• 📕 Клинические рекомендации Лимфаденопатии у взрослых Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации

    • Национальное гематологическое общество

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Лимфаденопатия (ЛАП) - увеличение лимфатических узлов любой природы.

     

    1.2. Этиология и патогенез ЛАП

    Зависят от причины, вызывающей лимфаденопатию.

     

    1.3. Эпидемиология

    Распространенность не известна.

                 

    1.4. Кодирование по МКБ 10:

    D36.0 - Доброкачественное новообразование лимфатических узлов;

    D47.9 - Новообразование неопределенного или неизвестного характера лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей неуточненное;

    D76 - Отдельные болезни, протекающие с вовлечением лимфоретикулярной ткани и ретикулогистиоцитарной системы;

    D86.1 - Саркоидоз лимфатических узлов;

    I88.1 - Хронический лимфаденит, кроме брыжеечного;

    С96 - Другие и неуточненные злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей.

     

    1.5. Классификация лимфаденопатий:

    По природе увеличения: опухолевые и неопухолевые формы.

    По распространенности процесса:

    • локальная ЛАП – увеличение одной или нескольких групп в одной-двух смежных анатомических областях;
    • генерализованная ЛАП - увеличение в двух или более несмежных зонах.

     

    По длительности:

    • непродолжительная ЛАП -  менее 2-х месяцев;
    • затяжная ЛАП –более 2-х месяцев.

     

    По характеру течения: острая; хроническая; рецидивирующая.

     

    2. Диагностика лимфаденопатии

    2.1. Жалобы и анамнез

    Обратить внимание:

    • локальная или генерализованная ЛАП;
    • В-симптомы: похудание, потливость, субфебрилитет;
    • болевой синдром;
    • локальные изменения кожи; 
    • время появление ЛАП и предшествующие ей инфекции, контакт с животными, поездки в эндемичные очаги, применение лекарств и др.;
    • динамика жалоб: изменение размеров и болевого синдрома;  
    • образ жизни больного, род занятий, профессия.

     

    Эпидемиологические данные, профессиональные факторы, важные в диагностике ЛАП:

    • Контакт с кошкой: болезнь кошачьей царапины, токсоплазмоз;
    • Употребление мяса без достаточной термической обработки: токсоплазмоз, бруцеллез;
    • Контакт с больным туберкулезом, перенесенный туберкулез: туберкулез;
    • Употребление молока, сыра: бруцеллез, туберкулез;
    • Гемотрансфузии, трансплантация, гемофилия: цитомегаловирус (CMV), ВИЧ-инфекция, вирусные гепатиты;
    • Беспорядочные половые связи, гомосексуализм: ВИЧ-инфекция, сифилис, HSV, CMV, гепатит B, гепатит С
    • Наркомания: ВИЧ-инфекция, сепсис и эндокардит, гепатит В, гепатит С;
    • Эпилепсия: ЛАП на фоне длительного приема фенитоина, карбамазепина;
    • Частые инфекции с детского возраста: врожденный вариабельный иммунодефицит.

     

    Профессиональные вредности:

    • Ювелирное дело: саркоидоз;
    • Работа в мясомолочной промышленности, ветеринария: бруцеллез, токсоплазмоз;
    • Охота, лесное дело, выделка шкур, работа с грызунами: туляремия;
    • Рыбная ловля, работа на скотобойнях: эризипелоид;
    • Садовое дело, торговля цветами: споротрихоз;
    • Укус клеща: клещевые риккетсиозы, болезнь Лайма (боррелиоз), туляремия;
    • Работа с минералами, почвой: нокардиоз;
    • Купание в водоемах тропических стран, бассейнах: атипичные микобактериозы (гранулема купальщиков)

     

    Лекарства, способные вызвать увеличение лимфоузлов (гиперчувствительность):

    • Антиметаболит (аллопуринол)
    • Антигипертензивные (атенолол, каптоприл, гидралазин)
    • Противосудорожные (карбамазепин, фенитоин, примидон)
    • Антибиотические препараты (пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды)
    • Противомалярийные (пириметамин, хинин)
    • НПВС и противоревматические (сулиндак, препараты золота)

     

    Географическое распространение основных эндемичных инфекций, сопровождающихся ЛАП:

    Клещевые риккетсиозы:

    • Марсельская лихорадка: побережье Средиземного и Черного морей;
    • Клещевой сыпной тиф Северной Азии: Новосибирская, Тюменская области, Красноярский край;
    • Дальневосточный клещевой риккетсиоз: Хабаровский и Приморский края, Амурская область, Еврейская АО;
    • Лихорадка Цуцугамуши: Юго-Восточная Азия, Приморский край;
    • Везикулезный риккетсиоз: Молдова, Донецк.

     

    Другие инфекционные заболевания:

    • Лейшманиоз: Средняя и Юго-Западная Азия, Ближний Восток, Индия, Турция, Греция;
    • Мелиоидоз: Вьетнам, Таиланд, Малайзия;
    • Чума: Китай, Южная Америка, Индия, Конго, Малави, Алжир, Замбия;
    • Туляремия: Средняя Азия, США, Дальний Восток, Китай, Ростовская область.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Осмотр включает:

    • измерение роста и массы, температуры;
    • оценку кожи и видимых слизистых (цвет, высыпания и образования, следы от кошачьих царапин и укусов насекомых, импланты и татуировки, воспаление);
    • пальпация периферических лимфоузлов (локализация, размер, плотность, спаянность с окружающими тканями, болезненность, цвет кожи над лимфоузлом);
    • оценку костно-суставной системы;
    • гепато- и/или спленомегалию;
    • признаки дисфункции сердца, легких, печени, органов эндокринной системы.

     

    В шейной области дифференцировать лимфоузлы от других процессов:

    • боковые и срединные кисты шеи;
    • заболевания слюнных желез;
    • извитость (кинкинг - синдром) и аневризмы сонных артерий;
    • последствия перенесенного миозита;
    • оссификация или склерозирование грудино-ключично-сосцевидной мышцы после травмы,
    • меганофиз VII шейного позвонка,
    • уплотнение соединительной клетчатки в области затылочных бугров;
    • липомы.

     

    В подмышечной области дифференцировать лимфоузлы от других процессов:

    • добавочная долька молочной железы;
    • гидраденит;
    • привычный вывих плечевого сустава.

     

    Значение клинических признаков при лимфаденопатии:

    Увеличение селезенки

    • инфекционный мононуклеоз
    • лимфатические опухоли
    • острые и хронические лейкозы
    • ревматоидный артрит
    • СКВ
    • хронический гепатит с системными проявлениями
    • саркоидоз
    • сепсис

     

    Кожные проявления

    • инфекционный мононуклеоз
    • цитомегаловирусная инфекция
    • ревматоидный артрит
    • СКВ
    • саркоидоз
    • лимфатические опухоли
    • сывороточная болезнь
    • риккетсиозы
    • боррелиоз
    • туляремия и др. инфекции
    • ВИЧ-инфекция
    • сифилис
    • лейшманиоз

     

    Увеит, хориоретинит, конъюнктивит

    • саркоидоз
    • токсоплазмоз
    • болезнь кошачьей царапины
    • туляремия
    • герпесвирусные инфекции
    • сифилис

     

    Поражение легких и плевры

    • саркоидоз
    • туберкулез
    • рак легкого
    • СКВ
    • герпесвирусные инфекции
    • лимфатические опухоли
    • острые и хронические лейкозы

     

    Суставной синдром

    • ревматоидный артрит
    • СКВ
    • саркоидоз
    • сывороточная болезнь
    • хронический вирусный гепатит
    • ВИЧ-инфекция
    • бруцеллез
    • иерсиниоз

     

    Лихорадка, резистентная к антибиотикам

    • инфекционный мононуклеоз
    • лимфатические опухоли
    • ревматоидный артрит
    • СКВ
    • сепсис (включая бактериальный эндокардит)
    • ВИЧ-инфекция
    • туберкулез, лейшманиоз

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Обязательные исследования:

    • общий анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • развернутый БАК (общий белок, альбумины, электрофорез глобулинов, билирубин общий и фракции, активность аминотрансфераз, ЩФ, γ –ГГТП, мочевина, креатинин, холестерин, триглицериды, глюкоза);
    • анализ крови на ВИЧ;
    • анализ на сифилис;
    • маркеры вирусных гепатитов В и С.

     

    Факультативные исследования:

    • серологическая и молекулярная диагностика герпесвирусной инфекции (антитела и ДНК цитомегаловируса, Эпштейна-Барр, простого герпеса;
    • серологическая диагностика токсоплазмоза, бартонеллеза, бруцеллеза, риккетсиозов, боррелиоза и др. инфекций;
    • проба Манту, количественный ИФА на противотуберкулезные антитела;
    • специфическая диагностика СКВ и ревматоидного артрита;
    • иммунохимическое исследование белков сыворотки крови и концентрированной мочи.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    УЗИ лимфатических узлов:

    • отличает лимфоузел от других образований;
    • цветовое допплеровское картирование позволяет отличить свежий процесс от перенесенного в прошлом;
    • позволяет с высокой вероятностью подозревать опухолевый процесс.

     

    КТ с контрастированием или МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и забрюшинного пространства, и малого таза.

     

    2.5. Консультации специалистов

    Обязательно:

    • инфекционист;
    • отоларинголог;
    • онколог.

     

    Дополнительно:

    • гинеколог;
    • дерматовенеролог;
    • пульмонолог.

     

    2.6. Дополнительные исследования

    Показания для консультации гематолога при лимфаденопатии:

    • необъяснимая более 2-х месяцев;
    • с выраженной интоксикацией без клинических признаков инфекции;
    • с увеличением печени и селезенки;
    • с изменениями показателей периферической крови;
    • при отсутствии эффекта от эмпирической антибактериальной терапии.

     

    Эксцизионная биопсия или повторные биопсии лимфоузлов:

    • при высокой вероятности опухолевого поражения по результатам неинвазивного обследования;
    • при отсутствии диагноза после всех неинвазивных исследований и сохраняющейся ЛАП;
    • при персистирующей лимфаденопатии;
    • при подозрении на опухолевый генез при реактивных лимфоузлах, прилежащих к опухоли;
    • при реактивных изменениях, предшествующих выявлению лимфатических опухолей (синусный гистиоцитоз);
    • паракортикальная реакция с обилием плазматических клеток и макрофагов;
    • склеротические изменения/сосудистая реакция (исключая паховые ЛУ);
    • некроз лимфоузла по данным морфологии.

     

    Нет размерного критерия, обязывающего выполнить биопсию, но у взрослых ЛУ более 3 см без связи с инфекцией - потенциальное показание к биопсии.

    Повторная биопсия требуется при неверном выборе лимфоузла, поэтому соблюдают следующие правила:

    • максимально увеличенный и измененный лимфоузел, появившийся первым;
    • при конгломерате – частичная резекция конгломерата предпочтительна;
    • при нескольких группах порядок выбора: надключичный - шейный - подмышечный – паховый;
    • перед биопсией формулируют предварительный диагноз для определения объема исследований биоптата;
    • биологический материал в рассеченном виде направляется в лабораторию в физрастворе или 10% забуференном формалине при фиксации от 8 до 24 часов.

     

    Показания к пункции лимфоузла:

    • солитарное увеличение без образования конгломератов при отсутствии косвенных данных за лимфопролиферативный процесс;
    • жидкостный характер образования по УЗИ;
    • флюктуация при пальпации.

     

    Морфологическое исследование биопсированного лимфоузла с выделением дифференциально-диагностической группы.

     

    3. Лечение лимфаденопатии

    3.1. Консервативное лечение

    Вид терапии зависит от окончательного диагноза.

    Единого стандарта лечения лимфаденопатии не существует.

    Консервативное лечение - в случае доказанной неопухолевой ЛАП.

    Антибактериальная терапия - при наличии явного инфекционного очага в регионарной зоне.

    Показания к эмпирической терапии антибиотиком широкого спектра при отсутствии очага:

    • воспалительное увеличение боковых шейных лимфоузлов
    • возраст - моложе 30 лет
    • недавно перенесенная инфекция ВДП
    • негативные результаты серологических исследований на самые частые вероятные возбудители
    • отсутствие признаков острофазной реакции (повышение СОЭ, СРБ, ЛДГ, бета2-микроглобулина).

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Радикальное хирургическое удаление увеличенных лимфатических узлов - стандарт лечения локального варианта болезни Кастлемана (доброкачественная лимфаденопатия).

     

    4. Реабилитация при лимфаденопатии

    Зависит от этиологии и распространенности лимфаденопатии, окончательного диагноза.

     

    5. Профилактика лимфаденопатии

    Устранение факторов, являющихся причиной ЛАП:

    • проведение профилактических прививок;
    • прекращение контакта с животными;
    • отказ от употребления животных продуктов без термической обработки;
    • соблюдение эпидемических правил перед поездками в другие страны и регионы;
    • соблюдение личной гигиены и др.

     

    Диспансерное наблюдение каждые 3, 6, 12 месяцев.

    Физиотерапия:

    • стандарт оказания медпомощи при абсцедирующих лимфаденитах и аденофлегмонах в центрах амбулаторной хирургии с однодневным стационаром;
    • может применяться в стадии реконвалесценции после гнойных лимфаденитов;
    • не рекомендуется при лимфаденопатии неясного генеза.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Лимфаденопатии у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Лимфаденопатии у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: