• 📕 Клинические рекомендации Вертебрально-базилярная недостаточность (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

             Определение и общая характеристика

    В МКБ-10 «Синдром вертебробазилярной артериальной системы»

    Вертебрально-базилярная недостаточность (ВБН) — обратимое нарушение функций мозга при уменьшении кровоснабжения области, питаемой позвоночными и основной артериями.

    В зарубежной литературе ВБН - преходящая недостаточность структур мозга из вертебрально-базилярного бассейна.

    Включает:

    - вазотопический вариант транзиторной ишемической атаки (ТИА);

    - хроническое нарушение кровообращения - дисциркуляторная энцефалопатия;

    - спондилогенную - синдром позвоночной артерии;

    - заднешейный симпатический синдром Барре—Льеу;

    - синдром ВБН при различных патологических состояниях.

     

             Вертебрально-базилярный сосудистый бассейн (ВББ)

    Вертебрально-базилярный бассейн:

    • позвоночные артерии (ПА),
    • основные артерии (ОА),
    • задние мозговые артерии (ЗМА)

     

    Анатомические особенности ВББ, определяющие клинику:

    1) V2 сегмент ПА проходит в мышечно-костном канале поперечных отростков С2–С6, при повороте головы возможно сдавление;

    2) В 70 % левая ПА в 1,5–2 раза шире правой, доставляет основной объём крови в ВББ;

    3) слияние V4 сегментов обеих ПА в ОА происходит внутри черепа и возможен коллатеральный кровоток при патологии одной из ПА;

    4) все артерии ВББ иннервируются позвоночным нервом из звездчатого симпатического узла, раздражение симпатической сети приводит к спазму артерий;

    5) возможен коллатеральный кровоток из других сосудистых бассейнов, компенсирующий недостаточность

             

             Основные виды патологии артерий ВББ

    1. Атеросклеротические стенозы
    2. Окклюзионные поражения - атеротромбоз, тромбоз
    3. Травматическая или спонтанная диссекция ПА
    4. Патологическая извитость ПА
    5. Васкулит
    6. Фибромускулярная дисплазия
    7. Врожденные аномалии строения ПА
    8. Экстравазальное сдавление экстракраниального отдела ПА


             Провоцирующие факторы развития острой ВБН (ТИА)

    Необратимые изменения возникают через:

    - 4–5 минут в клетках коры головного мозга,

    - 10–15 минут в нейронах ствола,

    - 20–25 минут в продолговатом мозге.

    Провоцирующие факторы острой ВБН (ТИА):

    1) гипертонический криз;

    2) острая артериальная гипотензия;

    3) вегетативный «диэнцефальный» криз с преобладанием симпатоадреналовых проявлений;

    4) психотравмирующие факторы;

    5) психоэмоциональные и невротические расстройства;

    6) длительное вынужденное нефизиологическое положение головы;

    7) длительная гиперэкстензия в шейном отделе;

    8) резкое движение в шейном отделе;

    9) мануальная терапия;

    10) ЛФК с высокоамплитудными движениями в шейном отделе;

    11) физическая нагрузка с перенапряжением мышц шеи;

    12) легкая дополнительная травма головы и шеи.

           

             Варианты экстравазальной компрессии ПА и ирритации периартериального симпатического сплетения

    Спондилогенная ВБН возникает при:

    - преходящей компрессия ПА с дистальной редукцией кровотока,
    - ирритации периартериального симпатического сплетения ПА с вазоспазмом,
    - травматической диссекции ПА,
    - ускоренном атерогенезе на вогнутой поверхности деформированной ПА,
    - артерио-артериальной эмболии.

    Достаточно редко отмечается самостоятельная нозологическая форма - синдром ПА.

    Экстравазальные факторы, оказывающие компрессионное или ирритативное действие на ПА:

    Компрессия ПА в V1 сегменте (до отростка С6): добавочные шейные ребра; напряжение передней лестничной или длинной мышцей шеи; спаечный процесс в надключичной ямке и лестнично-позвоночном треугольнике.

    Компрессия ПА в V2 сегменте (в канале отростков С6–С2): деформирующий унковертебральный артроз; задний разгибательный подвывих по Ковачу; деформирующий спондилоартроз с формированием передних экзофитов; шейная травма; длительное нарушение оттока по позвоночным венам; обызвествление канала; боковая грыжа межпозвонкового диска; мануальная терапия; аномалия Клиппеля—Фейля.

    Компрессия ПА в V3 сегменте (от выхода из С2 до входа в череп): аномалия Киммерле - «мостик» или кольцо на задней дуге атланта; краниовертебральные аномалии; травма; приобретенное обызвествление атланто-окципитальной связки; синдром нижней косой мышцы.

             

            Эпидемиология

    В 60–70 % случаев ВБН обусловлена поражением экстракраниальных отделов ПА

    ВБН составляет:

    25 – 30 % всех нарушений мозгового кровообращения
    70 % всех ТИА

    Спондилогенная ВБН:

    3,8 % всех неврологических заболеваний
    30 – 42,5 % при остеохондрозе шейного отдела позвоночника

    Поражение артерий ВББ:

    обуславливает 20 –25 % ишемических инсультов
    в 20 % случаях ишемия вызвана атеросклерозом артерий

    Ежегодный риск инсульта:

    8% при поражении внутричерепного отдела ПА
    11 % при поражении ОА

    Изменения ПА при травмах и повреждениях шейного отдела позвоночника - в 19,7 – 33 % случаев.

             

             Клинические проявления

    Синдромы острой ВБН - ТИА в ВББ:

    1) длительность расстройств не дольше 24 часов, чаще 5 – 30 минут;

    2) вестибулярный синдром: головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, спонтанный мелкоразмашистый нистагм;

    3) мозжечковый синдром: шаткость, нарушение координации, интенционный тремор при пробах, изменение почерка, мышечная гипотония конечностей, крупноразмашистый горизонтальный нистагм, мышечные асинергии, адиадохокинез;

    4) зрительные расстройства: снижение остроты, пелена, фотопсии, квадрантная или гомонимная гемианопсия, зрительные агнозии;

    5) поражение черепных нервов: диплопия, онемение лица, слабость лицевых мышц, снижение слуха или шум в ушах, дизартрия, дисфагия, дисфония;

    6) двигательные расстройства: преходящая слабость в конечностях, оживление глубоких рефлексов с патологическими рефлексами Россолимо и Бабинского, слабость и онемение рук;

    7) чувствительные расстройства: онемение лица и конечностей;

    8) синкопы;

    9) пароксизмальные нарушения памяти;

    10) психоэмоциональные расстройства;

    11) боль в затылочной или шейно-затылочной области.

     

    «Знаки угрозы» инсульта в ВББ:

    1) угнетение сознания;

    2) длительность очаговой симптоматики более 6 часов;

    3) грубый парез/паралич конечностей;

    4) альтернирующий стволовой синдром;

    5) выраженное системное головокружение более 1 часа, усиливающееся при движениях головы и глаз, с многократной рвотой;

    6) интенсивная шейно-затылочная боль;

    7) горизонтальный парез взора;

    8) острое развитие синдрома Горнера;

    9) стволовая икота;

    10) бульбарный синдром;

    11) нарушения жизненно важных функций.

     

    Синдромы хронической ВБН - дисциркуляторной энцефалопатии:

    1) перманентные проявления;

    2) несистемное головокружение с нарушением равновесия и без вестибуловегетативных расстройств;

    3) мозжечковый синдром: умеренная статико-локомоторная атаксия;

    4) периодическая умеренная затылочная или шейно-затылочная боль, часто провоцируемая поворотами головы;

    5) шум в ушах с постепенным снижением слуха;

    6) прогрессирующее снижение памяти;

    7) частые падения и обмороки;

    8) пирамидная недостаточность в конечностях с асимметрией и глубокими рефлексами;

    9) элементы псевдобульбарного синдрома;

    10) психоэмоциональные и вегетативные расстройства.

     

    Синдромы спондилогенной ВБН - синдром позвоночной артерии или заднешейный симпатический синдром Барре—Льеу:

    1) симптомы возникают пароксизмально после резкого движения головой;

    2) зависимость проявлений от положения головы и шейного отдела позвоночника;

    3) положительный симптом Де Клейна: появление или усиление после ротации и разгибания шеи;

    4) односторонняя симпаталгическая шейно-затылочная боль, распространяющаяся из субокципитальной зоны в лобно-височно-глазничную область;

    5) различные головокружения;

    6) шум или снижение слуха в одном ухе;

    7) преходящие зрительные расстройства: песок и туман перед глазами, фотопсии, преходящее снижение остроты зрения;

    8) мозжечковый синдром, зависящий от движений шеи;

    9) падения и обмороки после резкого движения головой;

    10) надсегментарные и периферические вегетативные расстройства в шейно-воротниковой области;

    11) спондилогенные болевые синдромы в области шеи, надплечья и руки, обусловленные дегенеративно-дистрофическими поражениями шейного отдела.

             

           Тактика ведения пациентов с ВБН

    - Госпитализация при острой ВБН (ТИА).
    - Консультация невролога при хронической или спондилогенной ВБН.

             

             Диагностика на догоспитальном этапе:

    1) наиболее информативно дуплексное сканирование брахиоцефальных и внутримозговых сосудов;

    2) УЗ-допплерография брахиоцефальных и внутримозговых артерий с пробами;

    3) по показаниям: МР- ангиография, КТ-ангиография или рентгеноконтрастная вертебральная ангиография;

    4) рентгенография шейного отдела позвоночника в двух проекциях с функциональными пробами;

    5) по показаниям: МРТ и КТ шейного отдела позвоночника;

    6) МРТ головного мозга при прогрессирующей очаговой симптоматике;

    7) консультация ЛОР и вестибулометрическое обследование при кохлеарном или вестибулярном синдроме, по показаниям: электронистагмография, аудиометрия, слуховые стволовые вызванные потенциалы, компьютерная стабилография;

    8) офтальмологическое обследование при зрительных расстройствах;

    9) ЭЭГ при падениях и синкопах;

    10) нейропсихологическое обследование при психоэмоциональных и невротических расстройствах.

         

             Дифференциальная диагностика ВБН

    – ишемический инсульт в ВББ или каротидном бассейне;
    – геморрагический инсульт;
    – опухоль;
    – краниовертебральная аномалия;
    – рассеянный склероз или рассеянный энцефаломиелит;
    – нейроинфекция;
    – мигрень;
    – болезнь Меньера;
    – лабиринтит;
    – доброкачественное позиционное пароксизмальное головокружение;
    – вестибулярный нейронит;
    – сенсоневральная тугоухость;
    – средний отит;
    – арахноидит мостомозжечкового угла;
    – неврозы, психосоматические расстройства, соматоформные расстройства;
    – вегетативная дисфункция (вегетативно-сосудистая дистония) с вегетативными кризами;
    – экзогенные и эндогенные интоксикации;
    – черепно-мозговая травма или ее последствия;
    – эпилепсия и эпилептические синдромы;
    – соматическая патология.

     

             Лечение острой ВБН на догоспитальном этапе

    Аналогично терапии ОНМК.

     

    Базисная терапия

    1) коррекция дыхательных нарушений;

    2) коррекция АД:

    • постепенное снижение АД выше 200/110 мм рт. ст.;
    • снижать АД выше 170/100 мм рт. ст при подозрении на геморр. ОНМК;
    • целевой уровень - обычное АД + 15–20 мм рт. ст.;
    • недопустимо применение нифедипина;
    • исключено болюсное введение препаратов

     

    3) коррекция водно-электролитного обмена 0,9% NaCl, при ОНМК исключены 5% глюкоза и 0,45% NaCl;

    4) лечение отёка мозга и повышения ВЧД;

    5) купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в медленно с возможным повторением через 3–4 мин, но не более 80 мг/сут.

     

    Нейропротективная терапия

    НЕ существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода ОНМК.

    1) ВОП может применить:

    • 10 мл 25 % магния сульфат на 100 мл 0,9% NaCl в/в 30 минут
    • 1 г (10 таблеток по 100 мг) глицина сублингвально или трансбуккально

     

    2) Врач СМП/стационара может применить:

    • метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин
    • цитофлавин
    • этилметилгидроксипиридина сукцинат
    • кортексин
    • церебролизин

     

    Симптоматическая терапия головокружения:

    1) Максимальный покой с ограничением движений головы, глаз и ортостатической нагрузки

    2) Воротник Шанца при необходимости

    3) При системном головокружении можно таблетки:

    - Бетагистин 16 или 24 мг (48 мг/сут);
    - Вертигохель (гомеопатия) под язык каждые 15 минут, но не более 2 часов;
    - Дименгидринат 50 мг (150–300 мг/сут);
    - Меклозин 25 мг (25–100 мг/сут);
    - Диазепам в таб. 2 мг и 5 мг (4–5 мг/сут); в/м 2 мл 0,5% раствора (10 мг/сут)
    - Лоразепам 1 мг (1 мг/сут)

     

    Симптоматическое лечение постоянной тошноты и неоднократной рвоты:

    - Метоклопрамид орально 10 мг (30 мг/сут); в/м 2 мл (10 мг/сут);
    - Домперидон орально 10 мг (30 мг/сут);
    - Ондансетрон орально 4 мг (4–8 мг/сут); в/в 2-4 мл (8 мг/сут).

     

             Лечение хронической ВБН

    Консультация невролога обязательна.

    Нет подтверждения высокой эффективности церебропротективных и вазоактивных препаратов, применение – по усмотрению врача.

    Вазоактивные препараты курсами:

    • 1-3 мес. 5-10 мг Винпоцетина 3 раза в сутки;
    • 1-3 мес. 100-200 мг Пентоксифиллина 3 раза в сутки;
    • 1-2 мес. 25 мг Циннаризина 3 раза в сутки;
    • 1 мес. 1 таб. Дигидроэргокриптина с кофеином 2 раза в сутки.

     

    Антиоксиданты и антигипоксанты курсами:

    • 4–6 нед. 125 мг Этилметилгидроксипиридина сукцината 3 раза в сутки;
    • 1 мес. 2 таб. Цитофлавина 2 раза в сутки;
    • 1 мес. 600 мг Тиоктовой кислоты таб. ежедневно;
    • 1 мес. 200–400 мг Актовегина 3 раза в сутки;

     

    Ноотропные средства курсами:

    • 1-2 мес. 400 мг Пирацетама 3 раза в сутки;
    • 1-2 мес. 100 мг Фенилоксопирролидинилацетамида 2 раза в сутки;
    • 1-2 мес. 20–50 мг Никотиноил гамма-аминомасляной кислоты 3 раза в сут;
    • 1-2 мес. 250–500 мг Гамма-аминомасляной кислоты 3 раза в сутки;
    • 1 мес. 250 мг Аминофенилмасляной кислоты 3 раза в сутки;
    • 1-2 мес. 80 мг Гинкго билоба экстракт листьев (EGb 761) 3 раза в сутки.

     

    Вестибулотропные средства курсами:

    • 1-3 мес. 24 мг Бетагистина 2 раза в сутки;
    • 2-4 нед. 1 таб. или 10 кап. Вертигохеля (гомеопатия) 3 раза в сутки.

     

    Усугубление системного головокружения с тошнотой однократно или 1–3 дня:

    • 150–300 мг/сут Дименгидрината;
    • 25–100 мг/сут Меклозина;
    • 4–5 мг/сут Диазепама.

     

    Декомпенсация ВБН с выраженной тошнотой и рвотой однократно или 1–3 дня:

    • 10–30 мг/сут Метоклопрамида;
    • 10–30 мг/сут Домперидона.

     

             Лечение спондилогенной ВБН

    Обязательные диагностические критерии:

    1) прямая зависимость от движений шеи;

    2) односторонняя латерализация симптомов, особенно головной боли, пароксизмального кохлеовестибулярного синдрома, преходящих зрительных расстройств;

    3) морфологические субстраты экстравазального воздействия при рентгенографии, КТ, МРТ;

    4) признаки экстравазального воздействия на ПА на УЗ-допплерографии и/или дуплексном сканировании.

    Консультация невролога обязательна.

    Комплексное лечение: лекарственные средства для лечения хронической ВБН + индивидуальная реабилитация:

    - мануальная терапия;
    - тракция шейного отдела;
    - массаж шейно-воротниковой области;
    - физиотерапия;
    - иглорефлексотерапия (акупунктура);
    - лечебная физкультура;
    - воротник Шанца.

    При отсутствии положительной динамики после 6 месяцев комплексного лечения необходима консультация сосудистого хирурга и нейрохирурга.

             

             Профилактика

    Аналогична первичной и вторичной профилактике ишемического инсульта.

    Основные направления первичной и вторичной профилактики ВБН:

    1) модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов риска;

    2) антигипертензивная терапия;

    3) антиагрегантная терапия;

    4) антикоагулянтная терапия;

    5) гиполипидемическая терапия;

    6) при появлении симптомов ВБН - ультразвукового обследования брахиоцефальных и внутримозговых сосудов;

    7) при спондилогенной декомпенсации ВБН - ограничение резких движений, специальная ЛФК с воротником Шанца по показаниям;

    8) оценка нейропсихологического статуса и коррекция психовегетативных и невротических расстройств.

    После ТИА дополнительно: ангиохирургическая профилактика при стенозе ПА более 70 % или патологической извитости с перегибом.

     

    Скачать рекомендации

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: