• Инсульты (Часть 3)

    Подход к лечению ОНМК на протяжении последних двух десятилетий менялся, особенно в части медикаментозной терапии. Я уже упоминала, что в 80-е годы и в первые годы моей работы в ЦРБ сохранялась установка на использование аминокапроновой кислоты при геморрагических инсультах до 10 дней и даже 2 раза в сутки. В 2002 году на своей лекции профессор невропатолог Гуляева С.Е. обозначила показанием для применения Е-АКК только субарахноидальные кровоизлияния. Определились попытки оперировать внутримозговые гематомы, но это вопрос не районного уровня, где даже уточнить объём и характер мозговой катастрофы с помощью современных методов исследования на территории больницы невозможно. Чётко определен срок, когда можно добиться обратного, хотя бы частично, развития инсульта -3 часа с момента появления неврологических симптомов. Уточнились и стали непреложными основные правила ведения больного с ОНМК. Их немного. Для всех видов ОНМК – это контроль за функцией дыхательного аппарата, состоянием ротовой полости и диурезом, инфузионная терапия в объеме 25-30 мг/кг массы тела, коррекция гемодинамических показателей. При геморрагическом инсульте – рекомендуется приподнятое положение головы, холод в первые часы, снижение АД  до 180/100 мм рт ст или несколько ниже (в зависимости от исходного уровня), борьба с отёком головного мозга в первые 2-3 дня (маннитол, гипервентиляция, небольшие дозы дексаметазона). А дальше – как уж судьба распорядится. Ишемический (нетромботический) инсульт предполагает инфузию препаратов, улучшающих мозговое кровообращение: кавинтон, трентал – при отсутствии аритмии или острого инфаркта миокарда и ноотропы, которых сейчас достаточно и с различным механизмом действия, от ноотропила до цероксона, церебролизина и глиатилина. Конкретный выбор эмпиричен и определяется наличием препаратов, кошельком пациента, т.к. не все они входят в перечень жизненно важных, оплачиваемых ФОМСом и – личным предпочтением невролога. Да, за прошедшие годы специалист невропатолог трансформировался в невролога, что и к лучшему, ибо короче. Ну, а если инсульт явно тромботический (наличие аритмии, внезапное начало с потерей сознание, гиперкоагуляция)- назначается и гепарин.

    Это принципы и подходы. Но в памяти остаются лица людей, ушедших туда, «откуда точно нет возврата». Это 30-летняя красавица, заведующая одним из отделов в Администрации района, накрывшая стол в день своего юбилея и внезапно потерявшая сознание. Наше ОРИТ находится в двух шагах от здания Администрации, и уже минут через пять она лежала на койке в отдельной палате. При осмотре – признаки мозговой комы, в ликворе кровь. Кровоизлияние, видимо, произошло где-то поблизости от ствола мозга, потому что периферических параличей не было, а лихорадка, нарушение дыхания (стволовая симптоматика) стали появляться очень быстро. АД при поступлении было высоким (180/100 мм рт ст), но в прошлом женщина ничем не болела, в поликлинику не обращалась. Она погибла в течение суток, на секции – обильное внутримозговое кровоизлияние вследствие разорвавшейся аневризмы.

    Наша коллега, врач-венеролог, 58 лет, активная жизнерадостная женщина. Она знала о своей «гипертонии», даже принимала препараты, хотя и нерегулярно, но давление не контролировала и с терапевтами не советовалась. На все приглашения обследоваться и корригировать лечение только отмахивалась: «А, потом, как-нибудь обойдется!». Не обошлось. Однажды она упала прямо в коридоре поликлиники, потеряв сознание. В отделении реанимации пропунктировали (кровь в ликворе), тут же осмотрел невролог. У неё сразу нарушилась речь, отказали тазовые функции, развился правосторонний паралич. Лечили её, конечно, изо всех сил, но день ото дня состояние ухудшалось. Если вначале сознание было сумеречным, и она могла понимать обращенную речь, отвечая мимикой, то уже через двое суток можно было констатировать мозговую кому, постепенно углублявшуюся и закончившуюся смертью на 9-е сутки.

    Старейший врач больницы, рентгенолог, а в прошлые годы и главный врач, продолжал работать. Не помню, чтобы уходил на больничный. А тут вдруг пришел в ОРИТ (территориально – рядом) и пожаловался, что уже несколько дней кружится голова,  «шатает» при ходьбе, нарушена координация движений. Посмотрели его вдвоём с неврологом, определились, что на данном этапе – обострение энцефалопатии на фоне церебрального атеросклероза. Аритмии нет. ЭКГ – без признаков ишемии. АД в пределах 150-160/90 мм рт ст. После 3-х дней инфузии кавинтона, ноотропов состояние улучшилось, как будто «стабилизировалось», и больного решили перевести в терапевтическое отделение. Привезли его фельдшера СМП, но от носилок он отказался и к нам на второй этаж поднялся своими ногами. Только ступил на лестничную площадку, как тут же упал и потерял сознание. Остановка сердца. В этой ситуации все уже знают, что делать, отработано годами, хотя случаи восстановления сердечной деятельности – единицы. Привезшие больного фельдшера сразу начинают наружный массаж сердца и искусственное дыхание с помощью мешка Амбу. Старшая медсестра накладывает на руки и ноги больного электроды портативного электрокардиографа – прямая линия. Один из врачей звонит в реанимацию, вызывая бригаду «на остановку сердца». Медсёстры обеспечивают венозный доступ, санитарка загоняет больных в палаты.  Дальше всё четко по протоколу. Минут через пять (уже введены две ампулы адреналина и атропина, но сердце «не запускается») приезжают реаниматологи во главе с заведующим отделением, но как всегда – без дефибриллятора! Продолжаем в том же духе, только теперь уже больной заинтубирован, и обеспечено два венозных доступа. Бесконечное число раз снимаем ЭКГ – всё та же прямая линия, хотя массаж сердца эффективен: цианоза нет, зрачки нормальных размеров. Наконец, через 20 минут уже от отчаяния я командую ввести внутривенно хлористый кальций (в последних рекомендациях этот препарат отсутствует). Или, действительно, помог кальций, или так совпало, но восстановился синусовый ритм с частыми желудочковыми экстрасистолами. Все воспрянули духом. Вводится кордарон, глюкоза с инсулином, начинаем инфузию допмина. На ЭКГ – ритм правильный, но глубокая депрессия сегмента  ST за счёт дисметаболических нарушений и ишемии миокарда. АД повышается до 100/75 мм рт ст, и больного вновь везут в ОАРИТ. Но в сознание он так и не приходит. Уже к вечеру выявляются признаки левостороннего пареза. Повторно смотрит невролог – теперь уже диагноз ишемического инсульта, возможно, и тромботического в связи с возникновением аритмии после остановки сердца. Изменения ЭКГ трактую как нетрансмуральный инфаркт миокарда, цереброваскулярную форму. Сочетание ишемического инсульта и инфаркта миокарда, кстати, я наблюдала довольно часто, и порой трудно сказать, какая патология предшествовала. Лечение проводится в полном объёме, но – безрезультатно. Больной уходит, несмотря на все отчаянные попытки его спасти. Остается только предполагать, что было бы, если бы он не поднялся на второй этаж. Наверное, не случилось бы внезапной остановки сердца, и до инсульта, во всяком случае, на этот раз, дело бы не дошло.

    💡 А также по теме: