• 📕 Клинические рекомендации Острый аппендицит у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество хирургов.

    Оглавление

    1. Введение
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    1. Введение

    1.1 Описание

    Острый аппендицит - острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

    Осложненный ОА - распространение инфекции в брюшной полости с развитием:

    • аппендикулярного инфильтрата,
    • абсцесса (-ов),
    • распространенного перитонита,
    • забрюшинной флегмоны,
    • пилефлебита.

     

    1.2 Причины

    Основная причина - нарушение пассажа содержимого из просвета червеобразного отростка (ЧО) вследствие:

    • копролитов,
    • глистной инвазии,
    • пищевых масс,
    • лимфоидной гипертрофии,
    • новообразования.

     

    Часто обнаруживаются аэробы и анаэробы:

    • Esherichia Coli,
    • Viridans streptococci,
    • Pseudomonas Aerugenosa,
    • Streptococcus D,
    • Bacteroides Fragilis,
    • Bacteroides Thetaiotaomicron,
    • Peptostreptococcus Micros Bilophilawadsworthia,
    • Lactobacillusspp и их ассоциации.

     

    У пожилых и стариков возможен первичный гангренозный аппендицит из-за тромбоза аппендикулярной артерии, не имеющей анастомозов.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота в США и Европе 7 - 12%.

    В 2014 году в России:

    • госпитализировано 225 636,
    • в том числе оперированы 224 412,
    • летальность 0,13%.

     

    Возможен в любом возрасте, но чаще возникает с 10 до 19 лет.

    Заболеваемость у подростков снижается (-4,6%), у 30–69-летних увеличилась (+6,3%).

    Соотношение мужчин к женщинам 1,3-1,6 : 1, но женщин оперируют чаще, потому что под маской острого аппендицита протекают гинекологические заболевания.

     

    1.4 Классификация

    Острый аппендицит:

    • катаральный (простой, поверхностный);
    • флегмонозный;
    • эмпиема червеобразного отростка;
    • гангренозный.

     

    Осложнения:

    • перфорация червеобразного отростка;
    • аппендикулярный инфильтрат (дооперационное выявление);
    • аппендикулярный инфильтрат (интраоперационное выявление);
    • рыхлый;
    • плотный;
    • периаппендикулярный абсцесс (дооперационное выявление);
    • периаппендикулярный абсцесс (интраоперационное выявление);
    • перитонит.

     

    2. Диагностика

    Классическая клиническая картина отсутствует у 20-33%, "маскировка" под другие заболевания:

    • прободную язву желудка или ДПК
    • острый панкреатит
    • дивертикул Меккеля
    • нарушенную внематочную беременность
    • апоплексию яичников
    • перекрут кисты яичника
    • воспаление органов малого таза
    • почечную колику
    • мочевые инфекции
    • острый мезаденит
    • кишечные инфекции.

     

    Осмотр хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар.

    Оценка вероятности ОА на основании шкал:

    • Альворадо (Alvarado) – наиболее изученная,
    • AIRS (Appendicitis Inflammatory Response Score),
    • RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis),
    • AAS (Adult Appendicitis Score).

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Любая боль в правом нижнем квадранте живота рассматривается как подозрение на ОА.

    Локализация боли зависит от расположения аппендикса:

    • восходящее - в правом подреберье, может симулировать желчную колику и язвенную болезнь, часто рвота из-за раздражения двенадцатиперстной кишки, отросток рядом с внепеченочными желчными ходами может вызвать транзиторную желтуху;
    • медиальное - близко к корню или на корне брыжейки тонкой кишки, боль рядом с пупком и сразу сопровождается многократной рвотой;
    • тазовое - контакт со стенкой мочевого пузыря проявляется дизурией и более низкой локализацией боли;
    • ретроцекальное или ретроперитонеальное - симптоматика нарастает медленнее, чаще иррадиация в правое бедро и тазобедренный сустав;
    • левостороннее - 0,1% наблюдений, чаще при обратном расположении органов, реже при избыточной подвижности правой половины толстой кишки, проявления отличаются только локализацией.

     

    Во 2-й половине беременности боли возникают в правом боку или в правом подреберье из-за смещения илеоцекального угла вверх и латерально.

    Выяснить жалобы на:

    • анорексию,
    • потерю аппетита,
    • тошноту,
    • рвоту.

     

    Типичные жалобы:

    • 100% боль в животе без четкой локализации (обычно в околопупочной или эпигастральной областях),
    • 50% смещение боли в правый нижний квадрант при вовлечении в воспаление париетальной брюшины,
    • 100% анорексия,
    • 90% тошнота,
    • рвота, как правило, в первые часы заболевания и однократная.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка общего состояния пациента:

    • обычно состояние страдает незначительно,
    • может ухудшаться при распространении воспаления на брюшину.

     

    Обратить внимание на положение пациента:

    • обычно в позе эмбриона,
    • форма живота обычно не изменена,
    • вначале передняя брюшная стенка участвует в акте дыхания, по мере распространения отставание в дыхании ее правой половины.

     

    Симптом Мак-Берни - болезненная при пальпации точка посередине между пупком и передней правой верхней остью подвздошной кости.

    Оценка перитонеальных симптомов:

    • Щеткина-Блюмберга;
    • Воскресенского;
    • Ровзинга;
    • псоас-синдром;
    • ослабление перистальтических шумов в правой половине живота в сравнении с левой.

     

    Классическая клиническая картина может отсутствовать при атипичном течении ОА.

    Ректальное пальцевое исследование – при тазовом расположении червеобразного отростка или инфильтрате появляется болезненность передней стенки прямой кишки.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Общий анализ крови:

    • лейкоцитоз,
    • увеличение числа полиморфноядерных нейтрофилов (75%),
    • увеличение СОЭ.

     

    Общий анализ мочи для исключения патологии мочевыделительной системы.

    Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности к антибиотикам.

    После хирургического вмешательства гистологическое исследование червеобразного отростка для подтверждения и детализации интраоперационного диагноза.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Решение о проведении визуализации брюшной полости принимается на основе оценки вероятности ОА по шкалам.

    Однозначно рекомендована визуализация брюшной полости:

    • при низкой вероятности ОА и отсутствии клинических улучшений после госпитализации,
    • при средней или высокой вероятности ОА индивидуальное решение с учетом особенностей клинического случая.

     

    При выборе метода визуализации рекомендовано соблюдать баланс "риска-пользы" из-за облучения при КТ.

    Ведущий метод визуализации брюшной полости – КТ.

    Беременным пациенткам КТ брюшной полости противопоказано, проводится:

    • УЗИ,
    • при недостаточной информативности УЗИ - МРТ брюшной полости.

     

    МРТ и УЗИ трактуют как простой аппендицит до половины случаев перфоративного аппендицита.

    Диагностическая видеолапароскопия:

    • при неясной клинической картине и подозрении на ретроперитониальное, ретроцекальное и атипичное расположение;
    • для дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями.

     

    Макроскопические признаки деструктивных форм ОА:

    • утолщение диаметра отростка,
    • ригидность при пальпации браншами и вывешивании на инструменте,
    • гиперемия или багровый цвет отростка,
    • наложения фибрина,
    • перфорация отростка.

     

    Только инъекция сосудов серозы отростка при отсутствии других признаков деструктивного воспаления и «симптоме карандаша +» - флегмонозный аппендицит.

    «Симптом карандаша -» требует отказа от аппендэктомии и дальнейшей ревизии брюшной полости, малого таза, лимфоузлов брыжейки тонкой кишки.

    При выявлении деструктивного аппендицита целесообразно диагностическую лапароскопию трансформировать в лапароскопическую аппендэктомию.

    Противопоказания к лапароскопии:

    1. Перитонит с выраженным парезом ЖКТ (компартмент-синдром с повышением внутрибрюшного давления более 12 мм рт. ст).
    2. Противопоказаниях к карбоксиперитонеуму.

     

    2.5 Иная диагностика

    Консультация:

    • акушера-гинеколога для диффдиагностики при подозрении на нарушенную внематочную беременность, апоплексию яичника, альгодисменоррею;
    • уролога для диффдиагностики при подозрении на обструкцию или инфекции мочевыводящих путей.

     

    3. Лечение

    Цели:

    • устранение источника воспаления (червеобразного отростка)
    • профилактика и лечение осложнений.

     

    Показания для экстренной госпитализации:

    • установленный диагноз;
    • обоснованное предположение о наличии ОА.

     

    Показания для плановой госпитализации:

    • после успешной консервативной терапии аппендикулярного инфильтрата - через 6 недель после рассасывания.

     

    3.1 Консервативное лечение

    При аппендикулярном инфильтрате без абсцедирования до операции проводится лечение внутривенными антибиотиками с последующим переводом на пероральные.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При инфекционном шоке проводится предоперационная коррекция в отделении реанимации.

    Предоперационная антибиотикопрофилактики всем пациентам для снижения риска гнойно-инфекционных осложнений:

    • за 30 мин до разреза цефазолин 1,0 в/в болюсно;
    • повторное введение цефазолина 1,0 при длительности операции более 3 часов.

     

    Предоперационная профилактика тромбообразования при высоком риске тромботических осложнений:

    • возраст старше 50 лет,
    • избыточная масса тела,
    • сопутствующая онкопатология,
    • кардиоваскулярные заболевания,
    • варикозное расширение вен,
    • послеродовый период,
    • травматические повреждения,
    • прием гормональных контрацептивов,
    • эритремия,
    • системная красная волчанка,
    • генетические патологии (дефицит антитромбина III, протеинов С и S).

     

    При ОА, особенно осложненном, показана неотложная аппендэктомия (АЭ).

    Противопоказания к аппендэктомии:

    • аппендикулярный инфильтрат до операции - консервативное лечение;
    • плотный неразделимый инфильтрат интраоперационно - консервативное лечение;
    • периаппендикулярный абсцесс до операции без признаков прорыва в брюшную полость - перкутанное дренирование полости, при технической невозможности – вскрытие абсцесса внебрюшинным доступом;
    • периаппендикулярный абсцесс интраоперпационно при плотном неразделимом аппендикулярном инфильтрате;
    • инфекционный шок.

     

    При осложненном ОА проведение АЭ как можно раньше для снижения риска перфорации и абсцесса.

    При неосложненном ОА возможна отсрочка хирургического лечения на 12-24 часа при условии наблюдения в стационаре.

    Метод первого выбора АЭ - лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ):

    • лучшие косметические результаты,
    • уменьшение срока госпитализации,
    • уменьшение количества осложнений,
    • более безопасна у пациентов с ожирением, пожилых, с сопутствующими заболеваниями.

     

    ЛАЭ не рекомендована как метод первого выбора у беременных пациенток.

    При катаральном аппендиците для исключения другого первичного воспалительного процесса необходимы:

    • ревизия органов брюшной полости (80— 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки)
    • ревизия органов малого таза.

     

    Удаление отростка с вторичными незначительными изменениями серозной оболочки или неизмененного отростка чревато:

    • дополнительными осложнениями,
    • послеоперационные расстройства или осложнения могут серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома,
    • при несоответствии клиники данным интраоперационной ревизии поиск реальной причины ургентного приступа необходимо продолжить в раннем послеоперационном периоде.

     

    При выявлении на дооперационном этапе периаппендикулярного абсцесса без признаков перитонита рекомендовано:

    • перкутанное вмешательство (пункция или дренирование) под УЗИ или КТ-наведением;
    • при абсцессе менее 5,0 см или невозможности безопасной трассы для пункционной иглы целесообразна пункционная санация гнойной полости;
    • при полости абсцесса более 5,0 см целесообразно дренирование одномоментно на стилет-катетере либо по Сельдингеру;
    • при полости от 10,0 см или затеках необходима установка второго дренажа для обеспечения полноценной санации;
    • в послеоперационном периоде необходимы регулярные санации 2-3 раза в сутки, УЗИ-контроль дренированной зоны;
    • без УЗИ и КТ-навигации вскрытие и дренирование абсцесса внебрюшинно доступом по Пирогову.

     

    Дополнительная экстраперитонизация купола слепой кишки для отграничения зоны возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости:

    • при неполном удалении отростка,
    • флегмоне купола слепой кишки,
    • высоком риске несостоятельности швов купола слепой кишки.

     

    При перфорации ЧО аппендэктомия дополняется дренированием брюшной полости и послеоперационной антибиотикотерапией.

    При выявлении светлого прозрачного выпота при неосложненных формах ОА необходима эвакуация и посев без дренирования и без антибиотикотерапии.

    При местном гнойном перитоните (до двух анатомических областей) удаляется экссудат с посевом, полость дренируется.

    Не показано рутинное промывание брюшной полости физраствором или антисептиками из-за повышения риска внутрибрюшных абсцессов.

    При выявлении гнойного выпота более двух анатомических областей не рекомендуется конверсия ЛАЭ.

    Широкий лапаротомный доступ и послеоперационное ведение в отделении реанимации и интенсивной терапии при распространенном и диффузном перитоните, осложненном:

    • выраженным парезом ЖКТ,
    • компартмент-синтромом,
    • тяжелым сепсисом,
    • септическим шоком.

     

    При неосложненном ОА послеоперационная антибактериальная терапия не рекомендована.

    Всем пациентам с осложненном ОА рекомендована послеоперационная антибиотикотерапия.

     

    4. Реабилитация и амбулаторное лечение

    В течении месяца после лечения:

    • повышенное потребление овощей и фруктов,
    • исключение стимуляторов повышенной секреции желудка и поджелудочной железы (экстрактивные вещества, эфирные масла),
    • отказ от тугоплавких жиров, жареных блюд,
    • отказ от продуктов, богатых холестерином, пуринами.

     

    Ограничение физической активности 3 недели после завершения хирургического лечения.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение.

    Всем пациентам после разрешения аппендикулярного инфильтрата:

    • необходима колоноскопия для исключения ЗНО;
    • осмотр хирурга через 6 месяцев после разрешения аппендикулярного инфильтрата.

     

    Интервальная аппендэктомия, в том числе лапароскопическая;

    • при рецидиве ОА,
    • при наличии у пациента жалоб, свидетельствующих о снижении качества жизни.

     

    6.1 Особенности тактики при остром аппендиците у беременных

    При клинике ОА в родах:

    • катарального и флегмонозного аппендицита показано скорейшее родоразрешение с дальнейшей аппендэктомией;
    • гангренозного и перфоративного аппендицита необходимо угнетение родовой деятельности, срочная аппендэктомия и дальнейшая стимуляция родов;
    • острого аппендицита у пациентки с планирующимся оперативным родоразрешением рекомендовано одномоментное выполнение аппендэктомии и кесарева сечения.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острого аппендицита у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острого аппендицита у взрослых

     

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

    💡 А также по теме: