• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инфекционная диарея (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    1. Основные понятия и определения

    Диарея - изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

    Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

    Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

    Персистирующая диарея – более 14 дней.

    Хроническая диарея – более 30 дней.

     

    2. Этиология и эпидемиология

    Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

    Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

     

    Эпидемиология

    • Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
    • Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
    • Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

     

    Эпидемиологические факторы и группы риска:

    • поездки в развивающиеся страны;
    • посещение/работа в детском учреждении;
    • употребление в пищу небезопасных продуктов;
    • купание в загрязненных водоемах или питьё воды из них;
    • посещение ферм и «детских» зоопарков;
    • контакт с больным;
    • регулярный или недавний приём лекарств;
    • предрасполагающие к развитию инфекционной диареи состояния;
    • анальный секс или орально-анальные половые контакты;
    • принадлежность к декретированным группам.

     

    3. Классификация

    • Внебольничная или диарея путешественников;
    • Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

     

    Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

    • «водянистая» диарея
    • «кровянистая» (дизентериеподобная) диарея.

     

    «Водянистая» диарея

    Причина – энтеротоксины, продуцируемые:

    • cholerae;
    • энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli;
    • некоторыми сальмонеллами;
    • cereus;
    • perfringens;
    • aureus;
    • Lamblia;
    • Вирусы.

     

    «Кровянистая» диарея (дизентериеподобный синдром)

    Причина – поражение стенки кишки и выделение токсинов:

    • Shigella spp.;
    • энтероинвазивные E. coli;
    • рarahaemolyticus;
    • некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis);
    • Y. еnterocolitica;
    • C. jejuni;
    • C. difficile;
    • histolytica.

     

    Системные проявления кишечных инфекций:

    • Проникновение патогенов в лимфоидную ткань кишки и пролиферация в локусах;
    • Иногда бактериемия;
    • Редко формирование внекишечных очагов инфекции.

    В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

     

    «Диарея путешественников»  - ежесуточные 3 и более случая неоформленного стула при перемене места постоянного жительства.

    Возбудители - все известные кишечные патогены в зависимости от географического региона.

     

    4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов всех возрастов

    Обследование пациента

    Всестороннее изучение анамнеза - первый шаг при профузной диарее, в сочетании с дегидратацией и лихорадкой, или «кровянистой» диарее.

     

    Эпидемиологический анамнез

    • Контакт с инфекционным больным или носителем;
    • Контакт с больным животным или животным сырьём;
    • Факт употребления сырой воды или подозрительных продуктов;
    • Заражение конкретной нозологической формой инфекционной или паразитарной болезни;
    • Сведения об иммунизации.

     

    Клиническое обследование

    Выявление:

    • Лихорадки;
    • Изменений пульса и АД;
    • Симптомов эксикоза;
    • Болезненности при пальпации живота;
    • Расстройств сознания.

     

    Клинические особенности:

    • когда и как началось заболевание;
    • характеристика испражнений;
    • частота стула и количество испражнений;
    • симптомы дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя);
    • симптомы эксикоза: жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
    • сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, спазмы, головная боль, мышечные боли, расстройства сознания.

     

    Дегидратация

    Степени дегидратации у детей (ВОЗ, 2013):

    1. Ранняя – без признаков/симптомов.
    2. Умеренная: жажда, беспокойство и раздражительность, снижение тургора, западение глаз.
    3. Тяжелая: выраженные симптомы, шок, спутанность сознания, анурия, холодные и мокрые конечности, учащенный и слабый пульс, низкое или неопределяемое АД и бледность кожи.

     

    Дифференциальный диагноз острой диареи взрослых:

    • Синдром раздраженного кишечника
    • Воспалительные заболевания толстой кишки
    • Ишемическое поражение кишечника
    • Приём слабительных
    • Частичная обструкция
    • Ректосигмоидный абсцесс
    • Синдром мальабсорбции
    • Дивертикулы тонкой кишки
    • Склеродермия
    • Целиакия

     

    Дифференциальный диагноз острой диареи детей:

    • Менингит
    • Бактериальный сепсис
    • Пневмония
    • Средний отит
    • Инфекции мочевых путей

     

    6. Осложнения заболевания

    • Гиповолемический шок при «водянистой» диарее.
    • Токсикоинфекционный шок при «кровянистой» диарее.

     

    7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

    Лечение клинических синдромов, а не их этиологии из-за сложностей микробиологической диагностики.

    Частота выделения культур при исследовании фекалий - 6%.

     

    7.1. Регидратация

    Устранение и профилактика обезвоживания.

    В подавляющем большинстве случаев - пероральное введение глюкозы или полиионных растворов с крахмалом.

    Пропись раствора для регидратации (ОРР) на 1 л воды (по рекомендации ВОЗ):

    • 5г NaCl,
    • 5 г NaHCO3 или 2.9 г цитрата Na,
    • 5 г KCl,
    • 20 г глюкозы или ее полимеров (40 г сахарозы; 4 ст. ложки сахара; 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля).

     

    Можно использовать один из готовых растворов для оральной регидратации:

    • Цитроглюкосалан;
    • Регидрон;
    • Гастролит.

     

    Количество выпитой жидкости должно в 1.5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.

    При тяжёлой дегидратации или невозможности пить - полиионные растворы в/в:

    • Трисоль;
    • Дисоль;
    • Ацесоль;
    • Хлосоль.

     

    7.2. «Противодиарейные» препараты

    Не дают какой-либо практической пользы.

    Не назначаются при острой диарее у детей.

    Опасны для детей адсорбенты, тормозящие перистальтику препараты и висмут субсалицилат.

    Адсорбенты (каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин) не имеют доказанной значимости при рутинном лечении острой диареи детей.

    Средства, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, кодеин):

    • Не способны значимо сократить объем стула у детей раннего возраста;
    • Могут вызвать тяжелую паралитическую непроходимость кишечника;
    • Увеличивают период инфицирования за счёт задержки экскреции возбудителей;
    • Седативный эффект может привести к смерти.

     

    Висмута субсалицилат при частом приёме сокращает объём стула у детей на 30%, что редко имеет практическое значение.

     

    7.3. Диета

    Недопустимо лишение пациента пищи более 4 часов.

    Приём пищи - через 4 часа после введения ОРР или в/в введения жидкости.

    Разрешается:

    • Соответствующее возрасту питание;
    • Более частое кормление грудью или питательными смесями новорожденных, нет необходимости в специальных формулах или растворах;
    • Дети должны получать соответственно большее количество жидкости;
    • Частое необильное питание в течение дня - 6 раз;
    • Энергетически богатая и содержащая микроэлементы пища;
    • Максимально возможное увеличение приёма энергетически богатой пищи после эпизода диареи.

     

    Запрещаются консервированные фруктовые соки.

    Пробиотики (Lactobacillus GG) продемонстрировали эффективность только в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных, доказательств их эффективности при другой диарее нет.

     

    7.4. Выбор антимикробных препаратов

    Целесообразность антимикробной терапии и её характер зависят от этиологии и особенностей диарейного синдрома.

    Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий позволяют судить об этиологии до получения результатов бактериологического исследования.

    Простая микроскопия фекалий (x 400) с метиленовым синим позволяет оценить число лейкоцитов.

    Антибактериальная терапия не показана и проводится только регидратация при «водянистой» диарее, вызванной:

    • продуцирующими энтеротоксины бактериями;
    • вирусами;
    • простейшими.

     

    Антимикробные препараты показаны:

    • при холере для сокращения выделения и предотвращения распространения возбудителя;
    • при выраженных признаках воспаления с лихорадкой.

     

    Эмпирическая терапия острой диареи каждые 12 часов 3-5 дней:

    • Норфлоксацин 0.4г;
    • Ципрофлоксацин 0.5г;
    • Офлоксацин 0.2г.

     

    8. Показания к госпитализации больного

    • «Кровянистая» диарея
    • Высокая частота стула, включая большие объёмы кала
    • Тяжёлое состояние
    • Изменение ментального статуса
    • Гиповолемический и/или токсико-инфекционный шок
    • Невозможность оральной регидратации
    • Возраст
    • Лихорадка >38˚ у новорожденного до 3 месяцев или >39˚ у ребёнка с 3 до 36 месяцев
    • Отсутствие ответа на оральную регидратацию
    • Принадлежность к декретированным группам населения

     

    9. Профилактика. Обучение пациентов.

    Для выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере туристов, рекомендуется иммунизация парентеральной (Vi) холерной и пероральной (Ty21a) брюшнотифозной вакциной.

     

    10. Прогноз

    Прогноз благоприятный при адекватно проводимой дегидратационной терапии.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме: