• 📕 Клинические рекомендации Узловой зоб у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская ассоциация эндокринологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Узловой или многоузловой зоб — собирательное понятие, объединяющее все пальпируемые очаговые образования.

    Узловой или многоузловой коллоидный зоб (УКЗ) — заболевание щитовидной железы, возникающее в результате очаговой пролиферации тиреоцитов и накопления коллоида.

    Нетоксический зоб —диффузное или узловое увеличение щитовидной железы без нарушения ее функции.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиологические факторы развития:

    • йодный дефицит – самый частый
    • дефект синтеза тиреоидных гормонов
    • прием некоторых лекарственных средств
    • курение
    • экологические факторы.

     

    Имеют значение:

    • пол
    • возраст
    • наследственная предрасположенность.

     

    Патогенез:

    • дефицит йода;
    • снижение образования тиреоцитами йодлипидов;
    • выработка аутокринных ростовых факторов: инсулиноподобный фактор 1 типа, эпидермальный и фактор роста фибробластов;
    • повышение чувствительности аутокринных ростовых факторов к ростовым эффектам ТТГ;
    • снижение синтеза ингибитора пролиферации трансформирующего фактора роста-b;
    • компенсаторная гипертрофия тиреоцитов с увеличением железы;
    • инволюция железистой ткани на фоне диффузного эндемического зоба с образованием узлов.

     

    1.3 Эпидемиология

    Население всех российских территорий подвержено риску развития йододефицитных заболеваний.

    Распространенность в РФ:

    • диффузного эндемического зоба 5,2% - 70%, в среднем 31%;
    • в регионах с йодным дефицитом УКЗ 30% у людей старше 35 лет и более 50% - старше 50 лет;
    • рака щитовидной железы среди узлового зоба около 5–10%.

     

    У женщин зоб развивается в 2–3 раза чаще.

     

    1.4 Классификация по МКБ-10

    Другие формы нетоксического зоба (E04)

    Е04.1 – Нетоксический одноузловой зоб.

    Е04.2 – Нетоксический многоузловой зоб.

    E04.8 – Другие уточненные формы нетоксического зоба

    E04.9 – Нетоксический зоб неуточненный

     

    1.5.Классификация

    Степени увеличения щитовидной железы методом пальпации ВОЗ (2001 г):

    • 0 степень — зоба нет (объем каждой доли не более дистальной фаланги 1 пальца руки);
    • 1 степень — зоб пальпируется, но не виден при нормальном положении шеи, или не увеличивающие орган узловые образования;
    • 2 степень — зоб четко виден при нормальном положении шеи.

     

    Международная цитологическая классификация (Bethesda Thyroid Classification, 2009):

    • I кат – неинформативная пункция;
    • II кат – доброкачественное образование(коллоидные и аденоматозные узлы, хронический аутоиммунный или подострый тиреоидит);
    • III кат – атипия неопределенного значения(сложная для интерпретации цитология);
    • IV категория – фолликулярная неоплазия;
    • V категория – подозрение на злокачественную опухоль;
    • VI категория – злокачественная опухоль.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Нетоксический зоб небольших размеров обычно бессимптомный и случайная находка.

    Изменения железы:

    • при легком и умеренном йодном дефиците обнаруживают при целенаправленном обследовании;
    • при умеренном и тяжелом йодном дефицита зоб больших размеров и может вызвать компрессионный синдром с жалобами на затруднение дыхания и глотания, косметический дефект.

     

    На фоне узлового и многоузлового зоба может сформироваться функциональная автономия щитовидной железы - причина тиреотоксикоза в йододефицитных регионах.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка:

    • местных признаков (изменение голоса, дисфагия, паралич голосовой связки и др.),
    • признаков нарушения функции щитовидной железы,
    • анамнеза вмешательств на ЩЖ,
    • семейного анамнеза,
    • предшествующего облучения головы и шеи,
    • проживания в условиях йодного дефицита.

     

    Пальпация обнаруживает узлы более 1 см.

    При загрудинном узловом /многоузловом зобе или больших размерах возможна деформация шеи, а иногда, за счет компрессионного синдрома, набухание шейных вен.

    Не всегда пальпаторные размеры ЩЖ совпадают с истинными.

    Пальпация ЩЖ обязательно с исследованием шейных лимфоузлов.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение базального уровня ТТГ и кальцитонина крови для планирования ТАБ.

    Уровень ТТГ:

    • сниженный - дополнительно определить уровни свободного Т4 и свободного Т3;
    • повышенный – дополнительно уровень свободного Т4.

     

    Уровень кальцитонина:

    • с учетом гендерных различий верхней границы референсных значений разных методов;
    • при повышении базального уровня более 100 пг/мл показан стимуляционный тест с глюконатом кальция для выявления медуллярного рака ЩЖ.

     

    Уровень стимулированного кальцитонина:

    • менее 60 пг/мл - норма,
    • 60 - 100 пг/мл – повторный тест через 6 мес.,
    • более 100 пг/мл крайне подозрительно на МРЩЖ.

     

    Не рекомендовано определение на первичном этапе:

    • уровня тиреоглобулина,
    • антител к ЩЖ.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ щитовидной железы:

    • самый распространенный метод визуализации ЩЖ и ее структурной патологии;
    • высокая чувствительность в выявлении узловых образований ЩЖ;
    • не метод скрининга, поскольку выявляет огромное число не пальпируемых инциденталом;
    • основная задача при узловом зобе - определение показаний к ТАБ и навигация.

     

    Подозрительные УЗ-признаки в солидных узлах или в солидных участках узлов:

    • гипоэхогенная солидная структура;
    • неровный, нечеткий или полициклический контур;
    • точечные гиперэхогенные включения (микрокальцинаты);
    • преобладание высоты узла над шириной (“выше/чем/шире”).

     

    Признаки метастатического поражения лимфоузла:

    наиболее специфичные:

    • микрокальцинаты,
    • кистозный компонент,
    • периферическая васкуляризация,
    • сходство ткани лимфоузла с тканью ЩЖ;

     

    менее специфичные:

    • увеличение размеров,
    • закругленность контуров,
    • отсутствие ворот. 

     

    При невозможности визуализации голосовых складок - фиброларингоскопия.

    Тонкоигольная аспирационная (пункционная) биопсия:

    • для диффдиагностики доброкачественных и ЗНО ЩЖ;
    • чувствительность и специфичность в выявлении РЩЖ 98–100%;
    • обязательно под ультразвуковым контролем;
    • выполняет квалифицированный врач любой специальности (эндокринолог, хирург, онколог, врач лучевой диагностики);
    • не метод мониторинга при верифицированных доброкачественных узлах;
    • при кистозных анэхогенных узлах диагностического значения не имеет, но возможна для эвакуации жидкости и ликвидации косметического дефекта или синдрома компрессии.

     

    Показания для ТАБ:

    • узловые образования равные или превышающие 1 см в диаметре;
    • образования менее 1 см у пациентов моложе 20 лет не группы риска;
    • узловые образования менее 1 см у пациентов группы риска при наличии:
    • уровня базального или стимулированного кальцитонина более 100 пг/мл;
    • увеличения регионарных лимфоузлов;
    • облучения головы и шеи в анамнезе;
    • семейного анамнеза МРЩЖ;
    • паралича голосовой складки;
    • узловых образований ЩЖ, случайно выявленных при ПЭТ;
    • возраста моложе 20 лет;
    • при изменении УЗ-структуры доброкачественных узлов или увеличении/изменении шейных лимфоузлов.

     

    При доброкачественной цитологии в узле с явными УЗ-признаками ЗНО в ближайшее время необходимо повторить ТАБ.

    При обнаружении на УЗИ измененных регионарных лимфоузлов - прицельная ТАБ с исследованием смыва из иглы на тиреоглобулин или кальцитонин (при мтс более 1000 нг/мл или пг/мл).

    Цитологическое исследование материала ТАБ с указанием цитологического диагноза по шести стандартным категориям Bethesda Thyroid Classification- 2009.

    Радиоизотопное сканирование щитовидной железы:

    • при узловом зобе с субклиническим или манифестным тиреотоксикозом для диффдиагностики функциональной автономии;
    • при эктопии щитовидной железы;
    • неинформативно для первичной диагностики узлового зоба;
    • не используется для первичной диагностики РЩЖ;
    • не конкурент ТАБ при определении ЗНО.

     

    КТ шеи и верхнего средостения для оценки компрессии трахеи:

    • большой зоб;
    • загрудинное расположение.

     

    Не используются из-за малой информативности:

    • рентгенография органов шеи с контрастированием пищевода;
    • МРТ.

     

    3. Лечение

    Методов консервативного лечения узлового нетоксического зоба не существует.

    Динамическое наблюдение большинства пациентов с узловым коллоидным зобом при отсутствии:

    • нарушения функции ЩЖ,
    • косметического дефекта,
    • синдрома сдавления рекомендуется.

     

    Динамическое наблюдение включает:

    • определение ТТГ 1 раз в 12 месяцев;
    • контроль УЗИ щитовидной железы 1 раз в 12 месяцев или реже.

     

    Динамическое наблюдение при образованиях менее 1 см с УЗ-признаками, но вне группы риска:

    • УЗИ ЩЖ 1 раз в 6–12 мес.

     

    При увеличении образования более 1 см или появлении симптомов агрессивности РЩЖ - ТАБ.

    Оптимальная лечебная тактика в соответствии с классификацией Bethesda:

    Bethesda I: неинформативная пункция – вероятность ЗНО 1–4%, повторная ТАБ;

    Bethesda II: вероятность ЗНО 0–4%, динамическое наблюдение, при доброкачественной ТАБ операция:

    • синдром компрессии трахеи на КТ;
    • функциональная автономия с тиреотоксикозом при невозможности лечения радиоактивным йодом;
    • косметический дефект, снижающий качество жизни;

     

    Bethesda III: вероятность ЗНО 5–15%, повторная ТАБ; атипия неопределенного значения повторно – вероятность ЗНО 20–40% - показана гемитиреоидэктомия;

    Bethesda IV: вероятность ЗНО 15–30% - гемитиреоидэктомия; фолликулярная неоплазия более 5 см – вероятность ЗНО более 50% - тиреоидэктомия;

    Bethesda V: вероятность ЗНО 60–75% - тиреоидэктомия;

    Bethesda VI: вероятность ЗНО 97–99% - тиреоидэктомия.

    Интраоперационное гистологическое исследование мало информативно, поэтому при III–V не обязательно.

    Альтернативный хирургии метод - терапия радиоактивным йодом:

    • при доброкачественных образованиях ЩЖ, верифицированных по ТАБ,
    • при высоком операционном риске,
    • метод выбора при функциональной автономии ЩЖ.

     

    Альтернативные методы хирургического лечения - малоинвазивная деструкция в отдельных случаях исключительно при доброкачественной ТАБ:

    • чрескожная склеротерапия этанолом,
    • лазерная деструкция и др.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется, за исключением пациентов с высоким риском операционных осложнений при повреждении голосового нерва и околощитовидных желез.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Внедрение государственных программ профилактики дефицита йода.

    Высокоэффективный метод популяционной йодной профилактики - всеобщее йодирование соли (ВОЗ).

    На территориях с йодным дефицитом приём препаратов йода (калия йодид) группами повышенного риска йододефицитных заболеваний: беременные, кормящие, дети до 2 лет.

    Нормативы суточного потребления йода по ВОЗ:

    • 90 мкг дети от 0 до 59 мес. (5 лет),
    • 120 мкг дети 6–12 лет,
    • 150 мкг подростки и взрослые,
    • 250 мкг беременные и кормящие.

     

    Для ранней диагностики агрессивных форм рака щитовидной железы:

    • мониторинг пациентов с облучением ОГШ в анамнезе;
    • генетические исследований в семьях, отягощенных по медуллярному раку щитовидной железы.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Узлового зоба у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Узлового зоба у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: