• 📕 Клинические рекомендации Остеохондроз позвоночника (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    ОГЛАВЛЕНИЕ

    Краткая информация:

    1.1 Определение

    1.2 Этиология и патогенез

    1.3 Эпидемиология

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    1.5 Классификация

     

    Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    2.2 Физикальное обследование

    2.5 Иная диагностика

     

    Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.2 Хирургическое лечение

    4 Реабилитация

    5 Профилактика и диспансерное наблюдение

     

    ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ

    Здоровый межпозвонковый диск – диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного.

    Стареющий диск – вне зависимости от возраста больного структурно интактный со сниженной функциональностью диск.

    Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС) включает межпозвонковый диск, смежные тела позвонков, суставы и прикрепляющиеся связки и мышцы.

    Стенозированный позвоночный канал - сдавливающий сосуды и нервные окончания с клинически значимыми проявлениями. Узкий канал – без сдавления сосудов и нервов.

    Лигаментоз – дегенеративное изменение связочного аппарат в виде замещения костной тканью вблизи прикрепления волокнистым хрящом к кости.

    Спондилоартроз – проявляющееся компрессионными, рефлекторным или компрессионно-рефлекторными синдромами дегенеративное поражение истинных суставов позвоночника хронического рецидивирующего течения.

    Спондилоз – бессимптомные или с выраженными клиническим проявлениями грубые изменения замыкательных пластинок и тяжёлый фасеточный остеоартрит.

    Спондилолистез – бессимптомная или с клиническими проявлениями трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости.

    Сегментарная нестабильность :

    · проявляющаяся симптомами под действием внешних усилий повышенная деформация опорно-двигательного аппарата позвоночника;

    · физиологически нейтральная зона позвоночного сегмента при отсутствии дисфункции, деформаций и боли;

    · патологический ответ на нагрузку в виде избыточности движений в двигательном сегменте. Нормальная подвижностью - смещение позвонков не более 3 мм в нейтральном положении или трансляции и не более 10° сагиттальной ротации.

    Секвестрированная грыжа – тип межпозвонковой грыжи, когда нет связи диска с грыжевым выпячиванием.

    Протрузия – тип межпозвонковой грыжи, когда основание больше выпячивающейся части.

    Экструзия – тип межпозвонковой грыжи, когда размер её основания меньше размера выпячивания.

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Остеохондроз позвоночника:

    · дегенеративно-дистрофическое, хроническое, рецидивирующее заболевание,

    · начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска,

    · распространяющееся на фиброзное кольцо и затем на другие элементы ПДС,

    · в определенных условиях проявляющееся полиморфными неврологическими синдромами.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    До настоящего времени нет точных данных об этиологии.

    Инволютивная теория - локальное преждевременное, генетически предопределённое старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений.

    · Дегенерация межпозвонкового диска в результате преобладания катаболизм протеинов матрикса над их синтезом.

    · Важнейший пусковой момент - нарушение условий питания диска.

    · Пульпозное ядро утрачивает способность равномерно распределять вертикальные нагрузки и не предохраняет фиброзное кольцо от компрессии.

    · Уменьшение напряженности волокон фиброзного кольца приводит к патологической подвижности в позвоночно-двигательном сегменте.

    · Важная особенность структурно разрушенных дисков - врастание в фиброзное кольцо нервов и кровеносных сосудов.

     

    1.3 Эпидемиология

    В структуре заболеваемости взрослого населения РФ поясничный остеохондроз составляет 48–52%.

    В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология - ведущая, 77–81% составляет остеохондроз позвоночника.

    Клинические проявления остеохондроза позвоночника имеют 51,2 на 1 000 населения.

    Компрессионные и некомпрессионные формы остеохондроза диагностируются с 15–19 лет (2,6 случая на 1 тыс. подростков), к 30 годам - у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5%.

    От 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности.

    Временная нетрудоспособность при некомпрессионных синдромах остеохондроза - 40% неврологических заболеваний.

    В структуре инвалидности из-за заболеваний костно-суставной системы - 20,4% дегенеративные заболевания позвоночника и 41,1% среди причин первичной инвалидности.

    Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника - 0,4 на 10 тыс. жителей.

    У инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80 % случаев наблюдаются вертеброгенные поражения.

    В хирургическом лечении поясничного остеохондроза нуждаются от 5% до 33% больных

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    (18 пунктов: M43.1, M47.0, M47.1, M47.2, M48.0, M50.0, M50.3, M51.0, M51.1, M51.2, M51.3, M53.2, M96.4, M96.8, M96.9, M99.5, M99.6, M99.7)

     

     

    1.5 Классификация

    (Представлено несколько различных классификаций всех составляющих термин «остеохондроз» патологических состояний)

     

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы пациента зависят от формы остеохондроза:

    • компрессионный – преобладают боль, онемение и мышечная слабость в иннервируемой спинномозговым корешком зоне; возможна скованность движений, нарушение функций тазовых органов. Выраженность зависит от степени и длительности компрессии.
    • некомпрессионный – жалобы вариабельны, манифестация остро с выраженным болевым синдромом и прогредиентно с длительным хроническим болевым синдром.

     

    2.2 Физикальное обследование

    · Возможна патологическая поза с анталгическим сколиозом, а также изменение физиологических грудного кифоза и поясничного лордоза.

    · Обследовать пациента следует в положениях стоя и сидя, при необходимости – лежа.

    • Пальпация паравертебральных мышц.

     

    · Ротационные движения туловищем при фиксированном руками врача тазе.

    • Проба с осевой нагрузкой на позвоночник.

     

    · Проба с надавливанием на крылья обеих подвздошных костей лежащего пациента.

    · Поочерёдное активное сгибание в тазобедренном суставе в положении лёжа на спине.

    Клинико-топографическая оценка:

    синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку, гипестезия на передней поверхности бедра, слабость четырёхглавой мышцы, снижение или утрата коленного рефлекса;

    синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, иногда тыл стопы, I-III пальцы, гипестезия в этой же зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия, слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);

    синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задненаружные или задние отделы бедра, голени, пятку с переходом на наружную зону стопы и IV–V пальцы, гипестезия в задненаружных отделах голени и стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы, снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

    Синдромы компрессии корешков:

    - С4 - боли в надплечье, возможна амиотрофия трапециевидной, надостной и большой грудной мышц.

    - С5 - боль и расстройства чувствительности дельтовидной мышце, возможна её слабость и гипотрофия, снижение лопаточного рефлекса.

    - С6 - боль и расстройства чувствительности полосой до I пальца по наружной поверхности руки, снижение силs сгибателей предплечья, изменение рефлекса с двухглавой мышцы.

    - С7 - боль и расстройства чувствительности полосой по тылу руки, особенно в II-IV пальцах. Снижение триципитального рефлекса, возможны вегетативно-трофические нарушения кисти.

    - C8 – (очень редко) боль и расстройств чувствительности по ульнарной поверхности руки, включая IV и V пальцы, возможно снижение карпорадиального рефлекса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    По стандартам оказания медицинской помощи и клиническими проявлениям

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На всех этапах наблюдения:

    • Рентгенография позвоночника обзорная, прицельная и функциональная.
    • Спондилография в двух проекциях и стоя с захватом головок бедренных костей.
    • КТ с субарахноидальным или перидуральным контрастированием для детализации и замеров костных структур.
    • МРТ для детализации мягкотканых структур, с погрешностью можно определить размеры позвоночного канала и грыжи диска.
    • Допплерография сосудов шеи и головы для оценки состояния мозгового кровообращения и исключения синдрома позвоночной артерии.
    • Денситометрия .
    • Миелография при показаниях.

     

    2.5 Иная диагностика

    Провокация рефлекторно-болевых синдромов введением 4% гидрокарбоната натрия или спирт-прокаиновой смеси в дугоотросчатые суставы и/или межпозвонковые диски под рентгенологическим контролем.

    Воспроизведение боли аппаратом радиочастотной денервации в режиме стимуляции.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Консервативное лечение проводится исключительно при отсутствии остро прогрессирующего неврологического дефицита.

    Консервативное лечение неэффективно при больших выпавших фрагментах пульпозного ядра диска.

    Показания к неотложной консервативной или хирургической помощи:

    • Гипералгический корешковый синдром;
    • Паралитический корешковом синдроме;
    • Каудомедуллярный синдром;
    • Остро развивающаяся компрессионная миелопатия.

     

    Плановое хирургическое лечение показано для устранения компримирующего субстрата при клинико-морфологическом соответствии.

     

    Медикаментозная терапия болевого синдрома:

    НПВП:

    · При острых болях приём начинают с первого дня до 1,5 месяцев.

    · Препараты выбора - селективные ингибиторы Циклооксигеназы-2.

    · Принцип ступенчатой терапии: в остром периоде - внутримышечно с последующим переходом в течение 2 недель на пероральную терапию или суппозитории.

    • Локальная терапия мазью, кремом и гелем НПВП.

     

    · Комбинация НПВП с веществами, расширяющими капилляры.

    · Целесообразно использование обезболивающих медицинских пластырей.

    • Короткие курсы - при обострении процесса.

     

    Глюкокортикоиды - блокады в комбинации с анестетиком при острой боли высокой интенсивности.

    Препараты, улучшающие метаболические процессы в межпозвонковом диске: хондроитин сульфат, глюкозамин, витамины группы B.

    Противосудорожные и антидепрессанты при трансформации ноцицептивной боли в нейропатическую.

    В комплексе с немедикаментозными средства дополнительно:

    • опиоидные ненаркотические анальгетики;
    • антигипоксанты и антиоксиданты;
    • метаболические средства;

     

    · М- и Н-холиномиметики, в том числе антихолинэстеразные средства;

    • ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции;
    • диуретики;

     

    · глюкокортикоиды для местного введения в виде лечебных блокад или фармакопунктуры.

     

    Рациональный двигательный (ортопедический) режим

    Зависит от характера и причины боли.

    1-2 дня постельного режима при выраженной дорсалгии в острый период.

    В острый период - ношение стабилизирующего поясничного корсета или воротника Шанца.

    Освоение двигательных навыков повседневной жизни: правильное сидячее положение, техника подъёма и переноса тяжестей, регулярная смена позиции тела для декомпрессии.

    Физическая нагрузка - лечебная гимнастика в период обострения и занятия адекватными видами физкультуры и спорта в период ремиссии.

     

    Мануальная терапия и остеопатия

    Выбор мануальных техник определяется характером боли и особенностями пациента.

    Эффективны методы с применением мобилизационно-тракционных столов и подводного вытяжения.

     

    Физиотерапия

    Наиболее эффективны:

    · лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами,

    • электронейромиостимуляция,
    • ультрафонофорез,
    • лазеротерапия,
    • магнитотерапия,
    • сверхвысокочастотная терапия (СВЧ),
    • крайне высокочастотная терапия (КВЧ),
    • ударно-волновая терапия,
    • пелоидотерапия,

     

    · медицинский массаж: ручной, вакуумный, подводный гидромассаж.

    Также используются:

    · массаж электростатическим полем от аппарата «Хивамат»,

    • ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах,
    • ультравысокочастотная терапия (УВЧ),
    • чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС),
    • лазеротерапия,

     

    · электрофорез анальгетиков или спазмолитиков импульсными токами.

     

    Лечебная физкультура

    · Начинается по мере снижения интенсивности острой боли.

    · Направлена на вытяжение позвоночника и расслабление мышц.

    · Постепенно включаются упражнения для формирования мышечного корсета.

     

    Рефлексотерапия

    Эффективны: иглорефлексотерапия, вакуум рефлексотерапия, электрорефлексотерапия и фармакопунктура.

     

    Бальнеотерапиия

    Санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах с сероводородными, радоновыми, йодобромными и хлоридно-натриевыми водами в период ремиссии.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    · При рефлекторно-болевых синдромах и неэффективности 2-4 недель комплексной консервативной терапии - пункционные методы хирургического лечения.

    Абсолютные противопоказания к пункционному лечению:

    • инфекционные заболевания;
    • опухолевый процесс в зоне вмешательства;
    • повреждение спинного мозга;
    • нарастающая неврологическая симптоматика.

     

    Относительные противопоказания к пункционному лечению:

    • спондилолистез выше 2 степени;

     

    · аллергические реакции на используемые лекарственные препараты;

    · хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации;

    • признаки повреждений корешков спинного мозга;

     

    · спондилоартроз с латеральным стенозом и компрессией сосудисто-нервных образований.

    При компрессии интраканальных сосудисто-нервных образований - микрохирургические и эндоскопические декомпрессивные вмешательства .

    При сдавлении спинного мозга и (или) его корешков гипертрофированными дугоотросчатыми суставами и неэффективности консервативного лечения – фасетэктомия как самостоятельная операция или этап хирургического лечения.

    Показания для межтелового спондилодеза:

    • сегментарная нестабильность разной этиологии;
    • псевдоартроз;
    • дегенеративный сколиоз;
    • спондилолистез;
    • снижение высоты диска со стенозом межпозвонковых отверстий

     

    Для формирования надежного спондилодеза рекомендуется задняя фиксация (винтовая, крючковая).

    Динамическая межостистая фиксация - умеренные дегенеративные поражения межпозвонкового диска с признаками сегментарной нестабильности.

    Нейростимуляция спинного мозга при хронической нейрогенной боли в отсутствие показаний к декомпрессивным операциям у пациентов с достаточным уровнем интеллекта (адекватная самооценка, навыки работы с гаджетами).

     

    4. Реабилитация

    Внешняя фиксация пораженного отдела позвоночника ортопедическими изделиями 1-3 месяца.

    В раннем послеоперационном периоде - 7-14 дней после операции для обезболивания, стимуляции заживления операционной раны, восстановления двигательной активности:

    - медикаментозное и физиотерапевтическое лечение;

    - исключить нагрузки на позвоночник.

    С первого дня для противоотечного и обезболивающего действия на рану - криотерапия, осцилляторный массаж.

    Со второго дня (при исключении кровотечения) - низкоинтенсивная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, УВЧ-терапия.

    При выраженном болевом синдроме - транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи, электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

    С первого дня - восстановление двигательной активности с помощью пассивной гимнастики в постели, дыхательной гимнастики.

    Со второго дня после операции - вертикализация (вертикализаторами и балансировочной системой) и восстановление походки специальной лечебной гимнастикой.

    При восстановлении физической активности - ношение полужесткого корсета.

    Реабилитация проводится на фоне приёма НПВС, глюкокортикоидов (по показаниям), плановой антибиотикопрофилактике, при дооперационных неврологических двигательных нарушений дополнительно применяются улучшающие нервно-мышечную проводимость препараты.

    Нельзя использовать технологии, препятствующие заживлению операционной раны и способствующие развитию инфекционных осложнений.

    Регулярный контроль соблюдения комплекса ортопедических назначений.

    Наблюдение невролога при неврологическом дефиците до излечения или постоянно.

    Избегать значительных нагрузок на позвоночник и регулярно (от 2 до 8 недель) заниматься ЛФК.

    ЛФК комбинировать с физиотерапией, электростимуляцией мышц спины и ручным массажем.

    При сохранении болевого синдрома и неврологических двигательных расстройств включать рефлексотерапию, функциональную электромиостимуляцию, электрофорезы импульсными токами.

    Профилактика рецидива болевого синдрома: ультрафонофорез грязевого раствора, метаболических препаратов паравертебрально, низкочастотная магнитотерапия, лазеротерапия на позвоночник, бальнеотерапия и грязелечение.

    В поздний послеоперационный период реабилитация проводится амбулаторно или в санатории.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Рекомендуется:

    - соблюдать ортопедические рекомендации;

    - поддерживать оптимальную массу тела;

    - систематически выполнять оптимальные физические нагрузки;

    - правильно распределять нагрузки на позвоночник;

    - индивидуально подобрать матрац и подушки;

    - носить ортопедическую обувь;

    - санировать инфекционные очаги.

     

    Скачать рекомендации

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме: