• ПАМЯТКА по СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ на основе клинических рекомендаций Минздрава

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Сердечная недостаточность (ХСН) – приводящий к недостаточной перфузии органов синдром, развивающийся из-за нарушения способности сердца к наполнению и/или опорожнению на фоне дисбаланса нейрогормональной сосудистой регуляции.

    1.2 Этиология и патогенез ХСН

    Причины: АГ; ИБС; кардиомиопатии; болезни и пороки сердца; избыточная нагрузка на ССС.

    Патофизиологические механизмы: гибель кардиомиоцитов; системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ с повышением активности прессорных систем (РААС, САС).

    1.3. Эпидемиология

    Распространенность ХСН в РФ: 7%; 20-29-летние - 0,3%; старше 90 лет - до 70%.

    1.4. Особенности кодирования по МКБ

    • I50.0 – Застойная сердечная недостаточность
    • I50.1 – Левожелудочковая недостаточность
    • I50.9 – Сердечная недостаточность неуточненная 

    1.5. Классификация

    По фракции выброса ЛЖ:

    • ХСН с низкой ФВ (ФВ ЛЖ <40%) (СНнФВ)
    • ХСН с промежуточной ФВ (ФВ ЛЖ = 40-49%) (СНпФВ)
    • ХСН с сохраненной ФВ (ФВ ЛЖ ≥50%) (СНсФВ 

    По стадиям ХСН: I – начальная; IIА – клинически выраженная; IIБ – тяжелая; III – конечная.

    По функциональному классу: I ФК – без ограничения; II ФК – незначительное ограничение; III ФК – заметное ограничение; IV ФК – невозможность физической нагрузки без дискомфорта.

    1.6. Клиническая картина ХСН

    Типичные симптомы: одышка; ортопное; пароксизмальная ночная одышка; снижение толерантности к физическим нагрузкам; повышенная утомляемость; отеки лодыжек.

    Менее типичные симптомы: ночной кашель; прибавка более 2 кг за неделю; потеря веса; депрессия; сердцебиение.

    Клинические проявления: периферические отеки; влажные хрипы; шумы в сердце; тахикардия; нерегулярный пульс; тахипноэ; гепатомегалия; асцит; кахексия.

    2. Диагностика

    Критерии постановки диагноза ХСН: (1) характерные жалобы; (2) клинические признаки; (3) доказанная дисфункция; (4) уровень натрийуретических пептидов.

    2.1 Жалобы и анамнез: утомляемость, одышка, отеки ног, сердцебиение. 

    2.2 Физикальное обследование: выявления признаков задержки натрия и воды. 

    2.3 Лабораторные диагностические исследования: анализы крови общий и биохимический, BNP (выше 35 пг/мл), NT-proBNP (выше 125 пг/мл).

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    • 12-канальная ЭКГ
    • ЭхоКГ, с контрастом, чреспищеводная, с физической/фармакологической нагрузкой
    • Ультразвуковой метод дисков(метод Симпсона)
    • Прицельная рентгенография органов грудной клетки
    • Коронарография, компьютерно-томографическая КГ
    • Радионуклидная: ОФЭ КТмиокарда, сцинтиграфия миокарда с 99mTc-пирофосфатом
    • МРТ сердца и магистральных сосудов


    2.5 Иные диагностические исследования – 
    нагрузочные тесты

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Главный критерий эффективности - снижение смертности и числа госпитализаций.

    Комбинированная терапия симптоматической ХСН (ФК II-IV) и ФВ ЛЖ <40%:

    1. иАПФ (Каптоприл, Эналаприл, Лизиноприл, Рамиприл, Периндоприл, Хинаприл, Спираприл, Фозиноприл);
    2. Валсартан+ Сакубитрил;
    3. β-адреноблокаторы (Бисопролол, Карведилол, Метопролол, Небиволол);
    4. антагонисты альдостерона (Спиронолактон, Эплеренон);

    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА) (Кандесартан, Валсартан, Лозартан) – при непереносимости иАПФ;
    • Дапаглифлозин – при неэффективности иАПФ/АРА/Валсартан+Сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов;
    • диуретики (Фуросемид, Торасемид, Гидрохлоротиазид, Спиронолактон);
    • Ивабрадин – синусовый ритм, ЧСС ≥ 70, ФВ ≤ 35%, ХСН II-IV ФК, всегда с β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилом и альдостерона антагонистами;
    • Дигоксин – синусовый ритм, ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤ 40%, дополнительно к β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрилу, альдостерона антагонистам и диуретикам;
    • препараты Омега-3 триглицеридов – дополнительно к стандартной терапии;
    • Изосорбид динитрат – чёрным с ФВ ЛЖ≤35% или ≤45%, дилатации ЛЖ, ХСН III-IV ФК, на фоне иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрила, β-АБ и альдостерона антагонистов. 


    3.1.3. Терапия, не рекомендованная
    (не доказан эффект):

    • ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы при ФВ ≤ 40% любой этиологии;
    • оральные антикоагулянты при синусовом ритме, если нет других показаний;
    • прямые ингибиторы ренина как дополнение стандартной терапии.


    3.1.3.4. Обезболивание при ХСН
    не рекомендуется 

    3.1.4. Терапия, которая может быть опасной при ХСН II-IV ФК и сниженной ФВ ЛЖ: тиазолидиндионы; блокаторы «медленных» кальциевых каналов (антагонисты кальция), кроме фелодипина и амлодипина; НПВП и ингибиторы ЦОГ-2; антиаритмики I класса. 

    3.1.5. Особенности лечения ХСН с желудочковыми аритмиями (ЖА):

    • коррекция провоцирующих факторов;
    • при ухудшении ЖА - коронарная реваскуляризация;
    • оптимизация доз иАПФ (АРА/валсартан +сакубитрил), β-АБ и альдостерона антагонистов; 
    • ФВ ЛЖ ≤35 % – имплантация ИКД или СРТ-Д;
    • Амиодарон при симптомных ЖЭС или неустойчивых желудочковых тахикардиях;
    • катетерная аблация.


    3.1.6. Особенности лечения ХСН с фибрилляцией предсердий (ФП):

    • оральные антикоагулянты;
    • иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил, β-АБ и альдостерона антагонисты;
    • Амиодарон – кардиоверсия; пароксизмальная ФП и неэффективность β-АБ; до (и после) успешной электрической кардиоверсии;
    • экстренная электрическая кардиоверсияпри гемодинамической нестабильности;
    • катетерная аблация АВ-узла;
    • изоляция/ аблация устьев легочных вен;
    • имплантированные устройства.


    3.1.7. Лечение ХСН с сочетанной патологией

    Артериальная гипертония:

    • иАПФ (АРА) или валсартан+сакубитрил, β-АБ или альдостерона антагонисты;
    • диуретики – при недостаточности стандартной комбинации;
    • Амлодипин, Фелодипин - при недостаточности стандартных комбинаций и диуретиков;
    • не показаны: Дилтиазем и Верапамил, Воксонидин, α-адреноблокаторы.


    Дислипидемии –
    при ХСН II-IV ФК не рекомендуются ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы.

    Стенокардия напряжения:

    • β-АБ – 1 линия;
    • Ивабрадин при недостаточности/непереносимости β-АБ дополнительно;
    • Амлодипин – 2 линиия;
    • Ранолазинили Никорандил при непереносимости β-АБ;
    • не рекомендуются Дилтиазем и Верапамил.

    Сахарный диабет 2 типа:

    • 1 линия гликемического контроля Дапаглифлозин, Эмпаглифлозин, Канаглифлозин (кроме 3-4 ФК).
    • Метформин, кроме ХПН с СКФ 2 и печеночной недостаточности.
    • не рекомендуются: тиазолидиндионы; ингибитор дипептидилпептидазы-4 саксаглиптин

    ХОБЛ:

    • кардиоселективные β-АБ(Бисопролол, Метопролол пролонгированный, Небиволол); 
    • Ивабрадин добавление при невозможности β-АБ. 

    Почечная недостаточность: снижение СКВ – противопоказание к некоторым лекарствам.

    Анемия:

    • Железа карбоксимальтозат при дефиците железа;
    • не рекомендуются препараты Эритропоэтина (эпоэтин альфа).

    Протезы клапанов сердца

    • пожизненно непрямые антикоагулянты,
    • добавление Ацетилсалициловой кислоты 75-100 мг/сут
    • неэффективны: Апиксабан, Ривароксабан, Дабигатрана этексилат. 

    Депрессия: Сертралин, Эсциталопрам.

    3.1.8. Лечение ХСН в особых группах: у женщин на иАПФ чаще кашель, поэтому - АРА. 

    3.1.9. Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВ ЛЖ:

    • ХСНпФВ симптоматичная - β-АБ, иАПФ/АРА/ валсартан+сакубитрил и альдостерона антагонисты; возможен Дигоксин;
    • СНсФВ – диуретики при застое, эуволюмический статус с тяжёлой диастолической дисфункцией ЛЖ.

    3.2. Хирургическое лечение

    3.2.1. Реваскуляризация у пациентов с ХСН – при ИБС и жизнеспособном миокарде.

    3.3. Иное лечение

    3.3.1. Сердечная ресинхронизирующая терапия (СРТ)

    • при симптомной ХСН, ФВ ≤35 % на фоне оптимальной терапии, синусовый ритм, QRS от 130 и ≥150 мс, QRS соответствующий/ не характерный БЛНПГ;
    • вместо правожелудочковой стимуляции - всем с ХСНнФВ и АV-блокадой высокой степени;
    • при ФП только при полноценном бивентрикулярном захвате/ для восстановления синусового ритма при QRS ≥130 мсек, БЛНПГ, ФВ ЛЖ≤35 % на фоне оптимальной терапии.
    • при ухудшении ХСНнФВ с имплантированными ЭКС/кардиовер-дефибриллятор;
    • не рекомендуется при ХСН с QRS 

    3.3.2. Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора (ИКД):

    1. СН с эпизодом ЖА, приведший к нестабильности гемодинамики;
    2. систолическая дисфункция ЛЖ, ФВ ЛЖ <35%, ФК II-III на оптимальной терапии, ожидаемая продолжительность жизни более 1 года; 
    3. рефрактерная ХСН IV ФК только кандидатам на СРТ, имплантацию искусственного левого желудочка, трансплантацию сердца. 

    3.3.3. Другие имплантированные устройства для лечения ХСН – HeartMate.

    4. Реабилитация

    При отсутствии противопоказаний регулярные физические аэробные нагрузки для улучшения функционального статуса и симптомов, снижения риска госпитализаций.

    Дыхательные упражнения с/без дыхательных тренажеров: при ХСН IV ФК; сочетание с умеренными аэробными тренировками.  

    5. Профилактика – амбулаторное наблюдение стабильных пациентов на оптимальной терапии.

    Показания для экстренной госпитализации:

    • декомпенсация сердечной недостаточности,
    • нестабильность гемодинамики,
    • жизнеугрожающие нарушения ритма.

    Показания к выписке из стационара:

    • купированные симптомы декомпенсации СН и стабилизация гемодинамики.

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Факторы, влияющие на исход заболевания или состояния

    Основные некардиальные причины декомпенсации СН:

    • инфекции
    • не приверженность терапии
    • несоблюдение водно-солевого режима
    • злоупотребление алкоголем
    • прием НПВП, кортикостероидов, препаратов с отрицательным инотропным или кардиотоксичным эффектом.


    6.2 Острая декомпенсация сердечной недостаточности
    (ОДСН) – быстрое нарастание тяжести клинических проявлений у больного ХСН.

    6.2.1 Клинические проявления, классификация и патогенез ОДСН

    Клинические варианты ОДСН: признаки застоя и/или гипоперфузии.

    Диагностика при подозрении на ОДСН – для выявления

    • застоя в легких – прицельная рентгенография грудной клетки;
    • причин ухудшения – ЭхоКГ в первые 48 часов госпитализации;
    • интерстициального отека и гидроторакса - трансторакальное УЗИ легких;
    • нарушений ритма и проводимости, ОКС – ЭКГ в 12-ти отведениях;
    • насыщения крови О– пульсовая оксиметрия;
    • pH, рСО2, концентрации лактата в венозной крови при отеке легких или ХОБЛ;
    • концентрации сердечных тропонинов T или I в крови;
    • уровня BNP или NT-proBNP при остро возникшей одышке.


    6.3. Биомаркеры для оценки прогноза или дополнительной стратификации риска пациентов ОДСН -
    концентрация в крови BNP или NT-proBNP.

    6.4. Лечение ОДСН

    При насыщении крови О2 <90% оксигенотерапия.

    Неинвазивная вентиляция легких при ОДСН:

    • при кардиогенном отеке легких – CPAP,
    • при гиперкапнии и ацидозе – BiPAP,
    • при артериальной гипотонии – не рекомендуется СPAP/BiPAP. 


    Интубация трахеи с ИВЛ 
    при ОДСН: с нарушением сознания, психомоторном возбуждении, апноэ и гипопноэ, нестабильной гемодинамике, угрожающих жизни нарушениях ритма, невозможности плотного прилегания маски, остром синусите или отите. 

    Внутривенно:

    • фуросемид;
    • периферические вазодилататоры при САД >90 мм рт. ст без признаков гипоперфузии;
    • петлевые диуретики + периферические вазодилататоры;
    • при ФП/ТП β-АБ, при неэффективности β-АБ - дигоксин, амиодарон;
    • при ФВ ЛЖ <40% - β-АБ, иАПФ и у части пациентов альдостерона антагонистов;
    • при САД - отмена, временное прекращение или снижение дозы β-АБ;
    • при систолической дисфункции продолжить валсартан+сакубитрил.

     

    Памятка на основе клинических рекомендаций при лечении Сердечной недостаточности 2020 

    Скачать памятку на основе КР при лечении Сердечной недостаточности - 2020

     

    external_script#632

    💡 А также по теме: