• Биопсихосоциальность человека при психотравме

    Практика задолго до провозглашения ВОЗ в 2001 году биопсихосоциального подхода в области психического здоровья показала недостаточность сугубо биомедицинского подхода к оказанию помощи при психических расстройствах вообще и при послестрессовых расстройствах - в особенности.

    Мы предложили расширить подходы к биопсихосоциальности человека за счет дополнения этого триединства деятельностно-трудовыми потребностями и смыслами человека. А также его духовными потребностями и смыслами (см. труды В.В.Макарова).[1]

    На самом деле именно в условиях ЧС важно как воспринимает себя человек в реальной жизни, насколько он активен, деятелен, счастлив или он пассивен и ощущает себя несчастной жертвой обстоятельств. Насколько человек, попавший в условия ЧС, адаптивен к новым и непривычным условиям существования, пластичен или ригиден, какие он выбирает модели чувствования, интеллектуальной обработки реальности, принятия решений и поведения.

    В этом смысле психически здоровый человек представляет собой зрелую и адаптивную личность, которая не только с честью действует в неблагоприятных обстоятельствах, но и конструктивно вбирает выработанные в них (в обстоятельствах) свои чувства, мысли и поведение в свой уникальный жизненный опыт.

    Менее зрелая личность не столь адаптивна и отвечает на условия ЧС согласно тем «locus minoris resistentiae», которыми она «насыщена» к моменту испытания, в том числе и психосоматическими повреждениями.

    Психологические исследования могут быть полезными как в условиях оказания помощи непосредственно при ЧС, так и в более отдаленном периоде. При этом могут быть использованы не только методы наблюдения, имеющие здесь первоначальный и интегральный характер, но и компьютерные батареи тестов.

    Компьютерное тестирование позволяет в сравнительно короткое время выявить у пострадавшего затронутые ЧС личностные компоненты, определить первоначальные мишени для психологической и врачебной психотерапии.

    Одно из психологических описаний страдающих ПТСР дает Н.В.Тарабрина. У людей с ПТСР драматически нарушена способность к интеграции травматического опыта с другими событиями жизни, их травматические воспоминания существуют в памяти не в виде связанных рассказов, а состоят из интенсивных эмоций и тех соматосенсорных элементов, которые актуализируются, когда страдающий ПТСР находится в возбужденном состоянии или подвержен стимулам или ситуациям, напоминающем ему о травме. В силу того, что травматические воспоминания остаются неинтегрированными в когнитивную схему индивида и практически не повергаются изменениям с течением времени — что составляет природу психической травмы, — жертвы остаются «застывшими» в травме как в актуальном переживании, вместо того чтобы принять ее как нечто, принадлежащее прошлому.

    Со временем триггеры, запускающие навязчивые травматические воспоминания могут становиться все более и более тонкими и генерализованными, так что и  иррелевантные стимулы становятся напоминанием о травме.

    Телесные реакции индивидов с ПТСР на определенные физические и эмоциональные стимулы происходят в такой форме, будто бы они все еще находятся в условиях серьезной угрозы; они страдают от гипербдительности, преувеличенной реакции на неожиданные стимулы и невозможности релаксации.

    Из-за этого ожидания серьезной угрозы развиваются трудности с концентрацией внимания, сужение круга внимания, которое направлено на источник предполагаемой угрозы.

    Происходит генерализация ожидаемой угрозы. Мир становится небезопасным местом: безобидные звуки провоцируют реакцию тревоги, обычные явления воспринимаются как предвестники опасности.

    Легкость, с которой у них запускаются соматические нервные реакции, делает для них невозможным положиться на свои телесные реакции, они уже не могут служить в качестве ориентиров при какой-либо активности или деятельности. Собственная физиологическая активность становится источником страха индивида.

    Люди с ПТСР не в состоянии игнорировать несущественное и выбрать наиболее релевантное, что вызывает снижение вовлеченности в повседневную жизнь и усиливает фиксацию на травме. Теряется способность гибкого реагирования на изменяющиеся требования окружающей среды, что может проявляться в трудностях в учебной деятельности и серьезно нарушить способность к усвоению новой информации.

    Некоторые люди имеют положительную адаптацию к травме, используя опыт ее переживания как источник мотивации. Для других работа становится методом разрушения и средством ухода от прошлого. Хотя их карьеры могут быть очень успешными, этот успех часто достигается за счет разрушения семьи или межличностных связей. Так эти люди становятся калеками из-за навязчивости прошлого и своей неспособности концентрироваться на настоящем.

    Более индивидуированные личности оказываются и более устойчивыми в ЧС. Выжившие жертвы концентрационных лагерей (Эйтиджер и Сторм, 1973) имели менее стабильный трудовой стаж, чем контрольная группа, с более частыми сменами работы, места жительства и рода занятий. Они переходили в менее квалифицированные и менее оплачиваемые слои в 25 % случаев, в противоположность 4 % случаев в контрольной группе. Бывшие заключенные из более низких социально-экономических классов с трудом компенсировали свое подорванное здоровье в отличие от более профессиональных.

    Рейкер и Кармен (цит. по Тарабриной Н.В., практикум) писали: «Насилие потрясает сами базисные убеждения индивида относительно его самости как неуязвимой и имеющей ценность как таковой, а также относительно мира как безопасного и справедливого»[2]. Для того чтобы функционировать соответствующим образом, человеку прежде всего необходимо определить свои потребности, быть способным предвидеть, как их удовлетворить, и составить план соответствующих действий. Для этого ему надо рассмотреть умозрительно весь спектр своих возможностей до начала каких-либо действий: провести «мысленный эксперимент». Люди с ПТСР утрачивают эту способность, они испытывают определенные трудности с фантазированием и проигрыванием в воображении различных вариантов. Когда травмированные люди позволяют себе фантазировать, у них появляется тревога относительно разрушения воздвигнутых ими барьеров от всего, что может напомнить о травме. Поэтому они избегают рассматривать умозрительно различные возможности оптимального реагирования в эмоционально заряженных ситуациях.

    Многие травмированные индивиды, особенно дети, перенесшие травму, склонны обвинять самих себя за случившееся с ними.

    Взятие ответственности на себя в этом случае позволяет компенсировать (или заместить) чувства беспомощности и уязвимости иллюзией потенциального контроля. Парадоксально, но установлено, что жертвы сексуального насилия, обвиняющие в случившемся себя, имеют лучший прогноз, чем те, кто не принимает на себя ложной ответственности, ибо это позволяет их локусу контроля оставаться интернальным и избежать чувства беспомощности. Компульсивное повторное переживание травматических событий проявляется в том, что неосознанно индивид стремится к участию в ситуациях, которые как-то сходны с начальным травматическим событием. Сходен с этим феномен «ревиктимизации»: травмированные индивиды вновь и вновь попадают в ситуации, где они оказываются жертвами[3].

    Чтобы избежать эмоций, которые провоцируются этими вторжениями, человек «использует» дистанцирование от напоминаний о событии, злоупотребление наркотиками или алкоголем, диссоциативные процессы. Все это ослабляет взаимосвязи с другими людьми, приводит к их нарушению и как следствие — к снижению адаптивных возможностей, в том числе – в семье.

    Однако семья, «семейная стабильность» выступают в качестве мощной социальной поддержки, оказывая компенсирующее влияние на больного члена семьи, включающее когнитивную, эмоциональную и инструментальную помощь (Н.В.Тарабрина).

    N.Krause (1990) считает, что люди с  обширным и гибким репертуаром независимых социальных ролей более устойчивы к стрессовым воздействиям.

    Среди ранних проявлений психопатологических последствий ЧС Н.Н.Пуховским (2000) выделяются:

    – болезненные переживания вины, стыда и отвращения как эффекты действия патогенной Эго-защиты реактивными формациями;

    – эпизодические переживания ужаса, персекуторности и парализующего страха под воздействием «факторов устрашения»;

    – возникновение и развитие феноменов «вины выжившего», «корпоративной вины» и «ожидания наказания за происшедшее»;

    – ситуационные фобии и формирование фобического синдрома как показатель интенсивности процесса первичной невротической организации;

    – быстрое (в течение года) формирование ипохондрического синдрома, явлений психоневроза с явлениями нарциссизма и регрессии.

    Автор выделяет у пострадавших при ЧС состояния фрустрационной регрессии, аффект болезненного недоумения, аффект психалгии, феномен дисторсии и острые реакции на стресс (таблица).

    Таблица

    Синдромы у пострадавших при ЧС по Н.Н.Пуховскому

     

    Фрустрационная регрессия (ФР)

    Аффект болезненного недоумения

    Аффект психалгии

    Дисторсии

    Острые реакции на стресс

    Регресс психики и поведения на уровень подросткового пубертатного криза 13-18 лет: подчеркнутая дисциплина, взрывы дурашливого подросткового поведения, персонификация источника угрозы, повышенная демонстрации переживаний, регресс до 3-х летнего возраста

    Из ФР вытекают мучительная безуспешность осознания реальности, задумчивость, мучительные переживания, элективный мутизм, ограничение подвижности (до субступора), пассивная подчиняемость. Часто наблюдается у извлеченных из завалов.

    Из ФР вытекают невыразимое словами мучение (алекситимическая психалгия), которая может перереходить во вспышки хаотического возбуждения, в, суициды. Для состояния характерны длительность, скрытность, «безнадежность», «безвозвратность»

    «Вывих мышления», сверхценные идеи по поводу причин и исходов ЧС (например, после землетясения в Спитаке обсуждался взрыв бомбы из СССР для наказания армян за желание самоопределиться

    Для персонала характерны конфликты, агрессивное разрушительное возбуждение на фоне алкогольных и токсикоманийных эксцессов, сердечно-сосудистые кризы на фоне утомления, психологическихнагрузок, хронической алкоголизации

     

    К отдаленным психопатологическим последствиям он отнес:

    – стойкие субдепрессии с оттенками ангедонии и адинамии, с астенической, апатической, ипохондрической и соматической масками и чувством внутренней измененности;

    – хронификация соматоформных расстройств, прежде всего, гипертонической болезни и язвенной болезни желудка;

    – социальная дезадаптация и десоциализация, явления обособления и отчуждения, аутизма и редукции энергетического потенциала;

    – утрата профессиональной и интеллектуальной работоспособности участников ЧС в связи с развитием психоорганических расстройств;

    – быстрое развитие хронического алкоголизма с явлениями безудержного пьянства, утраты морального чувства и эпилептоидного благодушного псевдослабоумия;

    – нарастание признаков антисоциальных психопатоподобных расстройств с явлениями возбудимости, аффективной напряженности и криминальной безудержности.

    Таким образом, при неблагоприятном течении Эго-стресса прослеживаются различные патологические последствия:

    – аутистическая трансформация личности;

    – психосоматическая эволюция с развитием органных неврозов и психосоматозов;

    – токсикоманическая эволюция (постепенное развитие алкоголизма и токсикоманий);

    – индивидуальное психическое вырождение, постепенное развитие эпилептоидной деформации личности (Н.Н.Пуховский, 2000).

    Динамику психических нарушений (изменений) при чрезвычайных ситуациях В.Н.Краснов (2005) характеризует как

    «– изменчивые соотношения (взаимопереходы) защитно-приспособительных (адаптивных) и дезадаптивных форм ситуационного реагирования;

    – сочетание и взаимопотенцирование вегетативно-соматических и психических компонентов ситуационного реагирования;

    – сочетание индивидуальных и групповых (популяционных) форм реагирования;

    – разрешение (компенсация) нарушений либо усложнение расстройств от астенических и психовегетативных к аффективным (тревожным, депрессивным);

    – при сохраняющейся неблагоприятной ситуации - тенденция формирования личностных изменений (расстройств) по типу враждебности, изоляции и др. (что близко к формированию посттравматического стрессового расстройства);

    – при дополнительных неблагоприятных экзогенных факторах - появление и углубление когнитивных нарушений вплоть до формирования психоорганического синдрома;

    – сенсибилизация к последующим чрезвычайным ситуациям или даже к событиям и объектам, их символизирующим.

    Таким образом, отмечает автор, диапазон реакций и расстройств, связанных с катастрофами и чрезвычайными ситуациями, весьма вариабелен и отнюдь не ограничивается предписанными современными классификациями клиническими формами» (В.Н.Краснов).

    Отличительным признаком послестрессовых расстройств является их развитие у большого числа людей после пережитого общего, травмирующего и угрожающего обстоятельства, которое остается индивидуально значимым психогенным событием, несмотря на значительное время, прошедшее после психической травмы.

    Посттравматическое стрессовое расстройство возникает у 50% людей, перенесших тяжелый стресс, в нашей стране частота посттравматических стрессовых расстройств - среди ветеранов локальных войн, жертв террористических, антропогенных и природных ЧС (землетрясений и пр.), у ликвидаторов аварий на Чернобыльской АЭС, жертв криминального насилия составляет от 3 до 58%.

    Страдания при ПТСР многогранны и характеризуются

    1. Притупленность эмоций. Пострадавшему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность. Такие люди нередко испытывают мучительное чувство вины выжившего в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим. Иногда сильное чувство вины провоцирует приступы самоуничижительного поведения.
    2. Общая тревожность - на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины). Немотивированная бдительность - будто постоянно угрожает опасность;
    3. Агрессивность – физическая, психическая, эмоциональная и вербальная силовое давление на окружающих всякий раз, даже если цель не является жизненно важной. Приступы ярости возникают как на фоне действия наркотических веществ, особенно алкоголя, так и без них. Имеется предрасположенность к неуправляемым агрессивным проявлениям, возбудимость и раздражительность, безудержный тип реагирования на внезапные раздражители, взрывная реакция – человек бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины;
    4. Нарушения памяти и концентрации внимания - трудности сосредоточения или вспоминания - при обстоятельствах, связанных со стрессом;
    5. Фиксация на обстоятельствах, травмировавших личность, тягостными наплывами воспоминаний и сложными моделями избегающего поведения. Наяву и (или) во сне внезапно всплывают страшные и тревожные сцены, связанные с травмой. Наяву они появляются самопроизвольно или когда окружающая обстановка чем-то напоминает обстоятельства психотравмы (запах, звуки, зрительные образы и т.д.). При галлюцинаторных переживаниях память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания, человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь, чаще они возникают под влиянием наркотиков и алкоголя, однако могут появиться у человека и в трезвом состоянии. Наблюдаются избегание, «блокирование» мыслей и чувств о травмировавшем событии, уход от реальности;
    6. Расстройства сна (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Непрошеные воспоминания во сне проявляются ночными кошмарами. У ветеранов войн эти сновидения нередко связаны с боевыми действиями. Иногда эти кошмары с точностью видеозаписи передают травмирующее событие, иногда обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту. Ночные поты иногда рассматривают как самостоятельный симптом - некоторые пациенты просыпаются мокрыми от пота, но не помнят, что им снилось. Многие ветераны и их близкие отмечают, что во время сна человек мечется в постели и просыпается со сжатыми кулаками; словно готов к драке. Пациенты нередко не склонны говорить об этом. Человек, которого посещают ночные кошмары, невольно противится засыпанию, в этом причина его бессонницы. Регулярное недосыпание приводит к астенизации. Бессонница нередка из-за высокой тревожности, неспособности расслабиться, из-за непреходящего чувства физической или душевной боли;
    7. Депрессия до самых темных и беспросветных глубин отчаяния, нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни;
    8. Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами первоначально в попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов;
    9. Развитие личности после болезни пострадавшего в направлениях «я - жертва» или «я-герой».

    «Синдром героя» - он прошел «это», имеет уникальный жизненный опыт, он отвергает сочувствие и восхищение. Ему было больно, было страшно, он чувствовал себя беспомощным, но он не отстранялся от события, действовал, опираясь и надеясь только на себя.

    «Синдром пострадавшего» - он прошел «это», но это было для него невероятно тяжелым испытанием. Окружающие не понимают его, что добавляет страданий. Ему тяжело и больно, но он не предпринимает реальных действий, чтобы избавиться от страданий, он держится за свою боль. Он ждет сочувствия, жалости, участия и помощи окружающих. Более того, он требует всего этого, так как он пострадавший и что ему: «Должны! Обязаны!» Требуя помощи он раздражается, если не получает ее такой, какой он ее представляет. Пострадавший назойливо стремится опираться на других и не ищет опору в самом себе. Он упорно не желает брать ответственность за то, как он строит свою жизнь после ЧС, всячески демонстрируемую беспомощность для того, чтобы добиться сочувствия окружающих, фактически пытается манипулировать окружающим миром.

    1. Мысли о самоубийстве – когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, человек доходя до грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, начинает размышлять о самоубийстве (Ю.А.Александровский, Л.М.Барденштейн, А.С.Аведисова, 2000; Ю.П.Бойко, Г.Д.Каминский, П.П.Сельцовский, А.И.Аппенянский, Н.Е.Кыров, Э.Л.Гончарова и др., 2001).

    Все описанные  болезненные динамики поддаются «героизации», такой особенной трансформации, которая не очень быстро, не «ломкой пучка хворостин, а разбором этого пучка на отдельные хворостины» и методической работой по их дезактуализации, «растворению» и «перекраске в цвет весеннего луга», «голубого неба» или «солнечного восхода».

    Так наш пациент, подросток, жаловался на то, что после событий в Каспийске, когда там был 9 мая «взорван» парад, он регулярно видел флэшбеки в виде внезапных налетов бомбардировщиков или истребителей на него на фоне зловещего черно-красного неба, устрашающих звуков и т.д.  Во внушении наяву удалось «перекрасить небо в лучезарные тона», превратить  самолеты в воздушные шарики, подвесить у ним (шарикам) Вини – Пуха, И-а и Пятачка. На последний шарик наш пациент водрузился сам. Расслабился, На лице улыбка. Больше жалоб не предъявлял…

    У пожилой женщины, пострадавшей при взрыве в метро, развернулось навязчивое воспоминание во сне в виде горы грязной земли в углу ее комнаты, бегающих по этой куче черно-коричневых «крыс» неприятного запаха. Суггестия наяву. Внушено открытое окно в комнате. Исчезновение запаха, изменение цвета земли и крыс (из черно-коричневого в желто-солнечные цвета), превращение их в воздушные шарики  и полет через открытую форточку в бездонное голубое небо… Флэш-бек растворился…

    Несколько слов о суицидальной идеации. Так ли она неотвратимо переходит в действие? У меня был пациент, который страдал довольно выраженной реактивной депрессией. Однажды он поделился со мной этой своей «обидой»-размышлением. Я.как ни в чем не бывало поинтересовался, давно ли он об этом думает,  и как он думает реализовать свое намерения. – «Прыгнуть под автомобиль на улице», - ответил он. Я уже знал, что пациент относится к «эстетствущим воображалам». Передал ему рассказ другого пациента. Тот, фельдшер с «03», был  гомосексуалистом, однажды  был вызван на ДТП, в котором погиб его друг, и ему, фельдшеру, пришлось «собирать с асфальта» останки этого погибшего. Рискованное, конечно, дело, но помогло, суицидальные мысли пациента оставили.

     

    [1] См. более подробно в 3-м очерке

    [2] Ви́ктор Эми́ль Франкл (нем. Viktor Emil Frankl; 1905 — 1997) — австрийский психиатр, психолог и невролог. Был узником нацистского концентрационного лагеря и доказал там решающее значение для сохранения жизни заключенных восстановления их самости.

    [3] действующим механизмом здесь является незавершенность события для пострадавшего, отсутствие сколько-нибудь приемлемой для человека трактовки как самого события, так и его собственной роли в событии (А.И.).

    💡 А также по теме: