• 📕 Клинические рекомендации Варикоцеле у детей и подростков (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская ассоциация детских хирургов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация о варикоцеле

    1.1 Определение

    Варикоцеле - патологическое расширение вен гроздьевидного сплетения яичка, вызванное венозным рефлюксом.

     📕 Клинические рекомендации Варикоцеле

    1.2 Этиология и патогенез

    Диагностируют в дошкольном возрасте, но чаще в начале полового созревания.

    Встречается у 14-20% подростков.

    Левостороннее в 78-93% случаев вследствие особенностей анатомического строения венозной системы.

    Правостороннее варикоцеле обычно при двустороннем процессе.

    Этиология до конца не изучена.

    Патогенетический механизм патологического ретроградного кровотока может быть следствием:

    • повышения давления в левой почечной вене при аорто-мезентериальном пинцете;
    • нарушения строения вен в процессе эмбриогенеза (рассыпной тип; нарушение формирования коллагена в сосудистой стенке).

     

    1.3 Эпидемиология

    У детей и подростков проявляется в 12,4-25,8% случаев.

    Серьёзные нарушения сперматогенеза у 30% больных, оперированных в детском возрасте.

    С варикозом семенных вен связывают до 40% бездетных браков.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    I 86.1- Варикоцеле

     

    1.5 Классификация варикоцеле

    По стороне поражения:

    • левостороннее,
    • правостороннее,
    • двустороннее.

     

    По этиологии:

    • первичное (идиопатическое),
    • симптоматическое (вторичное).

     

    По характеру венозного рефлюкса (Coolsaet B.L.,1980):

    • с ренотестикулярным,
    • с илеотестикулярным,
    • со смешанным вариантом рефлюкса

     

    По степени:

    I степень – расширение определяется только пальпаторно при пробе Вальсальве в вертикальном положении;

    II степень – расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке в вертикальном положении, в горизонтальном положении вены спадаются;

    III степень - расширенные извитые вены четко видны и пальпируются в мошонке, уменьшение яичка.

     

    По сочетанию с гипертензией в почечной вене:

    • с гипертензионным синдромом в почечной вене,
    • без гипертензионного синдрома в почечной вене.

     

    По определению физикальными методами:

    • клиническое,
    • субклиническое - выявляемое при УЗИ.

     

    2. Диагностика варикоцеле

    2.1 Жалобы и анамнез

    Клинические проявления обычно скудны.

    Больные не предъявляют существенных жалоб и расширение вен обычно выявляется при профилактических осмотрах в школах.

    Жалобы:

    • периодические тянущие боли в мошонке,
    • иногда усиление боли при физической нагрузке, половом возбуждении и в вертикальном положении,
    • наличие расширенных вен в мошонке ("пучок червей").

     

    Обратить внимание:

    • давность симптома,
    • наличие болей или травмы поясничной области,
    • изменение артериального давления,
    • гематурия в анамнезе.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обратить внимание:

    • размеры и консистенция яичек,
    • наличие и степень расширения вен семенного канатика.

     

    Провести функциональные пробы Иванисевича и Вальсальвы ("кашлевого толчка").

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Комплексная лабораторная диагностика в соответствии с возрастом пациента:

    • общий анализ мочи для выявления протеинурии и микрогематурии,
    • микроскопический анализ эякулята (старше 15 лет).

     

    Обязательные условия для достоверной оценки качества сперматогенеза:

    • 15 лет возрастной ценз самостоятельного согласия или отказа от медицинского вмешательства;
    • самостоятельный мастурбационный опыт не менее 6 месяцев;
    • стадия полового развития не менее III по шкале Tanner’а и объем яичка больше 4,0 см3;
    • неизмененный уровень ЛГ, ФСГ и тестостерона в плазме крови;
    • достаточные для понимания сути анализа представления о функционировании половой системы.

     

    Интерпретация результатов не однозначна, и в подростковом возрасте рассматривается как один из критериев оценки состояния яичка.

    Степень поражения яичка определяется по уровням:

    • ФСГ и ЛГ;
    • LH-RH;
    • свободного тестостерона;
    • ингибина В.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    «Золотой стандарт» диагностики варикоцеле - скротальная эходопплерография в ортостазе, клиностазе и с модифицированной пробой Вальсальвы.

    Определяют:

    • три взаимно перпендикулярных размера обоих яичек;
    • объём по формуле: V=0,523 x l (длина) x h (ширина) x d (толщина);
    • общий объём гонад сравнительно с возрастной нормой и друг с другом (уменьшение одного более 20% - гипотрофия);
    • диаметр вен гроздевидного сплетения с двух сторон в покое (норма до 2мм) и на высоте пробы Вальсальвы;
    • наличие, длительность и скорость обратного кровотока более 1с, маятникообразный поток;
    • индекс резистентности яичковых сосудов.

     

    Диагноз варикоцеле ставится при венах от 3мм в спокойном состоянии.

    При подозрении на варикоцеле - нагрузочная проба Ваальсальвы с 6-8 приседаниями, напряжением брюшной стенки при сканировании в вертикальном положении пациента. Норма – увеличение не более 1мм, отрицательное значение при венозной недостаточности.

     

    Ультразвуковая допплерография:

    • повышение IR при субклинических формах;
    • IR ниже 0.62 при гипоксии ткани яичка.

     

    При подозрении на субклиническое течение варикоцеле возможны:

    • контактная скротальная термометрия,
    • термометрия,
    • радиоизотопное сканирование мошонки.

     

    При варикоцеле, не спадающемся в горизонтальном положении, для исключение забрюшинного образования:

    • экскреторная урография,
    • КТ с контрастированием,
    • МРТ забрюшинного пространства.

     

    Показания к флебографии под местной анестезией:

    • двустороннее варикоцеле;
    • рецидив варикоцеле;
    • быстро прогрессирующее варикоцеле;
    • варикоцеле с гематурией, артериальной гипертензией, болью в поясничной области;
    • перед эндоваскулярной окклюзией или эмболизацией яичковой вены.

     

    СОЧЕТАННЫЕ АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

    У детей с варикоцеле обычно не обнаруживаются.

    Ассоциированное расстройство региональной гемодинамики - флебэктазия вен малого таза.

     

    3. Лечение варикоцеле

    Лечение в соответствии с выявленным вариантом нарушения внутриорганного кровообращения.

    Цели:

    • восстановление интратестикулярного кровотока,
    • устранение тканевой гипоксии для предупреждения прогрессирования орхопатии,
    • создание оптимальных гемодинамических условий для адекватного сперматогенеза.

     

    ПОКАЗАНИЯ К ЛЕЧЕНИЮ

    • Орхопатия (уменьшение объема яичка по сравнению со здоровым на 20% и более).
    • Болевой синдром или психологический дискомфорт.
    • Изменения спермограммы подростка старше 15 лет (облигатный признак).
    • Изменение индекса резистентности сосудов яичек (дополнительный ориентир).

     

    3.1 Консервативное лечение

    Консервативная терапия ребёнка при отсутствии орхопатии и нарушений внутриорганного кровотока (индекс резистентности 0,59 – 0,6).

    Терапия венозной недостаточности:

    • венопротекторы,
    • курсы антиоксидантной терапии,
    • гипербарическая оксигенация.

     

    Лечение под контролем ультразвукового исследования мошонки с допплерографией внутриорганного кровотока.

    При прогрессировании орхопатии решается вопрос о хирургическом лечении.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Типы оперативных вмешательств:

    • окклюзия тестикулярной вены (высокое и низкое лигирование);
    • микрохирургическое наложение вено-венозных анастомозов.

     

    Виды оперативного доступа:

    • забрюшинный (операции Паломо, Иванисевича, Бернарди);
    • паховый и подпаховый (операции Мармара, Яковенко);
    • лапароскопический;
    • интервенциональный сосудистый (селективная трансвенозная окклюзия).

     

    Лапароскопическая перевязка левой яичковой вены

    Этапы:

    • Установка троакаров и наложение пневмоперитонеума, ревизия брюшной полости.
    • Вскрытие париетальной брюшины над сосудистым пучком левого яичка.
    • Тупая циркулярная мобилизация всего сосудистого пучка от подлежащих тканей.
    • Выделение и сохранение лимфатических протоков.
    • Перевязка массива тканей сосудистого пучка яичка.
    • Контроль гемостаза и сброса по венам сосудистого пучка левого яичка.
    • Брюшину над сосудистым пучком не ушивают, из полости удаляется газ, послойные швы на раны, асептическая повязка.

     

    При отсутствии лапароскопического оборудования возможна высокая перевязка сосудистого пучка яичка с сохранением лимфооттока с применением прецизионной техники.

    Субингвинальная перевязка вен гроздьевидного сплетения (операция Мармара) при технической возможности.

     

    3.3 Иное лечение

    Метод эндоваскулярной склеротерапии левой яичковой вены:

    • при технической возможности в рентгенхирургической операционной;
    • склерозирующий препарат 3% вспененный раствор натрия тетрадецил сульфата;
    • контрольная диагностическая флебография через 15 минут после склерозирования;
    • при магистральном и рассыпном типе строения яичковой вены.

     

    Технические препятствия для склеротерапии:

    • анатомическая аномалия впадения яичковой вены;
    • невозможность селективной катетеризации яичковой вены;
    • пороки развития нижней полой и подвздошных вен;
    • тромбозы нижней полой и подвздошных вен.

     

    ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД. КОРРЕКЦИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ

    Наиболее частое осложнение, исключая эндоваскулярную окклюзию - развитие гидроцеле на фоне операционной травмы лимфатических сосудов, поэтому предпочтительна лимфатико-щадящая варикоцелэктомия.

    При подтверждении послеоперационного гидроцеле показана операция Бергмана.

    Рецидив рено-тестикулярного рефлюкса:

    • подтверждается при допплерографии;
    • флебография установит причину;
    • при невозможности диагностической флебографии ориентируются по стандартным показаниям к оперативному лечению;
    • выполняется эндоваскулярная окклюзия.

     

    Ложный рецидив:

    • пальпаторное расширение вен;
    • отрицательная проба Вальсальвы;
    • отсутствие реверсивного кровотока при допплерографии.

     

    4. Реабилитация после варикоцеле

    Ограничение физических нагрузок в течение первого месяца после операции.

    Ношение плотных плавок 14-20 дней после операции.

    Не рекомендуются занятия тяжелой атлетикой и подъем тяжестей, купание в холодной воде, посещение бань и саун.

    Последующее наблюдение андролога.

    При орхопатии:

    • венопротекторы (детралекс),
    • курсы антиоксидантной терапии,
    • дезагреганты,
    • гипербарическая оксигенация.

     

    После оперативного вмешательства проблемы с фертильностью у 20%.

    Нет достоверных доказательств преимущества операции в детском возрасте в сравнении с лечением взрослых пациентов.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Профилактики развития варикоцеле не существует.

    Обязательное амбулаторное наблюдение детского уролога-андролога:

    • через месяц – определить отсутствие расширения вен гроздьевидного сплетения,
    • через 6 месяцев - контроль объема яичка и выявление гидролимфоцеле,
    • через 1 год и далее ежегодно при патологии яичка.

     

    Продолжения реабилитации репродуктивной функции у взрослого пациента.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Варикоцеле у детей и подростков 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Варикоцеле у детей и подростков

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: