• Опухоли. Часть 3. Классификация злокачественных опухолей

    Все злокачественные опухоли делятся на группы в зависимости от вида ткани, из которой они возникли:

    • рак (карцинома) — злокачественная опухоль из эпителиальной ткани. Если клеткивысокодифференцированные (менее злокачественные), название уточняют по виду ткани: фолликулярный рак, плоскоклеточный ороговевающий рак, аденокарцинома и т.д. 

      Если опухоль имеет низкодифференцированные клетки, то клетки называют по их форме: мелкоклеточный рак, перстневидно-клеточный рак и т.д.

      Кровь — это не эпителиальная ткань, а один из видов соединительной ткани. Поэтому говорить «рак крови» неверно. На 3-м курсе, во время изучения патологической анатомии, нам сказали, что подобное словосочетание, сказанное вслух на экзамене, автоматически вызывает удаление с экзамена с выставлением двойки. Это запомнилось. Правильные названия: лейкоз (лейкемиягемобластоз), это опухоль из кроветворной ткани, которая развивается во всей кровеносной системе. Лейкозы бывают острыми и хроническими. Если же опухоль из кроветворной ткани локализуется только в определенной части организма, она называется лимфомой.

      Чем ниже дифференцировка клеток, тем быстрее растет растет опухоль и тем раньше она дает метастазы. Об этом я уже писал во второй части цикла.

    • саркома — злокачественная опухоль из соединительной ткани, за исключением крови и кроветворной ткани. Например, липома — доброкачественная опухоль из жировой ткани, а липосаркома — злокачественная опухоль из этой же ткани. Аналогично: миома и миосаркома и т.д.

    Сейчас общепринятыми являются международная классификация TNM и клиническая классификация злокачественных опухолей.

    Классификация TNM

    Используется во всем мире. Для злокачественной опухоли дается отдельная характеристика следующих параметров:

    1. T (tumor, опухоль) — величина опухоли.
    2. N (nodes, узлы) — наличие метастазов в регионарных (местных) лимфоузлах.
    3. M (metastasis) — наличие отдаленных метастазов.

    Потом классификация была расширена еще двумя характеристиками:

    4. G (gradus, степень) — степень злокачественности.
    5. P (penetration, проникновение) — степень прорастания стенки полого органа (используется только для опухолей желудочно-кишечного тракта).

    Теперь по порядку и подробнее.

    T (tumor) — опухоль.
    Характеризует размеры образования, распространенность на отделы пораженного органа, прорастание окружающих тканей. Для каждого органа существуют свои конкретные градации указанных признаков.

    Например, для рака толстой кишки:

    • To — признаки первичной опухоли отсутствуют.
    • Tis (in situ) — внутриэпителиальная опухоль. О ней ниже.
    • T1 — опухоль занимает незначительную часть стенки кишки.
    • T2 — опухоль занимает половину окружности кишки.
    • T3 — опухоль занимает более 2/3 или всю окружность кишки, суживая просвет.
    • T4 — опухоль занимает весь просвет кишки, вызывая кишечную непроходимость и (или) прорастает в соседние органы.

    Для опухоли молочной железы градация осуществляется по размерам опухоли (в см), для рака желудка — по степени прорастания стенки и распространения на отделы желудка.

    37_1.jpg
    Степень прорастания стенки органа и TNM.
    Обозначения (сверху вниз):
    слизистая - подслизистая -
    мышечный слой - подсерозный слой -
    серозная оболочка - окружающие органы.

    Особо выделить следует рак «in situ» (рак на месте). На этой стадии опухоль расположена только в эпителии (внутриэпителиальный рак), не прорастает базальную мембрану, а значит, не прорастает кровеносные и лимфатические сосуды. На этом этапе развития злокачественная опухоль еще лишена инфильтрирующего характера роста и принципиально не может дать метастазов. Именно поэтому лечение рака in situ даетнаиболее благоприятные результаты.
    37_3.jpg
    Этапы развития рака.
    Обозначения (слева направо): клетка с генной мутацией - гиперплазия -
    патологический рост - рак “in situ” - рак с инфильтрирующим ростом.

    Надо заметить, что морфологически (то есть под микроскопом) между нормальной и злокачественной клеткой есть много переходных стадий. Дисплазия — нарушение правильного развития клеток. Гиперплазия — патологическое увеличение количества клеток. Не путать с гипертрофией (это компенсаторное увеличение размеров клеток при их гиперфункции, например, рост мышечной ткани после занятий с гантелями).

     
    37_4.jpg
    Стадии дисплазии эпителия:
    нормальная клетка - гиперплазия -
    легкая дисплазия - рак “in situ” (тяжелая дисплазия) -
    рак (инвазивный).
    N (nodes) — узлы (лимфоузлы).

    Характеризует изменения в регионарных (местных) лимфоузлах. Как известно, лимфа, оттекающая от органа, попадает сперва в ближайшие регионарные лимфоузлы (коллектор 1-го порядка), после них лимфа идет к группе более далеких лимфоузлов (коллекторы 2-го и 3-го порядков). В них попадает лифма от всего органа и даже сразу нескольких органов. Группы лимфоузлов имеют свое название, которое дается по их расположению.

    Например, для рака желудка:

    • Nx — нет данных о наличии метастазов в регионарных лимфоузлах (больной недообследован).
    • No — в регионарных лимфоузлах нет метастазов.
    • N1 — метастазы в коллекторе 1-го порядка (по большой и малой кривизне желудка).
    • N2 — метастазы в колекторе 2-го порядка (препилорические, паракардиальные, лимфоузлы большого сальника).
    • N3 — метастазами поражаются парааортальные лимфоузлы (коллектор 3-го порядка, возле аорты), неудалимые при операции. На этой стадии полностью удалить злокачественную опухоль невозможно.

    Итак, градации No и Nx — общие для всех локализаций, N1 – N3 — различны.

    M (metastasis).
    Характеризует наличие отдаленных метастазов.
    • Mo — отдаленных метастазов нет.
    • M1 — есть хотя бы один отдаленный метастаз.

    Дополнительные параметры классификации TNM:

      1. G (gradus) — степень злокачественности.
        Определяется гистологически (под световым микроскопом) по степени дифференцировки клеток.
        • G1 — опухоли низкой степени злокачественности (высокодифференцированные).
        • G2 — средней злокачественности (низкодифференцированные).
        • G3 — высокой степени злокачественности (недифференцированные).
    1. P (penetration) — проникновение.
      Только для опухолей полых органов. Показывает степень прорастания их стенки.
      • P1 — в пределах слизистой.
      • P2 — прорастает в подслизистую.
      • P3 — прорастает в мышечный слой (до серозного).
      • P4 — прорастает серозную оболочку и выходит за пределы органа.

    Согласно классификации TNM, диагноз может звучать, например, так: рак слепой кишки T2N1M0G1P2. Такая классификация удобна, так как детально характеризует опухоль. С другой стороны, она не дает обобщенных данных о тяжести процесса и возможности излечения. Поэтому используют также клиническую классификацию опухолей.

    Клиническая классификация опухолей

    Здесь все параметры злокачественного новообразования (размер первичной опухоли, наличие регионарных и отдаленных метастазов, прорастание в окружающие органы) рассматриваются в совокупности.

    Выделяют 4 стадии онкозаболевания:

    • 1-я стадия: опухоль небольшая, занимает ограниченный участок, не прорастает стенку органа, нет метастазов.
    • 2-я стадия: опухоль больших размеров, не распространяется за пределы органа, возможны одиночные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
    • 3-я стадия: опухоль больших размеров, с распадом, прорастает всю стенку органа или опухоль меньших размеров со множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.
    • 4-я стадия: прорастание опухоли в окружающие ткани, в том числе неудалимые (аорта, полая вена и др.) или любая опухоль с отдаленными метастазами.

    От стадии зависит возможность излечения злокачественной опухоли: чем выше стадия, тем меньше шансов вылечиться. Вот поэтому надо выявлять злокачественную опухоль как можно раньше, а для этого не бояться идти обследоваться, особенно при наличии подозрений, о которых разговор пойдет в 4-й части этого цикла.

    37_2.jpg

    Относительная 10-летняя выживаемость больных раком
    молочной железы
     в зависимости от стадии онкозаболевания.

    💡 А также по теме: