном травматическом событии.

    Ему свойственны демонстративность жалоб, стремление вызвать сочувствие у окружающих, капризность, декларирование особой тяжести своего состояния, значительное ухудшение самочувствия при любых напоминаниях об имевшей место психогении.

     

    Среди патохарактерологических расстройств Б.С.Положий выделил следующие (таблица).

    Таблица

     

    Варианты патохарактерологических расстройств после психотравмы, % случаев (по: Б.С.Положий)

    Аффективно-неустойчивый

    Дистимический

    Соматоформный

    Тревожно-фобический

    36,1%

    27,8%

    19,4%

    16,7%

    Развивается после астенодепрессивного и истерического вариантов стадии невротических расстройств. Наиболее характерными для таких больных являются стойкие и выраженные аффективные нарушения в виде раздражительности, гневливости, возбудимости, неустойчивости настроения, конфликтное. Поначалу вспышки агрессии возникают у пациентов только в ситуациях, связанных или напоминающих о перенесенном несчастье, а впоследствии по любому, даже незначительному поводу. Легко возбудимые, обидчивые, такие больные жалуются, что утратили способность радоваться, в то время как любые неприятные события стали воспринимать значительно острее и болезненнее. С целью снятия аффективной напряженности они начинают прибегать к приему алкоголя. Однако, не получая от спиртного удовольствия, становятся в состоянии опьянения еще более раздражительными и злобными. Все это вызывает их выраженную социальную и профессиональную дезадаптацию. Больные не удерживаются на работе, конфликтуют в семье, зачастую нарушают общественный порядок, задерживаются милицией по поводу драк, хулиганства. В итоге, происходит их постепенное «сползание» в неблагополучные социальные слои общества

    Как правило, является следствием астенодепрессивного варианта стадии невротических расстройств. В его клинической картине доминирует стойко сниженное настроение, причем в его структуре появляются витальные компоненты: суточные колебания настроения, ощущение тяжести в груди, ухудшение аппетита, снижение либидо, запоры и др. Стабильный характер приобретают чувства безрадостности, бесперспективности, обиды на судьбу. Резко снижается психологическая устойчивость к стрессам, появляются несвойственные ранее замкнутость и социальная отгороженность

    Возникает у больных с обсессивно-фобическим и истерическим вариантами стадии невротических расстройств. Клинически для него характерно наличие многочисленных жалоб ипохондрического характера, не связанных с реальным соматическим состоянием больных. Наиболее частые — на нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Постепенно у таких пациентов формируется страх перед наличием у себя тяжелого неизлечимого заболевания. Это убеждение не поддается коррекции и остается актуальным, несмотря на мнение врачей и отрицательные результаты лабораторных исследований. Ипохондрические расстройства приобретают все более выраженный и стабильный характер, существенно нарушая социальную и профессиональную адаптацию больных

    Наиболее часто предшествует тревожно-панический вариант стадии невротических расстройств. В его клинической картине преобладают стойкое чувство тревоги и внутреннего напряжения, а также разнообразные навязчивые страхи, постепенно теряющие «понятную» связь с перенесенным травматическим событием. Такие фобии приобретают все большие выраженность и стойкость, определяя формы поведения пациентов с окружающими и затрудняя их социальную адаптацию

     

    R.S.Kessler c соавторами[13] (1995) 88% мужчин и у 78% женщин при ПТСР выявляются коморбидные заболевания, а собственно ПТСР без дополнительных психопатологических расстройств весьма редки. При действии психотравмы в течение года у больных выявляются выраженные депрессивные (50%), субдепрессивные и тревожные расстройства, которые в итоге и определяют течение заболевания.

    А.Б.Смулевич и др. (2003), Тухватулина Л.Ш. (2003) показали, что при ПТСР с коморбидными эндогенными заболеваниями (циклотимия, маниакально-депрессивный психоз, шизофрения) эндогенный процесс может оказывать полярное влияние на динамику ПТСР, обуславливая как редукцию, так и ретенцию (удержание) последнего. При этом наблюдались как вытеснение психогенной симптоматики эндогенными (в рамках эндогенных аффективных расстройств), так и образование устойчивых психопатологических связей на уровне «общих симптомов» при психопатоподобной шизофрении или независимое сосуществование эндогенных и психогенных проявлений при ипохондрической шизофрении.

    А.В.Погосов и А.Ю.Коваленко (2005) исследовали особенности течения посттравматического стрессового расстройства у 77 больных с коморбидными психическими и поведенческими расстройствами (аффективные расстройства - депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, алкогольная зависимость, соматоформные расстройства - ипохондрия, конверсионное, соматоформное болевое расстройства; тревожно-фобические расстройства - обсессивно-компульсивное расстройство, простая фобия). ПТСР оказывает влияние на коморбидные психические и поведенческие расстройства, способствет их формированию, утяжелению, видоизменению содержательной стороны болезненных переживаний. Коморбидные состояния обуславливают тяжесть и длительность ПТСР.

    Сама по себе террористическая угроза, хронические стрессы социальной перестройки становятся фактором, способствующим развитию ПТСР, снижению адаптивности населения к чрезвычайным ситуациям (Ю.А.Александровский, 2005, Ю.В.Быховец, Н.В.Тарабрина, 2005).

    Больные с ПТСР нуждаются в тщательном всестороннем обследовании - и не только психопатологическом, патопсихологическом, но и с применением методов, выявляющих патологию мозга и соматической сферы.

    ПТСР у больных из криминальной страты больше касается мужчин с длительной виктимизацией и психотравматизацией в раннем детском периоде; с длительной психической травматизацией, связанной с рискованным образом жизни и опасными для жизни ситуациями, характерными для криминального и аддиктивного поведения; с ранней интериоризацией ценностей криминальной субкультуры, ориентированной на насилие; с высокой распространенностью психических коморбидных расстройств. Для них хатактерня низкий уровень интеллектуального развития и слабые адаптационные возможности, в том числе сопротивляемость психологическому стрессу; высокий риск повторной психической травматизации в условиях заключения, напрямую связанный с субкультурой насилия и неформальной социальной иерархией в среде заключенных (Р.М.Масагутов, В.Л.Юлдашев, Р.М.Тамеева, 2005).

    Авторы обследовали 179 заключенных мужчин, отбывающих уголовное наказание в исправительной колонии (ИК) строгого режима в возрасте от 19 до 51 года со сроками осуждения от 1 года до 25 лет. У 95 (53%) из них наблюдались те или иные симптомы ПТСР, у 18 чел. (19%) ПТСР имело «развернутую» клиническую картину.

    Типичная картина ПТСР (8 чел.) не выходила за рамки тревожного расстройства (чувство тревоги, страха, внутреннего беспокойства, настороженности) и проявлялась в виде повторного переживания травмы и гиперреактивности. Избегающее травматических стимулов поведение были направлено на снижение или предотвращение тревожного аффекта. Обычно типичная картина ПТСР наблюдалась у лиц, характеризовавшихся в преморбиде относительным благополучием как в социально-бытовой сфере, так и в смысле психического здоровья. Большинство правонарушений имели однократный или случайный характер; в генезе противоправного поведения основную роль играла конкретная ситуация. ПТСР развивалось, как правило, после травматических событий, не связанных с криминальным поведением осужденного, его арестом или пребыванием в местах лишения свободы. 6 из 8 человек имели многолетнюю историю ПТСР еще до ареста. Как правило, пребывание в ИК не влияло в значительной степени на течение и проявления ПТСР у таких осужденных.

    Атипичная картина ПТСР (10 человек) была связана с наличием преморбидных и коморбидных психических расстройств. Из них в детско-подростковом периоде чаще наблюдались оппозиционно-вызывающее расстройство, синдром гиперактивности и дефицита внимания, расстройство социального поведения. Во взрослом периоде чаще имелись злоупотребление и зависимость от психоактивных веществ, психогении, реже - расстройства личности, резидуально-органические и текущие органические расстройства с неврозоподобной симптоматикой, эпилепсия. Атипичная картина ПТСР имела «диссоциативный» (2 чел.), «психотический» (1 чел.), «соматизированный» (4 чел.), «агрессивно-враждебный» (3 чел.). варианты. У этих лиц провоцирующими факторами выступали специфические условия пенитенциарных учреждений, связанные с иерархическими взаимоотношениями заключенных, высокая распространенность психической травматизации в результате сексуального насилия.

    При военно-врачебной и трудовой экспертизе Л.К.Хохлов, Е.А.Григорьева (2003) отмечают, что посттравматическое стрессовое расстройство, обычно при длительном течении, проявляется и в повышенной аффективности, и в характерологических отклонениях с диссоциальным поведением. Они пишут, что лиц с посттравматическим стрессовым расстройством все чаще приходится видеть на судебно-психиатрической экспертизе для решения вопроса как о применении статьи 21 УК РФ («Невменяемость»), так и статьи 22 («Уголовная ответственность лиц с психическим расстройством, не исключающим вменяемость»).

    [1] по: Волошин В.М.,2005.

    [2] по: Осипова А.А., 2005.

    [3] Описывая воспоминания больных о травматических событиях, Шарко назвал их «паразитами ума», словами «паразитами».

    [4] Думается, что сочетание этого воспоминания со страхом, с напряжением не дает этому воспоминанию уйти, «делает застылым», оно уже не может «в другое ухо вылететь» и при малейшем напоминании заставляет травматический след «возгореться». По мне это объяснение не хуже предыдущего…

    [5]  осознаваемого

    [6]  некое подобие гиногагических или гипнокампических образов

    [7] Д.Ю.Вельтищев (2006) отмечает тревожный, в большинстве случаев, характер депрессии при ПТСР, при этом отмечает, что характер посттравматической депрессии имеет индивидуальную направленность в зависимости от эффективных ресурсов личности, определяемых типом ядерного аффекта.

    [8] В.Н.Краснов (2005) считает, что определенное положительное прогностическое значение может иметь замещение депрессивных проявлений дисфорией, с возможной вербальной агрессией и другими экспрессивными проявлениями.

    [9] по: Д.Ю.Вельтищев, 2006.

    [10] См. текст В.Г.Ротштейна  о посттравматическом стрессовом синдроме в кн.: руководство по психиатрии,  1999, с. 517-526.

    [11] психологические защиты - подсознательная регулятивная система стабилизации личности для устранения или снижения тревоги, ограждения сознания от негативных травмирующих переживаний.

    [12]  - Руминация - (rumination) - (в психиатрии) навязчивый тип мышления, при котором одни и те же темы или мысли постоянно возникают в голове человека, вытесняя все другие виды психической активности. Больной обычно находится в подавленном состоянии и испытывает чувство вины. Руминация может отличаться от болезненной озабоченности какими-либо вопросами тем, что постоянно возникающие у человека мысли являются безрассудными и возникают помимо его воли; они часто включают вызывающие отвращение или агрессивные чувства, касающиеся событий, имевших место в далеком прошлом, и сопровождаются утратой уверенности в собственной памяти.

    [13] - по: Вельтищев Д.Ю., 2006.

    💡 А также по теме: