• Сравнение мерцательной аритмии у пожилых и у молодых пациентов: анализ (часть 2)

    Лечение мерцательной аритмии (Продолжение)

    Основные принципы

    Лечение преследует две цели: ослабление клинической симптоматики, путём контроля ЧСС и ритма, и предотвращение осложнений. Некоторые осложнения, как дисфункция левого желудочка, купируются симптоматической терапией, однако, предупреждение тромбоэмболии достигается таргетной и адекватной антитромботической терапией.

    Риск развития инсульта, кровотечений и антикоагулянтная терапия

    МА пятикратно повышает риск развития инсультов, в свою очередь, инсульты при МА имеют большую летальность и частоту осложнений. Особенно сильно влияние возраста: для обоих полов в 50-59 лет риск инсульта составляет 3,9% - 5%, к 80-84 годам возможность осложнения возрастает экспоненциально до 22,3% - 23,9%. Антагонисты витамина К и другие антикоагулянты снижают риск развития инсультов до 60-70%, но повышают вероятность внутричерепного кровотечения и осложнений, связанных с гипокоагуляцией.

    Мерцательная аритмия при стенозе митрального клапана или протезированном клапане сопряжена с очень высоким риском инсульта, антикоагулянты обязательны при отсутствии явных противопоказаний. Для неклапан-ассоциированной МА разработана бальная система оценки CHA(2)DS(2)VASc . Антикоагулянты считаются полезными для всех пациентов после 65 лет, в то время как назначение их более молодым зависит от дополнительных факторов риска.

    Эффективность лекарств у пожилых пациентов, по сравнению с более молодыми, усиливается. Недавнее исследование показало, что после 75-летнего возраста достигается наивысшая эффективность варфарина по отношению к числу инсультов.

    Практические исследования антикоагулянтов на 80-летних демонстрируют 13,1 на 100 пациенто-лет риск кровотечений со смертельным исходом или требующих переливание крови. В то время как соотношение в молодой группе составляет 4,7 на 100 пациенто-лет.

    Наибольший риск кровотечения имеют более всего выигрывающие от терапии, предотвращающей развитие инсульта, а сведение к нулю риска инсульт-ассоциированной смерти приводит к увеличению частоты фатальных кровотечений. Скорей всего преувеличены осложнения от применения антикоагулянтов у пациентов с частыми падениями. В одном мета-анализе подсчитано, что ежегодно требуется не менее 300 падений для нивелирования пользы антикоагулянтов.
    В виду сложности управления свертывающей функцией крови пожилых пациентов, наблюдается значительный интерес к альтернативам антагонистов витамина К. Ясно, что в предотвращении инсультов аспирин мало эффективен, нежели варфарин и, по всей видимости, у пациентов старше 77 лет не оказывает существенного положительного действия. Так что, в настоящее время это лекарство не применяется для профилактики тромбоэмболии при МА. Но у пациентов с очень низким риском инсульта, например, у молодых, он может служить альтернативой варфарину.

    В последнее время возник интерес к альтернативным препаратам, не требующим постоянного мониторинга показателей свертываемости крови - применяемый перорально прямой ингибитор тромбина дабигатран. Двукратный приём дабигатрана по 150 мг эффективней варфарина, при сохранении такого же риска кровотечений, в то время как малые дозы дабигатрана 110 мг дважды в сутки были равно эффективны варфарину при сниженном риске осложнений.

    Ингибитор фактора Ха ривароксабан – второй новый антикоагулянт. Исследования доказали, что при не ассоциированной с пороками клапанов МА его эффективность не ниже варфарина, при отсутствии значительного усиления кровотечений и меньшего числа внутричерепных и фатальных кровотечений от варфарина.

    Апиксабан – ещё один ингибитор фактора Ха, эффективнее варфарина у пациентов среднего возраста 70 лет при меньшем проценте кровотечений.

    Контроль частоты или ритма?

    При лечении МА придерживаются двух линий: управление частотой и управление ритмом сердца. Широкие рандомизированные исследования не подтвердили пользы восстановления синусового ритма, в группе пожилых людей определяется тенденция к увеличению смертности. Интересно, что рост числа смертей непосредственно не связан с аритмиями или побочными эффектами лекарств, среди наиболее частых причин злокачественные новообразования или болезни лёгких. Это говорит о том, что у пожилых ослабленных пациентов использование мощных противоаритмических средств может усугубить течение скрытой сопутствующей патологии за счёт неспецифической токсичности лекарств.

    Современные руководства рекомендуют для пожилых применение частот-корректирующей терапии: бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов с добавлением дигоксина. В то время как старые руководства подчеркивали важность жёсткого контроля частоты сокращений желудочков в покое ниже 80 уд/мин, недавно доказали, что аналогичные показатели достигаются и при 115 уд/мин. Особо взвешенно следует подходить к контролю ЧСС и необходимости имплантации искусственного водителя ритма пожилым пациентам с патологией проводящей системы, одновременным приёмом большого количества лекарственных препаратов, почечной недостаточностью.

    При постоянной МА и вторичной лекарственной резистентности, имплантация искусственного водителя ритма с одновременной ампутацией атриовентрикулярного узла приводит к симптоматическому улучшению в 83% случаев, включая пациентов старше 70 лет. Многие пожилые больные МА страдают патологией проводящей системы, показанием к установке искусственного водителя ритма у них является брадикардия. Удаление АВ-узла в таких случаях позволяет отменить частот-корректирующую терапию. Более того, удаление АВ-узла применяется в случаях сосуществования МА с сердечной недостаточностью.

    Не смотря на то, что выводы недавних клинических исследований не склоняются ни в пользу ритм- или частот-корректирующей терапии, есть факторы, свидетельствующие, что определенным группам пациентов больше подходит один из вариантов. Молодые и здоровые пациенты от восстановления синусового ритма должны получать только преимущества: улучшение функции желудочков и качества жизни, снижение прогрессирования МА. Исследования молодых пациентов с позитивным результатом ритм-корректирующая терапии по сравнению с частот-корректирующей терапией, демонстрируют умеренные клинические проявления заболевания и снижение смертности, хотя эти данные не подтверждают необходимость отмены антикоагулянтов.
    Факторы, ассоциированные со стремительным прогрессированием МА пожилых со структурной патологией сердца, связаны со слабым ответом на ритм-корректирующую терапию. Там, где ритм-корректирующая терапия адекватна, выбор лечения в большей степени зависит от побочных эффектов и противопоказаний, чем от ожидаемой эффективности. Если у пациента нет сопутствующей структурной патологии сердца, препаратами выбора являются дронедарон, флекаинид, пропафенон и соталол. Хотя амиодарон более эффективный антиаритмик, его применение сопряжено со значительной легочной, печеночной токсичностью и поражением щитовидной железы с кумулятивным и дозозависимым риском осложнений. Длительное применение его молодыми пациентами требует осторожности.
    Дронедарон стал применяться при пароксизмальной МА. Он чуть менее эффективен в сравнении с амиодароном, но обладает меньшим количеством побочных эффектов. Важно и то, что дронедарон противопоказан при стойкой МА или декомпенсированном пороке сердца.
    Главный прорыв последних лет был сделан в нефармакологической области, а именно, в изоляции левого предсердия. С момента первого отчета Haissaguerre с коллегами, произошли значительные технологические подвижки. Изоляция легочной вены уменьшает частоту приступов МА за счёт удаления спонтанных импульсов, исходящих из легочных вен, инициирующих внеочередные сокращения предсердий. Такое лечение довольно эффективно при идиопатической МА и поэтому руководство Европейского Общества Кардиологии рекомендует изоляцию левого предсердия (класс IIa) для больных пароксизмальной или стойкой МА, не отвечающих на корректирующую терапию. Частота осложнений достигает 5%. При пароксизмальной МА метод изоляции легочной вены значительно уменьшает симптоматику или избавляет от аритмии 70-80%, однако, при стойкой МА требуется больше сложных процедур при 65-70% успеха. Большинство исследований этого подхода включали пациентов до 65 лет, хотя существует несколько работ о возможности процедуры у пожилых людей со структурно не измененными сердцами.

    Заключение

    Мерцательная аритмия у разных возрастных групп - разнородное состояние с большими различиями в эпидемиологии, патогенезе, клинической картине и лечении. Пожилые пациенты чаще имеют измененные ткани сердца и обращаются к врачу на поздних стадиях болезни с атипичными симптомами. Углубление клинических знаний уменьшает частоту необъяснимых первичных мерцательных аритмий. Несколько сообщений о поражении сердца у молодых с идиопатической формой МА, не представили убедительных доказательств, что МА в этих случаях не являлась заболеванием, индуцированным ремоделированием тканей.
    Значительные различия между МА молодых и пожилых людей для уменьшения симптомов заболевания и предотвращения осложнений требуют четко определенных диагностических и лечебных стратегий.

    Таблица: Различия МА молодых и пожилых пациентов.


    МА в группе молодых пациентов

    МА в группе пожилых пациентов


    Причины

    (i) Идиопатическая

    (i) Ишемическая болезнь сердца

    (ii) Генетически обусловленная

    (ii) Сердечная недостаточность

    (iii) Алкоголь, курение

    (iii) Порок клапанов сердца

    (iv) Личностные особенности

    (iv) Гипертензия

    (v) Индекс массы тела

    (v) Кардиомиопатии

    (vi) Спорт с продолжительными нагрузками

    (vi) Гипертиреоз

    (vii) Сердечная патология

    (vii) Вторичные причины, как пост-операционная инфекция, эмболия легочных вен

    (viii) Эндокринные расстройства

    (viii) Идиопатическая

    Патогенез

    Электрическая активность мышечных клеток легочных вен +++
    Аномалии структуры предсердий +

    Электрическая активность мышечных клеток легочных вен ++
    Аномалии структуры предсердий +++

    Клиническая картина

    Типичные симптомы

    Атипичные симптомы, бессимптомное течение

    Лечение

    Преимущественный контроль ритма
    Профилактики образования тромбов, как правило, не требуется

    Преимущественно контроль ЧСС
    При отсутствии противопоказаний, профилактика тромбообразования

         

    Comparison of Atrial Fibrillation in the Young versus That in the Elderly: A Review/Rajiv Sankaranarayanan, Graeme Kirkwood, Katharine Dibb, and Clifford J. Garratt /www.hindawi.com/journals/crp/2013/976976/  

    Перевод Синицыной Елены

     

    💡 А также по теме: