• Псориатическая эритродермия, развившаяся на фоне лечения острого гепатита С (клинический случай)

    Введение

    Новые схемы терапии, не содержащие интерферон, демонстрируют эффективность >90 %, ассоциированы с более коротким периодом приема и невысокой частотой побочных эффектов. Однако использование прямых антивирусных агентов ограничено высокой стоимостью. На настоящий момент не получено достаточных данных эффективности прямых антивирусных агентов у больных острым гепатитом С, поэтому стандартом лечения таких пациентов остается 12-24-недельное применение пегилированного интерферона-α +/- рибавирин.

    У получающих интерферон пациентов примерно в 13% отмечаются кожные нежелательные реакции, в большинстве случаев умеренной выраженности, что не требует прекращения терапии. Возможны раздражение в месте инъекций, реже алопеция, экзема, лихеноидные высыпания, пигментация, саркоидоз кожи. Иногда терапия интерфероном может служить триггером аутоиммунных заболеваний кожи таких как, псориаз, системная красная волчанка.

    Ниже описан клинический случай обострения псориаза, возникший во время лечения острого гепатита С пегилированным интерфероном-α и рибавирином.

    Клинический случай

    50-летний мужчина за месяц до визита отметил появление головной боли, боли в мышцах, снижение аппетита, пожелтение кожи лица и общую слабость. Более 5 лет получает аллопуринол по поводу подагры, отмечены два обострения заболевания. С появлением вышеописанных симптомов прием аллопуринола пациент прекратил.

    Ежедневно употребляет 3 бутылки пива, за последнее время имел сексуальные контакты с двумя женщинами, гомосексуальных контактов не отмечает. Отрицает употребление внутривенных и назальных наркотиков, татуировок на теле нет.

    При физикальном обследовании отмечены два эритематозно-шелушащихся пятна 10х10 мм и 5х5 мм на груди и иктеричность склер. По данным УЗИ отмечен стеатоз печени без признаков цирроза и фиброза. При лабораторных исследованиях выявлено повышение печеночных ферментов в 50 раз выше нормы, положительные антитела против гепатита С, HCV-РНК, генотип 1a вируса гепатита С. Антитела к вирусу гепатита А и В, а также цитомегаловирусу отрицательные.

    Учитывая, что 6 месяцев назад тесты на HCV были отрицательными, заболевание расценено как острое. В ожидании спонтанной элиминации вируса, в течение последующих 12 недель пациенту проводился мониторинг трансаминаз и HCV-РНК. Однако виремия сохранялась и была назначена терапия 180 мкг пегилированным интерфероном-α еженедельно и 1000 мг рибавирина в день. Через 2 недели после начала лечения РНК вируса не обнаружено.

    На 3 неделе лечения на предплечьях и ступнях отмечено появление зудящих красных папул от 1 до 3 мм, некоторые из которых имели тенденцию к слиянию и покрыты чешуйками. Назначено симптоматическое лечение блокатором гистаминовых рецепторов цетиризином и протирание повреждений увлажняющим лосьоном.  Несмотря на лечение, папулы стали сливными и на 6 неделе противовирусной терапии был назначен преднизолон 0,7 мг/кг. После чего больной отметил кратковременное улучшение самочувствия, но затем кожные проявления вновь усилились.

    Повторное исследование на ВИЧ и сифилис инфекций не выявило. На 9 неделе противовирусной терапии отменен рибавирин, на 10 неделе прекращен прием интерферона в связи с усилением эритродермии.

    Выполнена биопсия поврежденной кожи и обнаружены папилломатоз в роговом слое эпидермиса, нейтрофильная инфильтрация дермы и паракератоз, обусловленные вульгарным псориазом. Доза преднизолона была увеличена до 1 мг/кг (70 мг) и назначена мазь с клобетазолом. РНК вируса гепатита С по окончанию лечения и в последующим обнаружено не было, что указывало на устойчивый вирусологический ответ.

    Обсуждение

    Псориатическая эритродермия представляет редкий, но тяжелый вариант вульгарного псориаза. В литературе описаны случаи обострения псориаза на фоне терапии пегилированным интерфероном-α. Так в одном небольшом исследовании частота развития составила 2%. В среднем обострения псориаза возникают через 1,6 месяцев после инициации противовирусной терапии, хотя могут варьировать от 1 недели до 7 месяцев. 

    В настоящем клиническом наблюдении вспышка псориаза отмечена на 3 неделе лечения, а полная клиническая картина псориатической эритродермии развернулась на 10 неделе. Учитывая, что обычно псориатические изменения не имеют тяжелого характера, противовирусная терапия может продолжаться. На момент установления диагноза вирусного гепатита псориаз у пациента имел легкую степень тяжести и не требовал специфических препаратов, что не являлось противопоказанием к назначению противовирусного лечения.

    Данный клинический случай является яркой иллюстрацией необходимости тщательного обследования пациентов и регулярного мониторирования их состояния на фоне противовирусной терапии.

    Eva Lemmenmeier, Barbara Gaus, Patrick Schmid, Matthias Hoffmann. A case of erythrodermia from exacerbated psoriasis vulgaris due to treatment of acute hepatitis C.  BMC Dermatology/bmcdermatol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12895-016-0042-5

    Перевод Юлии Евсютиной