• 📕 Клинические рекомендации Целиакия у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Целиакия (глютеновая энтеропатия) - хроническая генетически детерминированная аутоиммунная непереносимость белков злаков с развитием атрофической энтеропатии и синдрома мальабсорбции.

    По ESPGHAN-2012 целиакия - иммуноопосредованное системное заболевание в ответ на употребление генетически предрасположенными индивидуумами глютена или проламинов, с широкой комбинацией клинических проявлений, специфических антител, антител к деамидированым пептидам глиадина (DGP), наличием HLA-DQ2 или HLA-DQ8 гаплотипов и энтеропатии.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Основной этиологический фактор - белковый компонент клейковины некоторых злаков.

    Токсичны для больных растворимые в этаноле белки эндосперма зерна - «глютен»:

    • пшеницы (глиадины)
    • ржи (секалины)
    • ячменя (хордеины)

     

    Пептид гладина устойчив к воздействию всех желудочных, панкреатических и интестинальных протеиназ.

    Среди ближайших родственников больных частота целиакии 20%, 86% конкордантность монозиготных близнецов.

    Целиакия - мультифакториальное заболевание с определенным значением средовых факторов, роль которых требует изучения.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота целиакии в Европе и Северной Америке 1% (1:100), соотношение диагностированных и не выявленных случаев 1 : 5-13.

    Преобладают малосимптомные и скрытые формы.

    Поздняя диагностика значительно увеличивает риск осложнений:

    • бесплодия
    • остеопороза
    • неврологических нарушений
    • ЗНО

     

    В отсутствии эпидемиологических исследований в России частота заболевания:

    • 1 : 85 (Рязань);
    • 1,2 : 1000 (Томск);
    • вероятная частота 1 : 100-250.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    K90.0 - Целиакия

     

    1.5 Классификация

    Формы целиакии:

    • типичная - с симптомами мальабсорбции: хроническая диарея, истощение, нарушение всасывания минеральных веществ и витаминов;
    • атипичная - без проявлений или слабые гастроинтестинальные симптомы и превалирование внекишечных проявлений: остеопороз, анемия, бесплодие, неврологические симптомы и др.

     

    При любой форме морфологически определяется атрофическая энтеропатия и в крови повышены специфические антитела.

    Атипичная форма встречается чаще.

    По клинической картине выделяют:

    • симптомную;
    • бессимптомную (скрытую).

     

    Диагноз скрытой целиакии устанавливается при скрининговом обследовании или при обследовании родственников.

    Дискутируется вопрос выделения потенциальной целиакии при повышении специфических антител и генетических маркеров и нормальной структуре слизистой оболочки тонкой кишки (СОТК).

    Не характерна для детей рефрактерная целиакия - отсутствие клинического, серологического и морфологического ответа на безглютеновую диету.

    Периоды заболевания:

    • латентный – несколько дней или много лет от момента введения глютена до начала клинических проявлений;
    • клиническая манифестация (активный);
    • ремиссия: неполная спустя 3 – 6 месяцев строгой безглютеновой диеты, полная - через 1 – 1,5 года от начала диеты;
    • декоменсация.

     

    1.6. Примеры формулировки диагнозов

    • Целиакия, симптомная (типичная) форма, период манифестации; белково-энергетическая недостаточность питания (кахексия); синдром экссудативной энтеропатии;
    • Целиакия, симптомная, период манифестации, железодефицитная анемия;
    • Целиакия, симптомная, остеопения;
    • Инсулин-зависимый сахарный диабет. Целиакия;
    • Аутоиммунный тиреоидит. Целиакия.

     

    1.7 Клиническая картина

    Наиболее яркие симптомы у малышей, в клинической картине доминируют гастроинтестинальные проявления:

    • боли в животе
    • диарея, обильный зловонный стул
    • стеаторея
    • метеоризм, увеличение живота
    • рвота
    • стойкие запоры
    • нарушение аппетита
    • задержка физического развития
    • потеря в весе
    • мышечная гипотония
    • апатия, негативизм

     

    У подростков и взрослых часто доминируют внекишечные проявления:

    • хроническая усталость
    • слабость, утомляемость
    • раздражительность
    • рецидивирующие боли в животе
    • вздутие живота
    • тошнота
    • запоры
    • повышение печеночных трансаминаз
    • герпетиформный дерматит
    • алопеция
    • витилиго
    • атопический дерматит
    • афтозный стоматит, хейлиты
    • боли в костях
    • остеопороз, остеомаляция, повторные переломы
    • артриты, боли в суставах
    • множественный кариес, дефект зубной эмали
    • низкий рост
    • рефрактерная к терапии железодефицитная или В12 дефицитная анемия
    • кровотечения
    • головные боли
    • нарушения сна
    • депрессия
    • полинейропатия
    • атаксия
    • задержка полового развития
    • женское и мужское бесплодие
    • привычное невынашивание беременности, спонтанные аборты, мертворождения

     

    Частая ассоциация целиакии:

    • Сахарный диабет I типа
    • Аутоиммунные заболевания щитовидной железы
    • Болезнь Аддисона
    • Нарушения репродуктивной функции
    • Мозжечковая атаксия
    • Нейропатия
    • Эпилепсия
    • Идиопатическая дилатационная кардиомиопатия
    • Аутоиммунный миокардит
    • Первичный билиарный цирроз
    • Аутоиммунный гепатит
    • Аутоиммунный холангит
    • Синдром Шегрена
    • Синдром Дауна
    • Синдром Шерешевского-Тернера
    • Синдром Вильямса
    • Ревматоидный артрит
    • Болезнь Крона
    • Язвенный колит
    • Селективный дефицит IgA

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    В типичном случае манифестирует через 1.5 – 2 месяца после начала употребления глютенсодержащих продуктов.

    Иногда манифестация происходит после инфекционных заболеваний.

    Клинические симптомы появляются постепенно, начиная с обильного пенистого, жирного, зловонного стула, нарушения аппетита, беспричинной рвоты, потери массы тела.

    Появляется раздражительность, негативизм, апатия, нарушение сна.

    Ребёнок жалуется на непостоянные «тупые» боли в животе, преимущественно в околопупочной области.

     

    2.2 Физикальное обследование 

    Оценивается:

    • эмоциональный тонус,
    • аппетит,
    • наличие тошноты/рвоты,
    • абдоминальная боль,
    • характер стула,
    • показатели нутритивного статуса,
    • тургор,
    • отеки,
    • псевдо-атрофии проксимальных групп мышц,
    • увеличение, вздутие живота,
    • симптомы рахита,
    • гиповитаминоз.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG):

    • диагностически значимы антитела класса IgА;
    • при низком уровне IgА определяют специфические антитела класса IgG;
    • экспресс-диагностика POC tests;
    • ИФА ELISA чувствительность 98%, специфичность ниже.

     

    Определение антител к эндомизию (EMA) методом непрямой иммунофлуоресценции:

    • высокая чувствительность и специфичность;
    • требуется специальное оборудование;
    • оценка результатов субъективна и зависит от квалификации специалистов.

     

    Определение антиглиадиновых антител (AGA) не рекомендуется из-за недостаточной специфичности и низкой прогностической ценности.

     

    Определение антител к деамидированным пептидам глиадина (aDPG):

    • по чувствительности и специфичности не превосходят anti-tTG и EMA;
    • у детей до 2 лет необходимо сочетать с определением антител к тканевой трансглутаминазе.

     

    Скрининговые серологические исследования больных аутоиммунными и эндокринологическими заболеваниями.

    Серологическая диагностика проводится до назначения лечебной диеты на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

    Рекомендовано генетическое исследование аллелей HLA-DQ2/DQ8, отрицательный результат исключает целиакию, может проводится на фоне безглютеновой диеты.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    ЭГДС:

    • уплощение или исчезновение циркулярных складок слизистой 12-перстной кишки;
    • поперечная исчерченность складок;
    • ячеистый рисунок или микронодулярная структура слизистой.

     

    Макроскопическая картина слизистой может оставаться нормальной, конфокальная эндоскопия повышает вероятность выявления заболевания.

    Проведение морфологической диагностики при положительном результате серологического исследования:

    • биопсия минимально в 4 зонах луковицы и нисходящего отдела 12-перстной кишки;
    • на фоне употребления обычного количества глютенсодержащих продуктов.

     

    Характерный комплекс морфологических изменений слизистой тонкой кишки:

    • увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ);
    • различная степень атрофии ворсинок;
    • гиперплазия крипт.

     

    Алгоритм диагностики целиакии у детей по ESPGHAN-2012:

    • гастроскопия и биопсия не проводятся при характерных симптомах, anti-tTG более 10 норм, положительных EMA и наличии гаплотипов HLA DQ2 и/или DQ8;
    • биопсия обязательная у бессимптомных пациентов из групп риска.

     

    2.5 Иная диагностика

    Провокационный тест нагрузкой ребёнка глютеном при начале безглютеновой диеты:

    • в отсутствии серологического и морфологического подтверждения;
    • в сомнительных случаях.

     

    Перед проведением нагрузки целесообразно генетическое исследование – отрицательные результаты теста исключают целиакию.

    Нагрузка глютеном – ежедневное подсыпание в пищу 10 грамм глютенового порошка (250 г манной каши или вермишели) при исключении пшеничного хлеба (печенье, выпечка).

    Выполнение провокационного теста требует выполнения двух ЭГДС с биопсией:

    • первая – на фоне безглютеновой диеты;
    • вторая – при появлении клинических симптомов на фоне употребления глютенсодержащих продуктов или через 6 месяцев при отсутствии признаков рецидива;
    • если биопсия после 6 месяцев употребления глютена не выявляет изменений, морфологическое исследование повторяется спустя 2 года от начала диеты;
    • при отсутствии изменений слизистой через 2 года проводится динамическое наблюдение, при появлении симптомов или повышении уровня антител - ЭГДС.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    1. Заболевания, проявляющиеся синдромом мальабсорбции:

    • муковисцидоз
    • синдром Швахмана-Даймонда
    • недостаточность панкреатической липазы
    • аутоиммунная энтеропатия
    • врожденная лимфангиоэктазия кишечника (синдром Вальдмана)
    • а-бета-липопротеинемия
    • недостаточность трипсин-энтерокиназы.

     

    2. Задержка роста и развития ребенка:

    • гипофизарный нанизм
    • синдромальные формы низкорослости

     

    3. Гастроинтестинальная форма пищевой аллергии к пшенице.

     


    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Единственный метод лечения и профилактики осложнений - строгая пожизненная безглютеновая диета.

    Строгая безглютеновая диета показана симптомным и бессимптомным пациентам.

    Включение очищенного овса в диету проводят под строгим контролем.

    Наблюдение и лечение больных целиакией диетологом с практическим опытом.

    Отказ от продуктов с «явным» глютеном:

    • хлеб
    • хлебобулочные изделия
    • кондитерские изделия
    • макаронные изделия
    • пшеничная/манная, ячневая/перловая крупы
    • булгур
    • кус-кус
    • полба
    • спельта
    • тритикале
    • камут

     

    Отказ от продуктов со «скрытым» глютеном:

    • пищевые добавки, внесённые в процессе производства продукта
    • клей на почтовых марках и конвертах
    • некоторые сорта косметики
    • некоторая губная помада
    • некоторые виды зубной пасты
    • покрытые оболочкой таблетки

     

    Принципы составления рациона питания больного:

    • углеводы – из переносимых круп, картофеля, бобовых, овощей, фруктов, ягод;
    • белки – из мяса, яиц, рыбы, молочных продуктов;
    • жиры – из растительного и сливочного масел.

     

    При «потенциальной целиакии» с повышенными специфическими антителами и генетическими маркерами при нормальной структуре СОТК и без клинических симптомов безглютеновая диета не рекомендуется, показано наблюдение с повторной биопсией при манифестации симптомов.

    Рекомендуется исключение овса, поскольку вероятна контаминация овсяная крупы другими злаками.

    Рекомендуются специализированные безглютеновые продукты-заменители, приемлемый уровень глютена в них

    Коррекция дефицитных состояний, возможных в активном периоде целиакии:

    • при тяжелой гипотрофии ребёнку первого года жизни на 1 кг фактической массы тела требуется 3–4 г белка и 130–150 ккал;
    • питание согласно принципам диетотерапии при гипотрофии.

     

    В активном периоде целиакии 2/3 детей раннего возраста нуждаются в исключении молочных продуктов и смесей вследствие:

    • вторичной лактазной недостаточности (75%);
    • сенсибилизации к белкам коровьего молока (72%);
    • сенсибилизация пищевым протеинам риса, банана, куриного яйца и пр.

     

    Молочные продукты заменяют на смеси с высоко гидролизованными белками и среднецепочечными триглицеридами:

    • Нутрилак Пептиди СЦТ (Инфаприм);
    • Алфаре (Нестле);
    • Нутрило Пепти Гастро (Нутриция);
    • для детей старше 1 года – Пептамен Юниор (Нестле).

     

    Указанные смеси имеют специфический запах, поэтому их использование ограничено при сниженном аппетите.

    Вспомогательная терапия микрокапсулированными панкреатическими ферментами (панкреатин), особенно при синдроме мальабсорбции, начальная доза - 1000 МЕ по липазе на 1 кг массы в сутки.

    При выраженной диарее:

    • адсорбенты-мукоцитопротекторы;
    • лоперамид не рекомендован;
    • коррекция нарушений кишечной микрофлоры (при необходимости).

     

    При впервые установленной целиакии обследование на дефицит микронутриентов и коррекция уровня:

    • железа
    • кальция
    • фолиевой кислоты
    • витамина D
    • витамина В12.

     

    При нарушениях белкового и водно-электролитного обмена рекомендована посиндромная парентеральная коррекции, в тяжелых случаях - кратковременное парентеральное питание.

    Глюкокортикоидные препараты назначаются при тяжелом течении целиакии с выраженной белково-энергетической недостаточностью и для заместительной терапии надпочечниковой недостаточности.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не требуется

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Не разработана.

    Не снижают частоту целиакии:

    • продолжительное грудное вскармливание;
    • введение малых доз глютенсодержащего прикорма в «окне толерантности» - 4-6 месяцев жизни;
    • отсроченное введение глютена.

     

    5.2 Мониторинг состояния пациентов с целиакией

    Госпитализация:

    • тяжелые проявления синдрома мальабсорбции;
    • для проведения полной диагностической программы (гастроэнтерология);
    • для коррекции метаболических нарушений;
    • проведение энтерального/парентерального питания;
    • подбор индивидуального варианта безглютеновой диеты;
    • для реабилитационных мероприятий.

     

    Длительность первичной госпитализации - 14-21 день и более.

    При малосимптомном течении диагностика и лечение с оценкой эффективности диеты могут проводиться в гастроэнтерологическом или дневном стационаре. Длительность госпитализации 7 – 14 дней.

    При моносимптомном/бессимптомным течении первичная диагностика - в амбулаторных условиях.

    Тактика динамического наблюдения определяется тяжестью течения заболевания.

     

    5.3 Диспансерное наблюдение при установленном диагнозе целиакии

    Срок наблюдения: пожизненный.

    Пациента наблюдает детский гастроэнтеролог и сертифицированный диетолог.

    Кратность наблюдения:

    • в течение первых двух лет заболевания – каждые 6 месяцев;
    • с 3 года наблюдения и при стойкой ремиссии с регулярными достаточными весоростовыми прибавками – ежегодно.

     

    Программа диспансерного наблюдения:

    • опрос и осмотр
    • измерение роста и массы тела
    • копрограмма
    • клиническое исследование крови
    • биохимия крови (общий белок, печеночные пробы, глюкоза, кальций, фосфор, железо, холестерин, триглицериды)
    • УЗИ органов пищеварения
    • УЗИ щитовидной железы
    • УЗИ органов малого таза (девочки с 12 лет)
    • денситометрия поясничного отдела позвоночника (девочки с 12 лет)
    • серологическое обследование
    • ЭГДС с биопсией СОТК (по показаниям)
    • консультации эндокринолога, стоматолога, остеолога, психолога и пр. (при необходимости)

     

    Ежегодное определение IgG, IgA, анти-ТТГ, AGA для контроля приверженности диете.

    Эндоскопическое/гистологическое обследование:

    • при первом поступлении;
    • в активном периоде заболевания;
    • через 12-18 месяцев после первого обследования в случае клинической ремиссии;
    • при ухудшении состояния больного.

     

    Не обоснованы повторные ЭГДС/биопсии при стойкой ремиссии, подтвержденной морфологически.

    Серологическое обследование родственников пациента при повышении специфических антител –полный комплекс, включая эндоскопическое и гистологическое исследования.

    Проведение профилактических прививок в период ремиссии, в том числе  противопневмококковой вакцинации.

    Дополнительное медикаментозное лечение проводится по индивидуальным показаниям. 

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Исходы и прогноз

    Поздняя диагностика значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений: бесплодия, остеопороза, неврологических нарушений, онкологических заболеваний (Т-клеточной лимфомы тонкой кишки).

    Прогноз благоприятный при строгом пожизненном соблюдении безглютеновой диеты.

    При строгом соблюдении безглютеновой диеты более 5 лет риск онкологических заболеваний приближается к популяционному.

    Риск аутоиммунных заболеваний (аутоиммунного тиреоидита и сахарного диабета 1 типа) и остеопороза остается повышенным.

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при Целиакии 

    Скачать сокращенную версию КР при Целиакии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме: