• 📕 Клинические рекомендации Анафилактический шок (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016 год

     

    Профессиональные ассоциации:

    Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (РААКИ)

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности с выраженными нарушениями гемодинамики, приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии всех жизненно важных органов.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Причины АШ:

    • 2–46.5% лекарственные средства: антибиотики, НПВП, рентгенконтрасты, мышечные релаксанты, латекс;
    • 3–31% пищевые продукты: рыба и морепродукты, орехи, куриное яйцо, у детей - коровье молоко;
    • 9–20% яд перепончатокрылых насекомых;
    • 24–26% не определены.

     

    Патогенез: реакции гиперчувствительности немедленного типа (1 тип) с участием иммуноглобулинов E, реже G (G4), на поверхности мембран базофилов и тучных клеток.

     

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость:

    • в Европе 0.3% случаев, частота летальных исходов до 0.0001%
    • в США 1.6%

    По данным британских исследователей, с 1992 по 2012г. в 6 раз выросла частота АШ у госпитализированных больных, частота летальных исходов стабильно держится на 0.047 случаев на 100 тысяч населения.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10:

    T78.0 - Анафилактический шок, вызванный патологической реакцией на пищу;

    Т78.2 – Анафилактический шок, неуточненный;

    Т80.5 – Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки;

    T88.6 – Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство.

     

    1.5 Классификация

     I. По тяжести течения

    1 степень

    • Начинается с предвестников: зуд, сыпь, першение в горле, кашель и др.
    • Незначительные нарушения гемодинамики: АД снижено на 30-40 мм рт.ст. от исходного.
    • Сознание сохранено, возможно возбуждение или вялость.
    • Чувство жара, шум в ушах, головная боль, сжимающая боль за грудиной.
    • Гиперемия кожи, возможны крапивница, ангиоотёк, риноконъюнктивит.

     

    2 степень

    • Гемодинамические нарушения выражены: АД ниже 90-60/40 мм рт.ст.
    • Возможна потеря сознания, чувство беспокойства, страха,
    • Ощущение жара, слабость, зуд, крапивница, ангиоотёк, ринит, затруднение глотания, осиплость до афонии, головокружение, шум в ушах, парестезии, головная боль, боли в животе, пояснице, в области сердца.
    • Кожа бледная, иногда синюшная, одышка, стридор, хрипы в лёгких, тоны сердца глухие, тахикардия, тахиаритмия, возможна рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация.

     

    3 степень

    • АД 60-40/0 мм рт.ст.
    • Потеря сознания, часто судороги.
    • Холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков, тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный.

     

    4 степень

    • АД не определяется.
    • Тоны сердца и дыхание не прослушиваются.

     II. По доминирующей симптоматике

    а) Типичный вариант — гемодинамические нарушения сочетаются с поражением кожи и слизистых, бронхоспазм.

    б) Гемодинамический вариант

    в) Асфиксический вариант — преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

    г) Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

    д) Церебральный вариант — преобладают симптомы поражения ЦНС.

     

    III. По характеру течения

    а) Злокачественное – резистентно к интенсивной терапии, прогрессирует к отёку лёгких и коме, неблагоприятный исход

    • острое начало с быстрым падением АД (ДАД до 0 мм рт.ст.),
    • нарушение сознания,
    • нарастание симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом.

    б) Острое доброкачественное течение характерно для типичной формы АШ, при адекватной терапии исход благоприятный

    • умеренные функциональные изменения сосудистого тонуса,
    • оглушенность или сопор,
    • умеренные признаки дыхательной недостаточности.

    в) Затяжное течение – преимущественно при реакции на пролонгированные лекарственные препараты. Наблюдается после активных противошоковых мероприятий, резистентно к терапии, нередко осложняется пневмонией, гепатитом, энцефалитом

    • симптоматика не такая острая, как при первых двух вариантах.

    г) Рецидивирующее течение с повторным АШ после купирования, часто после применения пролонгированного лекарственного средства

    • проявления рецидивов не одинаковы

    д) Абортивное - часто в виде асфиксического варианта типичной формы, быстро купируется, наиболее благоприятное

    • гемодинамические нарушения минимальны.

     

    1.6 Клиническая картина

    1. Через несколько минут/часов после введения аллергена отмечаются два или более проявления:

    а) Генерализованная крапивница, зуд и/или эритемы, отек губ, языка, uvula.

    б) Респираторные проявления.

    в) Внезапное снижение АД с развитием коллапса, синкопа, паралича сфинктеров.

    г) Персистирующие гастроинтестинальные нарушения.

     

    1. Наряду с этими признаками, острое изолированное снижение АД после воздействия аллергена.

     

    Критерии снижения АД:

    У взрослых: САД ниже 90 мм.рт.ст. или более 30% от исходного.

    У ребёнка:

    • 1 месяц - 1 год – менее 70 мм.рт.ст., с компенсаторной тахикардией и респираторными проявлениями
    • 1-10 лет – менее 70 мм.рт.ст + (2 х возраст) или снижение более 30%; ЧСС в 1-2 года – 80-140 в минуту, в 3 года – 80-120, старше 3 лет – 70-115
    • 11-17 лет - как у взрослых.

     

    2. Диагностика

    Опирается на клиническую картину и обстоятельства возникновения реакции.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы зависят от тяжести, доминирующей клинической симптоматики, характера течения АШ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Ведущий симптом - гемодинамические нарушения, часто сочетающиеся с крапивницей, ангиоотёком, зудом.

    Первым признаком гипотонии у детей может быть быстро нарастающая тахикардия.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Проводится в определенное время после развития реакции и для диффдиагностики:

    - через 15 минут - 3 часа и после выздоровления - двукратное определение уровня сывороточной триптазы;

    - через 15-60 минут - определение уровня сывороточного гистамина

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не проводится.

     

    2.5 Иная диагностика

     Не проводится.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Догоспитальный этап

    Критический фактор - скорость оказания помощи.

    Чем короче период развития выраженной гипотонии, дыхательной и сердечной недостаточности от поступления в организм аллергена, тем хуже прогноз лечения – смертность до 90%.

    Прекратить поступление аллергена: остановить введение ЛС, удалить жало и др.

    Выше места введения или укуса наложить венозный жгут.

    Приложить лёд к месту инъекции ЛС.

    Уложить больного на спину с приподнятыми ногами.

    Повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть для предупреждения западения языка и аспирации рвоты.

    Удалить зубные протезы.

    Нельзя поднимать или сажать.

    При блокаде дыхательных путей языком - тройной приём Сафара: у лежащего на спине запрокидывают голову, выводя вперед и вверх нижнюю челюсть, приоткрывая рот.

    При возможности - воздуховод или интубационная трубка.

    При отёке глотки и гортани с блоком дыхания - интубация трахеи или коникотомия.

    Препарат выбора - 0.3-0.5 мл 0.1% эпинефрина в бедро, детям максимально 0.3 мл. При необходимости повторное введение через 5-15 минут.

    Свежий воздух или ингаляция 6-8 л/мин кислорода.

    Наладить внутривенный доступ для введения 1-2 л 0.9% NaCl, в первые 5-10 минут для взрослого 5-10 мл/кг; для ребенка – 10 мл/кг.

    Быть готовым к сердечно-лёгочной реанимации: непрямой массаж сердца взрослого с частотой 100-120 в минуту на глубину 5-6 см; детям – 100 в минуту на глубину 5 см (младенцам 4 см). Соотношение вдохов с компрессией – 2:30.

    Мониторинг АД или измерение каждые 2-5 минут.

    Контролировать уровень оксигенации или измерять пульс и ЧД.

    Срочно вызвать реанимационную бригаду для транспортировки больного в отделение реанимации.

    Необходимо вести письменный протокол по оказанию первой медицинской помощи.

     

    Перевод на ИВЛ:

    • отёк гортани и трахеи,
    • не купируемая гипотония,
    • нарушение сознания,
    • стойкий бронхоспазм с развитием дыхательной недостаточности,
    • не купирующейся отёк лёгких,
    • коагулопатическое кровотечение.

     

    3.1.2 Госпитальный этап

    • При неэффективности 1 мл 1% Эпинефрина разводят:

    в 10 мл 0.9% NaCl для 5-10 минут струйного в/в;

    в 100 мл 0.9% NaCl для капельного в/в с начальной скоростью 30-100 мл/час (5-15 мкг/мин), титруя дозу по клиническому ответу или побочным эффектам.

     

    • В тяжелых случаях - перевод на прессорные амины в/в капельно на 500 мл 5% декстрозы или 0.9% NaCl:

    2-4 мг (1-2 мл 0,2%) Норэпинефрина, скорость инфузии 4-8 мкг/мин до стабилизации АД;

    400 мг Допамина, начальная скорость 2-20 мкг/кг/мин, титруя дозу до САД более 90 мм.рт.ст.; при тяжёлом течении увеличение до 50 мкг/кг/мин и более. Суточная доза 400-800 мг, max - 1500 мг.

    • Длительность введения прессорных аминов определяется гемодинамикой.
    • При стабилизации гемодинамических показателей - постепенное снижение дозы.
    • Отмена после стойкой стабилизации АД.

     

    За рубежом при резистентности к адреномиметикам: в/в 1-5 мг Глюкагона (дети 20-30 мг/кг, max 1 мг) 5 минут, затем в титруемой дозе 5-15 мкг/мин по эффекту. Может вызывать рвоту, рекомендуется положить пациента на бок.

     

    • Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами для ликвидации гиповолемии: декстран, 0.9% NaCl или другие официнальные изотонические растворы.

     

    Препараты второго ряда

    Глюкокортикоиды - длительность и доза зависят от тяжести:

    8-32 мг дексаметазона в/в капельно,

    90-120 мг преднизолона в/в струйно, детям 2-5 мг/кг

    50-120 мг метилпреднизолона в/в струйно взрослым, 1 мг/кг детям, max 50 мг,

    8-32 мг бетаметазона в/в капельно, детям 20-125 мкг/кг или 0.6-3.75 мг/мл через 12 или 24 часа.

    Пульс-терапия ГКС не целесообразна.

     

    β2-агонисты рекомендовано назначать при сохраняющемся бронхоспазме:

    2,5 мг/2,5 мл сальбутамола через небулайзер,

    5-6 мг/кг аминофиллина в/в 20 минут

     

    Не рекомендованы блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов: клемастин, хлоропирамина гидрохлорид, дифенгидрамин и другие.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Трахеостомия при отёке гортани. 

     

    3.3 Иное лечение

    Не проводится.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитацию проводит специалист в зависимости от возникших осложнений.

     

    5. Профилактика

    Первичной профилактики нет.

    Профилактика повторного развития - консультация аллерголога-иммунолога после АШ.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Наблюдение не менее 2-3 суток даже при быстрой стабилизации АД из-за опасности рецидива.

    Нарушения функции органов и систем могут сохраняться 3–4 недели.

    Поздние осложнения:

    • демиелинизирующий процесс,
    • аллергический миокардит,
    • гепатит,
    • неврит и др.

     

     

    ★★★ Клинические рекомендации Хронический болевой синдром (ХБС) у взрослых пациентов, нуждающихся в паллиативной медицинской помощи Сокращённый вариант 

    Скачать рекомендации по анафилактическому шоку

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: