• Слабоумие как пожизненное и предотвратимое состояние

    Резюме. Деменция представляет растущую угрозу здоровью общества, необходимо усилить меры для предотвращения заболеваний, способствующих слабоумию.

    Обсуждение. Доказано, что в половине случаев развитие деменции связано с факторами образа жизни, такими как питание, физическая активность и курение. Приводящие к деменции процессы развиваются в течение нескольких десятилетий, некоторые модифицируемые факторы риска действуют, начиная с самых ранних стадий жизни, включая период внутриутробного развития.  

    Основные данные. В мире страдают деменцией 36 млн человек, ежегодные затраты достигают 600 триллионов долларов. Деменцию чаще всего связывают с болезнью Альцгеймера и цереброваскулярными заболеваниями, а также нечастыми лобно-височной и деменцией с тельцами Леви. Как правило, окончательная диагностика возможна после смерти, в клинической практике проводят вероятностную дифференциальную диагностику. Исследования показывают, что у многих, возможно, даже у большинства страдающих болезнью Альцгеймера или сосудистой деменции, на самом деле сочетаются обе патологии. Кроме того, цереброваскулярные заболевания при болезни Альцгеймера синергично ухудшают когнитивные функции. Для каждого конкретного пациента точный дифференциальный диагноз имеет значение лишь в той степени, в какой он позволяет рассчитать прогноз и выбрать наиболее эффективное лечение.

    К сожалению, в настоящее время нет лицензированных методов лечения сосудистой деменции, а лечение болезни Альцгеймера даёт облегчение на 6-12 месяцев. Новые препараты не принесли успеха, и после ряда громких неудач появилась предпосылки для снижения инвестиций в фармацевтику. В известной мере фатально отношение медработников и пациентов к изменению риска развития деменции.

    Обсуждение. Деменцию можно в значительной степени предотвратить.

    Возраст является самым важным фактором риска развития деменции, после 65 лет каждую пятилетку жизни удваиваться риск и болезни Альцгеймера, и сосудистой деменции. Позднее начало болезни Альцгеймера и сосудистой деменции обусловлено генетически. В 3-4 раза увеличен риск болезни Альцгеймера и в меньшей степени сосудистой деменции при аллели Аполипроеина - Аpoliprotein E (APOE) ϵ4.

    Мужчины имеют более высокий риск развития сосудистой деменции, а женщины - болезни Альцгеймера, как и люди с анамнезом травмы головы.

    Факторы риска развития сосудистой деменции связаны с сердечно-сосудистыми заболеваниями, есть указание на инсульт у трёх четвертей страдающих сосудистой деменцией и у половины с сосудистыми когнитивными нарушениями.

    Важно отметить, что в отношении слабоумия и других заболеваний пожилого возраста особенно сказываются протективные эффекты здорового образа жизни.

    Проспективные когортные исследования показывают, что средиземноморская диета более снижает риск слабоумия, болезни Паркинсона и инсульта (RR = 0.87 (95% CI 0.81 to 0.94), нежели сердечно-сосудистых заболеваний (RR = 0.90 (95% CI 0.87 to 0.93), рака (RR = 0.94, (95% CI 0.92 to 0.96) и общей смертности (RR = 0.92 (95% CI 0.90 to 0.94).

    Точно так же мета-анализ влияния физической активности предполагает, что она способна уменьшить на 45% (RR 0.55 (95% CI 0.36-0.84) риск развития болезни Альцгеймера, а её протективный эффект сопоставим с диабетом II типа (RR 0.63 (95% CI 0.49-0.79) и ИБС (RR 0.73 (95% CI 0.66-0.80). Пациенты с высоким риском развития деменции больше всего выиграют от реализации стратегии снижения модифицируемых факторов риска.

    Основным барьером на пути профилактики деменции является невозможность воспроизведения в рандомизированных клинических испытаниях риск-модифицирующего поведения, определённого наблюдательными исследованиями. Вторичная профилактика сосудистой деменции с помощью ангиотензин-превращающего фермента способна предотвратить инсульт и последующее снижение когнитивных способностей. Тем не менее, в большой популяции пожилого населения исследования по предотвращению деменции или профилактика прогрессирования симптомов деменции в основном не увенчались успехом. К ним относятся испытания НПВС и витамина Е, нормализация уровня фолиевой кислоты и витамина В12. Невозможность превратить многообещающие наблюдения в успешные методы лечения создаёт обратную причинную связь, так при снижении когнитивных способностей на ранних стадиях начинают хуже питаться и снижают физическую активность.

    Риск развития деменции начинается с рождения. И болезнь Альцгеймера, и сосудистая деменция являются результатом патологических процессов, развивающихся в течение нескольких десятилетий. Самое сильное доказательство связи образа жизни и риска слабоумия обнаружено в середине человеческой жизни, потому как образ жизни в среднем возрасте отражает модель поведения на протяжении всей жизни.

    По гипотезе Баркера, неблагоприятная пренатальная среда увеличивает риск развития «взрослого» заболевания, что было убедительно показано для инсульта, болезней сердца, инсулинрезистентности и гипертонии. Диета беременной может оказать существенное влияние на развитие когнитивной функции плода. Грудное вскармливание даёт преимущество в отношении IQ, а у недоношенных детей оптимальное питание в первые недели жизни может улучшить когнитивные способности и развитие мозга. Низкий вес при рождении способствует худшему когнитивному развитию и отражается на когнитивных функциях взрослого. Общие показатели раннего развития, такие как длина конечностей, также связаны с риском развития деменции.

    При отсутствии симптомов деменции и обнаружении при аутопсии болезни Альцгеймера, как правило, находят большой мозг и большее количество нейронов. По-видимому, оптимальный рост головного мозга обеспечивает определенную устойчивость к нейродегенеративным процессам и развитию слабоумия.

    В пренатальный период на развивающийся мозг могут влиять некоторые экологические эффекты, например, токсины. Курение матери может увеличить риск развития деменции, влияя на сердечно-сосудистую систему и метаболическое здоровье в течение всей дальнейшей жизни. Кроме того, страдающий ожирением в среднем возрасте имеет примерно в 2 раза больший риск последующего развития болезни Альцгеймера, в то время как избыточный вес с ИМТ 25 -30 увеличивает риск на 35%. Ожирение в зрелом возрасте в значительной мере обусловлено ранним периодом жизни.

    Новозеландское когортное исследование популяции с момента рождения показало, что в детском возрасте самоконтроль зависит от целостности префронтальной коры головного мозга, он является предиктором «взрослых» физических последствий для здоровья, включая метаболический статус, заболевания пародонта, наркотическую и табачную зависимость.  

    Оптимизация когнитивного здоровья людей и обществ. Синдром дефицита внимания с гиперактивностью и дислексия ухудшают специфические когнитивные функции, определяющие способность к обучению.

    Обратимые причины когнитивных нарушений у взрослых включают стресс, дефицит сна, употребление наркотиков и алкоголя, депрессию, заболевания щитовидной железы и недостаток витаминов. При неадекватной диагностике они могут иметь долгосрочные последствия для когнитивного здоровья, в том числе структурные или функциональные изменения головного мозга.

    Высокий образовательный уровень и профессиональные достижения, наивысший IQ, а также сложная интеллектуальная деятельность в пожилом возрасте снижают риск развития деменции, и замедляют скорость снижения когнитивных функций при деменции.

    В любой период жизни функционирование на неоптимальном когнитивном уровне снижает стремление к образованию и здоровому образу жизни, отражающихся на здоровье мозга. Вряд ли ребёнок с не диагностированной дислексией получит высшее образование, вряд ли сделает карьеру юноша с плохой концентрацией внимания, вряд ли пожилой человек с депрессией и плохой памятью займётся сложной познавательной деятельностью. Для улучшения когнитивного здоровья населения важно на протяжении всей жизни контролировать когнитивные функции, чтобы вовремя диагностировать нарушения и, при необходимости, лечить. 

    Поворот от эпидемиологии к профилактике. Эпидемиологические сведения демонстрируют убедительные доказательства связи образа жизни и риска развития деменции, но не доказывают причинно-следственной связи. Тем не менее, предполагают, что некоторые факторы риска развития деменции могут быть снижены защитой когнитивного здоровья на протяжении всей жизни. 

    Стратегии могут включать оптимизацию рациона питания в неонатальном периоде и позже, такие поведенческие факторы, как курение, и раннее выявление и коррекция обратимых причин когнитивных нарушений на протяжении всей жизни.

    Национальные стратегии предотвращения слабоумия направлены на повышение научно-исследовательского потенциала и информированности общественности. Учитывая потенциальное бремя деменции на общество, лечение и профилактика должны стать приоритетом общественного здравоохранения, население должно понимать, что риск развития деменции зависит от образа жизни и генетической предрасположенности.

    В Интернете мы недавно опросили о возможности профилактики деменции более 1000 британских врачей общей практики. Большинство (59%) согласились с возможностью профилактики, 32% не были уверены, а 10% считали невозможным.

    Усиленный тренинг при деменции может быть полезным в качестве первого шага, но в отдельном исследовании половина английских врачей общей практики не считают достаточной собственную подготовку по диагностике и лечению деменции.

    Модифицируемыми факторами, с наибольшей вероятностью указывающими на риск развития деменции, являются ожирение, гипертония, диабет, факторы образа жизни: диета, познавательная и физическая активность, отказ от курения. Однако для строгих доказательств требуются рандомизированные клинические испытания.

    Резюме. Научное понимание деменции сместилось с точки зрения, считающей деменцию болезнью пожилого возраста, на деменцию, как процесс на протяжении всей жизни, где с самых ранних стадий жизни диета и образование влияют на риск развития слабоумия. Пока ещё мало свидетельств эффективности индивидуальных или комбинированных интервенций в образ жизни с целью профилактики деменции, полученных в крупномасштабных исследованиях, но при отсутствии болезнь-модифицирующей терапии, профилактика деменции должны стать приоритетной для клиницистов.

    Cognitive health begins at conception: addressing dementia as a lifelong and preventable condition/Jennifer H Barnett, Vladimir Hachinski and Andrew D Blackwell/www.biomedcentral.com/

    Перевод Анны Абрамовой

    💡 А также по теме: