• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Хронический гломерулонефрит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2014

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    Определение

    Гломерулонефрит - заболевание клубочков почек с иммунным механизмом поражения, характеризующееся:

    • при остром гломерулонефрите (ОГН) впервые развившимся после инфекции нефритическим синдромом с выздоровлением;
    • при подостром/ быстропрогрессирующем ГН (БПГН) – нефротическим или нефритическим синдромом с прогрессивным ухудшением почечных функций;
    • при хроническом ГН (ХГН) – медленным прогрессом с постепенным развитием ХПН.

     

    Коды по МКБ-10:

    N00 Острый нефритический синдром. N03 Хронический нефритический синдром.

    При проведении биопсии используются морфологические классифицирующие критерии ХГН:

    N03.0 Незначительные гломерулярные нарушения;

    N03.1 Очаговые и сегментарные гломерулярные повреждения;

    N03.2 Диффузный мембранозный гломерулонефрит;

    N03.3 Диффузный мезангиальный пролиферативный гломерулонефрит;

    N03.4 Диффузный эндокапиллярный пролиферативный гломерулонефрит;

    N03.5 Диффузный мезангиокапиллярный гломерулонефрит;

    N03.6 Болезнь плотного осадка;

    N03.7 Диффузный серповидный гломерулонефрит;

    N03.8 Другие изменения;

    N03 .9 Неуточнённое изменение.

     

    Эпидемиология.

    ОГН

    У взрослых 1-2 случая ОГН на 1 000 случаев ХГН.

    Чаще у детей 3–7 лет, у взрослых 20–40 лет - реже.

    Мужчины болеют в 2–3 раза чаще.

    Возможны спорадические или эпидемические случаи нефрита.

    Расовые или этнические особенности отсутствуют.

     

    ХГН

    Заболеваемость 13–50 случаев на 10 000 населения.

    Чаще у мужчин.

    Развивается в любом возрасте, наиболее часто у детей 3–7 лет и взрослых 20–40 лет.

    Смерть при ГН:

    • от осложнений АГ;
    • нефротического синдрома;
    • инсульта;
    • ОПН;
    • гиповолемического шока;
    • венозных тромбозов;
    • сердечно-сосудистых заболеваний (при III-V cт ХБП)

     

    Факторы риска ГН:

    • стрептококковый фарингит;
    • стрептодермия;
    • инфекционный эндокардит;
    • сепсис;
    • пневмококковая пневмония;
    • брюшной тиф;
    • менингококковая инфекция;
    • вирусный гепатит В;
    • инфекционный мононуклеоз;
    • эпидемический паротит;
    • ветряная оспа;
    • инфекции, вызванные вирусами Коксаки, и др.

     

    Группы риска ГН:

    • не соблюдающие правила гигиены;
    • стрептококковые инфекции у людей с низким социальным статусом.

     

    Скрининг ГН не проводится.

     

    Классификация

    Клиническая классификация ГН (Е.М.Тареев, 1958; 1972; И.Е.Тареева,1988).

    По течению ГН: Острый; Подострый (быстропрогрессирующий); Хронический

     

    ОГН

    • По этиологии: постстрептококковый, постинфекционный.
    • По эпидемиологии: эпидемические; спорадические.

     

    ХГН

    По клиническим формам:

    • Латентная (изменения только в моче; без отёков, АД норма) - до 50% ХГН.
    • Гематурическая— болезнь Берже, IgA-нефрит (рецидивирующая гематурия, отёки и АГ у 30–50%) — 20–30% ХГН.
    • Гипертоническая (изменения в моче, АГ) — 20–30%.
    • Нефротическая (нефротический синдром; АГ нет) — 10% ХГН.
    • Смешанная (нефротический синдром с АГ и/или гематурией и/или азотемией) — 5% ХГН.

     

    По фазам:

    • Обострение (активная фаза, рецидив);
    • Ремиссия (неактивная фаза).

     

    По патогенезу:

    • Первичный ГН (идиопатический);
    • Вторичный ГН, ассоциированный с общим или системным заболеванием.

     

    БПГН

    Идиопатический БПГН и синдром БПГН, развивающийся при обострении ХГН ― «по типу БПГН». Дифференциальный диагноз вариантов – только по данным биопсии.

     

    Морфологическая классификация ГН

    1. Диффузный пролиферативный (соответствует ОГН)
    2. С «полулуниями» (БПГН).
    3. Мезангиопролиферативный (ХГН)
    4. Мембранозный (ХГН)
    5. Мембрано-пролиферативный или мезангиокапиллярный (ХГН)
    6. С минимальными изменениями или липоидный нефроз (ХГН)
    7. Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ХГН)
    8. Фибропластический (ХГН)

     

    Принципы и алгоритм диагностики в амбулаторных условиях

    Для диагностики ГН абсолютно необходима биопсия почки, исключение стероидчувствительный НС у детей.

    Биопсия проводится в нефрологическом отделении.

    При отсутствии или противопоказаниях к биопсии диагноз ГН устанавливается клинически.

     

    Диагностика ГН на амбулаторном этапе

    Жалобы:

    • головная боль,
    • потемнение мочи,
    • отеки или пастозность ног, лица или век,
    • тошнота, рвота (возможны).

     

    ОГН - при развитии через 1–3 недели после инфекции нефритического синдрома с триадой:

    • гематурия с протеинурией,
    • АГ,
    • отёки.

     

    При обращении через неделю от начала и позже АГ и отёки могут отсутствовать.  

    Изолированная гематурия при постинфекционном нефрите разрешается в течение 6 мес.

    При ХГН выявляется один из синдромов:

    • мочевой;
    • гематурический;
    • гипертонический;
    • нефротический;
    • смешанный.

     

    При обострении ХГН:

    • появляются или нарастают отеки век/нижних конечностей,
    • уменьшение диуреза,
    • потемнение мочи,
    • повышение АД,
    • головная боль.

     

    При латентном ХГН клинических проявлений заболевания может не быть.

    При IgA-нефрите:

    • гематурия (стойкая микрогематурия более типична для IgA-нефропатии).
    • инкубационный период менее 5 дней.

     

    Отличие ХГН от ОГН:

    • гипертрофия левого желудочка;
    • ангиоретинопатия II–III степени;
    • признаки ХБП.

     

    Для БПГН характерно:

    • острое начало с нефритического, нефротического или смешанного синдромов;
    • прогрессирующее течение с появлением в течение первых месяцев признаков почечной недостаточности;
    • присоединяются азотемия, олигоанурия, анемия, никтурия, резистентная АГ, сердечная недостаточность;
    • прогрессирование до терминальной почечной недостаточности в течение 6-12 мес, при эффективности лечении возможно улучшение прогноза.

     

    Анамнез и физикальное обследование

    Указания на перенесенную стрептококковую (фарингит) или другую инфекцию за 1–3 неделю до обострения.

    Причины ГН:

    • геморрагический васкулит,
    • хронический вирусный гепатит В и С,
    • болезнь Крона,
    • индром Шёгрена,
    • анкилозирующий спондилоартрит,
    • карциномы,
    • неходжкинская лимфома,
    • лейкозы,
    • СКВ,
    • сифилис,
    • филяриатоз,
    • малярия,
    • шистосомоз,
    • лекарственные препараты золота и ртути, пеницилламин, циклоспорин, НПВП, рифампицин, интерферон-альфа;
    • криоглобулинемия,
    • болезнь Фабри,
    • серповидноклеточная анемия,
    • отторжение почечного трансплантата,
    • хирургическое иссечение части почечной паренхимы,
    • пузырно-мочеточниковый рефлюкс,
    • приём героина,
    • дисгенезии нефронов,
    • ВИЧ-инфекция.

     

    При вторичном ГН могут выявляться симптомы заболевания, послужившего причиной ХГН.

    При ХГН, впервые выявленном на стадии ХПН, выявляются симптомы уремического синдрома:

    • сухая бледная кожа с желтоватым оттенком;
    • расчесы;
    • ортопное;
    • гипертрофия левого желудочка.

     

    Лабораторно-инструментальные исследования

    Позволяют подтвердить диагноз.

    ОАК:

    • умеренное повышение СОЭ (при ОГН и обострении ХГН);
    • анемия (при гидремии, аутоиммунном заболевании или ХБП III–V стадии).

     

    Биохимическое исследование крови:

    • повышен титр антистрептококковых АТ (постстрептококковый ОГН, редко при ХГН);
    • гипокомплементемия С3–компонента, в меньшей степени С4 и общего криоглобулина (первичный, волчаночный и криоглобулинемический нефрит);
    • повышение титра IgA (болезнь Берже);
    • повышение титра Ig G (вторичные ГН при СЗСТ);
    • повышены СРБ, сиаловых кислот, фибриногена;
    • снижены общего белка, альбуминов (особенно при нефротическом синдроме);
    • гипер-α1- и α2-глобулинемия;
    • гипо-γ-глобулинемия (нефротический синдром);
    • гипер- γ-глобулинемия (при системных заболеваниях);
    • снижение СКФ;
    • повышение концентрации креатинина и/или мочевины (ОПП или ХБП).

     

    Специфические изменения при вторичном ГН:

    • антинуклеарные АТ, умеренное увеличение титра АТ к ДНК, LE-клетки, антифосфолипидные АТ (волчаночный нефрит);
    • положительные НВV, НСV, криоглобулинемия (ХГН, ассоциированный с вирусными гепатитами);
    • повышение смешанных криоглобулинов (мембранопролиферативный и криоглобулинемический ГН);
    • антитела к базальной гломерулярной мембране (синдром Гудпасчера).

     

    Анализ мочи при обострении:

    • повышение осмотической плотности;
    • снижение суточного объема;
    • в осадке измененные эритроциты от единичных до закрывающих все поле зрения;
    • лейкоциты — в меньшем количестве, но могут преобладать над эритроцитами при волчаночном нефрите, нефротическом синдроме, при этом представлены лимфоцитами;
    • цилиндры;
    • протеинурия от минимальной до 1–3 г/сут; более 3 г/сут развивается при нефротическом синдроме.

     

    Посев с миндалин, крови иногда позволяют уточнить этиологию ОГН (С).

     

    Специальные исследования

    Биопсия почки — золотой стандарт диагностики ХГН.

    Показания к нефробиопсии:

    • уточнение морфологической формы ГН;
    • активность процесса;
    • дифференциальная диагностика.

     

    УЗИ почек для исключения ЗНО, обструкцию мочевых путей: при ГН почки симметричные, контуры гладкие, размеры не изменены или уменьшены (при ХБП), эхогенность повышена.

    ЭКГ: признаки гипертрофии левого желудочка при ХГН с АГ.

    Ранняя диагностика

    Возможна при динамическом наблюдении за пациентами после острого инфекционного и заболевания в течение 2-3 недель.

    Появление нефритического синдрома свидетельствует о развитии ГН или его обострении.

     

    Дифференциальный диагноз

    • Пиелонефрит;
    • Нефропатия беременных;
    • Тубуло-интерстициальный нефрит;
    • Алкогольное поражение почек;
    • Амилоидоз;
    • Диабетическая нефропатия;
    • Поражение почек при диффузных заболеваниях соединительной ткани;
    • Волчаночный нефрит;
    • Узелковый периартериит;
    • Гранулематоз Вегенера;
    • Синдром Гудпасчера;
    • Геморрагический васкулит;
    • Мочекаменная болезнь;
    • Опухоль почек и мочевых путей;
    • Первичный антифосфолипидный синдром;
    • Гиперсенситивный васкулит;
    • Наследственный нефрит (синдром Альпорта).

     

    Осложнения заболевания:

    • гипертонический криз,
    • эклампсия,
    • острая левожелудочковая недостаточность,
    • ОПН (при высокой активности ГН),
    • гиповолемический нефротический криз,
    • интеркуррентные инфекции,
    • инсульт (редко),
    • сосудистые осложнения (тромбозы, инфаркты, отёк мозга).

     

    Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

    На амбулаторном этапе важно заподозрить активный ГН и направить пациента в терапевтическое или нефрологическое отделение.

    При наличии или угрозе осложнений госпитализация по неотложным показаниям, в остальных случаях – в плановом порядке.

    До госпитализации пациенту даются рекомендации по диете, режиму, проводятся консультации специалистов. При острой инфекции назначается антимикробная терапия.

    Ведение пациентов после лечения в стационаре

    Контроль за балансом жидкости.

    Соблюдение режима.

    Измерение и самоконтроль АД.

    Диета с ограничением соли при отеках и гипертензии, ограничение белка несколько замедляет прогрессирование нефропатий.

    Фитотерапия не применяется, возможен недлительный прием отвара шиповника, черноплодной рябины.

    Исключение переохлаждений, стрессов, физических перегрузок.

    Отказ от табакокурения, запрет на употребление алкоголя.

    Беременность необходимо планировать в период ремиссии ГН и с учетом функции почек и уровня АГ, прогнозировать течение беременности и ГН. Обострения во время беременности не происходят из-за высокого уровня глюкокортикоидов. Хорошо вынашивают при IgA-нефропатии. Риск снижения функции почек при СКФ ниже 70 мл/мин, неконтролируемой АГ или тяжелых сосудистых и тубулоинтерстициальных изменениях.

     

    Показания к консультации специалистов:

    • ЛОР, гинеколога, дерматолога (при подозрении на очаговую инфекцию);
    • Окулиста (для выявления ангиопатии и оценки ее давности);
    • Инфекциониста (при подозрении на вирусный гепатит или ВИЧ);
    • Ревматолога (при признаках системного заболевания);
    • Кардиолога (при высокой клинико-лабораторной активности воспаления, фебрильной лихорадке, шумах в сердце).

     

    Показания к госпитализации:

    • Активный ГН;
    • Впервые выявленный ГН;
    • Относительно быстрое снижение функции почек при ГН,
    • Необходимость нефробиопсии.

     

    Профилактика

    Первичная профилактика не проводится, но антимикробная терапия инфекций позволяет предупредить развитие постинфекционного ГН.

    Вторичная профилактика:

    • при ИГА-нефрите приём преднизолона до 4 мес. с циклофосфаном или без него снижают вероятность рецидивов нефротического синдрома (эффективность комбинации выше);
    • при идиопатическом мембранозном ГН рецидив предупреждает приём алкилирующих ЛС (хлорамбуцила или циклофосфамида), но не глюкокортикоиды;
    • при первом эпизоде нефротического синдрома у детей преднизолон не менее 3 мес. предупреждает риск рецидивов в 12–24 мес.;
    • у детей со стероид-чувствительным нефротическим синдромом эффективность 8-недельных курсов циклофосфамида или хлорамбуцила и пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов лучше монотерапии глюкокортикоидами.

     

    Лечение в стационаре

    Цель лечения:

    • ОГН - выздоровление, устранение осложнений.
    • ХГН - индукция ремиссии, замедление прогрессирования, предотвращение и устранение осложнений.
    • БПГН – снижение активности заболевания и темпов прогрессирования в терминальную почечную недостаточность.

     

    Немедикаментозное лечение

    При активном ГН - полупостельный или постельный режим до исчезновения отёков и нормализации АД (1–3 нед.), длительный постельный режим не улучшает прогноз.

    Диета.

    Физиотерапевтическое лечение не показано.

    При сахарном диабете замена свиного инсулина на человеческий.

    При лекарственном МГН отмена лекарства может вызвать ремиссию.

     

    Медикаментозное лечение ОГН

    Этиологическая терапия при установленной причине, не доказан профилактический эффект на ОГН.

    При острой инфекции назначают антибиотики.

    Устранение хронических инфекций способствует более быстрому разрешению нефрита.

    При стрептококковой инфекции:

    • 500 000 ЕД пенициллин-V 6-8 раз/сутки внутрь (детям 25-90тыс ЕД/кг/сутки) 5-7 дней, безопасен беременным;
    • 500–750 мг амоксициллин внутрь 2 раза/сутки 5–7 дней;
    • 750–500 мг цефалексин 2 раза/сутки (детям по 50 мг/кг/сут в два приёма) 10 дней;
    • 0,5–1 млн ЕД бензилпенициллина по 6 раз в сутки в/м (стационар) 10 дней при персистирующей инфекции.

     

    Препараты выбора при синуситах и пневмонии:

    • 500–750 мг амоксициллин 2 раза/сутки внутрь 5–7 дней;
    • 150 мг доксициклин 1 раз/сутки 5–7 дней (при остром бронхите);
    • 500 мг цефаклор 2 раза/сутки 7 дней (детям 40 мг/кг/сут в 2 приёма).

     

    При аллергии на беталактамные антибиотики макролиды:

    • 250 мг эритромицин 4 раза/сутки 10 дней;
    • 250–500 мг азитромицин 1 раз/сутки 4 дня;
    • 150 мг рокситромицин 2 раза/сутки 7 дней.

     

    Симптоматическая терапия

    Антигипертензивная терапия ИАПФ/БРА в монорежиме или с блокаторами кальциевых каналов недигидропиридинового ряда или пролонгированных форм дигидропиридинового ряда.

    Диуретики:

    • при АГ 20-40 мг фуросемид (детям 0.5-1 мг/кг), при неэффективности - смена препарата;
    • при отёках 40-80 мг фуросемид внутрь с повышением дозы каждые 6 час на 20-40 мг до эффективного диуреза, но не более 200 мг за 1 прием, затем дозу можно повторять.

     

    Иммунодепрессанты и глюкокортикоиды не используют.

    Не доказана эффективность антигистаминных, препаратов кальция, аскорбиновой кислоты, рутина и антиагрегантов.

     

    Медикаментозное лечение ХГН

    Эффективность этиологической терапии изучена недостаточно, при четкой зависимости рецидивов ГН от обострения инфекции допустима антимикробная терапия, удаление очага инфекции, опухоли.

    Иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами (КС) и цитостатиками направлена на подавление активности ГН.

    При показаниях - симптоматическая терапия антигипертензивными ЛС (ИАПФ/БРА), антиагрегантами, антикоагулянтами, гиполипидемическими ЛС.

     

    Иммуносупрессивная терапия ХГН

    При активных ГН - комбинация глюкокортикоида с цитостатиком.

    Цитостатики в средних/высоких дозах ежедневно или в двойной дозе через день 1,5-2 мес., до снижения активности; затем до ремиссии снижение дозы вдвое, во время ремиссии – отмена или поддерживающая доза.

    Монотерапия цитостатиком при противопоказаниях/неэффективности/побочных эффектах глюкокортикоидов.

    Циклофосфамид (ЦФ) 2–3 мг/кг/сут в/м или в/в или хлорамбуцил 0,1–0,2 мг/кг/сут внутрь 6–8 нед при отсутствии эффекта ГК или частых рецидивах стероидозависимого ГМИ.

    Альтернатива:

    • циклоспорин 2,5–3,5 мг/кг/сут внутрь;
    • азатиоприн по 1,5–3 мг/кг/сут внутрь;
    • микофенолат мофетил (незначительный эффект при прогрессирующей IgA-нефропатии).

     

    При высокой активности ГН пульс-терапия циклофосфамидом 15 мг/кг или 0,6–0,75 г/м2 в/в 1 раз в месяц с глюкокортикоидами.

    Не доказана эффективность, но при отсутствии показаний к активной терапии, при склерозирующих формах использование производных аминохинолина -  хлорохина и гидроксихлорохина 0,25–0,2 г 2 раза/день 2 нед внутрь, затем 1 раз в день.

    Монотерапия ГК:

    • МПГН и ГМИ,
    • при МГН эффект нечёткий,
    • малоэффективны при МКГН и ФСГС,
    • противопоказаны при стабильной АГ и ХПН (индуцируют нефросклероз).

     

    При вторичных ГН и иногда при НС преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут 6–8 нед, далее снижение на 1/3 дозы или 20- 30 мг/сут и дальнейшим медленным снижением по 2,5–1,25 мг/нед до отмены или поддерживающей дозы 5-10 мг.

    При нефротическом синдроме у детей 3 месяца преднизолона эффективнее предупреждает рецидив, чем короткие курсы.

    Пульс-терапия преднизолоном 1000 мг в/в/кап 1 раз в сутки 3 дня подряд или через день - при высокой активности ГН, при эффекте вплоть до ремиссии ежемесячно пульс-терапии.

    Длительная ежемесячная пульс-терапия особенно показана при вторичных ГН, ассоциированных с системным заболеванием соединительной ткани.

    При вторичных ГН иммуносупрессивная терапия по тем же показаниям, что и при первичных.

    Особенность иммуносупрессивной терапии ГН при системных заболеваниях:

    • большая длительность активной терапии - 3-4 мес.;
    • медленное снижение доз - 6-12 мес.;
    • выбор патогенетических препаратов.

     

    Многокомпонентные схемы

    Преимущества многокомпонентных схем не изучены.

    Кортикостероиды, циклофосфамид, микофенолат-мофетил отдельно или в комбинации показаны при аутоиммунно-опосредованных ГН.

    Кортикостероиды, рыбий жир, микофенолат мофетил эффективны при ИГА-нефропатии.

    Стероиды, дипиридамол, азатиаприн показаны при МПГН или ГН, ассоциированном с гепатитом.

    Рыбий жир при ИГА-нефрите до 2 лет замедляет снижение почечной функции.

    Стероиды, тонзилэктомия, рыбий жир и ИАПФ при ИГА-нефрите – эффективность дискуссиона.

    Дипиридамол и ацетилсалициловая кислота эффективны при МПГН.

    Трёхкомпонентная схема:

    • преднизолон 1–1,5 мг/кг/сут внутрь 4–6 нед, затем 1 мг/кг/сут через день, далее снижают на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены, или 1–2 мес. циклофосфамид 200 мг (хлорамбуцил/азатиоприн) ежедневно или 400 мг через день в/в, затем 100 мг/день до ремиссии.
    • гепарин 5 000 ЕД 4 раза/сутки 1–2 мес. с переходом на фениндион/ацетилсалициловую кислоту 0,25–0,125 г/сут/ варфарин 10 мг/сут внутрь;
    • дипиридамол 400 мг/сут внутрь, в/в.

     

    Четырёхкомпонентная схема Кинкайд–Смит:

    • преднизолон 25–30 мг/сут внутрь 1–2 мес, затем снижение на 1,25–2,5 мг/нед вплоть до отмены;
    • циклофосфамид 200 мг (хлорамбуцил/азатиоприн) в/в ежедневно или 400мг через день 1–2 мес., затем 100 мг/день до ремиссии;
    • гепарин 5000 ЕД 4 раза/сутки 1–2 мес. с переходом на фениндион (ацетилсалициловую кислоту);
    • дипиридамол 400 мг/сут внутрь или в/в.

     

    Схема Понтичелли на 6 мес.:

    • 1-3 дни преднизолон 1 г/сут,
    • 4-27 день преднизолон 30 мг/сут,
    • с 28 дня хлорамбуцил 0,2 мг/кг.

     

    Схема Стейнберга с в/в циклофосфамидом 1 г

    • 1-й год ежемесячно;
    • 2-3 год каждые 3 мес.;
    • 4-5 год каждые 6 мес.

     

    Лечение ХГН при морфологических формах

    Первый эпизод НС у взрослых с БМИ:

    • преднизолон 1 мг/кг/сут (макс 80 мг) или 2 мг/кг через день (макс 120 мг) до 4 нед. до ремиссии или 16 нед без ремиссии, далее снижение дозы после достижения ремиссии в течение 6 мес.;
    • противопоказания/непереносимость КС – циклофосфан или кальции-нейринингибиторы (КНИ);
    • непереносимость КС, ЦФ и КНИ – микофенолат-мофетил 500-1000 мг 2 р/день 1-2 года;
    • при редких рецидивах ГН терапия как при первом эпизоде НС.

     

    При часто рецидивирующем/стероидорезистентном ГМИ или для сохранения репродуктивной функции:

    • циклофосфамид 2-2,5 мг/кг/сут 8 недель;
    • 1-2 года КНИ (циклоспорин 305 мг/кг/сут или такролимус 0,05-0,1 мг/кг/сут в 2 приема);
    • при 1 эпизоде НС у нормотензивных пациентов для лечения ГЛП не применяют ИАПФ и статины.

     

    При идиопатическом ГН с НС и ФСГС - КС и иммуносупрессанты:

    • преднизолон 1 мг/кг/сут в 1 прием (макс 80 мг) или 2 мг/кг/сут через день (макс 120 мг) 4-16 недель в зависимости от ремиссии;
    • КС после достижения полной ремиссии снижать постепенно в течение 6 мес;
    • КНИ в 1 линии при непереносимости/противопоказаниях к высоким дозам КС;
    • лечение рецидивов НС согласно рекомендациям ГМИ у взрослых.

     

    При стероид-резистентном ФСГС:

    • циклоспорин 3-5 мг/кг/сут в 2 приема 4-6 мес., при достижении ремиссии продолжить до12 мес. с последующим постепенным снижением дозы;
    • при непереносимости циклоспорина – микофенолаимофетил с высокими дозами дексаметазона.

     

    При идиопатической МН с НС:

    • начинают иммуносупрессию при ПУ более 4 г/сут и сохранении 50% от исходного без ответа на 6 мес. антигипертензивную и антипротенинурическую терапию/угрожающие жизни осложнения НС/6 мес. повышение креатинина на 30% при рСКФ не менее 25-30 мл/мин;
    • не используют иммуносупрессивную терапию при СКФ < 30 мл/мин (креатинин > 309 мкмоль/л на 1,73 м2) / уменьшении длины почки < 8 см /жизнеугрожающие инфекции;
    • КС 6 мес. чередуют внутрь и в/в в комплексе с алкилирующими (лучше циклофосфамид) и при отсутствии эффекта ведут еще 6 мес консервативно, прежде чем сделать вывод о безуспешности терапии;
    • возможен ежедневный прием алкилирующих > 6 мес, но возрастает риск токсичности;
    • при противопоказаниях к КС/алкилирующим альтернатива - 6 мес. КНИ с отменой при отсутствии ремиссии в течение 6 мес и до 12 мес. снижение дозы до 50% каждые 4-8 мес. при ремиссии;
    • мониторинг уровня КНИ в крови (нет степени);
    • повторная биопсия при быстром снижении функции почек (удвоении креатинина за 1-2 мес).

     

    При иМН:

    • начальная монотерапия КС;
    • резистентность к КС/алкилирующим препаратам – КНИ;
    • резистентность к КНИ - КС/алкилирующие препараты.

     

    При ММФ - монотерапия КС.

    При НС и идиопатическом МПГН начинать с ЦФ/ММФ с низкими дозами КС ежедневно или через день не более 6 мес.

    ГН, связанные с инфекциями – адекватное лечение инфекции.

    НСV–нефрит:

    • рибаверин и интерферон, как и для общей популяции, в том числе и для диализных пациентов;
    • в сочетании с криоглобулинемией, с НС и обострением КГ – плазмаферез, ретуксимаб или ЦФ с метилпреднизолоном в/в и противовирусной терапией.

     

    ГН с хронической инфекцией:

    • c НВV–инфекцией лечение, как в общей популяции –интерфероном-альфа или аналогами нуклеозидов;
    • с ВИЧ-инфекцией – антиретровирусная терапия;
    • с паразитозами (малярия, филяриоз, шистосомоз) – противопаразитарная терапия (НГ).

     

    ИГА-нефропатия:

    • при ПУ>1 г/сут длительно ИАПФ/БРА максимально переносимыми дозами до ПУ
    • при АГ ИАПФ/БРА 0,5-1 г/сут (у детей 0,5-1 г/сут) с повышением дозы, целевое АД 130/80 мм рт.ст при ПУ1 г/сут;
    • при СКФ > 50 мл/мин с ПУ> 1 г/сут дольше 3-6 мес – КС в течение 6 мес;
    • не рекомендуются КС + ЦФ/азатиаприн, за исключением БПГН с СКФ< 30 мл/мин;
    • не рекомендуется ММФ, дезагреганты, тонзилэктомия;
    • при ПУ > 1 г/сут показан рыбий жир даже на 3-6 мес. применения ИАПФ/БРА;
    • при ИГАн с полулуниями более чем в 50% клубочков (БПГН) – ЦФ, КС.

     

    Активное лечение вторичных ГН - компетенция нефрологов, ВОП может только проводить поддерживающую терапию, назначенную нефрологом и под его контролем.

    Лечение в зависимости от клинической формы ХГН

    Без нефробиопсии лечение определяется клинической формой и активностью ГН.

    Латентная форма:

    • Не показана активная иммуносупрессивная терапия;
    • при протеинурии более 1,5 г/сут назначают ингибиторы АПФ.

     

    Гематурическая форма:

    • Непостоянный эффект от преднизолона и цитостатиков;
    • При изолированной гематурии и/или небольшой протеинурией - ИАПФ и дипиридамол.

     

    Гипертоническая форма:

    • Ингибиторы АПФ;
    • Цитостатики в трёхкомпонентной схеме;
    • КС в половинной дозе (преднизолон 0,5 мг/кг/сут) в составе комбинированных схем.

     

    Нефротическая форма и смешанная форма:

    • Трёх- или четырёхкомпонентные схемы;
    • При стероид-чувствительном НС у детей 8 нед циклофосфамид/хлорамбуцил/ пролонгированные курсы циклоспорина и левамизола снижают риск рецидивов эффективнее монотерапии КС.

     

    Симптоматическая терапия

    Необходимы антигипертензивные ЛС с нефропротективным эффектом.

    Нефропротекция ИАПФ:

    • эналаприл 5–40 мг/сут,
    • лизиноприл 10 мг/сут,
    • беназеприл 10 мг/сут,
    • рамиприл 2,5–5 мг/сут,
    • периндоприл 2–4 мг/сут,
    • трандалоприл 1-2 мг/1 раз в сутки,
    • зофеноприл по 7,5-30 мг 1 раз в сутки,
    • фозиноприл 10–20 мг 1–2 раза в сутки.

     

    Нефропротекция блокаторами АT1- рецепторов:

    • лозартан 50-100 мг 1 раз в сутки,
    • валсартан 80-160 мг 2 раза в сутки,
    • кандесартан 16-32 мг/сутки,
    • ирбесартан 150-300 мг 1 мг 1 раз в сутки,
    • телмисартан 40-80 мг 1 раз в сутки,
    • эпросартан 400-800 мг/сутки.

     

    Блокаторы кальциевых каналов только в комбинации с ИАПФ или с блокаторами АT1-рецепторов вторым препаратом:

    • верапамил 120–320 мг/сут,
    • дилтиазем 160–360 мг/сут,
    • амлодипин 2,5-10 мг/сут,
    • лерканидипин по 10-20 мг/сут.

     

    Селективные β-адреноблокаторы в комбинированной терапии с ИАПФ или блокаторами АT1- рецепторов:

    • метопролол 50–100 мг/сут,
    • небивалол 5 мг 1 раз в сутки,
    • карведилол 12,5-25 мг 2 раза в сутки.

     

    Гиполипидемические ЛС уменьшают протеинурию, начальное лечение 4–6 нед с последующим снижением дозы до минимально эффективной, позволяющей контролировать гиперлипидемию:

    • симвастатин 40 мг/сутки,
    • аторвастатин 20-40 мг/сут,
    • розувастатин 10-40 мг/сут.

     

    Диуретики при отёках и для комбинированной терапии АГ:

    • гидрохлоротиазид,
    • фуросемид,
    • индапамид,
    • спиронолактон.

     

    Антикоагулянты, антиагреганты, антиоксиданты

    Нет убедительных данных об эффективности антиоксидантов (витамин E, рыбий жир).

    Антикоагулянты:

    • убедительных данных об эффективности нет;
    • назначаются в сочетании с глюкокортикоидами и цитостатиками;
    • 5000 ЕД гепарина по 4 раза в сутки п/к не менее 1–2 мес, перед отменой дозу снижают за 2–3 дня;
    • 0,3–0,6 мл надропарина кальция по 1–2 раза в сутки п/к.

     

    Антиагреганты:

    • нет убедительных данных об эффективности монотерапии;
    • единичны контролируемые исследования по применению в многокомпонентных схемах;
    • роль аспирина и дипиридамола неясна;
    • идиопатический МПГН у взрослых (без гепатита) с высоким риском ХПН при противопоказаниях/ резистентности к КС ежедневно 400–600 мг дипиридамола или 0,2–0,3 г пентоксифиллина или 2 раза 0,25 г тиклопидина или 0,25–0,5 г ацетилсалициловой кислоты.

     

    Плазмаферез

    • Эффект в контролируемых исследованиях не доказан.
    • Применяется при высокоактивных ГН в сочетании с пульс-терапией преднизолоном и/или циклофосфамидом и отсутствии эффекта от лечения преднизолоном и циклофосфамидом.

     

    Ультрафильтрация, гемодиализ — при БПГН, ХБП.

     

    Хирургическое лечение

    • Не доказана эффективность тонзилэктомии для благоприятного исхода ОГН.
    • При связи рецидивов ХГН с обострениями тонзиллита — тонзилэктомия.
    • При терминальной ХБП — трансплантация почки.

     

    Принципы терапии, особенности у детей, пожилых и беременных

    Стационарное лечение ОГН.

    Иммуносупрессивная терапия назначается с учетом результатов нефробиопсии в зависимости от морфологической формы и активности ГН.

    Выбор лечения зависит от течения ГН/ОГН/ХГН/БПГН и имеет особенности при первичном и вторичном ГН.

    Иммуносупрессивная терапия при ОГН не назначается.

    При высокой активности проводится иммуносупрессивная пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана, при показаниях - плазмоферез.

    Лечение ОГН у взрослых, детей и пожилых принципиально не отличается, но расчет дозы лекарств - на 1 кг массы тела и с учетом функции почек.

    У детей противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, гентамицин.

    В связи с высоким риском осложнений активный ГН - показание к прерыванию беременности.

    Иногда беременной допустимы глюкокортикоиды при впервые выявленном ГН латентной и реже — нефротической формы и при положительной клинико-лабораторной динамике заболевания.

    Безопасность фуросемида при беременности не доказана.

     

    Прогноз

    Постстрептококковый ОГН:

    • прогноз благоприятный - спонтанное выздоровление у 85–90%;
    • в течение 3–6 мес. выздоравливает более 95% при эпидемических и при спорадических — 60%;
    • нормализация комплемента происходит 6 недель;
    • гематурия исчезает за 3-6 месяцев, микрогематурия может сохраняться до 1 года;
    • восстановление диуреза - в первую неделю;
    • нормализация креатинина одновременно с гистологическим улучшением - через 3-4 нед.;
    • уровень C3 нормализуется 8 недель от начала ГН;
    • протеинурия снижается в течение 6 мес.;
    • минимальная протеинурия у 15 % сохраняется 3 года и у 2 % — от 7 до 10 лет;
    • протеинурия нефротического уровня может сохраняться 6 мес. или более после исчезновения гематурии;
    • рецидивы не характерны из-за стойкого иммунитета к M–протеину стрептококка.

     

    Ассоциированный с MRSA и хроническими инфекциями нефрит:

    • обычно разрешается после устранения инфекции;
    • ХГН (с прогрессированием ХБП) и крайне редко быстропрогрессирующий ГН - у 5% детей и 10% взрослых;
    • развитие гломерулосклероза через 10 - 40 лет после начала болезни приводит к почечной недостаточности;
    • прогноз у взрослых и особенно у пожилых менее благоприятный, чем у детей;
    • необратимая ОПН развивается у 1 % детей и несколько чаще у взрослых;
    • летальность невелика и обусловлена осложнениями.

     

    При ХГН прогрессирование в ХБП - 10–20 лет и в зависимости от клинико-морфологической формы.

    Предикторы прогрессирования ХГН:

    • повышение креатинина плазмы,
    • артериальная гипертензия,
    • стабильная протеинурия более 1 г/сутки.

     

    Прогноз в зависимости от морфологической формы ГН

    Мезангиопролиферативный ГН (40%):

    • 10-летняя выживаемость 81%;
    • более благоприятен при эффективности глюкокортикоидов;
    • менее благоприятный при выраженной гематурии, протеинурии, АГ, почечной недостаточности, выраженных морфологических изменениях.

     

    Болезнь Берже (30–50%):

    • 20-летняя выживаемость около 50%;
    • неблагоприятные факторы: пожилой возраст, выраженная протеинурия, АГ и полулуния или сегментарный склероз;

     

    ГН минимальных изменений:

    • 5-летняя выживаемость более 95%;
    • редко развивается ХПН, чаще у пожилых.

     

    Мембранозный ГН (40–50%):

    • относительно благоприятный;
    • 10-летняя выживаемость 60–65%;
    • спонтанные ремиссии у 20–30%;
    • при спонтанной или лекарственной ремиссии хороший долгосрочный прогноз, сохранение ремиссии – 67%, рецидивы - 20 - 30 %, у 13% - развитие ХПН.
    • частота ремиссии увеличивается по мере увеличения срока от начала нефрита;
    • прогрессирование нефрита у взрослых чаще;
    • через 5-6 лет терминальная стадия у 16-26%, через 10 лет – у 35 %, через 15 лет – у 41 %.
    • нефротический синдром у детей с гепатитом В и С разрешается спонтанно, у взрослых -прогрессирование в ХПН;
    • неблагоприятные факторы: мужской пол, старше 50 лет, выраженный нефротический синдром, АГ, повышение креатинина, тубулоинтерстициальный компонент, отсутствие ремиссий.

     

    Фокально-сегментарный гломерулосклероз (50–80%):

    • спонтанные ремиссии у 1– 1,5%;
    • «злокачественная форма» при нефротическом синдроме и АГ, тромбозы.

     

    Мезангиокапиллярный ГН:

    • прогрессирование в ХПН;
    • ремиссии редки;
    • 10-летняя выживаемость не более 50%;
    • через 10 лет терминальная ХПН - у 40-50%, через 20 лет – у 90%.

     

    Идиопатический ГН:

    • через 10 - 15 лет у 50 - 60 % нелеченых пациентов развивается терминальная ХПН;
    • нормальная функция почек сохраняется у 25 - 40 %;
    • спонтанное улучшение - менее 10 %.

     

    Быстропрогрессирующий ГН (постинфекционный и при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите):

    • в течение 1–2 лет у 90% нелеченых больных прогрессирование до терминальной стадии;
    • неблагоприятны полулуниях в 75% клубочков и более;
    • трансплантация почки в 50% осложняется рецидивом в трансплантате, в 10% — реакцией отторжения.

     

    Порядок оказания лечебно-диагностической помощи в амбулаторно-поликлинических условиях

    Срок временной нетрудоспособности при ОГН и обострении ХГН – 2-4 мес.

    Противопоказаны переохлаждение, физическое перенапряжение, стрессы, работа в ночную смену.

    При ХБП III-V стадий пациент направляется на МСЭК для установления степени нетрудоспособности.

    Диспансерное наблюдение у нефролога, терапевта или врача общей практики:

    • при ОГН в течение года;
    • при ХГН – пожизненно с ежеквартальным измерением АД, анализами крови и мочи, суточной протеинурией при нефротическом синдроме, определение креатинина, липидов (при исходной гиперлипидемии), консультации стоматолога, ЛОР; по показаниям: титр АСЛ0, консультации окулиста, гинеколога.

     

    Длительное наблюдение за пациентами с персистирующими изменениями в моче в сочетании с АГ:

    • при изолированной микрогематурии каждые 6- 12 мес. контроль функции почек и АД;
    • при интермиттирующей изолированной протеинурии ежемесячный контроль протеинурии, АД и функции почек;
    • при персистирующей протеинурии более 1 г/сут показана биопсии почки.

     

    Санаторно-курортное лечение в период ремиссии.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме: