• 📗 Скорая медицинская помощь при шоке (алгоритм действий)

    Шок – острая многоуровневая гипоперфузия, манифестирующая прогрессирующей мультиорганной дисфункцией.

    Классификация шока:

    • Гиповолемический (геморрагический и негеморрагический)
    • Дистрибутивный (падение тонуса сосудов при сепсисе и анафилаксии; высокая спинальная травма)
    • Кардиогенный (снижение сократительной способности миокарда; нарушения ритма)
    • Обструктивный (компрессии сердца и сосудов средостения; ТЭЛА, разрыв аневризмы)
    • Смешанный (тиреотоксический криз, острая надпочечниковая недостаточность; отравления)

     

    Диагностические критерии шока

    Оценка состояния пациента проводится по алгоритму АВС: проходимость дыхательных путей, эффективность дыхания и кровообращения.

    Основные:

    - бледность или цианоз с признаками нарушения периферической перфузии - симптом «белого пятна» дольше 3 секунд;

    - САД ниже 90 мм. рт. ст. или снижение возрастного уровня более 40 мм. рт. ст.

    Дополнительные:

    - изменение сознания и психического статуса;

    - нарушение мочевыделения.

     

    Тяжесть шока:

    I степень или компенсированный шок: САД 100-90 мм рт.ст. Тахикардия до 100. Дыхание учащено. Заторможен, кожа бледная и может быть холодной, симптом «белого пятна» положителен.

    II степень или субкомпенсированный шок: САД 80-75 мм рт.ст. ЧСС до 110-120. Адинамичен. Бледная и холодная кожа с мраморным рисунком. Диурез снижен.

    III степень или декомпенсированный шок: САД 60 мм рт.ст. и ниже, ДАД не определяется. ЧСС 130-140. Заторможен и безразличен. Кожа землистого оттенка. Анурия.

    IV степень или терминальный, необратимый шок: Терминальное состояние.

    Примечание: Кардиогенный шок может сопровождаться брадисистолией и другими нарушениями сердечного ритма.

     

    ДОГОСПИТАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ:

    На все мероприятия - не более 1 часа с момента развития шока, за которые необходимо:

    • Стабилизировать САД не ниже 80 мм. рт. ст. и при кровотечении до 70 мм. рт. ст.;
    • Привести ЧСС от 60 до 110 ударов;
    • Сатурация крови - не ниже 90% по пульсоксиметрии;
    • ЦВД - не выше 15 см. вод. ст. или 10 мм. рт. ст.;
    • Адекватное обезболивание пациента.

     

    Первый этап - инфузионная терапия

    Гиповолемический и дистрибутивный шок: 0,9% NaCl, раствор Рингер-лактата.

    • Коррекции дегидратации и метаболического ацидоза лактат, ацетат, фумарат или сукцинат (лактасол, ацесоль, мафусол, реамберин) растворами, эффект достигается через 5-10 минут от начала инфузии.
    • При неэффективности и сохраняющийся гиповолемии - коллоидные растворы на модифицированной желатине, гидроксиэтилкрахмале или полиоксидонии (гелофузин, гемохес, стабизол, полиоксифумарин).
    • Возможно использование 7,5% NaCl с ГЭК или декстраном (гиперхаэс, гемостабил), но при травматическом шоке с ЧМТ они маскируют гипогидратацию и усиливают кровотечение.

    Кардиогенный и обструктивный шок: инфузионная терапия в тестовом, нагрузочном режиме, не более 300–500 мл под контролем ЦВД.

    • Препараты выбора - 0,9% NaCl, раствор Рингер-лактата, возможно применение коллоидных гетерогенных растворов (растворы ГЭК).

     

    Второй этап - обезболивание и анестезия

    • После начала внутривенной инфузионной терапии для предотвращения отрицательных гемодинамических эффектов.
    • Внутривенное медленное введение наркотических анальгетиков в комбинации с бензидиазепинами.
    • Препараты разводятся в физиологическом растворе в 5-10 раз.
    • Потенцирование ненаркотическими анальгетиками, антигистаминными препаратами.

     

    Примерная схема обезболивания и седации для взрослого пациента (70-80 кг веса):

    1. 0,1% Атропин 0,5-1мг (0,5-1,0 мл), но не менее 0,5мг, или 0,01 мг/кг веса тела
    2. 0,5% Диазепам (седуксен, реланиум) 10-20 мг (2-4 мл) или 0,3 мг/кг веса тела
    3. 0,005% Фентанил 0,1-0,15 мг (2-3 мл) или 1,5 мкг/кг веса тела (предпочтительная при интубации для ИВЛ)

     

    или 5% Трамадол 150-200 мг (2 мл) или 2-3 мг/кг веса тела

    или 5% Кетамин 50 мг (1,0 мл) или 0,6 мг/кг веса тела (не при ЧМТ)

     

    Третий этап - глюкокортикоидные гормоны

    • При дистрибутивном шоке эффективны.
    • При септическом шоке и острой надпочечниковой недостаточности – в/в 250–500 мг гидрокортизона.
    • При высокой спинальной травме – пульс-терапии 500–1000 мг метилпреднизолона.
    • При шоке другой этиологии неэффективны или увеличивают летальность.

     

    Четвёртый этап - адреномиметики и препараты кардио- и вазоактивного воздействия

    Адреномиметики в различных комбинациях показаны при дистрибутивном, кардиогенном, обструктивном шоках.

    При гиповолемическом шоке и отсутствии гемодинамического эффекта массивной инфузии - кратковременно дофамин 10 мкг/кг/мин, при продолжении кровотечения САД не должен превышать 70 мм. рт. ст.

    Тяжёлый геморрагический шок при кровотечении из верхних отделов ЖКТ – болюсно в/в 1 мг терлипрессина.

    При дистрибутивном шоке препарат выбора норадреналин.

    При септическом шоке норадреналин начинают с 0,01 мкг/кг/мин и до достижения безопасного САД постепенно доводится до 3 – 4 мкг/кг/мин и выше. При нечувствительности к норадреналину - от 2 до 10 мкг/кг/мин добутамина или 0, 005–0,01 мг/мин терлипрессина.

    Анафилактический шок - от 1 до 20 мкг/кг/мин адреналина внутривенно.  

    Кардиогенный шок с развитием истинной контрактильной дисфункции миокарда дофамин (в инотропных дозах) или добутамин. Дофамин можно комбинировать с норадреналином, при признаках перегрузки малого круга кровообращения - с нитропруссидом натрия.

    Обстуктивный шок с тяжелыми гемодинамическими нарушениями - дофамин, норадреналин, добутамин в разных комбинациях с ориентиром на эффект.

    При ТЭЛА препарат выбора – норадреналин.

    При расслоении аневризмы аортыдофамин можно сочетать с добутамином, нитропруссидом натрия.

    Дополнительные препараты: Антиаритмики, антикоагулянты, тромболитики, электроимпульсную терапию и прочее, определенное рекомендациями, по приведшей к шоку нозологической форме.

    Летальность:

    • Гиповолемический шок - от 3% до 70%, при своевременной помощи - 25%.
    • При дистрибутивном шоке определяется причиной, при сепсисе может достигать 70%.
    • Истинный кардиогенный шок - до 70%.
    • Обструктивный шок, вызванный устранимыми причинами, при своевременной помощи - менее 15%.

     

    Ошибки:

    • Догоспитальное обследование дольше 10 минут.
    • Быстрое внутривенное введение анальгетиков и седативных.
    • Стабилизация гемодинамики при скрытом кровотечении массивной инфузией и адреномиметиками.
    • Стабилизация гемодинамики при обстуктивном шоке без ликвидации напряженного пневмоторокса.
    • Раннее использование адреномиметиков.

     

    При шоке пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии или противошоковую палату, минуя СтОСМП.