• Чекап

    Появилась информация о том, что Сергей Доренко погиб от разрыва (аневризмы?) аорты. 
    Это потенциально предотвратимая катастрофа. Но согласно самым авторитетным рекомендациям (USPSTF, ссылка в первом комментарии), обязательно проверять аорту нужно только мужчинам в возрасте 65-75 лет, которые когда-либо курили.

     

    Сергею Доренко было 59 лет. То есть если бы человек в его возрасте прошел Чекап строго согласно данным «доказательной медицины», проблему с аортой бы не выявили. Я прошу многочисленных сторонников доказательной медицины держать этот пример в голове, чтобы вместе разобраться с тем, что сегодня представляет собой стандартный Чекап (тот же USPSTF) и почему он несовершенен.

    Итак, Чекап состоит из набора скрининговых тестов, то есть таких, которые делаются без наличия каких-либо жалоб. 
    Если у человека есть жалобы, даже самые «невзрачные», но конкретного диагноза нет, необходимо диагностическое обследование, оно может быть и очень узким (только консультация) и очень широким, вплоть до ПЭТ-КТ. 
    Иногда граница между «скринингом» и «ранней диагностикой» размыта, так как первые симптомы заболевания могут быть нехарактерными или трудно уловимыми. 
    Наличие диагностированной болезни заставляет нас обследовать человека по специальному алгоритму (если вы слышите от врача нечто вроде «у вас гипертония, нужно пройти Чекап!», то ему не следует доверять). Разумеется, после того, как будет пройдена обязательная программа обследования «по болезни», можно и нужно перейти к общему чекапу.
    Алгоритмы специальных исследований, которые нужно пройти при уже выявленной болезни (гипертонии, диспепсии, раке), очень хорошо проработаны. А вот алгоритмы чекапов, исследований для здоровых людей, – нет.

    Давайте посмотрим на самый сложный момент: как тот или иной тест попадает в чекап. Почему-то большинство, включая врачей и ученых, считает, что достаточно того, чтобы этот тест обладал высокой точностью в диагностике болезни. Но… все много сложнее. Чтобы рекомендовать тот или иной тест в качестве скринингового на уровне целой популяции (системы здравоохранения), он должен отвечать еще двум параметрам:
    1. Применение теста должно не просто чаще выявлять то или иное заболевание, его использование должно приводить к снижению смертности от этого заболевания (а оптимально – к снижению общей смертности).
    2. Использование теста должно быть экономически целесообразным (подробности стоят целого поста, скажем так, он не должен стоить очень дорого, так как оплачивать его должна система здравоохранения).

    Таким образом, чтобы тест можно было рекомендовать в качестве скрининга (включить в чекап), он должен быть испытан в многолетнем и дорогостоящем клиническом исследовании. Проводящие эти исследования ориентируется на главного плательщика – бюджет государства (США или Европы).
    Открою вам страшную тайну: в развитых странах людей "заставляют" проходить стандартный (!) чекап в первую очередь в интересах системы здравоохранения и страховых компаний.
    Вот почему сегодня чекапы представляют собой очень ограниченные перечни тестов с массой ограничений (аорту смотрим только с 65 до 75 и только курящим мужчинам!), заточенных на то, чтобы как можно дешевле выявлять часто встречающиеся в популяции болезни.
    Интересы человека в плане обследования могут НЕ совпадать с государством!

    Ключевые конфликтные области следующие:
    1. Люди хотят обследоваться не только для того, чтобы «не умереть раньше срока», они хотят более высокого качества жизни и, внезапно, хотят знать, есть у них та иная болезнь или нет. Государству (в частности, американскому, законодателю мод на чекапы) раннее знание пациента о наличии у него ряда болезней порой как кость поперек горла. Например, рак простаты выявляется у очень большого количества пожилых мужчин и почти не влияет на выживаемость. Очень точный скрининг на рак простаты – PSA – регулярно исключают из чекапа USPSTF именно потому, что с его помощью будет выявлено слишком много случаев асимптомного рака простаты, что приведет к неоправданным тратам бюджета ("не надо его лечить!").
    2. Некоторые пациенты могут платить за возможность диагностики протекающей без симптомов болезни существенно больше, чем готово государство.

    Почему же мудрейшие врачи редко идут у них на поводу и все равно рекомендуют обследование на базе USPSTF?
    Во-первых, подавляющее большинство высокотехнологичных тестов (типа МРТ всего тела и онкомаркеров) пока что не продемонстрировали в клинических исследованиях то, что их применение может впоследствии "снижать" смертность от болезней, на выявление которых нацелены.

    У меня была пациентка, которая очень боялась умереть от рака поджелудочной железы (её мать умела от него в 49 лет), мы решили делать МРТ брюшной полости ежегодно, но это не помогло, увы, она погибла от рака поджелудочной железы. Рак успел развиться и «вырасти» меньше, чем за год, между двумя обследованиями - до «неоперабельного» (пациентка оставалась асимптомной).

    Во-вторых, «инновационные» тесты часто дают много ложноположительных результатов, которые выбивают из колеи и врача, и пациента. Нет ничего сложнее, чем работа с ипохондриками, а уже если его «вооружить» выходящим за грани «нормы» результатом теста, то он превращается в катастрофу для честной клиники. [Разумеется нечистые на руку клиники таких пациентов обожают: по первой прихоти они готовы разрезать его тело на биопсию, как в фильме «Кубы», и прожарить на КТ до well done.]

    Шутки в сторону, как быть-то? 
    Увы, нет оптимального решения по подбору «баланса» при планировании индивидуального обследования. 
    Рассмотрим на примере аневризмы аорты. USPSTF и сейчас позволяет расширить скрининг и на некурящих мужчин 65 – 75 лет. Логично предложить смотреть аорты курящим с 60 лет, но Сергею было 59…   
    «Желание» делать УЗИ брюшной полости с оценкой диаметра аорты, например, с 40 лет мужчинам и женщинам встретит невероятное сопротивление со стороны государства и врачей по указанным выше причинам (необоснованные опасения и ненужные операции).

    Я вижу сегодня только один путь. Путь очень точной оценки всех факторов риска и тщательнейшего физикального обследования, что может позволить в ряде случаев расширить объем чекапа. В частности, иногда можно выслушать стетоскопом шум над аортой, который сподвигнет сделать УЗИ аорты.
    Многим пациентам с артериальной гипертензией показано ЭХО-КГ, его протокол может включать и оценку диаметра аорты.

    Но самое важное – жесткий контроль факторов риска. Вы можете до 65 лет спокойно жить с аневризмой аорты, если артериальное давление не превышает 135 и 85 мм рт.ст.: риск разрыва очень сильно зависит от уровня артериального давления!
    Людей, которые прошли чекап (по той же программе USPSTF), но погибли от того, что у них вовремя «не нашли», - тысячи. 
    Тех, кто не пришел к врачу после появления первых симптомов болезни, - сотни тысяч.
    Но миллионы не прошли простейший чекап или не стали следовать указаниям врача по коррекции факторов риска, тем самым допустив возникновение или прогрессирование болезни. 
    Измерьте близким людям артериальное давление прямо сейчас!

    https://www.facebook.com/756103974/posts/10158600022673975/

    https://valkiriarf.livejournal.com/1778011.html

    💡 А также по теме: