-
Лекарственное поражение кожи
ВВЕДЕНИЕ: Нежелательные реакции на лекарства (НРЛ) являются одной из основных проблем здравоохранения, они отмечаются у 0,1% - 1% пациентов, системно принимающих препараты. Среди всех госпитализированных пациентов частота смертельных исходов в результате реакцией на прием препарата составляет 0,3% .
Свойства препарата, приводящие к повышению риска развития реакции гиперчувствительности:
1) молекулярный вес вводимого вещества > 4000 Да (например, инсулин, эритропоэтин);
2) наличие чужеродных белков или крупных полипептидов животного происхождения (стрептокиназа, говяжий или свиной инсулин, химерные/мышиные моноклональные антитела);
3) способность препарата или его активного метаболита связывается с белком-переносчиком и образовывать полный антиген (пенициллины и сульфаниламиды).
Лекарственные поражения кожи подразделяют на острые или хронические.
Острые нежелательные реакции:
- медикаментозная эритема;
- крапивница;
- отек Квинке;
- анафилактический шок;
- стойкая лекарственная эритема;
- синдром гиперчувствительности;
- синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз;
- индуцированный приемом варфарина некроз кожи;
- васкулит;
- сывороточная болезнь;
- острый генерализованный экзантематозный пустулез;
- фотосенсибилизация.
Хронические нежелательные реакции:
- лекарственная красная волчанка;
- лекарственное акне;
- пигментные изменения.
Острое лекарственное поражение кожи
Медикаментозная эритема.
Наиболее распространенная, характеризуется развитием аллергической реакции замедленного типа - гиперчувствительности IV типа. Обычно изменения на коже возникают на 4-14 дни от начала приема лекарственного препарата, однако, реакция может возникнуть и на 1-2 день после отмены препарата. После повторного приема препарата реакция может возникнуть в ранние сроки.
При этом возникает симметричная эритематозная пятнистая сыпь, которая может сопровождаться зудом и обычно располагается на туловище и верхних конечностях. Также может отмечаться небольшое повышение температуры, слизистые оболочки остаются интактными.
Преимущественно реакция развивается на пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные препараты и аллопуринол.
Дифференциальная диагностика проводиться с вирусными заболеваниями: вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса 6 типа, реакцией на бактериальный токсин, острой реакции трансплантат-против-хозяина и болезнью Кавасаки.
Лечение НРЛ включает прекращение введения препарата, назначение кортикостероидов или антигистаминных средств. Как правило, сыпь регрессирует в течение 7-14 дней после отмены препарата. Необходим контроль состояния в течение первых 48 часов, так как возможно прогрессирование.
Крапивница, отек Квинке и анафилактический шок.
Крапивница широко распространенная, острая реакция, характеризующаяся появлением зудящих эритематозных папул или волдырей плотной консистенции.
Клиническая картина развивается быстро, иногда в течение нескольких минут после приема препарата, иногда до 24 часов. В свою очередь, отек Квинке отличается глубиной поражения кожи и формированием бледно-розового отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой: на лице, слизистой оболочке ротовой полости, языке, гортани и глотке. Анафилактический шок более тяжелое поражение, приводящее к смерти.
Все эти реакции являются следствием IgE-опосредованной реакция гиперчувствительности 1 типа или имеет анафилактоидный механизм с участием гистамина и других медиаторов воспаления.
Такие реакции были отмечены на введение многих препаратов, включая НПВС, противомикробные препараты, противоопухолевые препараты, ингибиторы АПФ, кортикостероиды.
Лечение: блокаторы гистаминовых рецепторов H1, системные кортикостероиды и введение адреналина.
Стойкая лекарственная эритема.
Представляет собой зудящие, красные, приподнимающиеся над поверхностью кожи высыпания, которые могут в дальнейшем сформировать волдырь или бляшку, иногда сопровождаются чувством жжения или покалывания. Поражения могут развиваться на любом участке тела, включая слизистые оболочки.
Изменения кожи обычно развиваются в течение нескольких минут - нескольких дней от начала приема препарата и обычно так же быстро проходят, однако, несколько месяцев может сохраняться гиперпигментация. При повторном введении препарата рецидив возникает в той же области. Механизм развития этого состояния остается неизвестным.
Препараты, на которые отмечено появление стойкой лекарственной эритемы: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды, кодеин, карбамазепин, парацетамол, НПВП.
Лечение основано на прекращении введении препарата и его элиминации из организма.
Синдром лекарственной гиперчувствительности
Этот синдром, также известный как лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms-DRESS) - серьезное состояние с лихорадкой, лимфаденопатией и полиорганными поражениями. Частота синдрома составляет один на 1 000 – 10 000 пациентов, подвергающихся воздействию противосудорожных препаратов. Состояние развивается через 1-6 недель после введения антигена.
Сыпь и лихорадка, как правило, являются первыми симптомами. Сыпь появляется на лице, верхней части туловища и конечностях, с формированием отека лица. У 50% пациентов в анализах крови преобладает эозинофилия, повышение аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина.
Сыпь и поражение внутренних органов может сохраняться в течение нескольких недель после отмены препарата. Чаще всего встречается у африканцев и при отсутствии своевременного лечения может привести к смертельному исходу, вследствие тяжелого гепатита.
Препараты, на которые отмечена подобная реакция: аллопуринол, сульфаниламиды, противосудорожные средства (барбитураты, фенитоин, карбамазепин, ламотриджин), дапсон, миноциклин, соли золота.
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)
Очень редкие варианты единого патологического процесса, протекающего с эрозивным поражением слизистых оболочек и распространенными кожными повреждениями. Ежегодная заболеваемость ССД от 1 до 7,1 случаев на миллион, в то время как заболеваемость ТЭН - от 0,4 до 1,2 случаев на миллион человек. Самый высокий риск возникновения этих состояний у инфицированных ВИЧ.
Классификация ССД––ТЭН основана на объеме поражения, повреждение менее 10% от площади поверхности тела классифицируется как ССД, более 30% - ТЭН, в то время как отслойка эпидермиса площадью от 10% до 30% определяется как промежуточная форма ССД––ТЭН.
В литературе описывается генетическая предрасположенность к развитию этих синдромов, так у китайского населения имеется выраженная корреляция с наличием HLA- B * 1502 аллеля и вызванного приемом карбамазепина ССД, а также между HLA-B*5801 аллелем и вызванным приемом аллопуринола ССД.
Реакция отмечалась на 100 препаратов, но чаще ассоциируется с приемом антибактериальных средств, а именно сульфаниламидов, противосудорожных препаратов, НПВС, аллопуринола, невирапина. Лечение симптоматическое.
Индуцированный приемом варфарина некроз кожи.
Некроз кожи, индуцированный приемом варфарина, представляет собой редкое, но серьезное заболевание, которое может возникнуть через 3 до 5 дней после начала лечения варфарином. Встречается у одного из 10 000 пациентов, получавших варфарин. Высокий риск развития состояния имеют пациенты с наследственным дефицитом протеина С. Лечение включает отказ от приема варфарина, назначение антагониста-витамина К, введение гепарина и моноклональных антител очищенного белка C.
(Продолжение читайте 23 мая 2012)
Valerie Clinard, Jennifer D. Smith. Drug-induced Skin Disorders. US Pharmacist. 16/05/2012
Материал подготовила Ильич Е.А.
💡 А также по теме:
-
Лекарственное поражение кожи (продолжение)
Переходим к нечастым нежелательным поражениям кожи в ответ на приём лекарственного средства, в том числе хронически текущим.
-
📗 Скорая медицинская помощь при ангионевротическом отёке и отёке Квинке (алгоритм действий)
Патогенетически правильное название не привилось, отёк Квинке нагляднее фигурально и буквально. Как помочь пациенту до приезда "скорой помощи" можно узнать здесь, кратко и чётко...
-
📗 Скорая медицинская помощь при токсическом эпидермальном некролизе (Синдром Лайелла) (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)
Опять аллергия на лекарственные препараты, опять внезапная, опять тяжёлая до фатального исхода, не анафилаксия, но тоже не дай Бог встретится. А если встреча случится, то до приезда "скорой" надо ...
-
Смерть пациента. Разбор судебного дела.
Ко мне обратилась мать умершего пациента. Это молодой человек, 24 года, который на фоне приема спиртных напитков почувствовал сильные боли в верхней половине живота
-
Стойкая лекарственная эритема
Мужчина, 35 лет, обратился на 10-й день после появления поражения кожи на передней поверхности грудной клетки слева. Осмотр выявил округлую чешуйчатую фиолетовую бляшку с пузырьками, 5-ти см в ...
-
📙 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных узловатой эритемой (сокращённый вариант)
Заболевание имеет множество нозологических поводов для развития, а диагностика осталась на уровне прошлого века, зато лечение так разнообразно...
-
📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Боль в животе (сокращённый вариант)
Про боли в животе, нам кажется, лучше всех знают хирурги - "острый живот" их епархия. Терапевт, мы полагаем, мало знаком с предметом. Но именно терапевт и ВОП знакомы со всем спектром абдиминального ...
-
📕 Клинические рекомендации Анафилактический шок (сокращённый вариант)
Это необходимо запомнить, как помнят свою фамилию, нечастое клиническое событие фатально для пациента и врача, которому после судебного разбирательства предложат завершить карьеру...
-
Влияние клинических рекомендаций на частоту назначения антибиотиков при педиатрическом остром среднем отите
Власть и пациенты уверены, что публикация клинических рекомендаций означает немедленное и неукоснительное следование им специалистов, тем не менее, даже через годы далеко не все врачи начинают ...
-
О бессмысленности иммуномодуляторов и о том, чем настоящий иммунодефицит отличается от частой простуды, — иммунолог Анна Щербина
Публикуется с разрешения журнала Большой Город (интер