ПАМЯТКА по СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ на основе клинических рекомендаций Минздрава
1. Краткая информация
1.1 Определение
Сердечная недостаточность (ХСН) – приводящий к недостаточной перфузии органов синдром, развивающийся из-за нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению на фоне дисбаланса нейрогормональной сосудистой регуляции.
1.2 Этиология и патогенез ХСН
Причины: АГ; ИБС; кардиомиопатии; болезни и пороки сердца; избыточная нагрузка на ССС.
Патофизиологические механизмы: гибель кардиомиоцитов; системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).
1.3. Эпидемиология
Распространенность ХСН в РФ: 7%; 20-29-летние - 0,3%; старше 90 лет - до 70%.
1.4. Особенности кодирования по МКБ
- I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
- I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
- I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная
1.5. Классификация
По фракции выброса ЛЖ:
- ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
- ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
- ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ
По стадиям ХСН: I – начальная; IIА – клинически выраженная; IIБ – тяжелая; III – конечная.
По функциональному классу: I ФК – без ограничения; II ФК – незначительное ограничение; III ФК – заметное ограничение; IV ФК – невозможность физической нагрузки без дискомфорта.
1.6. Клиническая картина ХСН
Типичные симптомы: одышка; ортопное; пароксизмальная ночная одышка; снижение толерантности к физическим нагрузкам; повышенная утомляемость; отеки лодыжек.
Менее типичные симптомы: ночной кашель; прибавка более 2 кг за неделю; потеря веса; депрессия; сердцебиение.
Клинические проявления: периферические отеки; влажные хрипы; шумы в сердце; тахикардия; нерегулярный пульс; тахипноэ; гепатомегалия; асцит; кахексия.
2. Диагностика
Критерии постановки диагноза ХСН: (1) характерные жалобы; (2) клинические признаки; (3) доказанная дисфункция; (4) уровень натрийуретических пептидов.
2.1 Жалобы и анамнез: утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение.
2.2 Физикальное обследование: выявления признаков задержки натрия и воды.
2.3 Лабораторные диагностические исследования: анализы крови общий и биохимический, BNP (выше 35 пг/мл), NT-proBNP (выше 125 пг/мл).
2.4 Инструментальные диагностические исследования
- 12-канальная ЭКГ
- ЭхоКГ, с контрастом, чреспищеводная, с физической/фармакологической нагрузкой
- Ультразвуковой метод дисков(метод Симпсона)
- Прицельная рентгенография органов грудной клетки
- Коронарография, компьютерно-томографическая КГ
- Радионуклидная: ОФЭ КТмиокарда, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом
- МРТ сердца и магистральных сосудов
2.5 Иные диагностические исследования – нагрузочные тесты3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Главный критерий эффективности - снижение смертности и числа госпитализаций.
Комбинированная терапия симптоматической ХСН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:
1. иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Хинаприл, Спираприл, Фозиноприл);
2. Валсартан+ Сакубитрил;
3. β-адреноблокаторы (Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Небиволол);
4. антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон);- антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (Кандесартан, Валсартан, Лозартан) – при непереносимости иАПФ;
- Дапаглифлозин – при неэффективности иАПФ/АРА/Валсартан+Сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов;
- диуретики (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлоротиазид, Спиронолактон);
- Ивабрадин – синусовый ритм, ЧСС ≥ 70, ФВ ≤ 35%, ХСН II-IV ФК, всегда с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилом и альдостерона антагонистами;
- Дигоксин – синусовый ритм, ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, дополнительно к β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилу, альдостерона антагонистам и диуретикам;
- препараты Омега-3 триглицеридов – дополнительно к стандартной терапии;
- Изосорбид динитрат – чёрным с ФВ ЛЖ≤35% или ≤45%, дилатации ЛЖ, ХСН III-IV ФК, на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов.
3.1.3. Терапия, не рекомендованная (не доказан эффект):- ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
- оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
- прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.
3.1.3.4. Обезболивание при ХСН не рекомендуется3.1.4. Терапия, которая может быть опасной при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ: тиазолидиндионы; блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция), кроме фелодипина и амлодипина; НПВП и ингибиторы ЦОГ-2; антиаритмики I класса.
3.1.5. Особенности лечения ХСН с желудочковыми аритмиями (ЖА):
- коррекция провоцирующих факторов;
- при ухудшении ЖА - коронарная реваскуляризация;
- оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов;
- ФВ ЛЖ ≤35 % – имплантация ИКД или СРТ-Д;
- Амиодарон при симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
- катетерная аблация.
3.1.6. Особенности лечения ХСН с фибрилляцией предсердий (ФП):- оральные антикоагулянты;
- иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты;
- Амиодарон – кардиоверсия; пароксизмальная ФП и неэффективность β-АБ; до (и после) успешной электрической кардиоверсии;
- экстренная электрическая кардиоверсияпри гемодинамической нестабильности;
- катетерная аблация АВ-узла;
- изоляция/ аблация устьев легочных вен;
- имплантированные устройства.
3.1.7. Лечение ХСН с сочетанной патологиейАртериальная гипертония:
- иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты;
- диуретики – при недостаточности стандартной комбинации;
- Амлодипин, Фелодипин - при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
- не показаны: Дилтиазем и Верапамил, Воксонидин, α-адреноблокаторы.
Дислипидемии – при ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.Стенокардия напряжения:
- β-АБ – 1 линия;
- Ивабрадин при недостаточности/непереносимости β-АБ дополнительно;
- Амлодипин – 2 линиия;
- Ранолазинили Никорандил при непереносимости β-АБ;
- не рекомендуются Дилтиазем и Верапамил.
Сахарный диабет 2 типа:
- 1 линия гликемического контроля Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин, Канаглифлозин (кроме 3-4 ФК).
- Метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
- не рекомендуются: тиазолидиндионы; ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин.
ХОБЛ:
- кардиоселективные β-АБ(Бисопролол, Метопролол пролонгированный, Небиволол);
- Ивабрадин добавление при невозможности β-АБ.
Почечная недостаточность: снижение СКВ – противопоказание к некоторым лекарствам.
Анемия:
- Железа карбоксимальтозат при дефиците железа;
- не рекомендуются препараты Эритропоэтина (эпоэтин альфа).
Протезы клапанов сердца
- пожизненно непрямые антикоагулянты,
- добавление Ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут
- неэффективны: Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат.
Депрессия: Сертралин, Эсциталопрам.
3.1.8. Лечение ХСН в особых группах: у женщин на иАПФ чаще кашель, поэтому - АРА.
3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ:
- ХСНпФВ симптоматичная - β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты; возможен Дигоксин;
- СНсФВ – диуретики при застое, эуволюмический статус с тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.
3.2. Хирургическое лечение
3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с ХСН – при ИБС и жизнеспособном миокарде.
3.3. Иное лечение
3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)
- при симптомной ХСН, ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии, синусовый ритм, QRS от 130 и ≥150 мс, QRS соответствующий/ не характерный БЛНПГ;
- вместо правожелудочковой стимуляции - всем с ХСНнФВ и АV-блокадой высокой степени;
- при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма при QRS ≥130 мсек, БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
- при ухудшении ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор;
- не рекомендуется при ХСН с QRS
3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):
1. СН с эпизодом ЖА, приведший к нестабильности гемодинамики;
2. систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III на оптимальной терапии, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года;
3. рефрактерная ХСН IV ФК только кандидатам на СРТ, имплантацию искусственного левого желудочка, трансплантацию сердца.3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН – HeartMate.
4. Реабилитация
При отсутствии противопоказаний регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов, снижения риска госпитализаций.
Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров: при ХСН IV ФК; сочетание с умеренными аэробными тренировками.
5. Профилактика – амбулаторное наблюдение стабильных пациентов на оптимальной терапии.
Показания для экстренной госпитализации:
- декомпенсация сердечной недостаточности,
- нестабильность гемодинамики,
- жизнеугрожающие нарушения ритма.
Показания к выписке из стационара:
- купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния
Основные некардиальные причины декомпенсации СН:
- инфекции
- не приверженность терапии
- несоблюдение водно-солевого режима
- злоупотребление алкоголем
- прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.
6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН) – быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН.6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОДСН
Клинические варианты ОДСН: признаки застоя и/или гипоперфузии.
Диагностика при подозрении на ОДСН – для выявления
- застоя в легких – прицельная рентгенография грудной клетки;
- причин ухудшения – ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации;
- интерстициального отека и гидроторакса - трансторакальное УЗИ легких;
- нарушений ритма и проводимости, ОКС – ЭКГ в 12-ти отведениях;
- насыщения крови О2 – пульсовая оксиметрия;
- pH, рСО2, концентрации лактата в венозной крови при отеке легких или ХОБЛ;
- концентрации сердечных тропонинов T или I в крови;
- уровня BNP или NT-proBNP при остро возникшей одышке.
6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН - концентрация в крови BNP или NT-proBNP.6.4. Лечение ОДСН
При насыщении крови О2 <90% оксигенотерапия.
Неинвазивная вентиляция легких при ОДСН:
- при кардиогенном отеке легких – CPAP,
- при гиперкапнии и ацидозе – BiPAP,
- при артериальной гипотонии – не рекомендуется СPAP/BiPAP.
Интубация трахеи с ИВЛ при ОДСН: с нарушением сознания, психомоторном возбуждении, апноэ и гипопноэ, нестабильной гемодинамике, угрожающих жизни нарушениях ритма, невозможности плотного прилегания маски, остром синусите или отите.Внутривенно:
- фуросемид;
- периферические вазодилататоры при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии;
- петлевые диуретики + периферические вазодилататоры;
- при ФП/ТП β-АБ, при неэффективности β-АБ - дигоксин, амиодарон;
- при ФВ ЛЖ <40% - β-АБ, иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов;
- при САД - отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ;
- при систолической дисфункции продолжить валсартан+сакубитрил.
Скачать памятку на основе КР при лечении Сердечной недостаточности - 2020
external_script#632
💡 А также по теме:
- 📕 Клинические рекомендации - Хроническая сердечная недостаточность – 2020Не только про хроническую, но и декомпенсированную, и острую недостаточность, короче - про всё сразу...
- 📕 Клинические рекомендации Хроническая сердечная недостаточность (сокращённый вариант)Любое заболевание сердца и сосудов способно довести до сердечной недостаточности, чем и как лечить, когда ставить пациента в лист ожидания на пересадку и чем его поддерживать в этот тягостный период - всё указано...
- 📗 Скорая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)Эти рекомендации для врачей не кардиологической специальности, волей случая присутствующих при развитии ургентной патологии, чтобы до приезда «скорой» сделать всё возможное и не дать человеку умереть. Кардиологам лучше их не читать, дабы не возникло желания в комментариях продемонстрировать профессиональную крутизну, смущающую не таких сведущих в ССЗ...
- 📗 Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)Мы не расскажем, как распознать кардиогенный шок, мы предлагаем краткий алгоритм лечения до поступления в стационар, только то, что нужно сделать и не теряя ни минуты...
- Статьи
- MIS-A
- covid-19
- мультисистемный воспалительный синдром у взрослых
- SARS-CoV-2
- мультисистемный воспалительный синдром
- коронавирус
Не только у детей: мультисистемный воспалительный синдром у взрослых - MIS-A, связанный с инфекцией SARS-CoV-2
Про мультисистемный воспалительный синдром у детей – MIS-C – развивающийся какое-то время спустя после перенесенного COVID-19, известно еще с весны. Отдельные сообщения про то, что у взрослых подобное тоже может быть, появлялись в статьях в начале лета. Теперь вот вышел обобщенный материал про MIS-A - мультисистемный воспалительный синдром у взрослых.
Кому может грозить инсульт при COVID-19?
А также каковы отличительные черты инсульта при новой коронавирусной инфекции? Такими вопросами задались авторы исследования, опубликованного 15 сентября в журнале The Neurology Американской академии неврологии.
Желудочно-кишечные осложнения у реанимационных пациентов с COVID-19
Описаны желудочно-кишечные осложнения у реанимационных пациентов с COVID-19 одного из госпиталей Массачусетса. У 74% пациентов было по крайней мере одно желудочно-кишечное осложнение.
Желудочно-кишечные осложнения у пациентов в критическом состоянии с COVID-19 и без него
Статья с таким названием на днях была опубликована в журнале JAMA. Желудочно-кишечные осложнения случаются у реанимационных больных, однако, у реанимационных больных с COVID-19, похоже, это происходит чаще, по крайней мере, по данным этого исследования.
Рекомбинантный растворимый АСЕ2 человека для лечения тяжелого COVID-19
С учетом того, что АСЕ2 является ключевым рецептором для нового коронавируса SARS-CoV-2, очень многие разработки лекарственных препаратов сосредоточены именно вокруг этого рецептора. Сейчас идет вторая фаза клинических испытаний рекомбинантного растворимого АСЕ2 человека. В статье из журнала The Lancet описан клинический случай успешного применения препарата у 45-летней пациентки, уже попавшей к моменту начала терапии на ИВЛ.