• 📕 Клинические рекомендации Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные медицинские организации разработчики:

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    Клинические рекомендации Миома матки (взрослые, дети) Сокращённый вариант

    Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины могут только зарегистрированные пользователи

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак яичников, маточной трубы и первичный рак брюшины – группа злокачественных опухолей, исходящая из эпителия.

    Клиническое течение и методы лечения совпадают, поэтому далее используется только термин «рак яичников».

     

    1.2 Этиология

    У 10 % наследственный синдром, чаще синдром наследования рака молочной железы и яичников, связанный с мутациями генов BRCA.

    Факторы риска спорадического рака яичников:

    • отсутствие беременностей
    • курение
    • избыточный вес
    • частое использование препаратов от бесплодия
    • гормональная заместительная терапия эстрогенами более 10 лет.

     

    1.3 Эпидемиология

    Статистика 2015 года:

    • 14 049 новых случаев;
    • средний возраст на момент диагностики 59.3 года;
    • в структуре женских ЗНО 4.4% и 9 место;
    • нестандартизированная заболеваемость 17.88 на 100 тысяч;
    • стандартизированная по возрасту заболеваемость – 11.03 случаев на 100 тысяч;
    • 10-летний прирост заболеваемости – 3.12%;
    • в структуре смертности от женских ЗНО 5.6% или 7 место;
    • нестандартизированная смертность 9.91 на 100 тысяч;
    • стандартизированная по возрасту смертность 5.33 на 100 тысяч населения.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Злокачественное новообразование забрюшинного пространства и брюшины (C48):

    C48.0 – Забрюшинного пространства;

    C48.1 – Уточненных частей брюшины;

    C48.2 – Брюшины неуточненной части;

    C48.8 – Поражение забрюшинного пространства и брюшины, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций.

     

    Злокачественное новообразование яичника (C56).

    Злокачественное новообразование других и неуточненных женских половых органов (C57):

    C57.0 – Фаллопиевой трубы;

    C57.1 – Широкой связки;

    C57.2 – Круглой связки;

    C57.3 – Параметрия;

    C57.4 – Придатков матки неуточненных;

    C57.7 – Других уточненных женских половых органов;

    C57.8 – Поражение женских половых органов, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

    C57.9 – Женских половых органов неуточненной локализации.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2013 г):

    8441/3 серозная карцинома:

    • 8460/3 низкой степени злокачественности (low grade);
    • 8461/3 высокой степени злокачественности (high grade);

     

    8380/3 эндометриоидная карцинома;
    8480/3 муцинозная карцинома;
    8310/3 светлоклеточная карцинома;
    9000/3 злокачественная опухоль Бреннера;
    8474/3 серозно-муцинозная карцинома;
    8020/3 недифференцированная карцинома;
    8323/3 смешанная эпителиальная карцинома.

     

    1.6 Стадирование

    По классификации FIGO

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    Анализ семейного анамнеза на наследственное заболевание для последующего генетического тестирования родственников пациентки.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка:

    • общего состояния по шкале ECOG
    • алиментарного статуса
    • болевого синдрома
    • температуры тела
    • гемодинамики
    • периферических лимфоузлов
    • наличие плеврита и асцита

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Анализы крови:

    • развернутый клинический
    • биохимический с показателями функции печени и почек
    • онкомаркёр СА125
    • свёртывающая система.

     

    Общий анализ мочи.

    НЕ4 в сыворотке крови при отсутствии морфологической верификации для диффдиагностики.

    РЭА и СА19-9 в сыворотке крови при подозрении на муцинозную карциному.

    У женщин до 40 лет:

    • АФП и бета-хорионический гонадотропин – при неэпителиальных опухолях;
    • ингибин – при стромальных опухолях.

     

    Мутации BRCA1 и BRCA2 в крови, соскобе буккальной слизистой или в биоптате опухоли при 15% серозной и эндометриоидной карциномы высокой степени злокачественности.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Биопсия новообразования:

    • для назначение консервативного лечения;
    • при риске осложнений возможна тонкоигольная пункция или цитология экссудата.

     

    Для исключения первичного рака ЖКТ обязательны:

    • ЭГДС
    • Колоноскопия.

     

    КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

    При невозможности КТ грудной клетки – рентгенография ОГК.

    При невозможности КТ выполняется УЗИ шейно-надключичной области, брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза.

    Маммография после 40 лет для исключения метастазов рака молочной железы или синхронного рака.

    Лапароскопия при необходимости верификации диагноза, для стадирования или планирования объема циторедуктивной операции.

     

    2.5 Иная диагностика

    Гистологическое исследование биоптата или удалённой опухоли:

    1. Размеры опухоли, повреждение или распространение на капсулу;
    2. Гистологическое строение;
    3. Степень злокачественности;
    4. Злокачественные клетки в каждом биоптате брюшины, большом сальнике;
    5. Число исследованных и поражённых лимфоузлов;
    6. Степень лечебного патоморфоза при предоперационной ХТ.

    Цитологическое исследование аспиратов с брюшины или экссудатов полостей для стадирования.

     

    3. Лечение

    На первом этапе - хирургическое вмешательство в объеме полной или оптимальной циторедукции, если возможно.

    При I–II стадии при ревизии брюшной полости выполняется хирургическое стадирование:

    • Срединная или нижнесрединная лапаротомия с обходом пупка слева для ревизии и адекватного доступа к большому сальнику;
    • Срочное интраоперационное морфологическое исследование при отсутствии верификации;
    • Аспирация асцитической жидкости или смывы с брюшины для цитологического исследования;
    • Ревизия и биопсия всех отделов брюшной полости, отмечаются препятствующий ревизии спаечный процесс;
    • При отсутствии метастазов - биопсия брюшины малого таза, прямокишечно-маточного углубления, мочевого пузыря, латеральных каналов, куполов диафрагмы;
    • Тотальная лимфаденэктомия увеличенных лимфоузлов;
    • При распространенном раке - удаление большого сальника на уровне большой кривизны желудка, при раннем раке возможна резекция неизмененного большого сальника на уровне поперечно-ободочной кишки;
    • Удаление аппендикса при муцинозном раке или при подозрении на его поражение.

     

    У молодых пациенток с высокодифференцированной IA ст. ненаследственного РЯ для сохранения детородной функции выполняется:

    • односторонняя аднексэктомия с резекцией второго яичника
    • оментэктомия
    • лимфаденэктомия
    • выполнение процедур стадирования
    • биопсия эндометрия при эндометриоидном гистотипе для исключения синхронного рака.

     

    Показания для предоперационной ХТ:

    • невозможность оптимальной циторедукции на первом этапе;
    • тяжёлый соматический статус;
    • тяжёлая сопутствующая патология;
    • крайне выраженная распространённость опухолевого процесса.

     

    Промежуточная циторедуктивная операция в максимально короткие сроки - после 2–3 курсов ХТ и после операции дополнительно 3–4 курса ХТ по той же схеме.

    Не показана адъювантная ХТ:

    1. Ia-Ib стадии;
    2. Карцинома низкой степени злокачественности (G1);
    3. Несветлоклеточный гистологический тип;
    4. Полностью выполнены процедуры хирургического стадирования.

     

    Показания для 4-6 курсов адъювантной платиносодержащей ХТ:

    1. IA, IB стадии высокой степени злокачественности;
    2. светлоклеточный тип;
    3. не выполнены процедуры хирургического стадирования.

     

    Альтернатива АХТ при невыполнении стадирования во время первой операции - повторная операция для стадирования.

    Внутрибрюшинная ХТ - только при III стадии с первичной циторедукцией и остаточных опухолевых узлах до 1 см, с предварительной имплантацией внутрибрюшинного порта.

    Комбинация СР (платина + циклофосфамид) не рекомендуется в связи с меньшей клинической эффективностью.

    Начиная с IС стадии, при отсутствии противопоказаний показано 6 курсов ХТ каждый 21 день:

    1. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
    2. 1 день паклитаксел 175 мг/м2 в/в 3 часа, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
    3. 1, 8, 15 дни паклитаксел 80 мг/м2 в/в 1 час, 1 день карбоплатин AUC 6 в/в 1 час;
    4. 1 день доцетаксел 75 мг/м2 в/в 1 час, 1 день цисплатин 75 мг/м2 в/в 2 часа;
    5. Еженедельно паклитаксел 60 мг/м2 в/в 1 час, еженедельно карбоплатин AUC 2 в/в 1 час, 18 введений;
    6. 1 день паклитаксел 135 мг/м2 в/в 3 часа, 2 день цисплатин 75 мг/м2 (карбоплатин AUC6) внутрибрюшинно, 8 день паклитаксел 60 мг/м2 внутрибрюшинно;
    7. 1 день карбоплатин AUC6-7 в/в 1 час;
    8. 1 день цисплатин 50 мг/м2 в/в 2 часа, доксорубицин 50 мг/м2 в/в 15 минут, циклофосфамид 500 мг/м2 в/в 30 минут.

     

    Дополнительно к ХТ бевацизумаб 7.5 или 15 мг/кг в/в 18–22 курсов через 3 недели:

    • после циторедукции и остаточных узлах более 1 см;
    • без циторедуктивной операции и не планируемой в ближайшем будущем;
    • при IV стадии.

     

    При серозном РЯ низкой степени злокачественности без определения гормональных рецепторов после окончания ХТ поддерживающая эндокринная терапия до прогрессирования или 3 года:

    • ингибиторы ароматазы летрозол 2.5 мг или анастрозол 1 мг ежедневно;
    • тамоксифен 20-40 мг ежедневно.

     

    После 6 или максимально 8 курсов ХТ динамическое наблюде­ние до прогрессирования.

    Неплатиновая моноХТ при прогрессировании платинорефрактерного рака на фоне ХТ:

    1. 1– 10 дни этопозид 100 мг внутрь каждый 21 день или 50 мг 1–21 дни 21-дневный курс;
    2. 1 день доксорубицин 50-60 мг/м2в/в 21-дневный курс;
    3. 1 и 8 дни винорелбин 25 мг/м2в/в каждый 21-дневный курс;
    4. 1– 5 дни топотекан 1,25 мг/м2каждый 21-дневный курс;
    5. еженедельно топотекан 3,7-4 мг/м2в/в;
    6. 1 день пегилированный липосомальный доксорубицин 40-50 мг/м228-дневный курс;
    7. 1, 8 и 15-й дни гемцитабин 1000 мг/м228-дневный курс;
    8. еженедельно паклитаксел 60 мг/м2в/в;
    9. 1 день доцетаксел 75 мг/м2в/в 21-дневный курс.

     

    При неполном эффекте и остаточной опухоли после ХТ:

    • динамическое наблюдение до прогрессирования;
    • неэффективна поддерживающая терапия, исключая бевацизумаб;
    • неэффективна эндокринная терапия;
    • операция «second-look» не рекомендуется.

     

    Признаки прогрессирования:

    • клиническое или радиологическое подтверждение;
    • рост СА125 в 2 раза выше верхней границы нормы при исходной норме, контролируется дважды с интервалом более недели;
    • рост СА125 в 2 раза выше наименьшего значения во время лечения, контролируется дважды с интервалом более недели.

     

    Критерии прогрессирования НЕ являются абсолютным показанием для ХТ, по ним оценивают эффективность предыдущего лечения.

    Показания к хирургическому лечению рецидива РЯ:

    • платиночувствительный - длительность бесплатинового интервала более 12 месяцев;
    • одна или несколько опухолей без канцероматоза и асцита;
    • предыдущая циторедуктивная операция без макроскопически определяемой остаточной опухоли;
    • общее состояние по шкале ECOG 0 баллов.

     

    Повторная циторедукция возможна до ХТ в отдельных случаях без макроскопически определяемой остаточной опухоли.

    Показания для начала ХТ второй и последующих линий - рост очагов и жалобы, обусловленные прогрессированием.

    Выбор ХТ рецидива определяется длительностью бесплатинового интервала – между датой последнего введения платины и датой прогрессирования.

    Типы рецидива:

    • платиночувствительный - бесплатиновый интервал больше 6 месяцев;
    • платинорезистентный - бесплатиновый интервал менее 6 месяцев;
    • платинорефрактерный - прогрессирование во время ХТ первой линии.

     

    Выбор ХТ 2 линии при рецидиве:

    • платиночувствительный – ХТ цисплатин или карбоплатин + ранее не использованный препарат;
    • бесплатиновый интервал более 24 месяцев – повторно ХТ платина + таксан;
    • платинорезистентный - монохимиотерапия неплатиновым препаратом;
    • при бестаксановой 1 линии ХТ – таксаны в монорежиме или с платиной при чувствительном типе;
    • платиночувствительный светлоклеточный рак – цисплатин + иринотекан;
    • муцинозный рак – оксалиплатин + капецитабин.

     

    При неэффективности двух подряд режимов ХТ показана симптоматическая терапия или включение в клиническое исследование.

    Добавление бевацизумаба 7.5-15 мг/кг в/в 1 раз в 3 недели всем больным до прогрессирования при комбинациях:

    • платина + паклитаксел или гемцитабин при бесплатиновом интервале более 6 месяцев;
    • пегилированный липосомальный доксорубицин, топотекан или паклитаксел при бесплатиновом интервале менее 6 месяцев.

     

    Поддерживающая терапия PARP-ингибитором олапариб 400 мг 2 раза в сутки с началом не позже 8 недель после ХТ и до прогрессирования:

    • серозная карцинома высокой степени злокачественности,
    • герминальная или соматическая мутация BRCA,
    • объективный эффект последней платиносодержащей ХТ при платиночувствительном рецидиве.

     

    Показания к лучевой терапии:

    1. рецидивы, не отвечающие на современные режимы ХТ;
    2. рецидивы несерозных карцином.

     

    4. Реабилитация

    В соответствии с общими принципами реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ.

     

    5. Профилактика

    Алгоритм наблюдения:

    • 1-2 годы каждые 3 месяца,
    • 3-й год каждые 4 месяца,
    • далее каждые 6 месяцев.

     

    Обследование:

    • анализ крови на СА125,
    • осмотр гинеколога,
    • УЗИ брюшной полости и малого таза.

     

    При росте СА125, жалобах или появлении новообразований:

    • КТ брюшной полости и малого таза,
    • рентгенография/КТ грудной клетки.

     

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении рака яичников / рака маточной трубы / первичного рака брюшины 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении рака яичников / рака маточной трубы / первичного рака брюшины

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

     

     

    Клинические случаи из практики



    💡 А также по теме: