• 📕 Клинические рекомендации Рак печени (печеночно-клеточный) Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинических онкологов

     

    Оглавление

    1. Общая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Общая информация

    1.1 Определение

    Печеночно–клеточный рак (гепатоцеллюлярная карцинома – ГЦК, или гепатоцеллюлярный рак – ГЦР) – злокачественная опухоль, исходящая из гепатоцита.

    Реже встречаются:

    • холангиокарциномы (ХК, или холангиоцеллюлярный рак, ХЦР) - злокачественная опухоль из эпителия внутрипеченочных желчных протоков;
    • смешанные гепатохолангиокарциномы;
    • фиброламеллярная карцинома (ФЛК) формально классифицируется как вариант ГЦК.

     

    1.2 Этиология

    К ГЦР приводят:

    • хроническое воспаление (вирусные гепатиты В и С, алкогольный и первичный билиарный и криптогенный цирроз),
    • неалкогольный стеатогепатит,
    • аутоиммунный гепатит,
    • экзогенные токсические повреждения печени (афлотоксины, винилхлорид, стероиды),
    • наследственные заболевания (дефицит альфа 1-антитрипсина, тирозинемия и гемохроматоз),
    • нарушения иммунной системы с исходом в хронический гепатит и цирроз.

     

    Менее 10% ГЦР развивается на фоне здоровой ткани печени.

     

    1.3 Эпидемиология

    В 2014 году в России:

    • 7 252 ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков,
    • 9 268 больных умерло.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    С22 Злокачественное новообразование печени и внутрипеченочных желчных протоков

    С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак. Гепатома.

    С22.1 Рак внутрипеченочного желчного протока. Холангиокарцинома.

    С22.2 Гепатобластома

    С22.3 Ангиосаркома печени

    С22.4 Другие саркомы печени

    С22.7 Другие уточненные раки печени

    С22.9 Злокачественное образование печени неуточненное

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

    Эпителиальные гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли:

    • Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0;
    • Фокальная нодулярная гиперплазия 8170/0

     

    Предраковые или ассоциированные со злокачественными новообразования

    • Крупноклеточные изменения
    • Мелкоклеточные изменения
    • Диспластические узлы
    • Низкой степени злокачественности
    • Высокой степени злокачественности

     

    Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:

    • гепатоцеллюлярный рак 8170/3;
    • гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный вариант) 8171/3
    • гепатобластома, эпителиальные варианты 8171/3;
    • недифференцированный рак 8020/3.

     

    Мезенхимальные опухоли:

    Доброкачественные

    • Ангиомиолипома (PECома) 8860/0 гемангиома;
    • Кавернозная гемангиома 9131/0
    • Инфантильная гемангиома 9131/0
    • Воспалительная псевдоопухоль
    • Лимфангиома 9170/0
    • Мезенхмальная гамартома
    • Солитарная фиброзная опухоль 8815/0

     

    Злокачественные опухоли

    • Ангиосаркома 9120/3
    • Эмбриональная саркома 8991/3
    • Эпителиоидная гемангиоэндотелиома 9133/3
    • Саркома Капоши 9140/3
    • Лейомиосаркома 8890/3
    • Рабдомиосаркома 8900/3
    • Синовильная саркома 9040/3

     

    Смешанные злокачественные опухоли неясного происхождения

    • смешанный гепатохолангиоцеллюлярный рак 8180/3;
    • карциносаркома 8980/3

     

    Герминогенные опухоли

    Лимфомы

    Метастатические опухоли.

     

    1.6 Стадирование

    1.6.1 Стадирование по системе TNM7 (2010)

    1.6.2 Стадирование по Барселонской системе (BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer)

    Барселонская система учитывает:

    • распространенность опухолевого процесса,
    • функциональное состояния печени,
    • объективное состояния больного,
    • предполагаемую эффективность лечения.

     

    Стадия BCLC, прогноз и тактика лечения изменяются при прогрессировании заболевания

     

    2. Диагностика печеночно–клеточного рака

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения.

    У большинства развитие ГЦР связано с фоновой патологией печени:

    • вирусные гепатиты,
    • цирроз печени любой этиологии,
    • неалкогольный стеатогепатит,
    • аутоиммунный гепатит,
    • токсический гепатит,
    • наследственные заболевания.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Стандартный физикальный осмотр.

    Оценка нутритивного статуса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови.
    • Развернутый БАК (+альбумин).
    • Онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП).
    • Исследование свёртывающей системы крови.
    • Общий анализ мочи.

     

    При сопутствующем хроническом вирусном гепатите:

    антитела к HBsAg и HCV;
    при HBsAg+:

    • HBeAg,
    • HBeAb,
    • количественное ДНК HBV.

     

    При подозрении на острый вирусный гепатит необходим анализ на HBcAb IgG.

    Оценка функционального статуса печени по критериям Child-Pugh (СР):

    • 5–6 баллов - цирроз класса А
    • 7–9 баллов – цирроз класса В
    • 10–15 баллов - цирроз класса C

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства:

    • на этапе скрининга,
    • для чрескожной биопсии и интервенционных вмешательств,
    • иногда мониторинг эффективности лечения,
    • чувствительность невысока для обнаружения узлов малого размера.

     

    4-фазная КТ (нативная, артериальная, венозная и отсроченная венозная фазы) и/или динамическая МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием.

    Обоснованный диагноз ГЦР без морфологической верификации - в цирротически измененной печени независимо КТ и МРТ выявляют типичную васкуляризацию в опухоли.

    МРТ с гепатотропным контрастом для дифференциальной диагностики ГЦР от другой опухоли.

    МРТ органов брюшной полости с гадоксетовой кислотой:

    • первично выявленные новообразования печени неустановленной природы (для уточнения характера и количества);
    • цирроз печени – для оценки состояния паренхимы и дифференциальной диагностики регенераторных узлов и ГЦР;
    • при первичном или метастатическом ГЦР на фоне цирроза – оценка эффективности химио- и локо-регионарной терапии;
    • при гепатоцеллюлярных аденомах – динамическая оценка выявленных опухолевых узлов.

     

    Рентгенография грудной клетки либо КТ.

    ЭГДС для выявления степени выраженности варикозного расширения вен пищевода.

    ЭКГ.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

    Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, когда подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    КТ-ангиография печени для определения возможности:

    • трансартериальной эмболизации,
    • объема и характера планируемого интервенционного вмешательства.

     

    ПЭТ-КТ с холином при подозрении на отдаленные метастазы по КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

    МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

    Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

    • ЭХОКГ,
    • холтеровское мониторирование,
    • исследование ФВД,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • консультации специалистов по показаниям.

     

    Пункционная биопсия (кор-биопсия) опухоли печени:

    • при малом размере опухоли (
    • нетипичная васкуляризация узла >2 см;
    • расхождения контрастных динамических исследований при норме или незначительном повышении АФП;
    • выявление любого опухолевого образования в нецирротической печени.

     

    Не требуется биопсия образования в цирротической печени:

    1. не планируется лечения из-за декомпенсированного цирроза и/или другой тяжелой патологии;
    2. планируется резекция печени;
    3. при циррозе мультифазная на КТ и МРТ c контрастом специфичные для ГЦР признаки.

     

    При тромбоцитопении

    Отрицательный результат биопсии не снимает диагноза злокачественной опухоли печени и предполагает дальнейшее наблюдение.

     

    3. Лечение печеночно–клеточного рака

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения при учёте:

    • наличия и степени цирроза,
    • распространенности опухолевого процесса,
    • функциональных резервов печени,
    • объективного состояния больного,
    • прогноза основного и фонового заболевания печени.

     

    3.1 Хирургическое лечение

    Ранний ГЦР

    Резекция печени с учетом функциональной состоятельности остающейся части печени - при очень ранней стадии ГЦР (BCLC 0):

    • без сопутствующего цирроза;
    • с компенсированным циррозом (при сохранной функции, нормальном билирубине, без портальной гипертензии).

     

    Для резекции размер опухоли и множественное внутриорганное поражение не абсолютное противопоказание.

    Ортотопическая трансплантация печени при раннем ГЦР:

    • при невозможности резекции из-за билобарного поражения;
    • при декомпенсированном циррозе СР В/С, BCLCА.

     

    «Миланские критерии»:

    • размер единственной опухоли не более 5 см
    • или до 3-х очагов с диаметром наибольшего узла до 3 см и отсутствием инвазии в сосуды.

     

    Во время ожидания трансплантации печени проводится bridge-терапия (терапия «ожидания»), или «понижение стадии» (down-staging):

    • неоадъювантная ХТ,
    • РЧА,
    • трансартериальная (химио)эмболизация,
    • резекция печени,
    • химиотерапия сорафенибом.

     

    Смысл bridge-терапии:

    • увеличение вероятности выполнения трансплантации печени,
    • селекция и исключение агрессивных случаев ГЦР.

     

    При раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации применение методов локальной деструкции опухоли.

    Показания для РЧА:

    • неоперабельный ГЦР;
    • в сочетании с резекцией печени;
    • в период ожидания трансплантации;
    • при рецидиве после резекции печени;
    • солитарный или единичные опухолевые узлы до 3 см в диаметре.

     

    Противопоказания для РЧА:

    • множественное поражение печени,
    • большие размеры опухоли >3 см в диаметре,
    • декомпенсированный цирроз (Child-Pugh C),
    • внепеченочные проявления заболевания,
    • портальный шунт,
    • не смещаемое прилежание опухолевого узла к органам и крупным желчным протокам.

     

    Инъекции этанола при прилежании опухолевого узла к «критичным» органам и структурам.

    Стереотаксическая лучевая терапия при раннем ГЦР (BCLC A) и противопоказаниях к трансплантации:

    • при единичных (№1-3) опухолевых узлах в печени.

     

    Промежуточная стадия ГЦР

    При BCLC трансартериальная химиоэмболизация (ТАХЭ) в качестве первой линии:

    • при нерезектабельном/неоперабельном процессе без инвазии/тромбоза магистральных печеночных сосудов и без внепеченочных проявлений заболевания,
    • в период ожидания трансплантации в комбинации с другими методами локального и системного воздействия.

     

    Повторные сеансы ТАХЭ:

    1. при объективном и стойком (>6 мес.) эффекте первичной ТАХЭ
    2. в отсутствие внепеченочных метастазов
    3. при сохранной функции печени.

     

    Неэффективность ТАХЭ:

    • отсутствие объективного эффекта по критериям mRECIST;
    • появление новых опухолевых очагов в зоне ТАХЭ после технически эффективной 1-2 кратной эмболизации.

     

    При неэффективности ТАХЭ возможна системная терапия.

    Противопоказания к системной терапии:

    • декомпенсированный цирроз (CP C),
    • тромбоз магистральных ветвей или ствола воротной вены,
    • ЖК-кровотечение,
    • портальный шунт,
    • внепеченочное распространение заболевания,
    • не купируемый асцит,
    • тяжелые нарушения свертывающей системы крови.

     

    При не подходящих под другие варианты лечения ранней и промежуточной стадии ГЦР (BCLC А/В) - конформная 3D ДГТ с СОД на опухоль 30–60 Гр:

    • без цирроза,
    • без опухолевой инвазии в нижнюю полую вену, портальную вену и ее ветви.

     

    3.2 Лекарственное лечение.

    После радикального хирургического лечения адъювантная терапия не рекомендуется, так как не снижает риск рецидива и не продлевает жизни.

    Системная лекарственная терапия:

    • при локализованном ГЦР (BCLC A/B) bridge-терапия в сочетании с методами локального воздействия;
    • при распространенном ГЦР (BCLC C) с внепеченочными метастазами,
    • прогрессирование процесса в печени после локальных методов лечения.

     

    В первую очередь рассматривается возможность лечения в рамках клинических исследований.

    При суб- и декомпенсированном циррозе (класс Child-Pugh В или С) цитотоксическое лечение, как правило, не проводится.

    При распространенном ГЦР (BCLC C) в первой линии сорафениб, достоверно увеличивающий продолжительность жизни больных ГЦР.

    Сорафениб:

    • нет предикторов эффективности;
    • начальная доза 800 мг/сутки;
    • при циррозе СР В и для ослабленных – 400 мг/сутки с эскалацией до 800 мг/сутки при удовлетворительной переносимости;
    • при выраженной (≥ 2 степени) токсичности возможно снижение до 600/400/200 мг в сутки, возможен временный перерыв в приеме препарата;
    • при токсичности 3–4 степени перерыв в приеме на 1 неделю и активная симптоматическая терапия, с возобновлением приема в редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии при уменьшении токсичности
    • отмена терапии при непереносимой токсичности на 200 мг через день;
    • начальная доза 400 мг/сутки при прогрессирующем после трансплантации ГЦР на фоне иммуносупрессивной терапии вследствие более выраженной токсичности, с последующей ступенчатой эскалацией до 800 мг/сутки при хорошей переносимости;
    • опухолевый тромбоз магистральных сосудов не противопоказание для приема.

     

    Полихимиотерапия при неэффективности/непереносимости сорафениба при распространенном ГЦР (BCLC C) без цирроза:

    • эффективность менее 20%;
    • не увеличивает продолжительности жизни;
    • только регорафениб достоверно увеличивает выживаемость.

     

    Вторая линия возможна у больных в удовлетворительном состоянии и при компенсированной функции печени.

    Монохимиотерапия:

    • Сорафениб 400 мг х 2 р/сутки длительно.
    • Доксорубицин 75 мг/м2 в 1-й день. Интервал – 3 недели.
    • Гемцитабин 1000 мг/м2 в 1,8,15-й дни. Интервал – 4 недели.
    • Регорафениб 160 мг/сут 1-21 день. Интервал – 4 недели.

     

    Полихимиотерапия:

    • Гемцитабин 1000 мг/м2 + Цисплатин 25-30 мг/м2, 1 и 8 дни, интервал 3 недели
    • Гемцитабин 1000 мг/м2 + Оксалиплатин 85 мг/м2, 1 и 15 дни, интервал 2 недели
    • FOLFOX4 (Оксалиплатин 85 мг/м2 2-часовая инфузия в 1 день + ЛВ 200 мг/м2 в/в 2-часовая инфузия в 1 и 2 дни + 5-ФУ 400 мг/м2 в/в струйно в 1 и 2 дни + 22-часовая инфузия 5-ФУ 600 мг/м2 в 1 и 2 дни). Интервал 2 недели.
    • XELOX (Оксалиплатин 130 мг/м2 в 1 день + капецитабин 2000 мг/м2 в сутки 1-14 дни) Интервал 3 недели.

     

    Оценка эффективности:

    • по критериям RECIST 1.1 и/или mRECIST (при циррозе);
    • КТ и/или МРТ с контрастным усилением каждые 2–3 месяца;
    • АФП в динамике при исходно высоком показателе (самостоятельного значения не имеет).

     

    При ГЦР с хроническим вирусным гепатитом В проводится терапия аналогами нуклеозидов (например, энтекавир 0,5 или 1 мг/сут) вне зависимости от выраженности цитолитического синдрома и количества копий вируса все время ХТ.

    Хронический гепатит С:

    • чаще всего не влияет на возможность проведения ПХТ;
    • не проводится специфическая противовирусная терапия интерфероновыми режимами;
    • неизвестно влияние безинтерфероновых режимов на течение ГЦР.

     

    При локальном и/или системном лечении ГЦР на фоне цирроза на всем протяжении лечения проводится подробное обследование для уточнения выраженности цирроза.

    При варикозном расширении вен пищевода/желудка II–III степени:

    • первичная профилактика кровотечения неселективными β-адреноблокаторами;
    • лигирование варикозно-расширенных вен при неэффективности медикаментозного лечения, угрозе кровотечения и для вторичной профилактики рецидивного кровотечения.

     

    При снижении уровня альбумина плазмы

    Для коррекции цирротического асцита - адекватная диуретическая терапия (верошпирон до 400 мг/д, фуросемид) под контролем электролитов крови.

    При терминальной стадии ГЦР и цирроза печени (Child-Pugh С, BCLC D) проводится симптоматическая терапия и коррекция осложнений цирроза печени, болевого синдрома

     

    4. Реабилитация печеночно–клеточного рака

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств, трансартериальной химиоэмболизации и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение при печеночно–клеточном раке

    Наблюдение после радикального лечения физикальный осмотр и сбор жалоб:

    • каждые 3-6 месяца 2 года,
    • 1 раз в 6-12 месяцев с 3-го года.

     

    Обследование:

    1. Анамнез и физикальное обследование;
    2. АФП при исходном повышении каждые 3-6 месяцев 2 года, далее каждые 6-12 мес.
    3. УЗИ органов брюшной полости каждые 3-6 мес.
    4. КТ или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-6 мес.
    5. Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

     

    При противоопухолевом лечении обследование каждые 2 - 3 месяцев:

    1. Анамнез и физикальное обследование;
    2. Развернутый клинический анализ крови с формулой и тромбоцитами;
    3. БАК: мочевина, креатинин, альбумин, глюкоза, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза;
    4. Коагулограмма (МНО);
    5. АФП каждые 3-4 мес.;
    6. УЗИ органов брюшной полости каждые 2-3 мес.;
    7. ЭГДС каждые 6 мес.;
    8. Мультифазная КТ и/или МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием каждые 3-4 мес.;
    9. Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 мес.
    10. Сцинтиграфия скелета – по показаниям.

     

    Задача наблюдения - раннее выявление прогрессирования с целью:

    • раннего хирургического лечения резектабельных метастазов,
    • аблации и/или химиоэмболизации рецидивных опухолей,
    • лекарственного противоопухолевого лечения.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака печени (печеночно-клеточный) 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака печени (печеночно-клеточный)

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: